Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние и подходы к решению проблемы лечения хронического периодонтита. остеопороз в течении стоматологических заболеваний ...8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
ГЛАВА 3. Клинико-рентгенологические особенности хронического периодонтита у пациентов на фоне системного остеопороза и эффективность его лечения ...36
3.1. Клинико-рентгенологическая характеристика хронического периодонтита на фоне системного остеопороза 36
3.2. Эффективность лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза 54
ГЛАВА 4. Разработка алгоритма диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза 76
Обсуждение полученных результатов и заключение 82
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Современное состояние и подходы к решению проблемы лечения хронического периодонтита. остеопороз в течении стоматологических заболеваний
- Клинико-рентгенологические особенности хронического периодонтита у пациентов на фоне системного остеопороза и эффективность его лечения
- Эффективность лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза
- Разработка алгоритма диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза
Введение к работе
Актуальность темы. Хронический периодонтит является широко распространённым заболеванием: обращаемость в стоматологические учреждения по поводу хронического периодонтита составляет не менее 15-30% (Алимский А.В., 2008; Максимовский Ю.М., 2009). Устранение околоверхушечных очагов воспаления является важным звеном профилактических и лечебных мероприятий (Боровский Е.В., 2006; Максимовский Ю.М., 2010). При этом, по данным Боровского Е.В. (2007), адекватность пломбирования корневых каналов даже однокорневых зубов не превышает 50-70% и ещё меньше - у многокорневых зубов.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении хронического периодонтита, ещё остаётся достаточно высоким процент осложнений после лечения этой патологии, преимущественно в виде развития деструктивных форм (Гаджиев С.С., 2005; Тютюник Ю.М., 2005; Овчаренко О.С., 2007; Нисанова С.Е., 2009; Митронин А.В., 2010).
К важным осложняющим факторам течения хронического периодонтита (особенно его деструктивных форм) относится снижение минеральной плотности костной ткани, проявляющееся остеопенией и остеопорозом. В последние годы частота остеопенических состояний неуклонно нарастает (Пихлак А.Э., 2009). Следует отметить, что остеопения способствует более торпидному течению хронического периодонтита (Митронин А.В., 2004), повышенному кистообразованию в периапикальных тканях (Симонова М.В., 2006; Максимовский Ю.М., 2007), увеличению количества ближайших и отдалённых осложнений (Максимовский Ю.М., 2009). Наличие остеопороза ухудшает местный и системный иммунитет, снижает антибактериальную защиту организма, способствует более агрессивному микробному воспалению тканей (Царёв В.Н., 2009).
Остеопороз называют «тихой эпидемией» ХХ и ХХI века. Подчёркивая масштабы его развития, неслучайно ВОЗ определила первое десятилетие нынешнего века декадой борьбы с остеопорозом (ВОЗ, 2001, 2005; Беневоленская Л.И., 2006; Смирнов А.В., 2007).
К настоящему времени накоплен большой материал по лечению осложнений, возникающих после пломбирования корневых каналов при хроническом периодонтите (Иванов В.С. с соавт., 1992; Жохова Н.С., 2006; Karagoz-Kucukoy et al., 1994; Newman, 1996; Sigurdsson et al., 1998). Однако, в литературе практически отсутствуют данные о профилактике осложнений после лечения хронических форм периодонтита (Овруцкий Г.Д., 1989; Митронин А.В., 2005), особенно на фоне таких осложняющих факторов, как системный остеопороз. Вот почему так актуальна разработка схемы терапевтических мероприятий, направленных именно на предотвращение возможных осложнений и обострений воспалительного процесса после лечения хронического периодонтита на фоне снижения минеральной плотности костной ткани. В литературе отсутствуют исследования на эту тему, что сужает возможность применения принципов профилактического лечения этой категории больных.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы – повышение эффективности лечения хронического периодонтита путём разработки мер профилактики возможных осложнений у пациентов с системным остеопорозом.
Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:
-
дать клинико-рентгенологическую характеристику хронического периодонтита на фоне системного остеопороза;
-
уточнить влияние системного остеопороза на структуру и частоту деструктивных форм хронического периодонтита, частоту клинических обострений воспалительного процесса, выявить связь между характером деструктивных изменений в периодонте и стадией системного остеопороза;
-
оценить эффективность разных способов лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза (традиционный способ и способ отсроченного пломбирования корневого канала кальций-содержащим препаратом) в условиях ближайшего и отдалённого наблюдения;
-
научно обосновать алгоритм эндодонтического лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза с учётом его тяжести.
Научная новизна исследования. Дана подробная клинико-рентгенологическая характеристика хронического периодонтита на фоне системного остеопороза; детально проанализировано влияние системного остеопороза на структуру и частоту деструктивных форм хронического периодонтита, частоту клинических обострений воспалительного процесса, уточнена связь между характером деструктивных изменений в периодонте и стадией системного остеопороза. В условиях ближайшего и отдалённого наблюдения оценена эффективность разных способов лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза (традиционный способ и способ отсроченного пломбирования корневого канала кальций-содержащим препаратом). Дано научное обоснование алгоритма оптимального эндодонтического лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза с учётом тяжести последнего.
Практическая значимость исследования. В результате проведённых исследований зарегистрировано существенное повышение эффективности лечения, снижение интенсивности и частоты осложнений. Для практической стоматологии разработаны особенности применения способа отсроченного пломбирования корневых каналов в комплексном лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. Уточнены основные клинические параметры применения метода отсроченного пломбирования для профилактики осложнений при лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. Предложенный алгоритм диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза сокращает сроки лечения, позволяет снизить частоту осложнений.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический периодонтит на фоне системного остеопороза характеризуется преобладанием деструктивных форм и более частыми обострениями воспалительного процесса.
-
Системный остеопороз существенно отягощает течение хронического периодонтита, достоверно снижает эффективность терапии, ухудшая темпы восстановления костной ткани в условиях краткосрочного и долгосрочного наблюдения.
-
При лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза наиболее эффективным по сравнению с традиционным способом является метод отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2009, 2010), на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ (2010).
Личный вклад автора. Автором изучена первичная медицинская документация, лично проведено клиническое обследование и лечение 224 пациентов с хроническим периодонтитом, выполнена статистическая обработка данных, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработан и внедрён в практику алгоритм диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, клиническим ординаторам и аспирантам кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику клинико-диагностического центра МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (все – в журналах, рекомендованных ВАК РФ).
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста, содержит 13 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы содержит 183 источника, в том числе 107 отечественных и 76 - иностранных авторов.
Современное состояние и подходы к решению проблемы лечения хронического периодонтита. остеопороз в течении стоматологических заболеваний
Периодонтит остаётся одним из самых распространённых заболеваний на терапевтическом стоматологическом приёме [39]. В структуре стоматологической заболеваемости хронический периодонтит занимает одно из первых мест. Больные с различными формами апикального периодонтита составляют от 15% до 30% от общего числа обращающихся за медицинской помощью в стоматологические медицинские организации [55]. В стоматологических учреждениях г.Москвы хронический периодонтит составляет до 59,9% обращений. В условиях муниципальных поликлиник доля обращений с периодонтитом доходит до 24% [14, 15]. Наибольшую потенциальную опасность для организма представляют деструктивные формы хронического периодонтита, так как хронические очаги воспаления в области верхушки корня зуба могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, способны нарушить иммунологический статус организма, снизить неспецифическую резистентность организма, осложнить течение заболеваний внутренних органов. Эффективное, своевременное лечение хронического периодонтита, как правило, нормализует соответствующие показатели и уменьшает частоту обострений очагово-обусловленных заболеваний [145, 158, 164]. Длительное существование патологического воспалительного очага в периапикальной области, как правило, приводит к деструкции костной ткани и к кистообразованию [149, 152, 155, 159]. Значительные трудности при лечении обострившегося хронического периодонтита, возникающие осложнения (кистогранулёмы, кисты) ряд авторов объясняет наличием в корневых каналах и а периапикальной области анаэробной микрофлоры [16].
Несмотря на достигнутые успехи, доля осложнений при лечении периодонтита остаётся высокой - 20-30%. В связи с этим вопрос совершенствования лечения хронического периодонтита, профилактики возможных осложнений остаётся актуальным и на сегодняшний день. Наиболее быстрая ликвидация воспалительного процесса в тканях периодонта и в окружающей костной ткани, использование современных эффективных препаратов с целью стимуляции восстановительных процессов в области патологического очага - таковы главные задачи современной терапии периодонтита [24, 25, 170, 177, 182]. Многие исследования показали, что проводимые терапевтические мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительного очага в периодонте, отражаются в положительной динамике иммунологических показателей. Однако у больных после завершения лечения нередко сохранялась напряжённость локального звена местного иммунитета, что является критерием активности после завершения лечения. Отсюда следует важный вывод о том, что обследование местного иммунитета при верхушечном периодонтите можно использовать как подтверждение эффективности проведённого лечения и для определения прогноза исхода репаративных процессов [18]. Важное социальное значение имеет качество лечения апикального периодонтита. Современные представления о развитии этого заболевания дифференцируют этиологию периодонтита, подразделяя его на так называемый «первичный», возникающий в результате гибели пульпы без эндодонтического лечения, и «вторичный». Вторичный периодонтит может явиться исходом некачественного лечения пульпита.
Изменения в апикальном периодонте наблюдаются в отдалённые сроки при лечении пульпита с частотой 9-65% [49]. Микроорганизмы, вызывающие периодонтит и на 90% состоящие из облигатных анаэробов, инфицируют пристеночный предентин корневого канала на глубину 1,2 мм. В корневом канале с некротизированной пульпой обнаруживается до 108 бактерий на 1 мл содержимого канала, в то время как для появления периапикальных изменений достаточно 10 бактерий на 1 мл [8, 78]. Исследованиями установлено, что даже при наличии выраженных периапикальных изменений бактерии в подавляющем большинстве находятся в системе корневых каналов и если и обнаруживаются за верхушкой корня, то редко и в незначительных количествах. Поэтому причиной патологических изменений в периодонте и окружающей околоверхушечной ткани следует считать главным образом патогенные действия продуктов распада внутрикорневых бактерий [29]. Патогенез хронического периодонтита не прост. Вероятно, апикальный периодонтит представляет собой иммунный ответ на эндодонтическую инфекцию. Поэтому основной задачей врача при устранении периапикальных патологических процессов является полная ликвидация или существенное сокращение инфицированности системы корневых каналов зуба до того уровня, когда иммунологическая система пациента имела бы возможность защитить и способствовать восстановлению поражённых тканей за пределами верхушек корней [27, 28]. Установлено, что при первичном периодонтите микрофлорой, преобладающей в системе эндодонта, являются анаэробные формы. Для вторичного периодонтита характерно присутствие в незаполненной части канала грибков и кишечной палочки. Число случаев вторичного периодонтита достаточно велико [37]. По данным некоторых авторов, при обследовании больных с верхушечным периодонтитом в 50,4% случаев был поставлен диагноз гранулематозного, в 30,2% - гранулирующего и в 19,4% случаев -фиброзного периодонтита. При этом пациенты пришли на приём к стоматологу в 68,1% случаев из-за выраженной симптоматики заболевания, в 26,4% случаев - из-за предстоящего зубопротезирования. В 5,6% случаев больные зубы были выявлены во время рентгеновского обследования, заболевание у них протекало бессимптомно. При обследовании эндодонтически пролеченных зубов в 74,6% случаев было выявлено неудовлетворительное пломбирование корневых каналов.
Это говорит о необходимости эффективного решения проблемы качественного пломбирования корневых каналов как при использовании экстирпационных методов лечения пульпита, так и при лечении апикального периодонтита [61, 178, 181]. Митронин А.В. [77] для практической стоматологии среди пациентов с хроническим периодонтитом рекомендует выделять: хронический деструктивный периодонтит с поражением 1-2 зубов, множественный хронический деструктивный периодонтит, хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний и хронический деструктивный периодонтит как одонтогенный очаг, являющийся источником инфекции для общеорганной патологии. Одонтогенными осложнениями периодонтита являются: в 23% случаев -остеомиелит кости челюсти, в 22,7% случаев — абсцессы и флегмоны, в 11,4% - периостит. Перед врачом-стоматологом всегда возникает дилемма: либо удалить зуб и не допускать наступление серьёзных сдвигов в организме, то есть гарантировать пациенту долгосрочный результат лечения, либо попытаться ликвидировать заапикальный очаг деструкции [59, 160]. При комплексной реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе у больных на фоне сопутствующих общих заболеваний, Митронин А.В. [78] считает необходимым диспансерное клинико-рентгенологическое наблюдение. Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что среди исследователей и врачей нет единого мнения о предпочтительных способах и рациональных сроках оценки эффективности эндодонтического лечения. Критерии оценки и единицы измерения в используемых методах различны, что затрудняет сравнение результатов и оценку эффективности лечения. До сих пор не оценена значимость факторов, влияющих на качество эндодонтического лечения, не проведено их ранжирование. Мало используется в практике денситометрический метод оценки состояния костной ткани в области апикального периодонта, позволяющий наиболее точно определить степень резорбции или восстановления структуры кости.
Хронические одонтогенные очаги в 85-95% случаев являются причиной интоксикации организма, способствуют развитию общесоматических заболеваний, являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах [38]. По данным Комашко К.В. и Гринина В.М., при рентгенологическом обследовании зубов, ранее леченных эндодонтически, деструктивные периапикальные изменения выявлены в 80% случаев и в 50% случаев -некачественное пломбирование корневых каналов. Изучение качества лечения хронического периодонтита показало, что адекватно запломбированы корневые каналы были только у 14% зубов, а в 48-80% случаев деструктивные формы периодонтита являются причиной удаления зубов. Неполное (не до верхушки) пломбирование корневого канала отмечено у 31,4% зубов, ранее леченных эндодонтически, негомогенная обтурация корневой пломбой - у 27,6%, очаги периапикального разрежения костной ткани - у 33,3%, деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - у 29,5%, что в целом указывает на низкое качество проведённого эндодонтического лечения [57]. В литературе встречаются мнения, что хронический процесс нередко никак не проявляется. Рентгенологическое обследование крайне важно для тщательной диагностики. Дефекты губчатой кости могут маскироваться кортикальной пластинкой. Дефекты в периапикальной области нижней
Клинико-рентгенологические особенности хронического периодонтита у пациентов на фоне системного остеопороза и эффективность его лечения
Как известно, апикальный периодонтит и его лечение до сих пор занимают одно из значительных мест в структуре стоматологической помощи. Терапия околоверхушечных заболеваний особенно часто (в 20-50% случаев) сопровождается осложнениями, преимущественно в виде обострений хронического воспалительного процесса в периодонте. Особую значимость это приобретает при наличии системного остеопороза, значительно осложняющего течение костной патологии, способствующего кистообразованию, замедлению процессов репарации, образования костной ткани и т.д. Возникновение обострений, связанных с эндоканальным лечением, обоснованно связано также с повреждением околоверхушечных тканей стержневыми инструментами, использованием для обработки корневых каналов сильнодействующих медикаментов, выведением за верхушечное отверстие корневой пломбы и т.д. Всё это особенно на фоне остеопороза способствует увеличению числа и тяжести осложнений после эндодонтического лечения. В связи с этим за последние годы вопрос о лечении периодонтитов подвергся тщательному изучению и в отдельных позициях - пересмотру. Для выяснения особенностей возникновения и развития осложнений воспалительного процесса в периодонте, их частоты, анализа разных вариантов тактики ведения таких больных нами было предпринято комплексное клинико-лабораторное исследование пациентов, лечившихся по поводу хронического периодонтита и его возможных осложнений на фоне системного остеопороза за последние 5 лет. В исследование включены пациенты, у которых были пролечены зубы двух функциональных групп - фронтальной (резцы и клыки) и жевательной (премоляры и моляры).
Видно (табл. 1), что эти подгруппы в основной группе пациентов (с системным остеопорозом) совпадали по выбранным параметрам оценки (среднее значение индекса PAI по Соловьёвой A.M. -4,0+1,28 баллов и 4,07+1,21 баллов, средняя тяжесть остеопороза - 2,32+0,57 баллов и 2,35+0,58 баллов). Также примерно одинаковыми были демографические показатели сравниваемых подгрупп (доли мужчин составили 7,7% и 12,3%, доли женщин - 92,3% и 87,7%, средний возраст составил 45,5+5,8 лет и 45,5+5,9 лет). Доля пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в первой подгруппе составила 23,1% (во второй подгруппе 26,3%), с периапикальным абсцессом без свища - 40,4% и 29,8%, с периапикальным абсцессом со свищом — 36,5% и 43,8% соответственно. В целом, подгруппы пациентов были полностью сравнимы по всем изучаемым параметрам, что указывает на отсутствие влияния фактора принадлежности к основным функциональным группам зубов на искомые величины (тяжесть хронического периодонтита и зависимость его от тяжести системного остеопороза). Данные подгруппы были вполне репрезентативными. В группе пациентов с хроническим периодонтитом на фоне нормального состояния костной ткани (115 пациентов, 115 зубов) 58 случаев составили зубы фронтальной группы (резцы и клыки), 57 случаев - зубы жевательной группы (премоляры и моляры). Существенных различий по среднему возрасту пациентов, распределённых в зависимости от включения в исследование зубов фронтальной или жевательной групп, не получено (32,6+5,6 лет и 30,6+5,3 лет), тендерных различий также не имелось (доли мужчин в сравниваемых подгруппах составили 20,7% и 29,8%, доли женщин - 79,3% и 70,2% соответственно). Среднее значение индекса PAI по Соловьёвой A.M. в исследуемых группах составило 3,08+1,35 баллов и 2,94+1,31 баллов соответственно. Структура клинических форм хронического периодонтита в зависимости от функциональной группы зубов также не обнаружила существенных различий: в подгруппе резцов и клыков доли хронического апикального периодонтита, периапикального абсцесса без свища и периапикального абсцесса со свищом составили 44,8%, 27,6%, 27,6% соответственно, в подгруппе премоляров и моляров - 50,8%, 26,3%, 22,8%.
В целом, существенных различий по всем анализируемым параметрам в зависимости от разных функциональных групп зубов мы не обнаружили, что позволяет говорить об отсутствии влияния данного фактора на тяжесть хронического периодонтита. В таблице 2 представлена структура разных клинических форм хронического периодонтита в исследуемых группах пациентов.
В основной группе (пациенты с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза) доля самой доброкачественной формы - хронического апикального периодонтита - составила всего лишь около четверти случаев (24,7%), а основные доли занимали периапикальный абсцесс без свища (34,8%) и периапикальный абсцесс со свищом (40,4%). Для сравнения - в контрольной группе больных (пациенты с хроническим периодонтитом без остеопороза) наиболее часто встречавшейся формой был хронический апикальный периодонтит (47,8%), а доли более агрессивных форм были почти в 2 раза меньше (периапикальный абсцесс без свища - 26,9%, периапикальный абсцесс со свищом - 25,2%) (рис. 3). При анализе частоты клинических обострений разных форм хронического периодонтита в зависимости от групп пациентов с наличием или отсутствием остеопороза установлено (рис. 4), что в группе пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза довольно высокая частота клинических обострений практически при всех формах хронического периодонтита. Так, в процессе нашего наблюдения обострение
Эффективность лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза
Мы проанализировали эффективность лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза в зависимости от применения разных современных способов лечения. Все пациенты данной группы случайным образом, рандомизированно, были распределены на 2 подгруппы: в 1 подгруппе применялся традиционный способ эндодонтического лечения (обтурация корневого канала силером АН+ и гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации), во 2 подгруппе - методика отсроченного пломбирования корневого канала с использованием кальций-содержащего препарата «Каласепт». Результаты проведённого лечения оценивали по данным ближайшего и отдалённого наблюдения через 6, 12, 18 месяцев с помощью индекса PAI по Соловьёвой A.M., предусматривающего клинико-рентгенологическую оценку динамики состояния периапикальной костной ткани (рис. 12, 13, Рис. 14. Хронический периодонтит у пациента на фоне системного остеопороза: в процессе лечения (а), через 6 месяцев после его окончания (б). Результаты лечения и динамического наблюдения группы пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза представлены в таблице 8. Из её материала следует, что в подгруппе пациентов с традиционным способом пломбирования корневых каналов исходные значения индекса PAI различались в подгруппах с разными степенями тяжести остеопороза. Через 6 месяцев положительная динамика восстановления костной ткани отмечена у пациентов с лёгкой и средней степенями тяжести остеопороза (2,0+1,06 баллов и 3,12+1,16 баллов), в подгруппе пациентов с тяжёлой степенью остеопороза - динамики не отмечено. Через 12 месяцев положительная динамика имела место во всех трёх подгруппах, более выраженная у пациентов с лёгкой и средней степенями остеопороза. Через 18 месяцев положительная динамика отмечена во всех трёх подгруппах, при этом наилучшее состояние костной ткани имело место в 1 подгруппе пациентов с лёгкой степенью остеопороза, а хуже всего восстановление тканей шло в подгруппе пациентов с тяжёлой степенью остеопороза. Это наглядно иллюстрировано в таблице 8, где видно, что наибольшие темпы восстановления костной ткани отмечены по результатам длительного наблюдения (не менее 18 месяцев) и в основном у пациентов с лёгкой или средней степенями остеопороза; у пациентов с тяжёлой степенью остеопороза динамика восстановления костной ткани была хуже всего, а в минимальные сроки наблюдения (6 месяцев) её не было отмечено вовсе.
В целом, положительные темпы восстановления костной ткани периапикальной области отмечены у пациентов лишь в условиях длительного наблюдения (не менее 12-18 месяцев) и у пациентов с лёгкой или средней степенями системного остеопороза. Аналогичный анализ эффективности эндодонтического лечения в группе пациентов, леченных с помощью метода отсроченного пломбирования корневых каналов, выявил значительное улучшение состояния периапикальнои костной ткани отмечено у пациентов с лёгкой степенью остеопороза, чуть хуже - со средней степенью остеопороза. У пациентов с тяжёлой степенью остеопороза прирост значений индекса PAI был хуже. Нагляднее всего это явствует из материала таблицы 9, в которой видно, что по данным краткосрочного наблюдения (6 месяцев) наибольшая положительная динамика имелась у пациентов с лёгкой степенью остеопороза, а в сроки 12 месяцев лучше была динамика у пациентов со средней степенью остеопороза. Таблица 9. Динамика восстановления периапикальнои костной ткани после лечения хронического периодонтита у пациентов с системным остеопорозом в зависимости от тяжести остеопороза (%) с системным остеопорозом в течение ближайшего и отдалённого наблюдения в зависимости от способа пломбирования корневых каналов (значения индекса РАІ, баллы) Так, у пациентов с лёгкой степенью остеопороза, леченных методом отсроченного пломбирования корневых каналов, через 6 месяцев среднее значение индекса PAI составило 1,66+1,03 баллов (при исходном значении 2,33+1,26 баллов), через 12 месяцев - 1,33+0,87 баллов, а через 18 месяцев -0,83+0,68 баллов. У пациентов со средней степенью остеопороза среднее значение индекса PAI в условиях краткосрочного наблюдения (через 6 месяцев) составило 2,91+1,17 баллов при исходном значении 3,70+1,10 баллов, через 12 месяцев - 1,62+0,97 баллов, а через 18 месяцев — 1,08+0,78 баллов. У пациентов с тяжёлой степенью системного остеопороза через 6 месяцев вообще не было зафиксировано никакой положительной динамики, через 12 месяцев значения индекса PAI были минимально изменены и оставались высокими (3,25+0,95 баллов), а через 18 месяцев составили 2,04+0,77 баллов. В целом, среднее значение индекса PAI у пациентов с системным остеопорозом, леченных методом отсроченного пломбирования корневых каналов, через 6 месяцев наблюдения составило 3,55+1,23 баллов. Более значительное уменьшение значений индекса отмечено в срок наблюдения 12 месяцев (2,31+0,99 баллов) и в срок 18 месяцев (1,49+0,80 баллов).
Более наглядно результаты динамики восстановления периапикальной костной ткани отражены в таблице 9 и на рисунках 15 и 16. У пациентов с лёгкой степенью системного остеопороза уже в условиях краткосрочного наблюдения (6 месяцев) динамика восстановления костной ткани составила 28,8% (для сравнения: у пациентов со средней степенью остеопороза - всего 21,4%, а у пациентов с тяжёлой степенью остеопороза - положительной динамики не было вовсе). Через 12 месяцев положительная динамика восстановления костной ткани у пациентов с лёгкой степенью остеопороза составила 19,9%, более выраженной она была у пациентов со средней и тяжёлой степенями остеопороза, составив 44,4% и 30,3% соответственно.
Разработка алгоритма диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза
Результатом исследования клинико-рентгенологической симптоматики хронического периодонтита на фоне системного остеопороза, собственного клинического опыта лечения этого контингента больных, анализа данных литературы явилась разработка алгоритма диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. Алгоритм предназначен как врачам-стоматологам амбулаторного приёма, никогда ранее не лечившим больных с системным остеопорозом, так и врачам-стоматологам, постоянно оказывающим подобную лечебно-профилактическую помощь (что особенно важно для центров гериатрии). Предложенный алгоритм обследования и оказания стоматологической помощи при хроническом периодонтите должен помочь врачам-стоматологам амбулаторного приёма сориентироваться в сложной и нетипичной симптоматике проявлений хронического периодонтита на фоне системного остеопороза, позволит оптимизировать лечебно-профилактическую, в том числе диспансерную, работу.
Алгоритм обследования и лечения данных пациентов предусматривает привлечение специалистов других профессий - врачей-терапевтов, хирургов, ревматологов и т.д. для комплексного обследования и лечения. В основу алгоритма положены особенности диагностики хронического периодонтита на фоне системного остеопороза, социальная и медицинская сущность основного заболевания, факторы, отягощающие его течение, на которые нужно обратить особое внимание врачу-стоматологу. Схема алгоритма включает основные звенья диагностического и лечебного процессов, в том числе элементы дополнительной лабораторной диагностики (денситометрия), особенности диспансерного учёта. Условно схему алгоритма можно разграничить на три основных блока (раздела): 1) сбор анамнеза, осмотр больного врачом-стоматологом при первичном обращении или во время первичного обследования: раздел ориентирован на врача-стоматолога общеполиклинического приёма, включает выявление характерной симптоматики системного остеопороза с наиболее значимыми симптомами, выявление которых позволит заподозрить наличие этого заболевания (деформации мелких суставов кистей, ВНЧС, худощавое телосложение, высокий рост); 2) диагностика и дополнительное обследование: раздел рассчитан на необходимость осуществления дополнительных лабораторных мероприятий (денситометрия, биохимический анализ крови), использование полученных показателей позволит дифференцировать степень тяжести остеопороза, уточнить состояние общего статуса больного; 3) оказание стоматологической помощи, в том числе диспансеризация: показания, установление сроков и объема лечебно-профилактических мероприятий, что подразумевает разработку плана лечения.
По сути, предложенный алгоритм универсален на любой стадии системного остеопороза. Обсуждая более детально этапы алгоритма, отметим следующее: при первом (первичном) осмотре пациента, подозрительного на наличие остеопенического состояния, врач-стоматолог должен обратить особое внимание на наличие поражения мелких суставов (кисти, ВНЧС), нарушения обмена веществ; на втором этапе нужно провести более тщательную диагностику - денситометрию с захватом разных точек (шейка бедра, предплечье, поясничные позвонки), биохимический анализ крови и направить больного для уточнения диагноза и подбора системной терапии к врачу-терапевту. Другими словами, проведение комплекса диагностических мероприятий направлено на своевременное выявление и раннюю диагностику системного остеопороза у стоматологических больных, обратившихся по поводу хронического периодонтита. Системный остеопороз, существенно отягощая течение хронического периодонтита, вызывая деструкцию костной ткани, кистообразование, частые рецидивы воспалительного процесса, на практике значительно снижает эффективность стоматологической помощи; он нередко упускается из виду врачами-стоматологами, что также негативно сказывается на системном характере процесса, усугубляет нарушения минерального обмена. Лечение системного остеопороза требует привлечения врача-интерниста, в терапию включаются препараты, нормализующие фосфорно-кальциевый обмен и т.д.
Следует также учитывать необходимость проведения ряда диспансеризационных мероприятий у больных хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза: обязательное, на наш взгляд, взятие пациента на диспансерный учёт (в связи с возможным риском развития осложнений хронического периодонтита даже после проведённого лечения причинного зуба, нередкое кистообразование, рецидивы воспалительного процесса и т.д.). Необходимо нахождение на диспансерном учёте после завершения лечения не менее 2 лет, с более частой кратностью стоматологического осмотра (не менее 2 раз в год) и обязательным (не реже 1 раза в год) проведением денситометрии (для диагностики системного процесса). Системную денситометрию мы рекомендуем проводить не менее чем с 3 различных точек, но обязательно с разных областей тела: лучше всего использовать рекомендованные ВОЗ ключевые точки для скрининговых обследований по поводу остеопороза (шейка бедра, предплечье, 4 и 5 поясничные позвонки).
