Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса экспертной оценки качества оказания стоматологической ортопедической помощи с использованием замковых креплений (аттачменов) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клинико-экспертный анализ ведения медицинской документации в ортопедической стоматологии 29
2.2. Анализ жалоб пациентов на качество оказания стоматологической помощи 33
2.3. Социологическое исследование врачей-стоматологов-ортопедов 33
2.4. Социологическое исследование пациентов 34
2.5. Социологическое исследование заведующих ортопедическим отделением стоматологических поликлиник 35
2.6. Клинические методы обследования пациентов 36
2.7. Статистические методы математического анализа 37
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Экспертное значение медицинских документов в деятельности врача-стоматолога-ортопеда 38
3.2. Анализ жалоб пациентов на качество протезирования с использованием аттачменов 50
3.3. Результаты анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов 57
3.4. Мнение пациентов о современной стоматологической ортопедической помощи 66
3.5. Результаты анкетирования заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник 69
3.6. Ошибки и осложнения в практике врача-стоматолога-ортопеда при протезировании с использованием замковых креплений и алгоритм их устранения 73
Глава 4. Обсуждение полученных результатов (заключение) 85
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
Приложения 132
- Клинико-экспертный анализ ведения медицинской документации в ортопедической стоматологии
- Социологическое исследование заведующих ортопедическим отделением стоматологических поликлиник
- Экспертное значение медицинских документов в деятельности врача-стоматолога-ортопеда
- Ошибки и осложнения в практике врача-стоматолога-ортопеда при протезировании с использованием замковых креплений и алгоритм их устранения
Введение к работе
Актуальность исследования
На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретает обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях происходящих в нашей стране социально-экономических реформ [Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2003; Данилов Е.О., 2006].
С введением рыночных отношений в систему здравоохранения возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения [Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К., 2008].
Развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появилась возможность выбора обращения за стоматологической помощью как в государственное стоматологическое учреждение, так и в частное [Малый А.Ю., 2003].
С увеличением количества хозрасчетных услуг врачи-стоматологи стали отмечать рост числа конфликтов с пациентами и связывают это с повышением их требовательности к качеству оказываемых стоматологических услуг. По мнению пациентов, наиболее распространенными причинами конфликта являются недостаточный уровень обслуживания, неумение врача-стоматолога наладить полноценный психологический контакт [Демина А.В., 2002, 2005; Попова Т.Г., Вещева Ю.Г., 2008 и др.].
В связи с этим возникла потребность в применении научно разработанных методов оценки и контроля качества оказания стоматологической помощи с целью уменьшения конфликтных ситуаций [Акопов В.И., 2000; Попова Т.Г., Кураєва Е.Ю., 2008 и др.].
В настоящее время одной из основных проблем качества оказания
5 стоматологической услуги являются ошибки, возникающие при ортопедическом лечении с использованием замковых креплений (аттачменов). Практика показывает, что при оказании этого вида стоматологической помощи наблюдается достаточное количество осложнений, изучению причин возникновения которых не уделялось должное внимание. На это указывают публикации, рассматривающие частные вопросы, связанные с улучшением качества лечебно-диагностического процесса в ортопедической стоматологии [Разумный В.А., 2004 и др.]. Остаются не изученными до конца вопросы клинико-экспертной оценки врачебных ошибок и осложнений при протезировании зубов с использованием замковых креплений, которые могут быть использованы как аргументы при разрешении конфликтов на досудебном уровне и в суде. Таким образом, тема исследования является не только актуальной, но и своевременной для стоматологической практики.
Цель исследования: оптимизировать доказательность медико-экспертной оценки качества протезирования зубов с использованием аттачменов и меры по предупреждению ошибок на основе изучения и обобщения клинического и экспертного материалов.
Задачи исследования
Провести анализ качества оформления медицинской документации врачами-стоматологами-ортопедами.
Изучить и проанализировать профессиональные ошибки и осложнения на клинических и лабораторных этапах изготовления и использования дуговых (бюгельных) протезов с замковыми креплениями (аттачмена-ми).
Оценить качество ортопедической конструкции при клинической эксплуатации бюгельных протезов и микропротезов с жесткими, полулабильными и лабильными аттачменами.
Проанализировать жалобы пациентов, связанные с проведением ортопедического лечения с применением различных видов аттачменов.
Проанализировать эффективность рассмотрения жалоб пациентов на досудебном этапе с участием судебно-медицинского эксперта.
Разработать научно-обоснованные подходы судебно-медицинской экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением аттачменов на досудебном этапе в конфликтной ситуации.
Научная новизна исследования
Впервые в стоматологической практике на основе комплексного клинического, медико-правового и экспертного исследований дана качественная и количественная характеристика ошибок и осложнений при протезировании пациентов с частичной потерей зубов с применением замковых креплений, а также предложены пути их устранения.
Впервые проведен анализ качества оформления амбулаторных карт стоматологического больного, причин возникновения конфликтной ситуации при оказании ортопедической помощи с использованием замковых креплений.
На основе полученных результатов впервые систематизированы клинические и лабораторные опшбки и осложнения при протезировании с использованием замковых креплений.
Определен медико-правовой и профессиональный уровень врачей-стоматологов-ортопедов, заведующих ортопедическими отделениями и обоснована значимость роли заведующих ортопедическими отделениями в профилактике конфликтных ситуаций при оказании стоматологической ортопедической помощи.
Разработаны научно-обоснованные подходы медико-экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений, которые могут быть использованы при разрешении конфликтной ситуации на досудебном и судебном этапах.
7 Доказана эффективность участия судебно-медицинского эксперта при разборе жалоб пациентов в конфликтных ситуациях, связанных со стоматологическим ортопедическим лечением в виде протезирования с применением замковых креплений.
Практическая значимость исследования
В результате проведенных исследований предложена клинико-экспертная оценка качества оказания стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений.
На основании динамического наблюдения за пациентами, протезированных с использованием замковых креплений (аттачменов), определены ошибки, в результате которых имеет место неполноценное функционирование дуговых (бюгельных) протезов и микропротезов с использованием замковых креплений.
Разработанная комплексная классификация врачебных ошибок и осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении с использованием замковых креплений позволит предупредить их возникновение на всех этапах оказания этого вида помощи, а также повысить доказательность экспертных выводов на досудебном и судебном этапах при разрешении конфликтных ситуаций.
Предложен алгоритм медико-экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений, который может быть использован при разрешении конфликтной ситуации на досудебном и судебном этапах. Использование систематизированной классификации врачебных ошибок позволит врачам-стоматологам-ортопедам предупредить возникновение возможных неблагоприятных исходов.
Научные положения диссертации, выносимые на.защиту
1. Качество оказания стоматологических ортопедических услуг с использованием замковых креплений может быть достигнуто только при
8 постоянном совершенствовании профессиональных навыков, повышении правовых знаний врачей-стоматологов, четком документировании этапов лечения и профилактики, а также осуществления надлежащего контроля за ведением медицинской документации.
2. Разработана классификация ошибок и осложнений, возникающих
при стоматологическом ортопедическом лечении с применением замковых
креплений (аттачменов).
3. Предложен научно-обоснованный алгоритм медико-экспертной
оценки качества оказания стоматологической ортопедической помощи
с применением замковых креплений, который может быть использован при
производстве экспертиз на досудебном и судебном этапах.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую работу стоматологических клиник ООО «Дента-Эль», ООО «Денталиум» г. Чебоксары, а также включены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета г. Москвы, кафедры стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии г. Нижнего Новгорода, кафедры судебной медицины с курсом токсикологической химии Сибирского государственного медицинского университета г. Томска и кафедры стоматологии Института усовершенствования врачей г. Чебоксары.
Личное участие автора
Диссертантом лично проанализированы медицинские карты стоматологического больного, заказ-наряды на изготовление ортопедических конструкций, жалобы пациентов, проведено социологическое исследование врачей-стоматологов, пациентов и заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник, а также проведено клиниче-
9 ское обследование и лечение 931 пациента с различными дефектами зубных рядов, из которых 465 ранее были протезированы и пользовались постоянно различными видами протезов, в том числе с использованием аттачменов, и обратились за помощью в связи с возникшими осложнениями.
Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась с помощью статистических методов математического анализа с использованием современных компьютерных технологий.
Апробация результатов исследования
Основные положения результатов исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей-стоматологов г. Нижнего Новгорода (2007), Московского научного общества судебных медиков (2008), кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета (2008) и кафедры стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии (2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, в том числе заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 отечественных и 44 иностранных источников, и приложения. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и диаграммами, содержит 3 таблицы.
Клинико-экспертный анализ ведения медицинской документации в ортопедической стоматологии
Для изучения проблемы профессиональных ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии при протезировании с использованием замковых креплений за период с 1997 по 2007 годы было проанализировано 2100 амбулаторных карт пациентов в возрасте от 30 до 70 лет, проходивших ортопедическое лечение в стоматологических поликлиниках городов Чебоксары, Новочебоксарска, Шумерли и Канаша Чувашской Республики и 4200 записей в них. Из 2100 амбулаторных карт —-1100 карт из муниципальных медицинских учреждений, 1000 карт — из частных стоматологических клиник. Также было проанализировано 2100 заказ-нарядов на ортопедические услуги. Анализ данной проблемы проводился с использованием статистических методик. Статистическое исследование включило несколько этапов:
1) Сбор материала (данные и информация).
2) Составление таблиц на основании собранного материала.
3) Анализ материала, регистрация и оформление, обсуждение и выводы.
Исследования проводились по разработанному нами перечню вопросов, на которые получены ответы для последующего их анализа и обобщения (Приложение №1):
1. Ведется ли в лечебных стоматологических учреждениях городов Чебоксары, Новочебоксарск, Шумерля и Канаш первичная медицинская документация?
2. Какая форма амбулаторной карты стоматологического больного используется в лечебных стоматологических учреждениях городов Чебоксары, Новочебоксарск, Шумерля и Канаш?
3. Какая форма дневника учета работы врача-стоматолога-ортопеда используется в лечебных стоматологических учреждениях Чебоксары, Новочебоксарск, Шумерля и Канаш?
4. Какая форма листка ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда используется в лечебных стоматологических учреждениях городов Чебоксары, Новочебоксарск, Шумерля и Канаш?
5. Соответствует ли требованиям современности медицинская карта стоматологического больного?
6. Способна ли амбулаторная карта, имеющаяся в стоматологической поликлинике, выполнять свои функции?
7. Соответствует ли требованиям современности дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда?
8. Какие ошибки при оформлении первичной медицинской документации, допускаемые врачами-стоматологами-ортопедами, являются наиболее частыми?
9. Соответствуют ли записи в амбулаторных картах об утверждении стандартов Приказу МЗСР РФ от 22.11.2004 г. №252 «Медицинской помощи больным полным отсутствием зубов (полная вторичная адентия)»?
10. Соответствуют ли записи в амбулаторных картах об утверждении стандартов Приказу МЗСР РФ от 22.11.2004 г. № 243 «Медицинской помощи больным частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия)»?
11. Составляют ли врачи-стоматологи-ортопеды план предварительного ортопедического лечения и представляют ли его пациенту?
12. Получают ли врачи у пациента информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения с использованием аттач-менов, и имеется ли в амбулаторной карте такой вкладыш? 13. Указывают ли врачи в медицинской карте стоматологического больного совершенные ошибки и возникающие осложнения при изготовлении протеза с использованием замковых креплений?
14. Имеются ли сведения в амбулаторной карте об отказе пациента от предложенного плана ортопедического лечения с применением замковых креплений?
15. Имеется ли анкета в лечебном учреждении, согласно которой врач получает все необходимые данные о состоянии здоровья пациента?
16. Подписана ли анкета пациентом и есть ли на данный вид документа указание в амбулаторной карте?
17. Какие ошибки и осложнения можно выявить в практике врача-стоматолога-ортопеда по записям в амбулаторной карте в результате протезирования с использованием аттачменов?
Наиболее часто встречающиеся ошибки и возникающие при этом осложнения в практике работы врача-стоматолога-ортопеда пытались выявить с помощью этих вопросов.
В процессе изучения амбулаторных карт стоматологического больного, нами рассматривалась правильность и полнота их заполнения и ведения, как в паспортной, так и в медицинской частях.
С целью проведения анализа данного материала нами были разработаны статистические карты оценки качества оказания стоматологической помощи, состоящие из 92 пунктов (Приложение № 1). В карты, которые состоят из 5 разделов, входили вопросы:
- о надлежащем оформлении медицинской документации на ортопедическом приеме;
- о качестве выполнения лечебно-диагностических манипуляций;
- о наличии или отсутствии специальной информации пациента;
- о наличии расходных материалов на ортопедическом приеме;
- об ошибках и осложнениях во время или после проведенного ортопедического лечения с использованием замковых креплений. Для выяснения причин возникновения конфликтов и уровня подготовки специалистов нами разработана схема проведения исследований, включающая опросы врачей, зав. отделениями и пациентов (рис. 2.1.1.).
Социологическое исследование заведующих ортопедическим отделением стоматологических поликлиник
С целью выявления проблем, связанных с обеспечением контроля над качеством работы врачей-стоматологов-ортопедов и повышением уровня профессиональной деятельности и правовой грамотности опрошено 30 заведующих ортопедическими отделениями городов Чебоксары, Ново-чебоксарск, Шумерля, Канаш Чувашской Республики, имеющих различные врачебные категории. Их возраст составлял от 30 до 59 лет, стаж работы составил от 6 до 35 лет. По специально разработанной нами анкете, проводились опросы, включающие 29 вопросов (Приложение № 4).
Эти вопросы отражали грамотность, внимательность, квалификацию, стаж работы, периодичность прохождения последипломного образования, исполнение своих должностных обязанностей, ответственность за проводимое лечение в ортопедическом отделении. Согласно действующим нормативным документам, осуществление контроля за качеством практической работы врачей-ортопедов, допущенные ошибки и возникновение осложнений, в том числе при выборе конструкций с использованием замковых креплений, правильного и грамотного заполнения медицинской документации, методов и форм осуществления контроля и оценки деятельности врачей-ортопедов и зубных техников, правильное оформление заказ-нарядов на ортопедическом приеме, контроль за качеством выполняемых работ зубными техниками, квалификация, опыт работы специалистов в производственной лаборатории.
В результате опроса было получено и обработано 870 ответовНами за последние 6 лет было проведено клиническое обследование 931 пациента в возрасте от 20 до 70 лет с частичной потерей зубов (I, II, III классов по классификации Кеннеди). Кроме того, было изготовлено 192 дуговых (бюгельных) протеза и 88 микропротезов с использованием замковых креплений (аттачменов). Из 478 видов замковых креплений в наших конструкциях использовались аттачмены следующих фирм-производителей: Servo Dental (7,53%), Rhein-83 (9,0%), Ceka (12,55%), Heraeus Kulzer (9,41%), MK-1 (11,09%), Bredent (20,29%), Metalor (11,92%), Bego (6,28%), Degussa (6,49%), Sae Dental (5,44%), как внекоронковые, так и внутрикоронковые.
Из 931 обследованных пациента с различными дефектами зубных рядов 465 ранее были протезированы и пользовались постоянно различными видами протезов, в том числе с использованием аттачменов, и обратились за помощью в связи с возникшими осложнениями. Причинами отказа от пользования предыдущими протезами явились:
— боли под базисом протеза;
— неприятные ощущения;
— плохая фиксация протеза;
— невозможное привыкание к протезу;
— различные осложнения при эксплуатации (ношении) бюгельных протезов с использованием аттачменов;
— различные осложнения при эксплуатации микропротезов с использованием аттачменов;
— атрофия альвеолярного отростка;
— аллергические реакции в виде жжения;
— гиперемия слизистой оболочки полости рта;
— отлом мостовидных протезов;
— боли под металлическими мостовидными протезами;
— неприятный запах из-под опорных коронок и т.д. Остальные 466 пациентов ранее протезированы не были.
Этим пациентам было проведено адекватное перепротезирование и для оценки его эффективности осуществлено динамическое наблюдение с последующим обобщением материала.
Данные, полученные в результате клинических исследований, жалоб и анкетирования пациентов, анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов и заведующих ортопедическими отделениями, были проанализированы и оформлены в виде схем, графиков, диаграмм и таблиц.
В процессе изучения всех материалов и их обработки применялись методы статистического анализа с использованием современных компьютерных технологий.
Все количественные исследования были подвергнуты методам математической статистики. Статистическая обработка анализов проводились на IBM-совместимом компьютере на кафедре стоматологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава с использованием стандартного (Microsoft Office Excel 2003) и профессионального аналитического программного пакета Waterloo Maple. Рассчитывались следующие статистические величины: 1) среднее арифметическое; 2) средняя квадратичная ошибка; 3) средняя ошибка средней арифметической (стандартное).
Во время изучения полученных данных в результате опросов, исследования всех видов медицинской документации, касающейся ортопедической стоматологии применялись графический метод анализа, на основании которых строились диаграммы.
Экспертное значение медицинских документов в деятельности врача-стоматолога-ортопеда
В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако среди них основной считается «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у), так как она обеспечивает необходимое позиционирование каждого лечебного случая в системе оказания медицинской помощи является основным юридическим документом учета объема и алгоритма работы врачей-стоматологов всех специальностей. Оригинал ее не выдается на руки пациентам и хранится в регистратуре стоматологической поликлиники в течение 5 лет после последнего посещения, по истечении срока сдается в архив со сроком хранения на 75 лет и заполняется один раз в каждом лечебном учреждении.
Нами изучено 2100 медицинские карты и проанализировано 4200 записей в них, которые были сделаны врачами-стоматологами-ортопедами городов Чебоксары, Новочебоксарска, Шумерли и Канаша Чувашской Республики за 11 лет с 1997 по 2007 год. Нужно отметить, что население г. Чебоксары обслуживается 7 муниципальными стоматологическими поликлиниками, а также многими частными клиниками в районах города (Московский, Ленинский и Калининский). Города Новочебоксарск, Шумерля и Канаш обслуживаются 6 муниципальными стоматологическими поликлиниками и большим количеством частных клиник. Результаты анализа показали, что медицинская карта стоматологического больного соответствует форме 043/у, утвержденной приказом Министерства Здравоохранения СССР № 1030 от 04.10.1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Однако в их ведении имеются упущения и недостатки, которые можно разделить на три группы: I. Технические;
II. Методологические;
III. Профессиональные.
Нами установлено, что паспортная часть заполняется медицинским регистратором или медицинской сестрой в кабинете поликлиники на основании предоставленного пациентом документа (медицинский полис, паспорт или со слов больного без документа). Однако в 45 % случаев отсутствует запись о профессии больного, которая занимает важное место на оценку характера и тяжести течения стоматологического заболевания и потери зубов (вторичная адентия).
Медицинская часть. При ведении медицинских карт врач-ортопед обязан зарегистрировать, начиная со сбора анамнеза, каждую проводимую лечебно-диагностическую манипуляцию, дать практические рекомендации после проведенного ортопедического лечения и коррекции съемной части комбинированных протезов, и заканчивая периодом адаптации и реабилитации, советом по уходу за протезом. Это позволит в случае возникновения конфликтной ситуации, правильно оценить действия врача-ортопеда.
На ортопедическом приеме выбор конструкции зависит от правильно поставленного диагноза врачом-ортопедом. Диагноз оформляется на титульном листе медицинской карты стоматологического больного только после полного обследования пациента в графе «диагноз». Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современной классификации МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней) стоматологических заболеваний.
После установления диагноза составляется план лечения, который часто включает последовательные мероприятия, направленные не только на восстановление целостности зубных рядов, но и на устранение других морфологических нарушений. Суть диагноза заключается в регистрации нарушений целости и формы зубов, зубных рядов и других органов зубо-челюстной системы и их функций. Дополнительно вносятся данные об осложнениях состояния и сопутствующих заболеваниях (стоматологических и общих). По нашим данным, заполнение графы «диагноз» в титульной части медицинской карты отсутствует в 80 % случаев (рис.3.1.1). Впервые данные о диагнозе можно встретить лишь в дневнике учета работы врача-стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у) в 65 % случаев, а в 35 % случаев такая запись отсутствует.
В графе «жалобы» данные записываются врачами-ортопедами не как пассивное выслушивание рассказа больного, а своевременное корректное уточнение того или иного момента при собеседовании целенаправленно поставленных вопросов. Врач-ортопед должен задать пациенту такие вопросы, ответы на которые позволяют уточнить достоверность и обоснованность жалоб. Во время собеседования с больным врач выясняет характер, причину и течение заболевания, а также предполагаемые причины болей: температурный фактор или давление при жевании, а при осмотре уточняет причину этих ощущений. Важную роль в выяснении причин появления жалоб нужно уточнять особенности жевания и разжевывания пищи, что позволяет судить о состоянии функциональной нагрузки и при необходимости провести дополнительные методы исследования. Однако как показывает практика, графа «жалобы» заполнена врачами ортопедами с сокращенными записями в 25 % случаев и в 75 % случаев с записью «без изменений».
При сборе анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях больного, их осложнениях. Особенно это касается заболеваний пищеварительной системы, внутренних органов, нервной и сердечнососудистой систем, аллергических проявлений. Так, например, при наличии бронхиальной астмы, пациент может дать приступ удушья на запах слепочных материалов, перебазировку съемных частей комбинированных протезов непосредственно в полости рта, на пыль при препарировании твердых тканей зубов без увлажнения. Необходимо уточнять и возможность наличия хронической инфекции в организме, которая может вовлечь в процесс зубочелюстную систему, что в этом случае потребует тщательного осмотра периапикальных тканей зубов и корней.
Ошибки и осложнения в практике врача-стоматолога-ортопеда при протезировании с использованием замковых креплений и алгоритм их устранения
Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике стоматологической ортопедической помощи на данный момент отсутствует единая унифицированная сформулированная классификация ошибок и осложнений при протезировании конструкциями с использованием замковых креплений (аттачмены) и пути их устранения. Отсутствует также и документирование всех этапов ортопедического лечения при таком виде комбинированных конструкций [Олесова В.Н., Перевезенцев А.П., 2000; Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э., 2001; Копей-кин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю., 2002; и др.]. Авторы предлагают свои варианты классификации ошибок и возникающих впоследствии осложнениях, которые ограничиваются только этапами изготовления ортопедической конструкции с использованием замковых креплений.
Следует отметить, что для планирования ортопедической конструкции с использованием замковых креплений требуется комплексный подход в лечении как стоматологических, так и общих внутренних болезней.
При протезировании с использованием замковых креплений необходимо установить причину потери зубов в организме и состояние пародон-та, так как полость рта находится в тесной связи с различными внутренними органами и системами. Наряду с этим необходимо оценить функциональное состояние организма и принять правильное решение при выборе конструкций с использованием замковых креплений. В первую очередь требуется профессиональный осмотр зубов, которые ранее до этого были протезированы, состояния слизистой оболочки полости рта, языка и его сосочков, оценить степень атрофии альвеолярного отростка (особенно при микропротезировании с односторонними концевидными дефектами) и состояние опорных зубов и корней.
За последние шесть лет нами была оказана стоматологическая ортопедическая помощь 931 пациенту, потерявших зубы по различным причинам. Возраст больных составил от 20 до 70 лет. Всего было изготовлено 192 бюгельных протеза с использованием различных видов аттачменов. Также было изготовлено 88 микропротезов с использованием аттачменов.
Из 478 замковых креплений нашей конструкции у 7,53% — использовали аттачмены Servo Dental, у 9,0% — аттачмены системы Rhein-83, у 12,55% — аттачмены Сека, у 9,41% — аттачмены Heraeus Kulzer, у 11,09% —аттачмены МК-1, у 20,29% — аттачмены Bredent, у 11,92% — аттачмены Metalor, у 6,28%) — аттачмены Bego, у 6,49% — аттачмены De-gussa, у 5,44%) — аттачмены Sae Dental, как внекоронковые, так и внутри-коронковые.
Сведения о 526 обследованных пациентов (217 мужчин и 309 женщин) в возрасте от 25 до 70 лет с концевыми дефектами зубных рядов I и II классов по Кеннеди представлены в табл. 1.
Двусторонние концевые дефекты составили 334 случая (193 - на нижней челюсти, 141 — на верхней челюсти). Односторонние концевые дефекты диагностированы на верхней челюсти — у 112 пациентов, на нижней челюсти - у 80 обратившихся. Из 526 наблюдаемых 297 пациентов ранее были протезированы и пользовались постоянно бюгельными протезами с кламмерной фиксацией и с использованием замковых креплений (аттачменов). Причиной обращения с целью перепротезирования явились боли под базисом протеза, неприятные ощущения, плохая фиксация протеза, невозможное привыкание к протезу, различные осложнения при ношении бюгельных протезов с использованием замковых креплений. Остальные 229 пациентов ранее не пользовались съемными протезами.
Также нами было обследовано 405 пациентов (181 мужчин и 224 женщин) в возрасте от 20 до 65 лет с включенными дефектами зубных рядов III класса по Кеннеди (табл.2).
Включенные дефекты диагностированы на верхней челюсти - у 230 пациентов, на нижней челюсти - у 175 обратившихся. Из 405 наблюдаемых 168 пациентов ранее были протезированы металлическими мостовид-ными протезами, иммедиат протезами, микропротезами с использованием аттачменов. Причиной обращения с целью перепротезирования явились боли под металлическими мостовидными протезами из-за большого пространства между опорными зубами, отлом мостовидных протезов, неприятные запахи из-под опорной коронки, боли под базисом иммедиат протеза и различные осложнения при ношении микропротезов с использованием аттачменов. Остальные 237 пациентов ранее не были протезированы.
Причиной частичной потери зубов у 51% больных явился кариес и его осложнения, болезнь внутренних органов, у 11% - различные виды механических травм, а у 38% пациентов - заболевания пародонта.
Обобщение клинического опыта использования 384 замковых креплений (аттачменов) в 192 бюгельных протезах при замещении дистально-неограниченных дефектов зубных рядов, использовании 94 замковых креплений в 88 микропротезированиях при замещении включенных дефектов и односторонних концевых дефектов зубных рядов позволило выявить основные закономерности в состоянии пародонта, зубов, самих конструкциях протезов в зависимости от типа замкового крепления.
