Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Оценка влияния несъёмных протезов на организм пациент 10
1.2. Анализ микрофлоры полости рта и её изменения при протезировании 15
1.3. Клиническая картина протезного стоматита 19
1.4. Оценка методов диагностики воспалительно-аллергической реакции слизистой оболочки полости рта при несъёмном протезировании 21
1.5. Оценка методов выбора конструкции и материала для несъёмного протезирования 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика больных 36
2.2. Клинические методы исследования 40
2.2.1. Методика определения индекса гигиены полости рта Фёдорова-Володкиной 40
2.2.2. Методика определения индекса РМА 40
2.2.3. Метод определения биопотенциалов полости рта 41
2.3. Лабораторные методы исследования 41
2.3.1. Метод исследования микрофлоры полости рта до и после протезирования 41
2.3.2.Цитологические методы исследования слизистой оболочки полости рта 42
2.3.3. Исследование морфологии эозинофнлов 42
2.3.4. Метод определения противопоказаний к использованию различных видов несъёмных протезов 43
2.3.5. Метод диагностики воспалительно-аллергической реакции слизистой оболочки полости рта при несъёмном протезировании 44
2.4.Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Результаты и их обсуждение 47
3.1. Общая клиническая характеристика пациентов до протезирования 47
3.2. Оценка состояния полости рта пациентов до и после протезирования 53
3.3. Данные исследования микрофлоры полости рта при несъёмном протезировании 63
3-4. Результаты цитологического исследования слизистой оболочки полости рта 69
3.5. Данные проведённого патоморфологического исследования эозинофилов 73
3.6. Влияние различных видов несъёмных протезов на слизистую оболочку полости рта 75
3.7. Диагностика воспалительно-аллергической реакции слизистой оболочки полости рта при несъёмном протезировании 81
3.8. Выбор оптимального конструкционного материала для несъёмного протезирования 82
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список используемой литературы 102
Приложение
- Анализ микрофлоры полости рта и её изменения при протезировании
- Оценка методов выбора конструкции и материала для несъёмного протезирования
- Данные исследования микрофлоры полости рта при несъёмном протезировании
- Выбор оптимального конструкционного материала для несъёмного протезирования
Анализ микрофлоры полости рта и её изменения при протезировании
Полость рта является началом одновременно желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы и именно через неё осуществляются две жизненно важные функции - дыхание и питание. Функционирующие в полости рта механизмы являются как бы пограничными, находясь под воздействием внешней среды, с одной стороны и, являясь защитой организма, с другой.
Полость рта, её слизистая оболочка и лимфатический аппарат играют уникальную роль во взаимоотношении организма с окружающей человека микрофлорой. Помимо барьера, микробиоценоз полости рта является индикаторной системой, реагирующей качественными и количественными сдвигами на изменения в различных органах и системах организма [82]. Различные общесоматические заболевания, патология систем организма или отдельных органов, изменяя биохимические процессы и иммунитет, могут влиять на микрофлору ротовой полости. Так, например, у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев из мазка слизистой полости рта высеивались нейсерии и гемолитический стрептококк, у лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта чаще всего обнаруживались коринебактерии и кандиды [52].
Слизистая оболочка полости рта является экологической нишей, где постоянно вегетирует большое количество различных микроорганизмов. Здесь находится больше различных видов бактерий, чем в остальных отделах желудочно-кишечного тракта, и это количество, по данным разных авторов, составляет от 160 до 300 видов. Это объясняется не только тем, что бактерии попадают в полость рта с воздухом, водой, пищей - так называемые транзитные микроорганизмы, время пребывания которых ограничено.
Роль микроорганизмов далеко не однозначна: с одной стороны, они участвуют в переваривании пищи, оказывают большое позитивное влияние на иммунную систему, являясь мощными антагонистами патогенной флоры; с другой стороны, они являются возбудителями и главными виновниками основных стоматологических заболеваний (кариес, пародонтит). При патологии слизистой оболочки полости рта (глосалгии, каыдидозе. афтозном стоматите, красном плоском лишае, лейкоплакии) также определяется изменение микробиоциноза ротовой полости [66].
Микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает бактерии (спирохеты, риккетсии. кокки и др.), грибы (в том числе актиномицеты), простейшие, вирусы. При этом значительную часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды. По данным разных авторов, содержание бактерий в ротовой жидкости колеблется от 43 млн. до 5,5 млрд. в 1 мл. Микробная же концентрация в зубных бляшках и десневой бороздке в 100 раз выше - примерно 200 млрд. микробных клеток в 1г пробы (в которой около 80% воды). Самую большую группу постоянно обитающих в полости рта бактерий составляют кокки - 85- 90% от всех видов. В зубном налете и на деснах здоровых людей присутствуют также стафилококки- Staph, epidermidis, однако у некоторых людей могут обнаруживаться и Staph. Aureus [47,81]. Актиномицеты почти всегда присутствуют в полости рта здорового человека. Внешне они сходны с нитевидными грибами: состоят из тонких, ветвящихся нитей - гифов, которые, переплетаясь, образуют видимый глазом мицелий.
В полости рта здоровых людей в 40- 50% случаев встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans, С. tropicalis, С. crusei). Патогенные свойства наиболее выражены у С. albicans. Дрожжеподобные грибы, интенсивно размножаясь, могут вызывать в организме дисбактериоз, кандидоз или местное поражение полости рта (молочницу). Спирохеты заселяют полость рта с момента прорезывания молочных зубов у ребенка и с того времени становятся постоянными обитателями полости рта. Спирохеты вызывают патологические процессы в ассоциации с фузобактериями и вибрионами (язвенный стоматит, ангина Венсана). Много спирохет обнаруживается в пародонтальиых карманах при пародонтите, в кариозных полостях и погибшей пульпе [63].
У половины здоровых людей в полости рта могут обитать простейшие, а именно Entamoeba gingivalis и Trihomonas. Наибольшее их количество встречается в зубном налете, гнойном содержимом пародонтальных карманов при пародонтите, при гингивите и др [8].
Антибактериальная активность слюны и количество обитающих в полости рта микроорганизмов находятся в состоянии динамического равновесия. Основная функция антибактериальной системы слюны заключается не в полном подавлении микрофлоры в полости рта, а в контроле количественного и качественного ее состава.
Первый биотоп: в подъязычных складках и криптах слизистой преобладают облигатные анаэробы. На слизистой твердого и мягкого неба встречаются стрептококки и коринебактерии. В качестве второго биотопа выделяют десневую бороздку (желобок) и находящуюся в нём жидкость. Здесь присутствуют бактероиды (В. melaninogenicus), порфиромонады (Porphyromonas gingivalis), превотелла интермедиа (Prevotelia intermedia),а также актинобациллюс актиномицетемкомитанс (Actinibacillus actinomicitemcomitans), дрожжеподобные грибы и микоплазмы, а также нейссерии и др. Третьим биотопом является зубная бляшка- это самое массивное и разнообразное бактериальное скопление. Количество микроорганизмов составляет от 100 до 300 млн в 1 мг. Видовой состав представлен практически всеми микроорганизмами с преобладанием стрептококков. Ротовую жидкость следует назвать в качестве четвертого биотопа. Посредством ее осуществляется взаимосвязь между всеми остальными биотопами и организмом в целом. В значительных количествах в ротовой жидкости содержатся вейлонеллы, стрептококки (Sir. salivarius, Str. mutans, Str. mitis), актиномицеты, бактероиды, нитевидные бактерии[15].
Исследования Зуфарова С.А. показали, что микроорганизмы связаны с эпителиоцитами слизистой оболочки полости рта структурно [53]. Были проведены исследования, изучающие степень адгезии микроорганизмов к материалам, из которых изготовлен протез, которые показали, что на разных видах материалов оседают различные виды микроорганизмов. [83].
Таким образом, полость рта является уникальной системой организма, которая сочетает в себе несколько важнейших функций организма и является уникальным биотопом. Микроорганизмы, обитающие в полости рта. являются возбудителями многочисленных болезней полости рта и организма в целом. Микрофлора полости рта изменяется при различных общесоматических заболеваниях и приёме лекарственных средств. Ранее проводились исследования степени адгезии различных видов микроорганизмов к материалам для несъёмного протезирования, но нет данных об её изменении непосредственно в полости рта при несъёмном протезировании.
Оценка методов выбора конструкции и материала для несъёмного протезирования
В настоящее время в арсенале врача-ортопеда имеется большой выбор материалов для изготовления несъёмных протезов. При обращении пациента, врач проводит стандартное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, постановку диагноза и составление плана лечения. Существуют общие показания для изготовления искусственных коронок: восстановление анатомической формы и цвета коронок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний; использование коронок для фиксации протезов и лечебных аппаратов, а также при конструировании шин.
Наряду с общими показаниями существуют показания к применению конкретных протезов (штампованные, керамические, комбинированные), существенно различающиеся по конструкции, механическим и эстетическим свойствам.
При выборе конструкции протеза врач обычно основывается на величине дефектов зубных рядов, на клиническом состоянии оставшихся зубов и пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения.
Абсолютными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта; дефекты, ограниченные подвижными зубами или зубами имеющими низкие клинические коронки [29].
Наиболее серьёзной ошибкой стоматолога-ортопеда является неправильный выбор метода ортопедического лечения. Такая ошибка может привести к тяжёлым последствиям. Вместо восстановления целостности зубочелюстной системы, эстетических норм, функций жевания, дыхания и речи, вместо предупреждения, ликвидации и стабилизации уже развившихся патологических изменений в различных её отделах (тканях пародонта. жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах, челюстных костях и др.) нерационально выбранная терапия вызывает ухудшение состояния и разрушение зубочелюстной системы.
План ортопедического лечения составляется на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследования. Уже в процессе самого обследования больного нередко допускаются ошибки, особенно молодыми врачами. Обследование необходимо начинать с подробного опроса больного. Важно выяснить жалобы пациента и данные, помогаюшие установить причину заболевания. Важно также знать характер проводившегося ранее лечения ш его результат. При поверхностном или очень кратком опросе могут быть упущены сведения, помогающие поставить точный диагноз н наметить правильный план лечения.
Только после тщательного сбора анамнеза можно перейти к осмотру пациента. Следует начинать с осмотра его лица. При этом нередко определяются деформации, асимметрия или другие эстетические нарушения, подлежащие исправлению при ортопедическом лечении. Осмотр лица нужно вести в процессе беседы с пациентом, при которой выявляются и нарушения речи.
Необходимо обратить внимание на высоту нижней трети лица, выраженность носогубных складок, наличие заед. Это особенно важно при жалобах на боли и дисфункцию височно нижнечелюстных суставов. Очень часто уже при таком осмотре определяется снижение высоты прикуса или парафункциональные смещения нижней челюсти, которые являются причинами поражения височно-нижнечеяюсткых суставов. Весьма ценные данные можно получить при осмотре лица у больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями (чрезмерный рост или недоразвитие верхней или нижней челюсти, гемигипертрофия, глубокий или открытый прикус и т.д.)- У пациентов, страдающих лицевыми болями, путём пальпации определяются болевые точки, боль и хруст в области ВН4С, а также особенности движения нижнечелюстных головок при открывании и закрывании рта. При небрежном, невнимательном осмотре могут быть не замечены незначительные особенности строения лица, движения нижней челюсти и др. данные, способствующие постановке правильного диагноза и составлению плана ортопедического лечения.
Исследование полости рта начинается с осмотра слизистой оболочки полости рта. При наличии признаков пародонтоза особое внимание нужно обратить на слизистую оболочку десен, наличие и глубину зубодесневых карманов. После этого приступают к осмотру зубов и зубных рядов. Определяют степень подвижности каждого зуба, расположение его в зубном ряду, форму зубного ряда верхней и нижней челюстей в переднем и боковых участках, аномалии формы, величины и положения зубов.
Характер соотношения зубных рядов определяется в положении центральной, передней и трансверзальных окклюзии. При этом необходимо обратить особое внимание на глубину резцового перекрытия, а также на перегрузку отдельных зубов или их групп в различных фазах артикуляции [104].
Специальные методы исследования включают в себя: изучение гипсовых моделей челюстей, рентгенологические исследования, электромиографию, миотонометрию, артрографию. реографию, электроодонтодиагностику, гнатодинамометрию и др. Наиболее часто применяются первые два метода. При этом редко учитывается морфологический статус слизистой оболочки полости рта и, в частности, соприкасающейся с протезом микрофлоры [5].
Прежде чем приступить к протезированию больного, необходимо санировать его полость рта. Некоторые врачи пренебрегают этим правилом и приступают к протезированию несанированной полости рта, параллельно проводя санационные мероприятия. Это очень серьёзная врачебная ошибка. В процессе санации полости рта больного может оказаться невозможным лечение и неизбежным дополнительное удаление отдельных зубов или корней, которые планировались как опоры для несъёмных протезов. Иногда в подобных случаях коренным образом меняется план ортопедического лечения и конструкция протеза, что значительно удлиняет протезирование и вызывает законное недовольство пациента, а также сопряжено со значительными материальными затратами.
Анализируя изложенный материал, можно сказать, что в настоящее время проблема протезного стоматита как одного из вида осложнения при несъёмном протезировании стоит очень остро. Изучена клиническая картина протезного стоматита, однако не даны её особенности в зависимости от вида конструкционного материала. Существует множество методов диагностики воспалительно-аллергической реакции при несъёмном протезировании, которые применяются в клинике ортопедической стоматологии, но все они дорогостоящие, или инвазивные, или не стандартизированы. Кроме того, существующие методы диагностики тодько подтверждают или опровергают наличие аллергической реакции организма, но не указывают причину данного заболевания.
Данные исследования микрофлоры полости рта при несъёмном протезировании
После протезирования микрофлора полости рта осталась без изменения у 34% больных.
В остальных случаях в мазках со слизистой оболочки полости рта выявлено преобладание протозойной микрофлоры -трихомонады Мюллера на фоне смешанной микрофлоры - 26% Резкое увеличение числа протозойной микрофлоры наблюдалось у пациентов, у которых до протезирования имелись трихомонады Мюллера в мазках со слизистой оболочки полости рта - 40% больных.
Варианты изменения микрофлоры полости рта в мазках после применения протезов с напылением представлены в таблице 3.2
У 20% больных в мазках обнаружены спирохеты; у 4% -бациллы.
На рисунке 3.7 представлена картина мазка со слизистой оболочки полости рта, в которой четко видны трихомонады с вакуолизированной цитоплазмой, децентрированным ядром и яркими гранулами, что свидетельствует о неблагоприятном действии нитрида титана на слизистую оболочку полости рта.
У пациентов второй группы в мазках до протезирования смешанная микрофлора полости рта выявлена у 50 % больных. После протезирования микрофлора полости оставалась без изменения у 35% больных.
В 65% случаев в мазках, взятых после протезирования, обнаружены дрожжеподобпые грибы в большом количестве либо зрелый псевдомицелий до 15-30 нитей в поле зрения и споры либо их явное преобладание в поле зрения мазка на фоне смешанной микрофлоры.
Варианты изменения микрофлоры полости рта при использовании металлопластмассовых конструкций представлено в таблице 3.3.
У 16% пациентов обнаружены спирохеты в мазках после протезирования. В третьей группе больных смешанная микрофлора полости рта выявлена в 77% случаев. После протезирования обнаружено преобладание грамотрицательной кокковой микрофлоры в мазках слизистой оболочки полости рта в 56% случаев. У 12% больных обнаружены бациллы.
Варианты изменения микрофлоры полости рта при использовании металлокомпозитных конструкций представлены в таблице 3.4.
В четвёртой группе пациентов смешанная микрофлора полости рта до протезирования была в 73% случаев. После протезирования выявлено преобладание грамположительной кокковой микрофлоры у 65% больных. Не обнаружены ни бациллы, ни спирохеты. Варианты изменения микрофлоры полости рта при использовании металлокерамических конструкций представлены в таблице, 3.5.
Таким образом, выявлено изменение микрофлоры полости рта при несъёмном протезировании, причём эти изменения зависят от вида конструкционного материала.
При использовании протезов с напылением выявлено обострение протозойной микрофлоры - трихомонады Мюллера.
При применении металлопластмассовых конструкций в мазках выявлены дрожжеподобные грибы, споры до 8-15 нитей в поле зрения, то есть наблюдается активизация грибковой микрофлоры.
Применение металлокомпозитных конструкций ведёт к появлению в мазках со слизистой оболочки полости рта грамотрицательной кокковой микрофлоры.
Использование металлокерамических конструкций сопровождается появлением или увеличением грамположительной кокковой микрофлоры.
Во всех группах больных, при обнаружении соответствующего вида микрофлоры в мазках до протезирования, выявлено резкое возрастание числа данного вида микрофлоры.
Выбор оптимального конструкционного материала для несъёмного протезирования
При оценке катамнеза больных с помощью разработанных анкет получены данные, подтверждающие в большинстве случаев, не столько необходимость лечения осложнений, сколько необходимость смены конструкции и материала протеза. В 70% случаев пациенты несли дополнительные материальные затраты. Приблизительная стоимость замены протеза составила: (стоимость рассчитана для несъёмного мостовидного протеза - 3 единицы в государственных стоматологических поликлиниках г. Воронежа); протез с напылением - 800р.; металлопластмассовый протез - 2000р.; металлокомпозитный протез - 4000р.; металлокерамический протез - 7000р.
После оценки экономического ущерба - 100% пациентов предпочитали смену врача-ортопеда и более чем в 50% случав -смену стоматологической клиники. Анализ полученных данных позволил определить противопоказания к использованию различных видов конструкционных материалов для несъёмных протезов путём бактериоскопического и цитологического исследования слизистой оболочки полости рта. в частности за счёт морфологической дифференцнровки между различными видами лейкоцитов и учёта местной аллергическо-воспалительной реакции.
При выявлении трихомонад Мюллера и лейкоцитоза до 100 в поле зрения считают противопоказанным применение протеза с напылением нитридом титана; при выявлении кандид (дрожжеподобных грибов) и эозинофилов до б%- протезов с пластмассовой облицовкой: при грамотрицательной кокковой микрофлоре и увеличении числа макрофагоа металлокомпозитных протезов; при грамположительноЙ кокковой флоре- металлокерамическнх зубных протезов, (патент на изобретение № 2281333 от 08.06.2006г.)
Сопоставление данных клинического обследования пациентов с полученными результатами лабораторных исследований и клинической картиной после протезирования позволило определить дополнительные противопоказания к применению различных конструкционных материалов.
При патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический холецистит и хронический панкреатит) не следует применять несъёмные протезы с напылением из-за возможности обострения данной патологии.
Использование металлопластмассовых конструкций противопоказано пациентам с любыми аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, контактный дерматит. аллергический ринит, пищевая и медикаментозная аллергия) так 84 как при этом могут возникнуть серьёзные осложнения в виде общих аллергических реакций. Также металлопластмассовые несъёмные протезы противопоказаны при сахарном диабете.
Применение металлокомпозитных конструкций нежелательно при сердечной недостаточности и сосудистых патологиях из-за возможности развития в полости рта эрозивных процессов.
Разработан алгоритм индивидуального подбора материала для несъёмного протеза на основании определения биологических показаний {рис.3.13.) При обращении пациента к врачу-ортопеду проводится его опрос и осмотр. При необходимости больной направляется на санацию полости рта к терапевту, хирургу или пародонтологу. После этого при следующем визите к ортопеду берётся анализ со слизистой оболочки полости рта. Далее сопоставив полученные результаты с данными анамнеза пациента, проводится выбор материала для несъёмного протеза. Только после этого врач-ортопед определяет конструкцию протеза, основываясь на функциональных показаниях. При необходимости пациент направляется на дополнительную подготовку полости рта (депульпирование опорных зубов).
Такой способ планирования ортопедического лечения был апробирован нами на 25 пациентах, которым было показано изготовление несъёмных протезов. После протезирования у всех больных этой группы были взяты контрольные анализы со слизистой оболочки полости рта.
Получены следующие результаты; микрофлора и цитологические параметры полости рта у данных пациентов оставались без изменения, Больные предъявляли жалобы на неприятные ощущения в области протезов, которые проходили через два-три дня, объективно при осмотре полости рта патологических изменений слизистой оболочки полости рта не выявлено. Это даёт нам основание предположить, что эти жалобы связаны с периодом адаптации к протезам, а не с действием материала протеза на слизистую оболочку полости рта.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")