Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Проблема лечения пульпита методом витальной экстирпации. 11
1.2. Реакция тканей периодонта на заполнение канала пломбировочными материалами 20
1.3. Применение фитотерапевтических средств в медицине и стоматологии 30
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 39
2.2.1. Клинические методы 39
2.2.2. Исследование проницаемости для красителя корневых пломб из Витадента и Кариосана 39
2.2.3. Экспериментальное биологическое исследование Витадента и Кариосана - пломбировочных материалов для корневого канала методом подкожной тест имплантации 43
2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов 44
Глава 3. Собственные исследования ...45
3.1. Состояние периапикальных тканей в зависимости от формы пульпита до лечения 45
3.2. Клинико-рентгенологическая характеристика результата лечения пульпита в основной и контрольной группах 45
3.3. Результаты сравнительного изучения проникновения 2% водного раствора метиленового синего вдоль корневых пломб из Витадента и Кариосана с гуттаперчевыми штифтами 53
3.4. Результаты биологического исследования материалов для корневых каналов 61
Заключение 65
Выводы 73
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
- Проблема лечения пульпита методом витальной экстирпации.
- Исследование проницаемости для красителя корневых пломб из Витадента и Кариосана
- Состояние периапикальных тканей в зависимости от формы пульпита до лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Удельный вес больных пульпитом, по данным разных авторов, составляет от 28 до 30 % в структуре заболеваний по обращаемости [2, 20, 58, 59].
Лечение пульпита, несмотря на многочисленные исследования, остается важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость в силу большой распространенности этой патологии, а также потому, что депуль-пированные и некачественно вылеченные зубы часто являются причиной формирования условий для явных и скрытых воспалительных очагов и способны вызывать очагово - обусловленные заболевания [17, 18, 48, 57, 144, 187].
Пульпиты довольно часто осложняются фокальным периодонтитом: по характеру патологических изменений в периодонте фиброзный периодонтит составляет 24,42 %; гранулирующий - 15,03 % и гранулематозный - 1,94 %. Рентгенологические изменения периапикальных тканей чаще возникают при хроническом пульпите и при его обострении, количественно и качественно они больше выражены у резцов и клыков и как правило, развиваются у лиц до 20 лет и у пациентов пожилого возраста [1, 112].
Осложнения возникают и в результате лечения пульпита, поэтому изучение ближайших и отдаленных результатов лечения имеет большое диагностическое и прогностическое значение.
При лечении пульпита осложнения возникают в непосредственные или ближайшие сроки после лечения. К ним относятся самопроизвольная боль и боль при перкуссии; приступообразная боль и боль от температурных раздражителей; отлом стержневых эндодонтических инструментов в корневом канале [14,49,75].
Указанные осложнения, по мнению авторов, как правило, возникают по вине врача: при несоблюдении правил инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, при плохом знании врачом анатомии зубов и несовершенной эндодонтической технике врача.
В отдаленные сроки при лечении пульпита, особенно с помощью витальных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит и как основная причина его возникновения - недопломбирование корневого канала и реакция тканей периодонта на пломбировочные материалы [52, 71, 75, 107].
Современная триада успешного эндодонтического лечения включает постановку диагноза, топографическую анатомию полости зуба и корневых каналов и хирургическую обработку, а также препарирование корневого канала [67,69,70,89,91].
Важнейшим вопросом практической эндодонтии является правильный выбор материала для обтурации корневого канала.
В настоящее время имеется большое их разнообразие, но к сожалению, не все они отвечают предъявляемым требованиям, что достаточно часто влечет за собой возникновение отдаленных осложнений лечения пульпита с формированием патологических изменений периапикальных тканей. По литературным данным количество осложнений, возникающих после проведения лечения пульпита в сроки до 2-х лет достигает 35 % [29].
В качестве корневой пломбы предлагаются препараты на основе цинк -оксидэвгенола с содержанием антисептиков, кортикостероидов. Используют также препараты на основе фенола и формальдегида. Анализ результатов пломбирования корневых каналов с использованием резорцин-формалинового метода показал, что из зубов с некачественно запломбированными каналами в области верхушки корня у 84,4 % зубов выявлены деструктивные изменения в периодонте [16, 90].
При проведении метода витальной экстирпации выбор корневого пломбировочного материала предусматривает активацию пластической функции пульпопериодонтальной ткани в целях предупреждения изменений в верхушечном периодонте для сохранения жизнеспособности пульпы как естественного барьера [117]. Автор для этой цели предлагает использование прополис-
6 содержащей пасты. Клинико-рентгенологический контроль в отдаленные сроки (6-12 месяцев) по данным автора, позволил констатировать в 100 % наблюдений клиническое и рентгенологическое благополучие.
Одна из важнейших задач лечения пульпита - создание герметичного разобщения между просветом і основного корневого канала w апикальным і перио-донтом посредством пломбирования для предотвращения поступления в перио-донт инфекции, токсинов и продуктов распада ткани из просвета корневого канала, а также его дельтовидных разветвлений; К сожалению, эта задача неразрешима традиционными способами, так как ни один пломбировочный материал для корневых каналов не может обеспечить абсолютно герметичного разобщения [41, 71, 162].
С целью снижения отдаленных осложнений лечения пульпита ряд авторов считают, что для создания естественной пломбы пломбировочный материал в своем апикальном участке должен содержать биологические стимуляторы для воздействия на ткани периодонта [188].
Традиционно для этой цели применяют препараты на основе гидроокиси кальция [107, 192]. Однако известно, что эти препараты при пломбировании корневого канала в ряде случаев вызывают выраженное воспаление периапи-кальных тканей, сопровождающееся лакунарным рассасыванием кости и цемента [104, 165, 180, 193].
С целью воздействия на пульпопериодонтальную зону при витальной экстирпации предложен трикальций фосфат, нитрат калия [34, 174].
К сожалению, арсенал биологических корневых пломб, которые обеспечивают пульпопериодонтальное разобщение и сохранение интактного периодонта недостачей и с этой точки зрения интерес представляют пломбировочные материалы на основе растительных средств.
В последние годы большое внимание исследователей привлекают фитоэк-дистероиды, довольно широко распространенные в растительном мире. Фито-экдистероиды представляют собой большой класс полигидроксилированных стероидных соединений, содержащихся в растениях. К настоящему времени из- вестно уже 120 фитоэкдистероидов, которые найдены в различных вегетативных органах более чем у 80 видов растений. Эти соединения выделяются, как правило, в свободном виде, однако, известны и некоторые их производные гли-козидного характера [6].
Анаболическое действие фитоэкдистероидов отличается - от аналогичного действия стеранаболов. Все выявленные различия в действии на организм представителей соединений этих двух классов объясняются неоднозначным механизмом регуляции или белоксинтезирующих процессов у высших животных и человека. Стимуляция биосинтеза белка под действием фитоэкдистероидов не связана с их влиянием на синтез и РНК и является лишь отражением ускорения трансляционных процессов. В результате активизируется синтез белков характерных для данного организма и только на фоне их генетически детерминированной индукции. Анаболический же эффект стеранаболов связан прежде всего, с воздействием на транскрипционные процессы с последующей генерализованной стимуляцией биосинтеза белка на уровне трансляции вследствие увеличения количества и активности рибосом [102, 103].
Учитывая перечисленные положительные свойства фитоэкдистероидов, мы сочли возможным использовать спиртово - глицериновый раствор одного из них - экдистена в составе биологической пасты для обтурации корневого канала при экстирпационном методе лечения воспаленной пульпы.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является снижение ближайших и отдаленных осложнений лечения пульпита методом витальной экстирпации путем применения биологической корневой пломбы на основе фитопасты витадент.
Для достижения этой цели в нашей работе поставлены следующие зада ч и:
1.Изучить рентгенологически состояние периапикальных тканей обследованных зубов до лечения пульпита.
2.0ценить клинико-рентгенологическую эффективность использования экдистеронпасты витадент для обтурации канала в сравнении с пастой кариосан. 3.Определить удельный вес ближайших и отдаленных осложнений лече ния пульпита в основной и контрольной группах. 4.В эксперименте изучить степень раздражающего действия паст вита дент и кариосан методом подкожной имплантации. 5.Изучить сравнительную эффективность герметичности і корневых пломб из витадента и кариосана путем микропросачивания 2% водно го раствора метиленового синего вдоль корневых пломб и поверхно сти корневого дентина. б.Разработать методические указания к практическому применению эк дистеронпасты Витадент. Основные положения, выносимые на защиту:1. Выявлена высокая клинико-рентгенологическая эффективность примене ния в качестве биологической корневой пломбы экдистеронпасты витадент в результате чего снизился удельный вес ближайших и отдаленных осложнений лечения пульпита, что подтверждено экспериментально. <
Методом подкожной имплантации выявлено отсутствие раздражающего действия витадента на окружающие имплантат ткани, что объясняет практическое отсутствие ближайших осложнений лечения.
Определен высокий герметизирующий эффект пасты витадент путем микропросачивания 2% водного раствора метиленового синего, что позволило снизить количество отдаленных осложнений.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые разработана и применена паста на основе фитоэкдистероида - эк-дистена при лечении пульпита экстирпационным методом с целью снижения ближайших и отдаленных осложнений лечения. Научной новизной отличаются данные о том, что корневая пломба из витадента в сочетании с гуттаперчевыми штифтами надежно обтурирует корневой канал и служит стимулятором репаративных процессов в периодонте. Кроме того, впервые выявлено снижение ближайших и отдаленных осложнений лечения пульпита с помощью эк-дистеронсодержащей пасты витадент.
Изучена возможность использования пасты витадент с целью снижения осложнений- лечения пульпита и стимуляции репаративных процессов при имеющихся патологических изменениях периодонта.
П р а к т и ч е с к а я ценно с т ь. Проведен анализ клинической и рентгенологической эффективности пасты витадент как биологической корневой пломбы. Изучены ближайшие и отдаленные осложнения лечения пульпита экстирпационным методом с помощью пасты витадент в сравнении с контрольной группой.
Разработана паста витадент для предупреждения осложнений, возникающих после лечения пульпита.
Реализация работы:
Внедрение. Получен патент на изобретение ( № 2204375 от 20 мая 2003 г. «Способ лечения пульпита»).
Предложенный способ лечения пульпита экстирпационным методом внедрен в работу стоматологических поликлиник № 2,4, базовой стоматологической поликлиники медуниверситета г. Рязани, областной стоматологической поликлиники г.Пскова и в учебный процесс на кафедре терапевтической и детской стоматологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на врачебных конференциях базовой стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» (2000, 2003, 2004 гг.), научно-практических и научно-теоретических конференциях ГОУ ВПО «РязГМУ» (1999, 2002 гг.), межвузовской научно-практической конференции «Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии», г.Рязань, 2002, регионарных заседаниях СТАР (1999, 2002, 2003 гг.), на международном симпозиуме «Нетрадиционное растениеводство. Этиология, экология и здоровье», Симферополь (2002), на конференции, посвященной 1100-летию г. Пскова «новые технологии в стоматологии», Псков, 2003 г. По теме диссертации опубликованы:
Сравнительная; оценка-результатов лечения пульпита. // Мат. межрегиональной научно-практической конференции по стоматологии. Рязань.-2002.-С 65-67. Сравнительная оценка результатов лечения пульпита. // Мат. межрегиональной научно-практической конференции по стоматологии. Рязань.-2002.-С. 65-67.
Отдаленные результаты лечения пульпита под местным обезболиванием. // Мат. межрегиональной научно-практической конференции по стоматологии. Рязань, 2002.- С. 82 -84.
Клинико-рентгенологические особенности пасты витадент на основе фитоэкдистероидов при лечении хронических форм периодонтита. // Там же.- С. 85-91.
Сравнительное биологическое исследование материалов для корневых каналов. // Сб. науч.тр.конференции, посвященной 1100-летию г.Пскова, 17 - 18 июня 2003 г. Псков, 2003.-С. 101 -103.
Способ имплантации зубоврачебных материалов подопытным животным с целью определения их биологической совместимости. Рацпредложение № 1142 от 17 сентября 2003 г.
Патент на изобретение № 2204375 от 20 мая 2003 г. "Способ лечения пульпита".
Рентгенологическая картина периапикальных тканей при пульпите. // Сб. трудов Всерос. науч.-практ. конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" 10 - 13 февраля 2004 г. -М, 2004.-С.216-218.
Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения пульпита при использовании фитоэндогерметика.// Мат. XII Веер, науч.-практ. конф. « Актуальные проблемы стоматологии» 20-23 апреля 2004г. - М, 2004.- С.147-150.
Сравнительное лабораторное изучение плотности корневых пломб из витадента и кариосана.// научно-практический журнал «Институт стоматологии.» №2(23) июнь2004г.- М,2004.-С.64-65.
Профилактика осложнений лечения пульпита методом витальной экстирпации.//Метод, указания. ГОУ ВПО РязТМУ июнь 2004г.
Объем работы. Диссертация изложена на 99 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 225 источников, в том числе 125 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 37 рисунками. и Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Проблема лечения пульпита методом витальной экстирпации
Лечение осложненного кариеса зубов - пульпита и периодонтита, несмотря на многочисленные исследования, остается важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость, в силу большой распространенности этой патологии, а также, потому что девитализированные зубы, пролеченные современными химико-инструментальными методами, являются источниками бактерий и токсинов, которые представляют опасность для всего организма. Вызывая локальные хрониосептические состояния, они могут приводить в ряде случаев к генерализации процесса и разносу инфекции в другие органы и ткани (так называемое септическое метастазирование) [3, 16, 19, 64, 71, 96, 144, 187].
Указывают, что осложнения кариеса зубов составляют в структуре КПУ взрослого населения от 25 до 40 %. При изучении распространенности осложнений кариеса пульпит в среднем составляет 28-30 % в структуре заболеваний по обращаемости [2, 19, 20, 58, 65, 145,219].
Изучая причины эндодонтического лечения (ЭЛ) зубов у 382 больных в возрасте 9-79 лет в Балтиморе (США) в течение нескольких месяцев авторы выявили, что наиболее частой причиной ЭЛ были некроз пульпы и необратимые формы пульпита. Наиболее часто осуществляли ЭЛ жевательных зубов: на 1 месте по частоте были первые нижние моляры, на 2-м - первые верхние моляры, 3-м вторые нижние моляры, на 4-м первые верхние моляры [213, 217]. Боль до лечения отмечали 58,6 % больных. Механизм болевой рецепции в пульпе более связан с ее морфологическим строением, чем с воспалением. Нарушения кровообращения в пульпе, венозный застой в связи с узким апикальным отверстием вызывают боль. Большое значение имеет также и состояние центральной нервной системы. Де- прессия, возбуждение и усталость являются важными факторами в возникновении боли в зубе. Нарушения физико-химических соотношений при закрытой полости зуба вызывают боль в тканях, окружающих нервные окончания, даже при отсутствии воспаления. Болевой симптом при заболевании пульпы зависит не только от вида и протяженности воспаленной зоны, но и от того, насколько плотно пульпа окружена твердыми тканями [11,40, 78, 116].
Болевой симптом указывает на возможное воспаление пульпы, что подтверждается гистологическими и в дальнейшем клиническими данными [120, 186, 190]. Установлено, что пульпит вызывает в системе гипофиз - кора надпочечников изменения, адекватные действию стресс - фактора очень большой интенсивности [74]. Воспаление пульпы зуба сопровождается выраженными изменениями со стороны системы неспецифической защиты организма [10].
Анализируя литературу по вопросу клинической диагностики пульпита считают, что на основании только клинического исследования невозможно определить гистологическое состояние пульпы. Поэтому клинические данные не могут служить основой для дифференциальной диагностики. В последние годы наблюдается тенденция к упрощению существующих классификаций заболеваний пульпы или к внедрению новой [8, 15, 22, 163, 190, 205, 217].
Развитие пульпита и депульпирование зубов сопровождается многосторонней дезорганизацией и деминерализацией зубных тканей. Одновременно у депульпированных зубов наблюдается феном повышения кариесрезистентно-сти в первые 3 месяца после лечения. Затем отмечается медленное и относительно равномерное нарастание патологии, что объясняется снижением уровня циркулирующей жидкости на 9-12 % объема от нормального [31, 124]. При выборе метода лечения пульпита важное значение имеет состояние тканей перио-донта, которые нередко могут вовлекаться в процесс воспаления [23, 58, 59, 118,119].
Важную роль в развитии периодонтита при пульпите играют состояние организма, особенности строения пульпы и корневых каналов, первичная л ока- лизация воспалительного процесса в пульпе, тесная связь обменных процессов пульпы и периодонта, а также их анатомическая близость [22, 25, 208]. Все это создает трудности в диагностике различных форм пульпита и в данной ситуации необходимо использовать метод электроодонтометрии пульпы [27,38].
Исследователи отмечают при воспалении- пульпы изменения в периапи-кальных тканях у 77, 3 % обследованных больных, в том числе равномерное расширение периодонтальной< щели у верхушки корня по типу фиброзного периодонтита - у 82, 9 % лиц; очаги деструктивных изменений с нечеткими границами - у 12,2 %; округлой формы с четкими границами - у 4,9 % больных [4, 152].
По данным Лыковой (1978) пульпиты, осложненные фокальным периодонтитом диагностированы у 41,9 ± 2,0 % больных, в том числе в возрасте от 16 до 30 лет; - 48, 1 - 56,1 % - после 30 лет - реже, в возрастной группе - 51 год и старше составили 21,3 %. Среди общего числа обследованных только у 0,51 % наблюдали пульпит, осложненный острым фокальным периодонтитом без рентгенологически выраженных изменений в периодонте. По характеру патологических изменений в периодонте фиброзный периодонтит составил 24,42 %, гранулирующий - 15,03 % и гранулематозный 1,94 %. У лиц молодого возраста изменения типа гранулирующего и гранулематозного периодонтита встречались чаще, чем в других возрастных группах. После 40 лет и старше пульпит осложнялся в основном фиброзным периодонтитом. Характер воспаления пульпы по-разному влияет на состояние верхушечного периодонта. При остром пульпите изменения периапикальных тканей наблюдались у 24,7 % зубов, при хроническом - у 39 % и при обострении хронического пульпита - у 42,8 %. Изучение рентгенограмм у лиц различного возраста свидетельствует о неодинаковой частоте периапикальных осложнений пульпита. Так, в возрастной группе до 20 лет околоверхушечные изменения составили 44 %, 21-30 лет - 38,2%, 31-40 лет - 30,8%, 41-50 лет - 41,6 %, 51 - 60 лет - 42,5 %. Таким образом, рентгенологические изменения периапикальных тканей чаще обнаруживаются при хроническом пульпите и при его обо- стрении, количественно и качественно они больше выражены у резцов и клыков, и чаще развиваются у лиц до 20 лет и у пациентов пожилого возраста. [1, 66,112].
Существующие методы лечения пульпита включают несколько последовательных и взаимосвязанных лечебных этапов, а именно: обезболивание или девитализацию пульпы, диатермокоагуляцию, инструментальную и медикаментозную обработку, а также пломбирование корневых каналов. Следует при этом отметить, что далеко не всегда можно определить степень влияния отдельных лечебных воздействий на конечный результат лечения пульпита [21, 41,150, 151,182,183, 214,216,223].
Витальная экстирпация пульпы показана при остром и хроническом пульпите и его обострении [35, 56, 107, 131, 132, 133]. Подобную экстирпацию производят под анестезией. После нее, как правило, создается рваная рана со слабой тенденцией к заживлению. Судьбу зуба при пульпите решает состояние периапикальных тканей. Околоверхушечная область имеет много сосудов и является мощным барьером для вторичной инфекции. В целях предупреждения последней лечение пульпита следует производить в условиях строжайшей асептики. Для создания резаной раны пульпы следует пользоваться только острыми инструментами - иглами Керра и другими, а главное - избегать травмы периодонта [160].
Кровотечение из канала - одно из наиболее частых осложнений метода витальной экстирпации пульпы, которое может сопровождаться образованием в верхушечной части периодонта гематом, представляющих опасность в случае нагноения. Для местной остановки кровотечения предложено много гемостати-ческих средств, но, несмотря на отдельные положительные свойства каждого из них, они не всегда дают гемостатический эффект, плохо рассасываются и могут вызывать аллергические реакции [82].
Поэтому проблема лечения пульпита тесно связана с предупреждением осложнений в периодонте. Не следует забывать, что в боковых каналах может оставаться живая или омертвевшая пульпа. При наличии узкого основного канала пульпа в боковых каналах иногда достигает значительной толщины [86, 87, 222].
Девитальная экстирпация показана при далеко зашедших формах пульпита [28, 33].
В настоящее время как у нас в стране, так; и за * рубежом ведутся интенсивные поиски методов лечения пульпита, которые позволили бы полностью исключить применение мышьяковистого ангидрида в стоматологической практике [5].
В последние годы за рубежом для некротизации воспаленной пульпы стали применять параформальдегид. При местном применении он в первую очередь избирательно действует на эндотелий и гладкую мускулатуру мелких кровеносных сосудов. В пульпе параформальдегид вызывает вначале расширение кровеносных сосудов, а через 5-6 дней наступает их стаз. После 4-х недельного пребывания в полости зуба, как правило, не обнаруживаются патологические изменения в периодонте. Наблюдаемое при этом появление в перио-донте значительного количества фибробластов можно расценивать как благоприятный признак защитной реакции [24,39, 140, 185].
Проведение выбранного метода лечения должно осуществляться по строгому плану и в определенной последовательности. При этом врач решает 4 взаимосвязанных задачи: избавить больного от боли, иногда совершенно нетерпимой; ликвидировать инфекционно-воспалительный процесс в пульпе; восстановить форму и функцию заболевшего зуба; предупредить распространение воспаления на периодонт. Все эти задачи достаточно трудоемкие, особенно вторая и требуют от специалиста большого физического и эмоционального напряжения. Нередко проведенное лечение пульпита, особенно с применением нетвердеющих и рассасывающихся паст приводит к возникновению осложнений в отдаленные сроки. Так через 1,5 - 2,5 года после лечения (ампутация и экстирпация) указанными пастами осложнения в виде различных форм периодонтита зарегистрированы у 84,8 % больных [57, 119, 141, 149, 169, 218];
На протяжении нескольких десятилетий ведутся дискуссии об идеальных границах препарирования и пломбирования в верхушечной части корневого канала. До сих пор остается спорным вопрос о необходимости заполнения всей системы каналов или только основного (центрального) канала. Первого > взгляда придерживаются сторонники методов термопластической или термомеханической конденсации - так называемая «трехмерная корневая пломба». Сторонники использования холодной гуттаперчи считают возможным тщательное заполнение только магистральных каналов. Идеальным считается заполнение и запечатывание всех анатомических уровней канала от устья корневого канала до дентинно-цементного соединения. Данное положение было выдвинуто 60 лет назад всемирно известными специалистами в области эндо-донтии Orban u Stillen. В связи с этим главным ориентиром для проведения качественного эндодонтического лечения считается умение определять все уровни корневого канала, в том числе цеметно-дентинное соединение [71].
Лечение пульпита экстирпационным методом является одной из актуальных проблем современной терапевтической стоматологии. При применении традиционных методов и средств экстирпации пульпы в верхушечном перио-донте часто развивается выраженная воспалительная реакция. В ближайшие сроки клинически она проявляется реактивной постпломбировочной болью, а в отдаленные - хроническим апикальным периодонтитом [28, 125, 142, 146, 191].
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения пульпита имеет большое диагностическое и прогностическое значение.
По литературным данным, количество осложнений, возникающих после проведения лечения пульпита и периодонтита в сроки до 2 лет после лечения достигает 35 % [29, 143, 147].
При лечении пульпита осложнения возникают в непосредственные или ближайшие сроки после завершения лечения (более 90 % от всех осложнений). К ним относятся:
1. Самопроизвольная боль и боль при перкуссии, возникает преимущественно на этапах лечения или сразу после пломбирования каналов при использо- вании сильнодействующих препаратов и неправильном выборе пломбировочного материала, нарушении техники заполнения канала.
Приступообразная боль и от температурных раздражителей чаще появляется при неполном удалении пульпы зуба и трактуется как остаточный пульпит.
Отлом стержневых эндодонтических инструментов, в корневом канале и перфорация полости дна зуба или стенки корневого канала отмечаются чаще при несовершенной эндодонтической технике врача или незнании анатомии зубов [14,45, 46,49, 75, 84].
По мнению авторов, в отдаленные сроки при лечении пульпита, особенно с помощью витальных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит и как основная причина его возникновения (по данным рентгенографии) - недопломбирование корневых каналов.
Прослежены отдаленные результаты лечения (через 10 лет) пульпита методом витальной экстирпации, выявлены рентгенологические изменения в 22,1 % зубов. До верхушки запломбированы каналы 64,7 % зубов, на 2/3 длины корня - 20,4 %, пломбировочный материал выведен за верхушку в 3,9 %, запломбированы на 1/3 длины корня 10,7 %. Рентгенологические изменения выявлены в тех зубах, где корневые каналы были запломбированы не до верхушки, а также в зубах с непроходимыми каналами. [47, 73, 170].
При лечении пульпита девитальным методом большое число осложнений (от 30 до 80 %) отмечается в отдаленные сроки после завершения лечения -примерно через 2-3 года. Как правило, это хронический верхушечный периодонтит со значительной степенью резорбции костной ткани или даже радику-лярные кисты. Лечение таких осложнений сложное, многоэтапное и часто заканчивается удалением зуба. Важным этапом успешного лечения пульпита является качественная инструментальная и химическая очистка всего просвета корневых каналов [52, 75, 164, 171, 172, 184, 220].
Современная триада успешного эндодонтического лечения выглядит следующим образом: диагноз, топографическая анатомия полости зуба и корневых каналов и хирургическая обработка; препарирование корневого канала [12, 68, 175].
Однако, некоторые авторы полагают, что расширение в молярах сопряжено с определенным риском перфорации стенки корня. Установлено, что после инструментальной < обработки щечные корни верхних" моляров и медиальные корни нижних имеют очень истонченные стенки; области минимальной толщины, стенок находятся на функциональной поверхности на 2-4 мм апикальнее уровня би - или трифуркации. В данных участках имеется потенциальная возможность перфорации стенок корневых каналов. Это необходимо учитывать при инструментальной обработке корневых каналов моляров. Наибольшая вероятность чрезмерного истончения их стенок с последующей перфорацией отмечена у лиц молодого возраста, так как у них широкие корневые каналы, а слой цемента тонкий. Наличие истонченных стенок корневых каналов рентгенологически определить трудно [198].
Частота применения эндодонтического лечения в настоящее время свидетельствует о прогрессе стоматологической науки в плане сохранения зубов. Однако необходимо учитывать тот факт, что при эндодонтическом лечении иногда возникают осложнения, в результате чего удаляются зубы, которые можно было сохранить. Ранняя диагностика периапикальных поражений определяет целенаправленную терапию, которая способствует полному излечению [181,209].
Окончательный успех или неудача в эндодонтическом лечении должны обязательно оцениваться с использованием рентгенологического контроля, который должен показать плотность и трехмерность заполнения корневого канала, а также насколько близко корневая пломба доходит до цеметно-дентинного соединения. Рентгенологические критерии необходимы клиницисту для оценки состояния зуба после проведенного лечения [17, 67, 203, 204]. Кроме традиционных методов в настоящее время в ряде клиник это исследование проводится с помощью цифровой рентгенографии фирмы Sirona, что позволяет получать точные и объективные данные о состоянии периодонта [9].
Используют для рентген - контроля рентгеновский излучатель "Светлана" (РЕВИС - Д), который позволяет путем 10-кратного увеличения изображения с большей точностью, чем на обычных снимках определить границы распространения патологического процесса [62].
Полное закрытие системы.корневого канала биосовместимым материалом, обеспечение условий непроницаемых для бактерий - это основная гарантия прекращения антигенной стимуляции тканей периодонта, создание благоприятных условий для репаративных процессов в периапикальной зоне и профилактика повторного инфицирования в отдаленные сроки после лечения. По мнению Максимовского Ю.М. (2003)фактору плотной обтурации корневого канала, то есть достижению наиболее плотного прилегания материала на уровне «стенка корневого канала - край пломбировочного материала» нужно придавать такое же внимание, как и заполнению корневого канала на всю его длину для оценки качества эндодонтического лечения.
Различные методы применялись, чтобы оценить способность пломбировочных материалов, применяемых для пломбирования корневых каналов создавать герметический изолирующий слой. Классические методы оценивают совершенство корневой пломбы путем измерения относительного количества апикального проникновения красящего вещества (пассивное проникновение красителя) или утечки различных радиоактивных материалов [135,178, 225].
Методики, применяемые реже - это изучение электрохимического просачивания, контроль бактериального проникновения, сканированный анализ электронным микроскопом, метод жидкой транспортной модели и новый метод, называемый 3-мерной компьютерной вспомогательной реконструкцией [194].
Наиболее распространенным методом для апикального микропросачивания является линейное измерение отметки следа проникновения, например, различной концентрации водных растворов эозина, метиленового синего или туши и радиоактивных изотопов вдоль корневой пломбы. Измерение проводят после применения различных методов препарирования, таких как продольный, поперечный разрез или декальцинация и обработка корней. [127].
1.2. Реакция тканей периодонта на заполнение канала пломбировочными материалами
Проблема рационального лечения пульпита и верхушечного периодонтита связана с правильным выбором пломбировочного материала и качеством заполнения каналов зубов [81,128, 129, 134, 139].
Законченность эндодонтического лечения заключается в непроницаемом для бактерий, полном и постоянном закрытии системы корневого канала биосовместимым материалом. В конечном счете, для успеха эндодонтического лечения важна не только клинико-механическая обработка сложной, разветвленной системы корневого канала, а именно его пломбирование [12, 33, 85, 207, 210, 224]. По данным авторов, целью лечения корневого канала является, возможно более полное удаление воспаленных или некротических тканей и бактерий из сложной системы корневого канала.
По мнению ученых, занимавшихся этой проблемой, препараты для пломбирования корневых каналов, в том числе и при лечении пульпита, должны отвечать следующим требованиям [18,43]: не вызывать раздражение тканей периодонта; обладать антисептическими и противовоспалительными свойствами, усиливать костеобразовательную функцию; легко вводиться в корневой канал; обладать медленным отверждением; быть рентгеноконтрастными; не рассасываться в канале зуба и рассасываться в случае выведения за верхушку; при необходимости легко извлекаться из канала.
В настоящее время предложено большое количество материалов для пломбирования корневых каналовj к сожалению; не все они отвечают предъявляемым требованиям, что достаточно часто влечет за собой возникновение отдаленных осложнений лечения пульпита с возникновением патологических изменений периапикальных тканей [76, 130, 176].
Для указанной цели предлагается ряд препаратов, на основе цинкооксидэв-генола. Материалом этой группы является "Endobtur", который представляет собой цинкоксидэвгеноловый цемент с добавлением эноксолона, дийодотимо-ла и осажденного серебра. Этот материал обладает слабым антисептическим действием, высокой прилипаемостью, не раздражает ткани периодонта. Не обладая выраженным лечебным эффектом, "Endobtur" является высокоэффективным герметиком и показан для пломбирования каналов зубов при пульпите [76, 130, 176].
Авторы отмечают, что "Endomethazone" является наиболее известным и популярным в нашей стране материалом для пломбирования каналов. Фирма "Septodont" в настоящее время выпускает три разновидности этого препарата: "Endomethazone", "Endomethazone ivory" и "Endomethazone N". Эндометазон -материал на основе цинкоксидэвгеноловой пасты - содержит кортикостероиды, гидрокортизон и дексаметазон, антисептики дийодотимол и параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель. Этот препарат снижает риск развития ближайших осложнений после пломбирования канала, в виде болезненных реакций со стороны периодонта, даже при случайном выведении небольшого количества материала за верхушку [195].
История развития методов лечения пульпита тесным образом связана с применением препаратов фенола и формальдегида. Анализ результатов пломбирования корневых каналов с использованием резорцин - формалинового метода показал, что из зубов с некачественно запломбированными каналами в области верхушки корня у 84,4 % зубов выявлены деструктивные изменения в периодонте [18, 30, 97].
При проведении метода витальной экстирпации выбор корневого пломбировочного материала предусматривает активацию пластической функции пуль-попериодонтальной ткани в целях предупреждения изменений в верхушечном периодонте для сохранения жизнеспособности культи пульпы как естественного барьера [117]. Авторы предлагают для этой цели использование прополиссо-держащей пасты при лечении пульпита. В клинике при лечении различных форм пульпита методом витальной экстирпации не отмечено ни одного случая боли после пломбирования корневого канала, поскольку прополис оказывает анальгезирующее действие, ускоряет регенерацию ран, оказывает бактерицидное действие, обладает противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клинико-рентгенологический контроль в отдаленные сроки (6-12 месяцев) позволил констатировать в 100 % наблюдений клиническое и рентгенологическое благополучие.
Изучено действие препарата "Crinazole" в процессе лечения гангренозного пульпита. Препарат представляет собой пасту с 10 % содержанием метронида-зола. Отмечено выраженное антисептическое действие препарата и значительное сокращение количества непосредственных осложнений после его применения [177].
Приводятся клинические, рентгенологические и гистологические характеристики кист, развившихся у детей в возрасте 6-Ю лет спустя 1-2 года после лечения пульпита молочных зубов с использованием формокрезола, препаратов Kri- и Caustinerf. Клинически и рентгенологически отмечали утолщение участка альвеолярной кости в области леченых зубов, явления хронического воспаления. На рентгенограммах выявлено раздражение костной ткани, наличие неизменного зачатка постоянного зуба, иногда его смещение [167].
Одна из важнейших задач при лечении пульпита - создание герметичного разобщения между просветом основного корневого канала и апикальным периодонтом посредством пломбирования для предотвращения поступления в периодонт инфекции, токсинов и продуктов распада ткани из просвета корневого канала, а также его дельтовидных разветвлений. К сожалению, эта задача неразрешима традиционными способами, так как ни один пломбировочный материал для корневых каналов не может обеспечить абсолютно герметичного разобщения [41, 79, 99,162].
Исходя из вышеуказанного отдельные авторы [221] считают, что лучшим пломбировочным материалом может быть биологическая ткань. Для, создания естественной пломбы пломбировочный материал в своем'апикальном конце должен содержать биологические стимуляторы для воздействия на ткани пе-риодонта[158, 188,200].
Некоторые авторы отрицают возможность полного закрытия верхушечного отверстия биологической пломбой [197].
В качестве стимулятора чаще применяются препараты на основе гидроокиси кальция [178, 179, 192, 199, 206]. Однако известно, что эти препараты при пломбировании корневого канала вызывают выраженное воспаление пе-риапикальных тканей, сопровождающееся лакунарным рассасыванием кости и цемента [104, 165, 180, 189, 193]. Подтверждением сказанного служит исследование, проведенное по результатам пломбирования корневых каналов при экстирпационном методе лечения пульпита кальцийсодержащей пастой "Nonfenol" и "Endomethazone ivory" в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Использование пасты нон-фенол гораздо чаще сопровождается болезненной перкуссией, гиперемией и отеком слизистой оболочки после пломбирования канала в ближайшие сроки. Сохранность корневой пломбы из нон-фенола через 6 месяцев 100%, но наряду с этим в периапикальных тканях зубов появились или увеличились патологические изменения (расширение пе-риодонтальной щели, появление или увеличение резорбции кость ой ткани) - в 5,4 % зубов. Кроме того, базофильные микроорганизмы способны использовать для жизнедеятельности гидроокись кальция [182]. Отмечаются реактивные изменения в пародонте при пломбировании корневых каналов биокомплексом [34]. В случаях пломбирования кор- невых каналов эндометазоном, через 6 месяцев сохранность корневой системы составила 100 %, а патологические изменения в периодонте - 1,2 % случаев. Через 2 года сохранность корневой пломбы уменьшилась и составила при использовании нон-фенола - 82 %, эндометазона - 97 % [109].
В связи с указанными причинами целесообразно продолжать поиск препаратов для воздействия на культю пульпы при ее витальной экстирпации. Одними из таких препаратов могут быть нитрат калия, канасон, которые не оказывают токсического влияния на пульпу, стимулируют ее защитную функцию при прямом покрытии, оказывают обезболивающее действие [63,174].
Проведено сравнительное экспериментальное изучение реакции культи пульпы зуба и периапикальных тканей на пломбирование корневых каналов материалами, содержащими гидроокись кальция после субтотальной витальной экстирпации пульпы [122]. Авторы отмечают, что применение поликарбокси-латного цемента с насыщенным водным раствором нитрата калия для пломбирования корневых каналов после витальной субтотальной экстирпации пульпы к 90-м суткам опыта на зубах обезьян приводит к образованию биологического барьера из клеточного цемента. Этот барьер обеспечивает пульпопериодон-тальное разобщение, способствуя тем самым сохранению интактного перио-донта после депульпации зуба. При применении препарата на основе гидроокиси кальция для пломбирования корневого канала не отмечено образование такого биологического барьера [104].
Исследование реакции тканей периодонта на такие пломбировочные материалы для корневой пломбы, как поливиниловая пластмасса - диакет, путри-доморс (окись цинка с йодоформом), йодоформная паста, ледермикс (окись цинка с эвгенолом и триамциналоном) показало инфильтрацию макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками окружающей ткани. Воспаление полностью разрешилось через 2 недели. Сильную реакцию вызывала йодоформная паста, которая разрешалась через 4 недели. Слабую реакцию наблюдали в случаях применения ледермикса [161].
Провели 12-месячное изучение in vitro герметического материала для корневых каналов Sealapex. [169]. В результате выявлено, что указанный материал, выведенный за верхушку корня, полностью рассасывается по истечение 4-х месяцев с последующим костным восстановлением. Авторы пришли к выводу, что в* зависимости от свойств герметика и обработки канала может произойти продуктивная и деструктивная реакция в периапикальных тканях.
Описаны результаты исследования реакции периапикальных тканей * на йо-доформабсорбирующие пасты в эксперименте на крысах линии Вистар.' Отмечено, что в большинстве случаев через 60-90 дней происходила полная абсорбция пасты, и канал заполнялся вновь образовавшейся тканью. Зачастую в этой ткани возникала воспалительная реакция, иногда приводившая к развитию верхушечной гранулемы. Скорость резорбции и степень возникновения воспалительной реакции оказались наименьшими у паст, содержащих значительное количество окиси цинка. Реакция периапикальных тканей на переполнение каналов существенно сильнее, чем на несовершенное заполнение. При добавлении в пасту акриловых пластмасс степень воспалительной реакции уменьшается. Нейлоновые вкладки в подавляющем большинстве случаев вели себя как физиологически нейтральные [154, 156].
Анализ лечения группы зубов с пломбированием корневых каналов до верхушки и за верхушку указывает на то, что в течение 3-6 месяцев наблюдалось полное восстановление костной ткани в группе, где каналы пломбировали до верхушки корня [72, 105, 155, 173, 215].
В эксперименте на кроликах гистологически исследовали реакции прилегающих тканей на заполнение корневых каналов человеческим дентином и гуттаперчей, а также процессы, возникающие при оставлении канала незаполненным. Стерильные вкладки из человеческого дентина, изготовленные из удаленных зубов, оказались физиологически нейтральными и не вызывали никаких отрицательных реакций. Незаполненные каналы или части их быстро заполнялись грануляционной тканью, однако случаев некроза или гнойной зкс- судации не наблюдали. Гуттаперча, как и человеческий дентин, в течение 5-6 месяцев разлагается и полностью рассасывается [148, 166].
Исследовали цитотоксическое действие пломбировочных материалов Grossman - Cement, Diaket и гуттаперчевых штифтов методом п/к тест имплантации. Наилучшие результаты получены при применении комбинированного метода обтурации корневого канала, заключающегося в пломбировании гуттаперчевыми штифтами в сочетании с Grossman - цементом [137,138, 168].
Некоторые авторы продемонстрировали значительную реакцию макрофагов на герметический материал внутри силиконовой трубки, имплантированной в подкожную клетчатку крыс. Большинство образцов показали значительный уровень инвагинации гранулематозных тканей в просвет трубок. Подобные изменения были обнаружены [136] в периапикальных тканях зубов крыс при изучении материала Sealapex.
В течение 2 лет контролировали клинически и рентгенологически состояние 76 зубов, запломбированных различными материалами при лечении острого и хронического пульпита. По способу пломбирования каналов зубы разделили на 3 группы: пломбирование гуттаперчевыми штифтами методом бокового уплотнения с цементом Grossman, термохимическая конденсация McSpadden с диакетом, пломбирование с цементом Grossman. Наилучшие отдаленные результаты получены при пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами методом бокового уплотнения. При пломбировании цементом Grossman через 2 года в 24,5 % зубов выявили просветление в периапикальных тканях. При неполном заполнении каналов пастой неудовлетворительный результат получен в 48,5 % случаев [212].
В связи с тем, что все еще велик процент осложнений лечения пульпита (30-65 %) перспективно совершенствование метода экстирпации пульпы, позволяющего сохранить интактный апикальный периодонт [123]. Его суть заключается в неполном (субтотальном) удалении пульпы из корневого канала с последующим воздействием на оставшиеся 1-2 мм пульпопериодонтальной зоны лечебными препаратами, стимулирующими репаративные процессы [201]. G этой целью предложен трикальцийфосфат при субтотальной витальной экстирпации пульпы в эксперименте и клинике [95]. Авторами проведено лечение указанным методом 35 зубов у 30 пациентов 20-55 лет. После пломбирования канала 8,87 % пациентов отмечали боли при накусывании зубами, появившиеся на следующий день после лечения, которые купировались через 2 дня. Через год на рентгенограммах зубов изменений не обнаружено, пациенты жалоб на боль не предъявляли. Проведенным исследованием доказано, что под воздействием трикальцийфосфата терминальная часть корневой пульпы превращается в костно-цементную биологическую пломбу, которая обтурирует верхушечное отверстие и тем самым предотвращает воспаление в периодонте, а также предохраняет периодонт от патологических воздействий [211].
Сравнительно недавно композиты (корадент, корпаста и др.) стали применять в качестве корневых пломб при лечении пульпита и периодонтита. У исследователей и клиницистов нет единого мнения по поводу возможности и целесообразности применения для этих целей различных твердеющих паст, в то время как гуттаперча признается приоритетным материалом для заполнения корневых каналов. В связи с вышесказанным группа авторов [108, 111] предприняла сравнительное изучение использования разных материалов (цинк - эв-геноловая паста, гуттаперча, корпаста) для пломбирования корневых каналов при лечении ряда форм пульпита и периодонтита. По данным авторов нецелесообразно использовать цинк - эвгеноловую пасту без гуттаперчевых штифтов в эндодонтической практике. При общей благоприятной картине использования гуттаперчи и корпасты показатель болезненной перкуссии имеет наименьшее значение при использовании гуттаперчи. Сохранность корневой пломбы из цинк-эвгеноловой пасты при лечении всех форм пульпита в сроки наблюдения б месяцев и 2 года была меньше (98-79 % соответственно), а частота появления или увеличения резорбции костной ткани у верхушки корня наибольшей (32 % к 2-му году наблюдения) в отличии от гуттаперчи и корпасты (не более 0,1 и 0,15 % соответственно). Отрицательный отдаленный эффект использования цинк-эвгеноловой пасты особенно характерен при лечении гангренозного пульпита. Болезненность при перкуссии через 1 сутки - 2 месяца отмечена при цинк-эвгеноловой корневой пломбе в 6,8 % случаев, гуттаперчи не отмечена, корпасты в 4,2 % случаев. Исходя из вышеуказанного, авторы рекомендуют использовать гуттаперчу и композитный материал корпасту, которые благодаря прочному соединению со стенкой корневого канала гарантируют надежность обтурации и непроницаемость для микроорганизмов.
Одна из причин неудачного лечения пульпита с помощью экстирпацион-ного метода заключается в отсутствии до настоящего времени пломбировочного материала для заполнения корневых каналов, который обеспечивал бы адекватные условия пломбирования [113, 202]. С этой точки зрения, представляет интерес изучение корневых пломб на основе эпоксидных смол. Представителем этой группы материалов является эндодент. Это самотвердеющая паста, состоящая из смеси смол ДЭГЖ - 50 и ЭД - 16 и отвердителя АФ - 2. Его легко вводить в каналы, он герметически закрывает просвет канала, рентгено-контрастен. Результаты экспериментального исследования эндодонта при лечении пульпита показали, что он не оказывает раздражающего и повреждающего действия на околоверхушечную ткань крыс [42, 83].
Считают, что так называемое разрежение кости при заболевании пульпы и периодонта может быть ликвидировано только при лечении каналов зубов. Проводили обработку и дезинфекцию с последующим пломбированием корневых каналов зубов биологически инертными материалами, после чего ликвидировалось разряжение костной ткани в периапикальной области [143,153].
Долговременный успех консервативного эндодонтического лечения в том числе при пульпите определяется не только эффективностью очистки, но и надежностью пломбирования просвета корневого канала. Герметическая обтурация корневого канала - основная гарантия прекращения антигенной стимуляции тканей периодонта, создания благоприятных условий для репаративных процессов в периапикальной зоне и профилактики инфицирования периодонта в отдаленные сроки после завершения лечения [52, 126, 159]. В настоящее вре- мя, по мнению авторов, наиболее распространенными видами материалов для обтурации корневых каналов являются пластичные корневые заполнители или корневые цементы, а также полужесткие виды обтурирующих материалов на основе гуттаперчи. Авторы провели сравнительное изучение обтурации корневых каналов цинкооксидными и полимерными корневыми цементами и методом холодной латеральной конденсации гуттаперчивыми штифтами. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пульпита свидетельствует о высокой эффективности применения всех видов корневых заполнителей на фоне полноценной механической обработки канала.
В течение 3 лет изучали критерии успешного лечения гуттаперчевыми штифтами 220 зубов с 458 каналами на основании рентгенограмм, выполненных через 1 год после пломбирования. Выявлено, что успех лечения достигается при данном способе пломбирования в 95, 2 % случаев и лечение эффективнее при наличии разряжения в периапикальных тканях. Лучший результат лечения наблюдали в "запломбированных" и "перезапломбированных" каналах, чем в недопломбированных [196].
Предварительное изучение герметичности каналов при пломбировании их пастами и штифтами показало, что паста не бывает гомогенной и содержит крупные включения. Штифты редко подходят к диаметру канала, потому что их форма очень далека от идеальной. Необходима очень тщательная механическая обработка каналов, что приводит к гладкой поверхности их стенок и подборке штифтов определенных размеров. Отмечают довольно невысокую растворимость штифтов из резины, что представляет нежный пломбировочный материал (Chatila и др., 1982).
Таким образом, изучение литературных источников выявило достаточное количество пломбировочных материалов для обтурации корневых каналов. Некоторые из них способствуют возникновению ближайших или отдаленных осложнений в виде боли и разряжения костной ткани в периапикальной области, а другие ведут себя индифферентно, не оказывая вредного воздействия, многие ускоряют репаративные процессы при наличии деструкции периодонта. зо Наибольшей эффективностью отличаются биологические корневые пломбы, которые способствуют образованию биологического барьера, что обеспечивает пульпопериодонтальное разобщение и сохранение интактного перио-донта. К сожалению, арсенал подобных пломбировочных материалов недостаточен и с этой точки зрения интерес представляют пломбировочные материалы на основе растительных средств. І.З.Применение фитотерапевтических средств в медицине и стоматологии
Накопленные клинические и экспериментальные данные о лечебных свойствах растений и препаратов из них позволили провести определенную систематизацию растительных лекарственных средств, обосновать их использование для лечения различных заболеваний.
В настоящее время 35 % существующих лекарственных средств, известных на мировом рынке, составляют препараты из растений. В нашей стране их удельный вес выше (более 40 %) [36].
В настоящее время более 260 видов лекарственного сырья разрешены МЗРФ к использованию. Многие растения еще недостаточно изучены и поэтому не используются в системе здравоохранения, хотя их довольно широко применяют в народной медицине [60].
Во многих случаях лекарственные растения являются незаменимыми источниками для получения ряда препаратов, имеющих сложную химическую структуру, синтез которых химиками еще не освоен или в условиях дорогостоящего производства экономически не выгоден. По силе действия и фармакологической активности многие лекарственные растительные средства не всегда могут быть заменены синтетическими препаратами.
Нередко лечебная ценность растения обусловлена сложным сочетанием в нем биологически активных веществ, определяющих активность полученного из него лекарства. Так, аскорбиновая кислота не может быть полноценным заменителем шиповника, который содержит кроме аскорбиновой кислоты, каротин, витамины Вг, К, Р, Е, дубильные вещества, лимонную кислоту и около 20 % сахара. Целебное действие шиповника, очевидно связано с оптимальным сочетанием в нем перечисленных веществ [32, 50].
Лекарственные препараты растительного происхождения являются основными средствами лечения многих заболеваний: 90 % лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, 79 % -для лечения заболеваний дыхательных путей, являются растительными препаратами. Арсенал лекарственных растительных средств все более расширяется и, практически нет заболеваний, для лечения которых они не могли бы быть использованы.
Популярность фитотерапии во всем мире объясняется тем, что появился ряд обстоятельств, подтверждающих целесообразность применения данного метода лечения: возможность профилактического воздействия для предотвращения обострения заболевания; редко возникающие аллергические реакции; минимальная возможность возникновения токсических и побочных эффектов и отсутствие привыкания [77].
Состоявшаяся в 1984 году Всесоюзная конференция по проблеме лекарственных ресурсов и их использования так определила роль фитотерапии: на начальных стадиях заболевания растительные препараты могут оказаться ведущими средствами лечения ввиду более мягкого их действия и меньшей токсичности, чем синтетические препараты; в разгар заболевания они важны для стимуляции защитных сил организма, усиления эффекта основных лекарственных средств, уменьшения их побочного действия при совместном назначении; на этапе реабилитации фитосредства играют значительную роль в плане поддерживающей терапии [92].
Фитотерапия позволяет получить противовоспалительный эффект, усиление репаративных процессов, иммуномоделирующее действие, что позволяет широко применять лекарственные растительные препараты в стоматологии при лечении различных заболеваний: кариеса и его осложнений, болезней па-родонта и слизистой оболочки полости рта. Клинические испытания > показали, что кариесогенные свойства зубного налета и процесс, на который они влияют, можно снизить применением некоторых средств растительного происхождения. Бактерицидным и антисептическим' действием обладают водный настой шалфея, отвар черники обыкновенной, настойка софоры японской и др. Их можно рекомендовать для полоскания полости рта и медикаментозной обработки кариозной полости и корневых каналов в процессе лечения кариеса, пульпита и периодонтита с целью снижения микрофлоры [93, 94, 100, 101].
С целью повышения кариесрезистентности зубов применяют поливитаминные растительные средства, такие как настой земляники, настой и настойка лимонника, настой рябины обыкновенной и др. Микроэлементами про-тивокариозного действия богаты: цинком - ягоды черной смородины (около 1 %), листья березы, семена дикой моркови; медью - бобовые, сухие яблоки, груши, картофель; кобальтом - дикорастущие груши; фтором - экстракт чая [50, 51].
В состав лечебных паст, оставляемых в кариозной полости при лечении кариеса и острых форм пульпита при биологическом методе с целью противо-микробного, пластикостимулирующего действия используют: юглон, масло эвкалипта, гвоздичное, камфорное масла, экстракт бадана толстолистого, мускатного шалфея [54, 110].
Почти все лечебные манипуляции при лечении пульпита сопряжены со значительными болезненными ощущениями. В качестве аддитивных средств, нормализующих состояние нервной системы рекомендуют применять в виде отваров следующие лекарственные растения: листья вахты трехлистной, листья мяты, корень валерианы, цветы хмеля, траву зверобоя, кору крушины и др. [32].
Для обезболивания вскрытия пульповой камеры в кариозную полость под герметическую повязку вводят на 2-24 часа эфирное масло шалфея, душицы.
В состав девитализирующей пасты часто вводят гвоздичное масло, что усиливает ее бактерицидное действие, замедляет диффузию мышьяковистого ангидрида, исключает возможное развитие токсического периодонтита. Вместо мышьяковистой пасты для девитализации можно применять, жидкий і и. густой экстракты, а также порошок морозника. При гипертрофическом пульпите при субтотальной экстирпации' применяют цитотоксические средства: чистотел большой обыкновенный, препараты горца птичьего. При лечении пульпита в фазе гнойной экссудации эффективны препараты подорожника - сок, спиртовая настойка, настойка зверобоя продырявленного или зверобойное масло в качестве ранозаживляющих, противовоспалительных, стимулирующих средств [65].
Повышенную кровоточивость пульпы при экстирпации уменьшают или останавливают отваром или экстрактом жидким горца змеиного, настоем травы экстрагона, барбариса обыкновенного, кровохлебки. Лекарственные растительные средства, обладая универсальными свойствами, могут использоваться широко при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, на всех этапах лечения кариеса, пульпита и периодонтита [53, 61,121].
В эндодонтии с целью обтурации корневого канала применяют различные средства, приготавливая на их основе пасты: хлорфиллипт (содержит смесь хлорофиллов листьев эвкалипта), цинк-эвгеноловая паста на облепиховом масле, для приготовления твердеющей пасты с целью пломбирования корневого канала используют растительные масла [26, 54].
В последние годы большое внимание исследователей привлекают фитоэк-дистероиды, довольно широко распространенные в растительном мире. Фито-экдистероиды представляют собой большой класс полигидроксилированных стероидных соединений, содержащихся в растениях. К настоящему времени известно уже 120 фитоэкдистероидов, которые найдены в различных вегетативных органах более чем у 80 видов растений. Эти соединения выделяются, как правило, в свободном виде, однако, известны и некоторые их производные по оксигруппам - простые и сложные эфиры, а также соединения гликозидного характера [6].
Анаболическое действие фитоэкдистероидов отличается от аналогичного действия стеранаболов. Все выявленные различия в действии на организм представителей і соединений этих двух классов объясняются неоднозначным механизмом регуляции или белкосинтезирующих процессов у высших животных и человека. Стимуляция биосинтеза белка под действием фитоэкдистероидов не связана с их влиянием на синтез и РНК и является лишь отражением ускорения трансляционных процессов. В результате активизируется синтез белков, характерных для данного организма и только на фоне их генетически детерминированной индукции. Анаболический же эффект стеранаболов связан прежде всего, с воздействием на транскрипционные процессы с последующей генерализованной стимуляцией биосинтеза белка на уровне трансляции вследствие увеличения количества и активности рибосом [102, 103]. По мнению авторов, действие фитоэкдистероидов, поэтому в условиях целостного организма характеризуется "гармоничным течением" анаболических реакций. В силу этого они не вызывают осложнений, присущих стеранаболам и лишены каких-либо токсических эффектов.
Авторы указывают на уникальные биологические свойства этих соединений, такие как анаболизирующее, вазопротекторное, иммуностимулирующее и др. Все исследователи подтвердили их полную не токсичность и отсутствие побочных явлений.
На основе экдистерона, выделенного из корня левзей сафлоровидной, разработан препарат экдистен, оказывающий тонизирующее действие. Он, как и другие фитоэкдистероиды, стимулирует биосинтез белка в организме [37].
Препарат экдистерон "Экдистен" хорошо себя зарекомендовал при астенических состояниях и явлениях общей слабости, связанных с понижением уровня биосинтеза белка в организме.
Учитывая перечисленные положительные свойства фитоэкдистероидов, мы сочли возможным использовать спиртово-глицериновый раствор одного из них - экдистена в составе биологической пасты для обтурации корневого канала при экстирпационном методе лечения воспаленной пульпы.
Поскольку данное соединение в стоматологии до сих пор не применялось, мы предприняли его экспериментально-клиническое исследование.
Проблема лечения пульпита методом витальной экстирпации
Лечение осложненного кариеса зубов - пульпита и периодонтита, несмотря на многочисленные исследования, остается важной проблемой стоматологии, которая имеет социальную значимость, в силу большой распространенности этой патологии, а также, потому что девитализированные зубы, пролеченные современными химико-инструментальными методами, являются источниками бактерий и токсинов, которые представляют опасность для всего организма. Вызывая локальные хрониосептические состояния, они могут приводить в ряде случаев к генерализации процесса и разносу инфекции в другие органы и ткани (так называемое септическое метастазирование) [3, 16, 19, 64, 71, 96, 144, 187].
Указывают, что осложнения кариеса зубов составляют в структуре КПУ взрослого населения от 25 до 40 %. При изучении распространенности осложнений кариеса пульпит в среднем составляет 28-30 % в структуре заболеваний по обращаемости [2, 19, 20, 58, 65, 145,219].
Изучая причины эндодонтического лечения (ЭЛ) зубов у 382 больных в возрасте 9-79 лет в Балтиморе (США) в течение нескольких месяцев авторы выявили, что наиболее частой причиной ЭЛ были некроз пульпы и необратимые формы пульпита. Наиболее часто осуществляли ЭЛ жевательных зубов: на 1 месте по частоте были первые нижние моляры, на 2-м - первые верхние моляры, 3-м вторые нижние моляры, на 4-м первые верхние моляры [213, 217]. Боль до лечения отмечали 58,6 % больных. Механизм болевой рецепции в пульпе более связан с ее морфологическим строением, чем с воспалением. Нарушения кровообращения в пульпе, венозный застой в связи с узким апикальным отверстием вызывают боль. Большое значение имеет также и состояние центральной нервной системы. Депрессия, возбуждение и усталость являются важными факторами в возникновении боли в зубе. Нарушения физико-химических соотношений при закрытой полости зуба вызывают боль в тканях, окружающих нервные окончания, даже при отсутствии воспаления. Болевой симптом при заболевании пульпы зависит не только от вида и протяженности воспаленной зоны, но и от того, насколько плотно пульпа окружена твердыми тканями [11,40, 78, 116].
Болевой симптом указывает на возможное воспаление пульпы, что подтверждается гистологическими и в дальнейшем клиническими данными [120, 186, 190]. Установлено, что пульпит вызывает в системе гипофиз - кора надпочечников изменения, адекватные действию стресс - фактора очень большой интенсивности [74]. Воспаление пульпы зуба сопровождается выраженными изменениями со стороны системы неспецифической защиты организма [10].
Анализируя литературу по вопросу клинической диагностики пульпита считают, что на основании только клинического исследования невозможно определить гистологическое состояние пульпы. Поэтому клинические данные не могут служить основой для дифференциальной диагностики. В последние годы наблюдается тенденция к упрощению существующих классификаций заболеваний пульпы или к внедрению новой [8, 15, 22, 163, 190, 205, 217].
Развитие пульпита и депульпирование зубов сопровождается многосторонней дезорганизацией и деминерализацией зубных тканей. Одновременно у депульпированных зубов наблюдается феном повышения кариесрезистентно-сти в первые 3 месяца после лечения. Затем отмечается медленное и относительно равномерное нарастание патологии, что объясняется снижением уровня циркулирующей жидкости на 9-12 % объема от нормального [31, 124]. При выборе метода лечения пульпита важное значение имеет состояние тканей перио-донта, которые нередко могут вовлекаться в процесс воспаления [23, 58, 59, 118,119].
Исследование проницаемости для красителя корневых пломб из Витадента и Кариосана
В ходе данного исследования использовался пассивный 2% водный раствор метиленового синего, рН=7 и продольное рассечение зуба.
Метиленовый синий применяли в связи с тем, что он легко поддается визуальному обнаружению, предусматривая беспрепятственое, точное измерение оставленного следа. Более того, поскольку он водорастворим, легко проникает в водопроницаемые сегменты зуба и не поглощается зубной матрицей или кристаллами апатита. Кроме того, он имеет низкий молекулярный вес и проникает более глубоко вдоль корневых пломб, чем радиоактивные изотопы и другие красители.
Исследование было проведено на 88 удаленных человеческих зубах. Возраст, пол и причина удаления не учитывались.
Перед использованием удаленные зубы были погружены в 3% раствор ги-похлорита натрия на 7 дней с целью дезинфекции, растворения мягких прикрепленных тканей и удаления органических остатков, зубного налета. Чтобы обеспечить нанесение равномерного слоя лака, корневые поверхности были отполированы пастой.
Анатомические коронки были рассечены на уровне проксимального цементно-эмалевого соединения с помощью карборундового и алмазного дисков под постоянным охлаждением дистиллированной водой. Коронки были удалены, чтобы облегчить инструментальную обработку и обтурацию, и достижения точного контроля длины. На этом этапе все зубы были тщательно исследованы и исключены из исследования в тех случаях, если корневая кривизна была больше 5, верхушка недостаточно сформирована или больше чем К-файл № 25, при раздвоении каналов, выраженной облитерации канала, а также зубы с корневым кариесом.
Каждый зуб поддерживали влажной марлей для имитации внутриротовой влажной среды и предотвращения обезвоживания. Для лучшего доступа применялся воздушный ротационный наконечник, соединенный с алмазным, круглым бором и водоохлаждением в устье канала. Для экстирпации тканей пульпы применяли пульпоэкстрактор. Одновременно в полость зуба вводили 3% раствор гипохлорита натрия. К-файл №10 вводили внутрь канала до верхушки корня, затем на 1 мм меньше устанавливали рабочую длину канала.
Для усиления эффекта очищения канала в него с помощью К-файла №10 вводили препаровочный крем для корневых каналов (RC-PREP) и проводили инструментальную его обработку. Согласно рекомендациям изготовителя, RC-PREP применяется вдоль всей длины канала с помощью К-файлов трех размеров: 15, 20, 25.
Каждая инструментальная фаза с кремом RC-PREP сопровождалась промыванием корневого канала 2 мл 3% растворатипохлорита натрияш 2 мл дистиллированной воды. Промывание растворами производилось с помощью эн-додонтического шприца с диаметром иглы № 25, которая вводилась далеко в канал, но не допуская соприкосновения ее со стенками канала.
Каналы были препарированы и сформированы с помощью NiTi К-файлов (Maillifer) и использованием метода Step-back («шаг назад»), с повторным применением файлов, чтобы обеспечить пропорционально увеличивающееся конусообразное препарирование корневого канала. Апикальная часть была увеличена до размера К-файла минимально №40 и максимально №50 в зависимости от первоначального размера канала, на завершающем этапе инструментальной обработки.
Состояние периапикальных тканей в зависимости от формы пульпита до лечения
Поскольку имеются литературные сведения о наличии изменений периапикальных тканей зубов при различных формах пульпита, мы провели рентгенологическое исследование зубов у больных основной группы и контрольной до лечения пульпита.
У больных основной и контрольной групп результаты рентгенологического исследования не имели существенных различий, в связи с чем учитывались вместе.
Нами исследованы 193 зуба со следующими формами пульпита: хронический фиброзный - 114 зубов; хронический гангренозный - 39 зубов; обострение хронического (фиброзного) пульпита - 37 зубов и 3 зуба с острым диффузным пульпитом. После проведенного рентгенологического исследования зубов выявлено, что в периапикальной области 102 (52,8 %) зубов отсутствовали видимые изменения, незначительные периапикальные изменения отмечены в области 91 зуба (47,2 %), в том числе по типу фиброзного периодонтита 50 зубов (54,9 %) (рис. 3), гранулирующего - 34 зубов (37,4 %) (рис. 4), гранулематозно-го - 7 зубов (7,7 %) (рис. 5).
