Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Характеристика онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и особенности ортопедической реабилитации 14
1.2. Конструкции лечебных аппаратов, используемых для протезирования пациентов с дефектами верхней челюсти 20
1.3. Конструкционные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии для изготовления протезов-обтураторов 24
1.4. Микробиоценоз полости рта и особенности формирования протезной биопленки при использовании лечебных аппаратов из различных базисных (акриловых, полиуретановых, металлических) конструкционных материалов 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследуемых групп пациентов 52
2.2. Методы микробиологического обследования пациентов 54
2.3. Методы молекулярно-биологического обследования пациентов 57
2.4. Методы статистической обработки результатов 61
ГЛАВА 3. К линико-микробио логический мониторинг пациентов в ближайшие и отдалённые сроки после зубо челюстного протезирования 63
Заключение 97
Выводы 99
Практические рекомендации список литературы
- Конструкции лечебных аппаратов, используемых для протезирования пациентов с дефектами верхней челюсти
- Микробиоценоз полости рта и особенности формирования протезной биопленки при использовании лечебных аппаратов из различных базисных (акриловых, полиуретановых, металлических) конструкционных материалов
- Методы микробиологического обследования пациентов
- Методы статистической обработки результатов
Введение к работе
Актуальность исследования
Ортопедическая стоматологическая реабилитация больных с дефектами и деформациями лица и челюстей занимает особое место в структуре современной медицинской помощи. Основными причинами образования дефектов верхней челюсти являются сложные хирургические вмешательства при удалении новообразований, устранении последствий травм и огнестрельных ранений челюстно-лицевой области, вызывающих обширные дефекты костных и мягких тканей челюстей и лица [Пачес А.И., 2000; Козлов С.В., 2005; Мадай Д.Ю. и соавт., 2009; Farwell D.G. et al., 2000; Sykes L.M. et al., 2002; Matsuyama M. et al., 2005; Haraguchi M., 2006].
Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в верхнечелюстной пазухе (7585%), затем следуют решетчатый лабиринт и полость носа (1015%), реже всего поражаются клиновидная кость и лобные пазухи (12%) [Вагнер В.Д., 2002; Чиссов В.И., 2008; Арутюнов А.С., 2012]. По данным Н.Б. Асташиной (2009) опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 0,2-1,4% среди злокачественных новообразований.
В настоящее время продолжает увеличиваться число больных со значительной утратой костных и мягкотканых фрагментов челюстно-лицевой области [Щербаков A.C. и соавт.1997; Arigbede A.O. et al., 2006; Elangovan S. et al., 2011]. Ортопедическая стоматологическая реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти затруднена из-за сложных анатомо-морфологических условий протезирования. Отсутствие анатомической целостности челюстей осложняется нарушениями дыхания, речи, глотания, эстетических норм [Горбуленко В.Б. и соавт., 2004; Галонский В.Г. и соавт., 2009; Tirelli G. et al., 2010].
Различные методы аутотрансплантации помогают замещению обширных и сложных дефектов челюстей различной этиологии. Однако, очевидным является тот факт, что восстановление утраченных функций после хирургического вмешательства на челюстях невозможно без качественного протезирования [Гаджикулиев А.А., 2002; Арутюнов С.Д. и соавт., 2012; Zissis A.J., 2001; Yamamoto Y., 2005].
Основными материалами для изготовления зубных протезов, в том числе зубочелюстных протезов-обтураторов, являются акриловые пластмассы [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 1993; Кулаков А.А. и соавт., 2009]. Однако недостатки, связанные с остаточным мономером [Абакаров С.И. и соавт., 2002; Забалуева Л.М., 2003; Kharazyan A.E. et al., 2011], большой усадкой и значительной пористостью акрилатов, способствуют накоплению в них остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности [Сулемова Р.Х. и соавт., 2007]. Совокупность этих факторов негативно влияет на биохимический и микроэлементный состав слюны, обменные процессы в тканях протезного ложа и гигиенические характеристики протезов [Жолудев С.Е., 1998; Жулев Е.Н. и соавт., 2008].
Многочисленные исследования полимеров позволили создать и предложить для практического применения новый класс конструкционных материалов на основе полиуретана, который с успехом используется при изготовлении съемных пластиночных протезов-обтураторов [Альтер Ю.М. и соавт., 2003; Арутюнов А.С., 2012].
Эффективность ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти повышается при применении съемных протезов-обтураторов из сплавов неблагородных металлов за счет повышения прочности и улучшения функциональных характеристик, возможности изготовления ажурных конструкций, устранения парникового эффекта под базисом ортопедической конструкции [Карасева В.В., 2008, 2011; Асташина Н.Б. и соавт., 2011].
Таким образом, вопросы обоснованного выбора конструкционного материала актуальны и до конца не изучены.
Цель исследования
Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза с помощью зубочелюстных протезов-обтураторов, изготовляемых из различных конструкционных материалов.
Задачи исследования
-
Определить клинико-лабораторные показатели, обосновывающие выбор конструкционного материала с учётом анатомо-топографических особенностей приобретённого дефекта верхней челюсти.
-
Изучить микробиоценоз полости рта и особенности формирования микробной биопленки при применении различных конструкционных материалов, используемых для изготовления базисов и обтураторов зубочелюстных протезов.
-
Установить критерии замены зубочелюстных протезов с учетом динамики клинических и лабораторных данных, характеризующих состояние микробной биопленки и развитие осложнений воспалительного характера.
-
Осуществить мониторинг формирования микробной биопленки в зоне прилегания к протезному ложу кобальтохромового базиса зубочелюстного протеза-обтуратора в ближайшие и отдаленные сроки пользования.
-
Оценить и обосновать клинико-микробиологическую эффективность применения кобальтохромового сплава для изготовления базисов зубочелюстных протезов по сравнению с полиуретаном и акрилатом.
Научная новизна исследования
В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции зубочелюстного протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии получены новые данные о составе протезной биопленки у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза.
Впервые изучена колонизация вирулентными бактериями зубочелюстных протезов с кобальтохромовым базисом и проведена оценка микробной колонизации на лечебных аппаратах в динамике с учетом комбинаций конструкционных материалов для базиса и обтуратора в процессе лечения больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти.
Впервые осуществлен мониторинг формирования микробной биопленки в зоне прилегания кобальтохромового базиса зубочелюстного протеза-обтуратора к протезному ложу больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.
Разработан способ микробиологической диагностики посредством определения количественного и качественного состава микрофлоры полости рта у пациентов с зубочелюстными протезами, позволяющий осуществлять выбор базисного материала конструкции, оценивать качество ортопедического лечения таких больных (заявка на патент РФ 2009141202).
Научная новизна работы подтверждена патентами РФ на изобретения: №2427344 «Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти» и №2426517 «Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор», а также патентом РФ на полезную модель №95504 «Зубочелюстной протез».
Практическая значимость работы
Данные, полученные в диссертационном исследовании, об особенностях применения зубочелюстных протезов-обтураторов у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза позволяют планировать ортопедическую стоматологическую реабилитацию с учетом микробиологической обсемененности.
Получены новые научные сведения, важные для стоматологической практики, позволяющие, на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа, обосновано выбирать конструкционные материалы для использования в технологии зубочелюстных протезов-обтураторов.
В ходе исследования созданы новые конструкции съемных зубочелюстных протезов-обтураторов для разных этапов реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, разработаны способы изготовления формирующего (патент РФ на изобретение №2426517) и завершающего зубочелюстного протезов (патент РФ на полезную модель №95504).
Основные положения, выносимые на защиту
Выбор базисного конструкционного материала зубочелюстного протеза-обтуратора следует проводить с учетом показателей колонизации к нему пародонтопатогенов и резидентной микробной флоры полости рта.
Структура и химические свойства конструкционных материалов, определяющие микробную колонизацию, коррелируют с частотой развития осложнений инфекционно-воспалительного характера: обострением хронического пародонтита и протезным стоматитом.
Состояние слизистой оболочки протезного ложа и развития микробной биоплёнки зубочелюстного протеза-обтуратора является критерием замены ортопедической конструкции, а также обусловливают выбор конструкционного материала базиса и обтуратора.
Пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза рекомендуется изготовление базисов зубочелюстных протезов-обтураторов из стоматологических сплавов металлов.
Личное участие автора
Автор лично осуществил клиническое стоматологическое обследование 211 пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстей и лица, из них 96 больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза были приняты на лечение с последующим забором материала для микробиологических исследований. Автор изучил литературные источники по проблемам хирургического и ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти, организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал диссертацию и автореферат. Автор участвовал в создании и внедрении 2 изобретений и 1 полезной модели.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009), XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2009), XXXII и XXXIII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010, 2011), Международном форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Современные технологии ортопедического лечения. Проблемы и пути развития» (Москва, 2011), VI Ежегодном фестивале науки (Москва, 2011), XXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению РФ» (Москва, 2012), Всероссийском форуме Дентал Ревю 2012 «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» (Москва, 2012), совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования ФПДО, кафедры микробиологии и вирусологии НИМСИ МГМСУ 12.10.2012 (протокол №8).
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 патента РФ на изобретения (№2426517 и №2427344) и 1 патент РФ на полезную модель (№95504).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, главы (обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источника (131 отечественных и 194 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 16 таблицами.
Конструкции лечебных аппаратов, используемых для протезирования пациентов с дефектами верхней челюсти
Одной из актуальных задач в стоматологии является усовершенствование принципов оказания ортопедической помощи больным с последствиями различных травм и хирургических вмешательств на тканях челюстно-лицевой области. Значимость этого вопроса обоснована ежегодным увеличением количества пациентов как пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий [Мадай Д.Ю., Черныш В.Ф - 2008], техногенных аварий и катастроф, так и перенесших хирургические вмешательства по поводу новообразований. (М. И. Давыдов, 2010, Жулев Е. Н, 2008)
По данным Асташиной Н.Б. (31) среди злокачественных опухолей 0,2-1,4% составляют новообразования полости носа и придаточных пазух. Несмотря на малый удельный вес абсолютное число больных с такими опухолями велико. Ухудшение экологической обстановки способствовало увеличению числа онкологических заболеваний, которых можно считать основными причинами образования сложных челюстных дефектов верхней челюсти.
Немаловажно сказать о клинических проявлениях злокачественных новообразований верхней челюсти. Они многообразны и зависят от исходной локализации опухоли, распространенности, формы и направления преимущественного роста, морфологической структуры. Эпителиальные злокачественные опухоли, как правило выявляются случайно (например, при гайморотомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней челюсти в III—IV стадиях.
Основным в лечении злокачественных опухолей верхней челюсти должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом переднее и наружнооковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), суммарная очаговая (на курс) — 40 Гр (4 000 рад).
Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4—5 недель после окончания курса лучевой терапии. Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция.
Операции выполняются двумя способами: с применением обычного скальпеля, и электрохирургического.
Обширный дефект, образовавшийся в полости рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептиками, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным тампоном и фиксируют изготовленный накануне операции хирургический обтуратор. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следующий после операции день больным разрешают садиться в постели, на третьи сутки — ходить по палате. Ежедневно врач должен промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление больного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашицеобразной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6—8 раз в сутки). Первая смена тампона под заранее изготовленной разобщающей пластинкой проводится через 6—8 дней. Частая смена тампона препятствует эпителизации раны. Через 2 недели приступают к дальнейшей ортопедической реабилитации.
В виду особенностей данной группы пациентов, при ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, широкое распространение получил ортопедический способ, при котором функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки. Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967), В.Ю. Курляндского (1969). В настоящее время применяют трехэтапную методику протезирования:
1 этап — перед операцией изготавливают непосредственный протез — защитную пластинку (хирургический обтуратор/ разобщающую пластинку), которую фиксируют к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после окончания операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной повязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм. Так же помогает пациенту принимать пишу, разобщая ротовую полость от зоны операции, и удерживать тампон.
2 этап — на 10—15 сутки после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа — улучшить жевание, глотание, речеобразование, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.
3 этап — на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования — восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного. (Р.К. Гасымов (1990), В.В. Агапов (2002))
Причиной образования дефекта верхней челюсти может быть также неправильное проведение курса лучевой терапии, возникновение лучевого остеомиелита и, как следствие, образование костного дефекта. Приобретённые дефекты в области верхней челюсти могут локализоваться в пределах альвеолярной части, в пределах костного и мягкого нёба, а также могут быть сочетанными. При этом дефекты верхней челюсти бывают изолированными или сообщающимися с верхнечелюстной пазухой, может быть отсутствие одной из половин верхней челюсти или отсутствие обеих половин верхней челюсти при полной её резекции. Оказание ортопедической помощи таким больным вызывает особые трудности.
Множество этиологических факторов, клинических и топографо-анатомических ситуаций зубочелюстно-лицевых дефектов в некоторой степени препятствует созданию всеобъемлющей и универсальной классификации данной патологии.
В настоящее время существует несколько классификаций: приобретенных верхнечелюстных дефектов по В.Ю. Курляндскому [100] в зависимости от наличия или отсутствия опорных зубов; послеоперационных дефектов верхней челюсти по М. А. Слепченко [ 164], отражающая наиболее типичные виды функциональных и косметических нарушений челюстно-лицевой области, указывающая на наличие или отсутствие опорных зубов и отношение дефекта челюсти к дефектам соседних органов и тканей, дополненная М.З. Миргазизовым [125] следующими признаками: этиология, локализация, особенности топографии и объем дефекта, характер предшествующего оперативного лечения, условия фиксации протеза.
Микробиоценоз полости рта и особенности формирования протезной биопленки при использовании лечебных аппаратов из различных базисных (акриловых, полиуретановых, металлических) конструкционных материалов
История восстановления целостности зубных рядов с помощью протетических конструкций напрямую связана с исследованием микрофлоры полости рта (Л.М.Перзакевич с соавт., 1984). И это вполне объяснимо, так как последняя является естественной экологической нишей с присущей ей микрофлорой. Поэтому можно предположить, что наличие протезов в полости рта если и не изменяет эту среду, то, во всяком случае, может оказать на нее определенное влияние, так как нарушается самоочищение слизистой оболочки, изменяется сопротивляемость эпителиального покрова вследствие трения протеза, может усиливаться ретенция микроорганизмов и пищевых остатков (Хоменко Л.А.с соавт., 1992).
При протезировании металлами микрофлора полости рта изменяется в зависимости от применяемых для этого составов и сплавов (С.Д.Арутюнов с соавт., 2001). По мнению А.И.Воложина с соавт. (2004), L.Da Silva et al. (2000) протезирование нержавеющей сталью увеличивает плотность микробной колонизации, повышается высеваемость стафилококков, стрептококков и спирилл, а количество лактобактерий уменьшается в 3 раза. Кроме того, нержавеющая сталь, из которой изготовляются протезы, не обладает олигодинамическим эффектом (Умарова С.Э.с соавт., 2001). При протезировании сплавами, в состав которых входит золото, микробная колонизация не превышает 1,3-106КОЕ/см2, ее качественный состав не отличается от микрофлоры полости рта при интактных зубных рядах (Пономарева И.Г., 1993).
Серебряно-палладиевые сплавы оказывают бактерицидное действие на грамположительные микроорганизмы, выделенные из полости рта. Также эти сплавы по данным E.Nagai et al. (2001), благоприятно влияют на течение хронического тонзиллита и заболеваний пищеварительного тракта. Это явление объясняется олигодинамическим действием серебряно-палладиевого сплава на микрофлору полости рта.
Сравнивая адгезию микроорганизмов на золотых сплавах и кобольтохромовых радиографическим методом( Knoernschild K.L. et al, 1997) авторы не нашли существенной разницы в количественных данных. Особенно, если полировка поверхности была тщательной. Однако это касается только эксперимента с граммотрицательной бактериальной флорой. Сопоставляя прилипаемость микроорганизмов к поверхности золотых сплавов и естественных зубов (Goodson J.M. et al, 2001) выяснили, что меньшей адгезией обладает металлические поверхности, наибольшей естественная поверхность зуба. Основная причина этого, по мнению авторов, возможность тщательной полировки металлов. В отличие от них, естественные поверхности зубов плохо полируются и с течением времени приобретают мелкую сетку трещин.
Адгезия к полированной и неполированной поверхности кобальт-хромовой стали сохраняла такую же зависимость, причем достоверные отличия в индексе адгезии получены по всем видам микроорганизмов, в том числе и стафилококков. Наибольшая разница отмечена в индексе адгезии грибов рода Candida и эшерихий: к неполированной поверхности он оказался на 55,5— 53,3 % выше, чем к полированной. Несколько меньше, но тем не менее на достаточно высоком уровне, отмечены различия в индексе адгезии стрептококков и лактобацилл (к неполированной поверхности на 40 % выше, чем к полированной), коринебактерий (на 35 % больше). Наименьшие отличия выявлены у стафилококков (на 20,8 %) (р 0,05). Наибольшей адгезией микроорганизмами обладали пластмассы. Ортопедическое лечение пациента с дефектами челюстей несъемными протезами с использованием цельнолитых конструкций из различных материалов при интактном парадонте не оказывает существенного влияния. (Григорьев А.Н. Тверь, 2007. - 14 с.) Такого же мнения придерживаются и СЭ. Умарова (2000) и S.R. LosHart (1999). Их исследования показали, что после протезирования в первую неделю возникает значительный дисбаланс между стабилизирующей и агрессивной микрофлорой. Однако, ко второй неделе исследования происходит восстановление стабильности микрофлоры. Авторы дают вывод о том, что протезирование литыми протезами приводит к нивелированию отрицательных тенденций в микроэкологии протезированных больных.
Характер изменений микрофлоры зависит от вида протеза - несъемные мостовидные или съемные пластиночные конструкции (Большаков СВ., 2003). Изучая микрофлору полости рта лиц, пользующихся частичными съемными протезами, С.Е.Жолудев с соавт. (1994) обнаружил увеличение микробного числа до 1,2-107КОЕ/см2, при этом колонизация полости рта лактобактериями и стрептококками была снижена, увеличилась высеваемость клебсиелл и эшерихий, а также золотистых стафилококков и фекальных стрептококков по сравнению с полостью рта у практически здоровых людей. В.Н.Балин с соавт. (1993), наблюдая динамическое изменение микрофлоры при протезировании, выявил, что в первые 2-3 дня после начала пользования протезами регистрируется незначительное снижение плотности бактериальной обсемененности, которая затем повышается и остается стабильно высокой. Качественный состав при этом характеризуется уменьшением частоты встречаемости слюнных стрептококков, микрококков, сапрофитических стафилококков, полным исчезновением лактобактерий и коринебактерий. Образование налета на съемных протезах начинается уже в первый день пользования ими, а при отсутствии надлежащего ухода образование бляшек прогрессирует (Ladizesky N.H.et al., 1992; Gwee K.A.et al., 1999). При микробиологическом, биохимическом и структурном исследованиях налета съемных протезов установлено, что он (denture plaque) подобен таковому на поверхности естественных зубов (В.Н.Кудрин с соавт., 1999). Наличие на поверхности съемных протезов ретенционных пунктов, шероховатостей и пористостей превращает последние в депо накопления микроорганизмов (Саркисян М.С., 2000) Установлено, что скорость появления протезного налета находится в прямой зависимости от качества полировки, а также от материалов, из которых изготовлены конструкции В формировании отложений на съемных протезах основополагающим является адгезия микробных клеток, которой отводится главенствующая роль в ряду механизмов, обеспечивающих колонизацию микроорганизмов и формирование биоценоза, а также участие в воспалительном процессе (Т.В.Колганова с соавт., 2002; S.Makihira et al., 2002).
Методы микробиологического обследования пациентов
Для клинического исследования были выбраны пациенты с наиболее сложными условиями для ортопедического лечения с дефектами и деформациями верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстную пазуху или носовую полость. Такая патология сопровождается тяжелыми морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, обусловленными травмой или новообразованиями. Причем пациенты со злокачественными новообразованиями получали химио- и лучевую терапию, что ведет к снижению механизмов иммунной и неспецифической резистентности организма, формируя сложные условия для протезирования (А.С. Арутюнов, 2012; Н.Д. Ющук с соавт., 2012).
Таким образом, все пациенты могут быть отнесены к группе риска, как иммунокомпрометированные.
Полученные нами данные свидетельствуют, что протезы из ПА активно колонизировались представителями вирулентных видов микробов уже на первые сутки, а в последующем уровень колонизации прогрессирующе нарастал. Эта закономерность была характерна для пластмассовых протезов, изготовленных из материала ПА, но не ПУ которые, особенно, на титан-кобальтовом базисе, колонизировали представители далеко не всех вирулентных видов.
Довольно низкими были показатели микробной колонизации на протезах изготовленных из нового отечественного материала «ДенталурП» из полиуретана. Достоверно ниже оказалась колонизация вирулентными видами в случае сочетания полиуретанового обтуратора и титан-кобальтового базиса. Полученные нами данные коррелировали с результатами изучения первичной адгезии и колонизации полиуретановых базисов, полученным Р.Х. Сулемовой (2007). Полученные данные о состоянии микрофлоры слизистой оболочки полости рта свидетельствуют, что у пациентов, после установки протезов из материала «Денталур» наблюдали относительно низкий уровень колонизации представителями стабилизирующей резидентной флоры - максимальным был уровень обсеменённости Streptococcus sanguis (106 CFU/см2), другие резиденты и пародонтопатогенные виды также были представлены, но в незначительном количестве.
Выявление молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов с помощью ПЦР подтвердило низкую частоту находок представителей вирулентной микробной флоры на протезах из эластичного полиуретана, особенно, на титан-кобальтовом базисе.
Неблагопритная микробиологическая картина наблюдалась у пациентов, использующих зубочелюстные протезы из ПА. Несмотря на проведенную у данных больных санацию и профессиональную гигиену на этапе подготовки полости рта, предшествующей ортопедическому лечению, уже в первые сутки наблюдалась крайне негативная микробиологическая картина. Наблюдалось резкое увеличение количественной обсеменённости как резидентными, так и пародонтопатогенными видами из групп бактероидов и фузобактерий, а также стафилококками, клебсиеллой, синегнойной палочкой и грибами рода Candida.
Эта тенденция сохранялась в отдалённые сроки, причём установлена длительная персистенция представителей всех пародонтопатогенных видов на поверхности слизистой оболочки в зоне соприкосновения с пластинкой обтуратора, по циркулярной линии рельефа базиса протеза у 40-80 % пациентов на 15-е сутки после установки протеза и у 90 % - через 12 месяцев.
Таким образом, микроэкологическая ситуация в ротовой полости в после установки зубочелюстного протеза из ПА по своим характеристикам напоминала субклиническую фазу развивающегося дисбактериоза. Начиная с 15-и суток после установки и далее до 12 месяцев наблюдения отмечали дальнейшее нарастание диспропорции между стабилизирующей и вирулентной флорой, резкое увеличение частоты выявления представителей пародонтопатогенных видов и количественной обсеменённости дрожжеподобными грибами рода Candida.
Вышеизложенное позволяет сделать заключение о низкой вероятности развития воспалительных осложнений у пациентов, у которым использовались конструкции из полиуретана. Применение полимерных пластмасс для изготовления лечебных аппаратов с обтураторами, оказывает существенное негативное влияние не только на микробиоценоз слизистой, но и на структуру протезной биоплёнки, что было показано нами в динамике после установки конструкций.
Полученные данные демонстрируют, что важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают способностью к колонизации зубных протезов из хром-кобальтового сплава с обтуратором из полиуретана, причем количественные параметры колонизации стабилизирующей флоры существенно превышают таковые для потенциально вирулентных видов бактерий, пародонтопатогенов. Это является существенным отличием от полиакриловых зубных протезов, при использовании которых колонизация как резидентными, так и вирулентными видами является крайне высокой и снижалась лишь при использовании металлического кобальт-хромового базиса, что отмечалось выше. Ряд потенциально вирулентных видов - S. milleri, Staphylococcus spp., Fusobacterium spp., Pseudomonas aeruginosae, Candida albicans - на 15-е сутки не выявлялись. Колонизации хром-кобальтовых базисов грибами рода Candida и представителями актинобацилл и фузобактерий не наблюдалось вообще, что является несомненным преимуществом данного материала. В целом данный вид ортопедических конструкций показал результаты лучше, чем протезы полностью изготовленные из полиуретана, протезы из полиакрила с металлическим хром-кобальтовым базисом и значительно лучше, чем протезы из полиакрила с аналогичным обтуратором.
Методы статистической обработки результатов
Вышеизложенный материал позволяет сделать заключение о том, что базисные материалы для изготовления обтураторов на основе кобальт-хромового сплава и полиуретана не обладает каким-либо отрицательным воздействием на структуру микробиоценоза протезной биоплёнки, обеспечивая колонизацию важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры. Кроме того, перечисленные материалы отличаются низкими показателями колонизации представителями пародонтопатогенной бактериальной флоры и грибов рода Candida. Причём на материалах из полиуретана марки «Денталур» вообще не выявлено колонизации дрожжеподобными грибами и актинобациллами. Это же наблюдали и в случае использования кобальт-хромовового сплава в качестве базиса протезов с обтураторами, изготовленными из полиуретана или полиакрила Синма М.
На основании представленных данных микробиологических и молекулярно-биологических исследований, обосновано применение кобальт-хромового сплава для изготовления оптимальных базисов протезов, а полиуретана - для изготовления обтураторов в силу его высокого уровня биосовместимости, низкого уровня адгезии и колонизации патогенной микрофлоры полости рта, а также отсутствия развития воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта после протезирования, в том числе, в отдалённые сроки до 1 года наблюдения.
В отдалённые сроки исследования уровень микробной колонизации слизистой полости рта в случае использования акриловых базисов зубных протезов был статистически достоверно выше, чем базисов из полиуретана или базисов из кобальт-хромового сплава.
Вместе с тем, во всех группах, хотя и с меньшей частотой в случае применения полиуретановых обтураторов, установлена длительная персистенция представителей основных пародонтопатогенных видов (1 и 2 порядка) в составе протезной биоплёнки и на поверхности слизистой оболочки в зоне соприкосновения с пластинкой обтуратора, по циркулярной линии рельефа базиса протеза, особенно в отдалённые сроки — на 6-й и 12-й месяцы наблюдения. Полученные нами данные свидетельствуют о снижении колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта в случае применения лечебных аппаратов из полиуретана марки «Денталур» в отдалённые сроки согласуются с представлениями о процессах деформации и изнашивания материала обтуратора к концу 1 года использования. В качестве примера приводим клиническое наблюдение комплексной реабилитации пациента с приобретенным дефектом верхней челюсти.
Больной (пациент) X., 1952 года рождения, пенсионер, проживающий в Москве, был включен в группу исследования на этапе госпитализации в ГУ «Российский онкологический научный центр» им. Блохина Н.Н. РАМН. Ортопедическое лечение проводилось в отделении стоматологии онкологического центра и кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Из анамнеза: ранее до 1997 года служил в МФ РФ, находясь под действием сверхвысокочастотным излучением (СВЧ). Считает себя больным с октября 2008 г., когда отмечал легкие болевые ощущения в области верхних зубов справа. Проводимое стоматологическое лечение без эффекта. В 2009 году произведено вскрытие абсцесса верхней челюсти справа, при повторных проявлениях поликлиникой МГМСУ направлен в РОНЦ, где был диагносцирован рак верхней челюсти справа, T3NxMo (3 стадия). В ноябре 2009 года проведена операция электрорезекции верхней челюсти справа, с использованием классического хирургического доступа (Рис 1).
На конечном этапе операционного вмешательства образовавшийся дефект был тампонирован и зафиксирован ранее изготовленный хирургический обтуратор [4] из акриловой пластмассы горячей полимеризации (Рис.2)
Спустя 14 дней после оперативного вмешательства начато ортопедическое лечение. Было получено информированное согласие на лечение, которое включало по мимо изготовление ортопедической конструкции и микробиологическое исследование микрофлоры полости рта на каждом из этапах протезирования. Далее изготовлен формирующий протез-обтуратор из акрила горячей полимеризации «Стомакрил» (Рис№3 а,б) с кламмерной системой фиксации по классической методике.
Вид протеза в полости рта: а - вид вприкус, 6 - вид при открывании рта.
В периоды начала ортопедического лечения (контроль), на 1-е, 5-е, 15-е, 30-е сутки, а также в отдаленные сроки через 3 и 6 месяцев проводили микробиологическое исследование, которое включало культуральный метод и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
После полного формирования рубцового кольца и окружающих дефект тканей, а так же, в связи с нарушением фиксации протеза, наличия протезных отложений и ухудшением микробиологической картины акриловый протез-обтуратор был заменен на новый протез с эластичным обтуратором из нового конструкционного материала, полиуретана марки «Денталур-П». Использовалась литьевая техника изготовления протеза (Рис.5, 6).
Завершающий протез-обтуратор с литым каркасом был изготовлен через 5 месяцев пользования протеза обтуратора из полиуретана.
Объективно: нарушение конфигурации лица за счет западения мягких тканей верхней губы справа. Открывание рта ограничено. Определяется отсутствие правой верхней челюсти, снижения высоты нижней трети лица нет, смыкания губ полное, пальпация регионарных лимфатических узлов слабоболезненна, гиперемированная слизистая оболочка в области вестибулярной части рубцового кольца, наличие незначительных зубных отложений по периферии протеза нижней челюсти.
