Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Дисколориты зубов. Определение, частота, этиология, патогенез, классификация 13
1.2. История развития методов отбеливания зубов 20
1.3. Современные средства и методы отбеливания девитальных зубов 23
1.4. Безопасность и возможные осложнения при отбеливании девитальных зубов 30
1.5. Использование гидроксиапатит- и фторсодержащих препаратов и лазерного излучения для повышения резистентности эмали и дентина с целью профилактики осложнений при отбеливании девитальных зубов 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 40
2.1.1. Материалы экспериментального исследования 40
2.1.2. Методика воздействия отбеливающим препаратом па твердые
ткани девитальных зубов 41
2.1.3. Методы реминерализации дентина девитальных зубов после воздействия отбеливающего препарата 42
2.1.4. Методика сканирующей электронной микроскопии 44
2.1.5. Методика исследования влияния методов
реминерализации на проницаемость дентина отбеленных
девитальных зубов 44
2.2. Материалы и методы клинического исследования 45
2.2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2.2. Методы клинического обследования 47
2.2.3. Определение цвета зубов 49
2.2.4. Методы индексной оцешси состояния твердых тканей зубов 50
2.2.5. Материалы и методы отбеливания измененных в цвете девитальных зубов 52
2.2.6. Материалы и методы повышения резистентности твердых тканей отбеленных девитальных зубов 55
2.2.7. Методы статистической обработки полученных данных 59
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование методики реминерализации дентина отбеленных депульпированных зубов 60
3.1. Морфологические изменения в дентине отбеленных девитальных зубов при воздействии дентин-герметизирующего ликвида и ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с ультразвуком и лазерным излучением 60
3.2. Влияние дентин-герметизирующего ликвида и ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с ультразвуком и лазерным излучением на проницаемость дентина отбеленных девитальных зубов 66
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 69
4.1. Причины и частота дисколоритов зубов 69
4.2. Результаты исследования зависимости цвета и резистентности зубов от гигиенического состояния полости рта . 71
4.3 Результаты оценки эффективности применения зубных паст
различного состава 73
4.4. Результаты оценки эффективности химического отбеливания и местной реминерализующей терапии девитальных зубов 77
4.5. Сравнительная характеристика результатов проведенных мероприятий по повышению резистентности твердых тканей 4 отбеленных девитальных зубов с целью профилактшси возможных осложнений при их отбеливании 96
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 109
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 126
- Дисколориты зубов. Определение, частота, этиология, патогенез, классификация
- Материалы и методы экспериментального исследования
- Морфологические изменения в дентине отбеленных девитальных зубов при воздействии дентин-герметизирующего ликвида и ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с ультразвуком и лазерным излучением
- Результаты исследования зависимости цвета и резистентности зубов от гигиенического состояния полости рта
Введение к работе
Актуальность исследования
Дисколорит зубов - изменение цвета коронок естественных зубов (45). В зависимости от этиологии возникновения и глубины поражения эмали и дентина выделяют внешние (временные) и внутренние (постоянные) дисколориты (56).
Существует ряд причин, способствующих изменению цвета девитальных зубов: депульпирование зуба, травма зуба, нарушение правил эндодонтического лечения, нарушение краевого прилегания пломб (14, 56, 108, 111, 112, 113, 135, 146, 151, 160, 200).
В последние годы в мировой стоматологической практике для достижения максимального эстетического результата при коррекции измененного цвета зубов предпочтение отдается консервативным методам лечения, к которым относятся различные виды отбеливания (14, 29, 32, 43, 47, 52, 58, 108, 111, 151, 172, 181, 241, 257, 273, 297).
Устранение дисколорита девитальных зубов возможно консервативными методами (химическое отбеливание), реконструктивными методами (резекция дентина с последующей композитной реставрацией целостности коронки зуба, изготовление прямых и непрямых виниров) и их сочетанием. Выбор того или иного способа устранения дисколорита определяется анализом причин, интенсивности, распространенности и глубины окрашивания (14, 113,135,151,160).
Отбеливание зубов - восстановление естественного цвета зубов при помощи аппликации химического агента, окисляющего органические пигменты твердых тканей зуба (187).
Для химического отбеливания девитальных зубов применяются следующие методы: офисное термокаталитическое и «пошаговое» («walking bleach»)
отбеливание, сочетание офисных методов с методом домашнего «ночного»
(Nightguard-vital-Bleaching) отбеливания, которые предусматривают
использование в качестве отбеливающих веществ пербората натрия, 10%, 15%, 35%, 37% растворов перекиси водорода и перекиси карбамида (11, 91, 160, 245, 275, 309).
Все методы химического отбеливания высокоэффективны, однако они приводят к таким осложнениям, как снижение резистентности и появление участков деминерализации твердых тканей, вследствие чего возникают рецидив дисколорита, нарушение краевого прилегания и выпадение пломб, вторичный кариес, частичное и полное разрушение коронок отбеленных зубов (6, 7, 14, 53, 57, 84, 93, 116,151, 246).
Для предупреждения осложнений, возникающих в результате воздействия отбеливающего агента на твердые ткани зубов, проводят общую и местную реминерализующую терапию, которая предусматривает применение гидроксиапатит- и фторсодержащих препаратов (26, 37, 38, 40, 44, 61, 72, 77, 88, 95, 252).
Несмотря на широкий спектр реминерализующих методик, клинические наблюдения свидетельствуют, что в результате их применения в большинстве случаев не удается достичь стойкого и пролонгированного повышения резистентности твердых тканей отбеленных девитальных зубов. В связи с этим вопрос совершенствования методов местной реминерализующей терапии остается актуальным и требует своего оптимального решения.
Цель исследования: предупреждение и лечение осложнений при
отбеливании девитальных зубов путем применения гидроксиапатит- и
фторсодержащих препаратов в сочетании с ультразвуком и
низкоинтенсивным лазерным излучением.
Задачи исследования:
1. Определить причины и частоту дисколорита девитальных зубов у лиц молодого возраста.
8 2. Исследовать в эксперименте структурные изменения и проницаемость дентина отбеленных депульпироваїпшіх зубов при воздействии дентин-герметизирующего ликвида и ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с ультразвуком и лазерным излучением.
Обосновать целесообразность сочетанного применения дентин-герметизирующего ликвида, ультрафонофореза 10% геля улътрамикроскопического гидроксиапатита и излучения лазерного света для повышения резистентности отбеленных девитальных зубов, предупреждения и лечения осложнений, возникающих при их отбеливании.
Оценить эффективность применения дентин-герметизирующего ликвида в сочетании с ультрафонофорезом 10% геля улътрамикроскопического гидроксиапатита и лазерным излучением для повышения уровня минерализации и резистентности твердых тканей отбеленных девитальных зубов после лечения дисколорита и для профилактики и лечения осложнений, возникающих в результате отбеливания девитальных зубов.
5. Разработать и предложить методику реминерализующей терапии для
повышения резистентности твердых тканей отбеленных девитальных зубов с
применением дентин-герметизирующего ликвида, ультрафонофореза 10%
геля ультрамикроскопического гидроксиапатита и низкоинтенсивного
лазерного излучения с целью профилактики и лечения осложнений,
возникающих при отбеливании девитальных зубов.
Научная новизна
Установлены этиология и частота дисколоритов девитальных зубов у лиц молодого возраста.
Изучено в эксперименте воздействие дентин-герметизирующего ликвида в сочетании с ультрафонофорезом 10% геля ультрамикроскопического гидроксиапатита на твердые ткани отбеленных девитальных зубов.
Исследовано в эксперименте комплексное действие дентин-
герметизирующего ликвида, ультрафонофореза 10% геля препарата
9
«Гидроксиапол» и излучения лазерного света на твердые ткани
девитальных отбеленных зубов.
Предложен и научно обоснован метод реминерализации дентина с
поэтапным применением дентин-герметизирующего ликвида,
ультрафонофореза 10% геля ультрамикроскопического гидроксиапатита и лазерного излучения в после отбеливания девитальных зубов для повышения резистентности их твердых тканей.
Разработан и предложен метод реминерализующеи терапии с применением дентин-герметизирующего ликвида в сочетании с ультрафонофорезом 10% геля ультрамикроскопического гидроксиапатита и низкоинтенсивным лазерным излучением после отбеливания девитальных зубов.
Доказана реминерализующая эффективность применения облучения отбеленных девитальных зубов низкоинтенсивным лазерным светом в дополнение к использованию гидроксиапатит- и фторсодержащих препаратов при проведении реминерализующеи терапии твердых тканей девитальных зубов после их отбеливания.
Установлена высокая эффективность химического отбеливания девитальных зубов с последующей реминерализующеи терапией ну гем поэтапного применения глубокого фторирования дентин-герметширутащим ликвидом, ультрафонофореза 10% геля ультрамикроскопического гидроксиапатита и излучения лазерного света в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения для профилактики и лечения осложнений, возникающих при отбеливании девитальных зубов.
Практическая значимость исследования
Установленное в экспериментальных и клинических условиях реминерализующее действие на структуру твердых тканей девитальных зубов дентин-герметизирующего ликвида, ультрафонофореза 10% геля ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с лазерным излучением позволяет использовать данные методы для повышения резистентности эмали и дентина с целью профилактики и лечения
10 осложнений, возникающих при отбеливании дисколоритов девитальных зубов.
Разработанный и апробированный в клинических условиях метод реминерализующей терапии с применением дентин-герметизирующего ликвида в сочетании с ультрафонофорезом 10% геля препарата «Гидроксиапол» и облучением отбеленных девитальных зубов лазерным светом позволяет достичь стойкого пролонгированного повышения резистентности их твердых тканей в сжатые сроки и как следствие снизить риск возникновения осложнений после их химического отбеливания.
Объективный анализ результатов клинических наблюдений в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного лечения позволяет сделать заключение о рекомендации широкого внедрения предложенного метода в практическую деятельность стоматологов терапевтического профиля.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Этиологические факторы и частота возникновения дисколорита зубов у
лиц молодого возраста. Зависимость возникновеьшя дисколорита зубов от
гигиенического состояния полости рта.
Значение гидроксиапатит- и фторсодержащих зубных паст в профилактике дисколорита зубов.
Целесообразность применения реминерализующей терапии путем проведения глубокого фторирования дентин-герметизирующим ликвидом в сочетании с ультрафонофорезом 10% геля ультрамикроскопического гидроксиапатита и низкоинтенсивным лазерным излучением после отбеливания девитальных зубов.
4. Клиническое подтверждение эффективности применения
предложенного метода местной реминерализующей терапии для
профилактики осложнений после отбеливания девитальных зубов на
основании анализа ближайших и отдаленных результатов исследования
резистентности твердых тканей девитальных зубов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике врачей - стоматологов терапевтических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЭСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Невинномысска, ЖГУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г. Черкесска (КЧР), МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Ессентуки, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» Предгорного района Ставропольского края, в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии ФПО Ставропольской государ ствешюй медицинской академии.
Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Способ применения лазерного излучения в сочетании с ультрафонофорезом гидроксиапатит- и фторсодержащих растворов в твердые ткани девитальных зубов для профилактики осложнений, возникающих при отбеливании» №1204, «Способ реминерализующей терапии в сочетании с лазерным излучением для профилактики осложнений при отбеливании девитальных зубов» №1205 от 29.10.2007г., выданные Ставропольской государственной медицинской академией.
Публикация и апробация работы
По теме диссертации было опубликовано 11 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на XTV, XV, XVI научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (г. Ставрополь, 2006, 2007, 2008), XXXIX, XL, XLI краевых научно-практических конференциях -Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Ставрополь, 2006, 2007, 2008).
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2008).
12 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 308 источников, из которых 174 написаны на русском языке и 134 на иностранном.
Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой программы №27 - «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200710003.
Дисколориты зубов. Определение, частота, этиология, патогенез, классификация
Дисколорит зубов - изменение цвета коронок естественных зубов (45). Цвет естественных зубов создается множеством оттенков. Градация цвета обычно наблюдается от десневого до режущего края коронки. Пришеечная область зуба, как правило, более темная, поскольку слой эмали в этом участке более тонкий. Обнаженные поверхности корня из-за отсутствия эмали имеют особенно темную окраску (цвет дентина). У большинства людей клыки обычно немного темнее, чем резцы (32, 56, 160).
В молодом возрасте зубы обычно более светлые. С возрастом цвет зубов изменяется преимущественно за счет воздействия различных органических и неорганических красителей и стираемости вестибулярной эмали. По мере этого процесса подлежащий дентин становится более видимым, что придает зубу более темный цвет (109, 151, 267).
Существует ряд классификаций, различающих дисколориты зубов по следующим признакам: происхождению, глубине поражения, числу пораженных зубов, путям проникновения пигментов, состоянию пульпы, распространенности, внешнему виду (22, 45, 108, 273, 277).
С учетом Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, 1977) принято следующее деление дисколоритов зубов: К00.8. Другие нарушения развития зубов: К00.80. Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови; К00.81. Изменение цвета зубов вследствие врожденного порока билиарной системы; K00.82. Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии; К00.83. Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина; К00.88. Другие уточненные нарушения развития зубов. КОЗ.6. Отложения (наросты) на зубах: КОЗ.60. Пигментированный налет; К03.61. Обусловленные привычкой употреблять табак; КОЗ.62. Обусловленные привычкой жевать бетель; КОЗ.63. Другие обширные мягкие отложения, белые отложения; КОЗ.64. Наддесневой зубной камень; КОЗ.65. Поддесневой зубной камень; КОЗ.66. Зубной налет; КОЗ.68. Другие уточненные отложения на зубах; КОЗ.69. Отложения на зубах неуточненные. КОЗ.7. Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания: КОЗ. 70. Обусловленные наличием металлов и металлических соединений; К03.71. Обусловленные кровоточивостью пульпы; КОЗ.72. Обусловленные привычкой жевать бетель; КОЗ.78. Другие уточненные изменения цвета; КОЗ.79. Изменения цвета неуточненные. Л.А. Дмитриевой (2003) предложена следующая классификация дисколоритов зубов: 1. Внешнее временное окрашивание зубов (вследствие наличия зубных отложений); 2. Внутреннее постоянное окрашивание зубов:
Врожденные пигментации, возникающие на зубах в период их формирования и минерализации (вследствие травмы зачатка зуба, некариозных, наследственных поражений и «тетрациклинового окрашивания» твердых тканей зубов);
Приобретенное постоянное окрашивание витальных зубов (вследствие подповерхностной деминерализации при кариесе и кислотном некрозе, возрастных изменений зуба, присутствия в зубах трещин эмали, металлических пломб, наличия заболеваний пародонта, действия производственных и экологических факторов);
Приобретенное постоянное окрашивание девитальных зубов (в результате гибели пульпы при микробной инвазии, травме сосудисто нервного пучка, вследствие использования окрашивающих материалов для обработки и пломбирования корневых каналов).
Наиболее распространенной причиной внешней временной пигментации зубов является зубной налет, особенно легко и быстро образующийся при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Значительное количество мягкого налета придает зубу белесоватый вид, особенно при высушивании (56,108, 273).
Постоянное воздействие на твердые ткани зубов красителей, содержащихся в кофе, чае, красном вине, пряностях, фруктах и фруктовых соках приводит к появлению в пришеечных участках зубов поверхностных пятен коричневых, черных или серых оттенков (108, 237).
При употреблении табака характерно образование темно-коричневого, почти черного налета в области шеек зубов, а также по периметру пломб, вкладок, вдоль трещин эмали (18, 52, 56, 171, 277, 307).
Изменению цвета зубов может способствовать длительное воздействие компонентов некоторых лекарств и растворов для полосканий полости рта (хлоргексидина биглюконат, перманганат калия, меридол, этакридина лактат, листерин) (32, 214).
Материалы и методы экспериментального исследования
Для повышения резистентности дентина депульпированных зубов, подвергшихся в эксперименте воздействию отбеливающего препарата, нами проведена его реминерализация.
Средствами местной реминерализации дентина являлись: ДГЛ фирмы «Humanchemie» и 10% гель ультрамикроскопического гидроксиапатита «Гидроксиапола ГАП-85уд» (ЗАО «Полистом»). «Дентин-герметгоирующий ликвид» предложен для использования А. Knappwost (1999). Механизм лечебного эффекта ДГЛ заключается в глубоком фторировании, при котором частицы высокодисперсных фторидов, величиной 50 ангстрем, образуются не только на поверхности зуба, но и в интертубулярном дентине и просвете дентинных трубочек. ДГЛ состоит из двух жидкостей. Состав жидкости №1: фтористый силикатэксагидрат магния, сульфатпентагидрат меди П, фтористый натрий (стабилизатор), дистиллированная вода. Состав жидкости №2: высокодисперсная гидроокись кальция, метилцеллюлоза, дистиллированная вода. На поверхности дентина и в дентинных канальцах образуется высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в нем субмикроскопическими кристалликами фтористых кальция, магния и меди. Эта субстанция является щелочной и надежно защищает дентин от всех агентов, особенно кислот, выделяющихся из цементов и мономеров. Ионы фтора в высокой концентрации и ионы меди бактерицидньї, подавляют ферменты микробов, разрушающие коллаген. Бактерицидносте меди постоянно возобновляется под действием кислорода.
«Гидроксиапол ГАП-85уд» представляет собой ультрамелкокристаллический порошок белого или почти белого цвета. Диаметр кристаллов - 0,2-0,3 микрона. УМГА характеризуется биосовместимостью с тканями, стимулирует репаративный дентиногенез (41).
Перед воздействием на ОДЗ реминерализующими агентами для удаления с поверхности дентина смазанного слоя, препятствующего проникновению лекарственных веществ в дентинные канальцы, коронковую полость кондиционировали препаратом «EDTA 18% Solution» («Ultradent»), содержащим 18% водный раствор ЭДТА.
Во второй экспериментальной группе с целью РД проводили УФФ с УМГА. Для УФФ использовали аппарат УЗТ-1.75Ф, генерирующий ультразвуковые колебания с частотой 880 кГц. В полость зуба вносили 10% гель ГАП-85уд. Сверху накладывали излучатель таким образом, чтобы исключались возможность контакта его рабочей поверхности с воздухом и наличие воздушных прослоек между излучателем и контактной средой. Проводили один сеанс продолжительностью 15 минут.
В третьей экспериментальной группе для РТ использовали ДГЛ и ультрафонофорез с УМГА в два этапа. На первом этапе применяли ДГЛ для глубокого фторирования. Глубокое фторирование проводили путем втирания с помощью аппликатора в высушенный дентин ОДЗ в течение 30 секунд раствора №1 ДГЛ, после чего без промежуточного промывания дентин покрывали раствором №2 ДГЛ. Аппликации ДГЛ проводили в течение трех сеансов через день. В интервалах между процедурами ОДЗ находились под временной пломбой из материала «Clip-F» («VOCO»). После заключительного сеанса глубокого фторирования проводили УФФ с УМГА по схеме и методике второй экспериментальной группы.
В четвертой экспериментальной группе для РД использовали ДГЛ, ультрафонофорез, с УМГА и ЛИ. Первые два этапа РД проводили в этой группе так же, как и в третьей группе. На третьем этапе воздействовали излучением низкоинтенсивного лазера. Источником низкоинтенсивного лазерного излучения являлся аппарат «Оптодан», испускающий свет с длиной волны 850±10 nm. Для РД в эксперименте проводили один сеанс воздействия ЛИ в течение пяти минут.
Поверхность и структуру дентина до и после проведения РД изучали на сколах зубов. Для этого фрагменты зубов замораживали в переохлажденном жидком азоте и раскалывали микротомным ножом. После обезвоживания в холодных растворах ацетона восходящей концентрации их высушивали в СО2 методом перехода через критическую точку на аппарате «Hitachi НСП-2» (Япония).
Все высушенные образцы зубов приклеивались токопроводяшим клеем, напылялись медью в напылителях JCOL YEE-4B (Япония) или Balzers SCD-040 (Лихтенштейн) в атмосфере аргона. Исследования проводились на микроскопе Philips SEM-515 при ускоряющем напряжении 15 KV.
Измерения проводились на микрофотографиях, полученных в сканирующем электронном микроскопе. Поверхность образца устанавливали перпендикулярно электронному лучу. Прямое увеличение определяли путем сравнения маркированных участков па образце и на микрофотографии.
Статистическую обработку полученных данных проводили путем определения достоверности различий средних величин t-критерия Стьюдента, а в случае неоднородности дисперсий использовали приближенный t-критерий.
Морфологические изменения в дентине отбеленных девитальных зубов при воздействии дентин-герметизирующего ликвида и ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с ультразвуком и лазерным излучением
При изучении электроннограмм сколов девитальных зубов первой экспериментальной группы после воздействия отбеливающего препарата (рис. 6) было установлено, что рельеф поверхности дентина образован многочисленными параллельно ориентированными гребнями и бороздами, возникшими при препарировании полости зуба. Поверхность дентина была покрыта аморфным слоем, который имел мелкозернистую структуру с отдельными более крупными частицами. Частицы аморфного слоя имели размер от 0,3 до 4 мкм и были рассеяны по поверхности в виде групп и конгломератов. Отверстия ДТ определялись в единичных случаях.
На основании элеюронно-микроскопических исследований продольных сколов дентина (рис. 7) можно констатировать, что наиболее характерными деталями его структуры являются дентинные трубочки, перитубулярный и межтубулярный дентин.
Диаметр ДТ составлял 1,22±0,22 мкм. По ходу ДТ отчетливо определялся слой перитубулярного дентина, который на сколах имел более плотную структуру, чем интертубулярный дентин.
Во второй, третьей и четвертой экспериментальных группах перед воздействием на ОДЗ реминерализующими агентами для удаления с поверхности препарированного дентина смазанного слоя, препятствующего проникновению лекарственных веществ в дентинные канальцы, коронковую полость кондиционировали препаратом «EDTA 18% Solution» («Ultradent»), содержащим 18% водный раствор ЭДТА.
После проведения ультрафонофореза с использованием 10% геля ГАП-85уд во второй группе электронная микроскопия дентина позволила установить на его поверхности распределенный слой реминерализующего препарата (УМГА) толщиной 8,2-12,6 мкм. Слой УМГА не имел плотной структуры, его поверхность имела пемзообразную морфологию. Свободных отверстий дентинньгх трубочек на препарированной поверхности не наблюдалось. ДТ были обтурированы на глубину 16-30 мкм. Форма и размеры гранул материала, обтурирующего ДТ и находящегося на поверхности дентина и в ДГ, практически не отличались от таковых межтубулярного дентина (рис. 9).
Третью группу составили ОДЗ, реминерализацию дентина которых проводили с использованием дентин-герметизирующего ликвида и ультрафонофореза с УМГА. В этой группе на электронно грам мах определялось пристеночное и интертубулярное расположение гранул УМГА. (рис. 10). Большинство ДТ не имело свободного просвета в дистальных отделах. На поверхности фронта препарирования располагался гранулярный слой толщиной 7,9-16,1 мкм. Структура МТД была выполнена гранулами, размер и форма которых практически не отличались от таковых у препарата на поверхности дентина и в просвете ДТ. Свободные отверстия ДТ не определялись. Сравнение электроннограмм структуры дентина зубов второй и третьей экспериментальных групп позволило констатировать их практическую идентичность.
Анализируя полученные результаты, можно сделать заключение, что применение ДГЛ не вносит видимых изменений в электронно-микроскопическую картину поверхности и структуры как дентина, так и реминерализующего препарата. Это объясняется тем, что частицы высокодисперсных фторидов, величиной 50 ангстрем, которые образуются в интертубулярном дентине и просвете ДТ на электроннограммах не определяются. Субмикроскопические кристаллики фтористых кальция, магния и меди в 20 - 30 раз меньше просвета ДТ.
Четвертую группу составили отбеленные девитальные зубы, которым РД проводили с использованием ДГЛ, ультрафонофореза с УМГА и лазерного излучения. На продольных сколах зубов четвертой экспериментальной группы также, как во второй и третьей группах определялось поверхностное, пристеночное и интертубулярное расположение гранул УМГА (Рис. 11). Структура МТД была выполнена гранулами, размер и форма которых были практически идентичны таковым, как у препарата на поверхности дентина и в просвете ДТ. Свободных отверстий ДТ не определялось. ДТ не имели свободного просвета в дистальных отделах. В четвертой группе на поверхности фронта препарирования в отличие от рыхлого, пемзообразного слоя УМГА во второй и третьей группах определялся гранулярный слой УМГА плотной структуры. Толщина уплотненного слоя УМГА не превышала 10 микрон.
Анализ электроннограмм позволяет констатировать, что применение ЛИ существенно изменяет структуру УМГА, интегрированного с дентином методом УФФ. Эти изменения можно характеризовать, как уплотнение поверхности и гомогенизацию структуры слоя УМГА.
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования по изучению морфологических изменений в дентине отбеленных депульпированных зубов при воздействии дентин-герметизирующего ликвида и ультрамикроскопического гидроксиапатита в сочетании с ультразвуковым и лазерным излучениями показывают, что лазерное излучение усиливает положительное влияние ультразвука на процесс взаимодействия УМГА с дентином ОДЗ.
Препараты с УМГА активно взаимодействуют с дентином депульпированных зубов при использовании УФФ. Одним из важных проявлений этого взаимодействия является проникновение УМГА в ДТ и их обтурация, а также формирование пограничного, барьерного реминерализованного слоя препарата на поверхности дентина. ЛИ уплотняет УМГА, расположенный в барьерном слое и в просвете ДТ.
Результаты исследования зависимости цвета и резистентности зубов от гигиенического состояния полости рта
В третьей подгруппе до начала наблюдения был определен показатель цвета зубов, который равнялся 14,50±1,45 единицам в цифровом выражении (от В4 до А4). Исходное значение ИР составляло 2,73±0,13 баллов, показателя кислотоустойчивое эмали - 72,16±1,42%, ИГ - 2,10±0,17 баллов.
Через шесть месяцев цифровой показатель цвета зубов составлял 8,00±0,54 единиц (от A3 до ВЗ), который свидетельствовал об осветлении зубов на четыре тона по шкале «Vita». Показатель ИР снизился в 1,19 раза и был равен 2,30±0,42 баллам. Показатель ТЭР (60,58±0,16%) отражал повышение кислотоустойчивое эмали. Гигиеническое состояние полости рта оценивалось как удовлетворительное (1,60±0,30 баллов).
По истечении одного года изменений в данных показателя цвета зубов не наблюдалось (8,00±0,54 единиц, от A3 до ВЗ). ИР составлял 2,10±0,34 баллов. Отмечалось снижение показателя ТЭР в 1,16 раза (52,26±0,25%), безусловно сопряженное с реминерализующим действием ГА. ИГ был равен 1,40±0,26 баллам и отражал хороший уровень гигиены полости рта.
Оценка результатов, полученных через полтора года, позволила выявить стабильность цвета зубов (8,00±0,54 единиц, от A3 до ВЗ), снижение величины показателя ИР в 1,05 раза (2,00±0,37 баллов). Показатель ТЭР снизился до 45,72±1,02%, а кислотоустойчивость эмали повысилась в 1,14 раза соответственно. Значение ИГ понизилось до 1,30±0,26 баллов, что по нашему мнению, обусловлено расщепляющим действием папаина на зубной налет.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наиболее положительной динамике изменений показателей состояния ТТЗ у студентов третьей подгруппы, использовавших зубную пасту «Сплат Ультракомплекс», что позволяет рекомендовать ее для повышения уровня гигиенического состояния полости рта.
Коррекция цвета девитальных зубов у пациентов, представленных второй группой, осуществлялась путем проведения химического внутрикоронкового отбеливания с последующей реминерализующей терапией. В зависимости от применяемых методов реминерализующей терапии в указанной группе были выделены три подгруппы: четвертая, пятая, шестая.
Оценка показателей цвета зубов, а также индексных показателей состояния твердых тканей ДЗ и гигиены полости рта у больных всех трех подгрупп проводилась до и после химического отбеливания, непосредственно после реминерализующей терапии и спустя 6, 12 и 18 месяцев после проведенного лечения.
В четвертой подгруппе второй группы (47 девитальных зубов) после химического внутрикоронкового отбеливания девитальных зубов проводили местную РТ путем глубокого фторирования дентина ДЗ с использованием трехкратных аппликаций ДГЛ. Анатомическую и функциональную целостность ОДЗ восстанавливали фотоотверждаемым композитом «Filtek Supreme XT» («ЗМ ESPE») с прокладкой -из стеклоиономерного цемента «Ionoseal» («VOCO»).
Динамика изменений показателей состояния твердых тканей ДЗ у пациентов четвертой подгруппы второй группы представлена в таблице 9.
У пациентов четвертой подгруппы перед отбеливанием значение цвета ДЗ по шкале расцветок «Vita» составляло 14,72±0,12 единиц. Величина показателя ИР равнялась 2,92±0,04 баллам. Кислотоустойчивость эмали составляла 74,36±1,40%. Показатель ИГ равнялся 1,60±0,02 баллам.
Сразу после отбеливания среднее цифровое значение цвета ДЗ составило 6,70±0,08 единиц. Величина показателя ИР повысилась до 3,74±0,06 баллов. Определялось снижение кислотоустойчивое эмали в 1,16 раза (ТЭР - 86,25±0,09%). Значение ИГ снизилось до 1,20±0,02 баллов вследствие эффективности проведенной профессиональной гигиены полости рта.
Непосредственно после РТ с использованием ДГЛ цифровое значение цвета зубов оставалось на прежнем уровне (6,70±0,08 единиц). Отмечалось значительное повышение степени реминерализации твердых тканей ДЗ, что отражалось в значении показателя ИР (1,86±0,13 балла). Показатель резистентности равнялся 52,38±0,08%, что подтверждало повышение кислотоустойчивости эмали в 1,65 раза. Показатель гигиенического состояния полости рта был равен 1,20±0,05 баллам.
