Введение к работе
Актуальность проблемы
В клинике хирургической стоматологии большое число больных нуждается в реконструктивных операциях на костях лицевого скелета, в связи с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями лица и челюстей.
Осложнения возникающие при проведении реконструктивных операций в челюстно-лицевой области нередко проходят при сниженной иммунологической и неспецифической резистентности организма, выраженных анатомо-функциональных нарушениях и как следствие этого возникают неблагоприятные условия для заживления ран, адаптации пересаженного трансплантата (А.А. Колесов и др., 1985; Л.Л. Бригаднова, 1936; Л.А. Григорянц и др., 1990-1991; А.И. Воложин и др., 1992).
Важными факторами влияющими на исход операции считаются: изменения иммунитета, возникающие в результате операционной травмы и различных трансплантатов, постравматического стресса, сопровождающего любое оперативное вмешательство и ряд других факторов (В.Н. Александров, 1982; Ю.И. Зимин и др., 1983, 1985; B.C. Помелов. 1984; П.И. Долгушин и др., 1989; Watklns, 1982). Изменения в организме, происходящие в результате воздействия стрессовой реакции зависят от природы и интенсивности зоздействия. генетических особенностей, возрастных данных (Ю. И. Зимин, 1978; П. Д. Горизонтов, 1983; Л. А. Палиенко, 1983).
Ряд работ посвящено влиянию травмы на иммунитет (В.Р. "ольдбрайх, 1980; В. П. Зуев и др., 1982. 1983; Л. А. Григорянц, L992; С.Н. Кражан, 1990; М.Г. Панин, 1993; A.M. Панин; 1994).
По данным литературы, посвященной костной пластике нижней челюсти, наиболее изучены вопросы выбора трансплантатов: аналогичного (ортотопического) и неаналогичного (гетеротопическо-го), их перестройки в зависимости от способа консервации, оперативной техники и ряда других факторов (Плотников Н.А., 1976-1979; Сысолятин П.Г.. 1976-1984; Ульянов С.А., 1985-1990).
Сильным местным раздражителем на который реагирует иммунная система является костный трансплантат ( Т. И. Снастина и др.. 1982; Л. А. Трунова и др., 1983; СМ. Гордиенко. 1984; Ю.А. Блинков. 1989).
Как известно, способ консервации по разному влияет на ак-тивность репаративной регенерации: формалинизированный аллот-рансплантат оказывает раздражающее действие на окружающие ткани, отличается замедленным рассасыванием и слабой остеоиндук-тивной 'активностью (Сысолятин П.Г., 1984; Сумароков Д.Д., 1987). Лиофилизированный аллотрансплантат оказывает слабораздражающее действие на ткани и более эффективно стимулирует процессы репаративной регенерации (Имамалиев А.С, 1970, 1975; Ломеницкий И.Я., Ли Л.И., 1991). Деминерализованная кость имеет самый высокий потенциал, но малую механическую прочность, что ограничивает возможность ее самостоятельного применения [Савельев В. И., 1984-1985; Шамсудинов А. X., 1984; М.Ю. Назаренко. 1989; 0.3. Топольницкий, 1994). замороженный аллотрансплантат обладает большей антигенной активностью (Говало В. И., 1979; Фридлендер Г.Е., 1982).
При отсроченных и повторных костно-пластических операциях, при рубцово-измененном мягко-тканном ложе, отсутствии над-
t 1
костницы, склеротических процессах костных фрагментов, риск возникновения послеоперационных осложнений возрастает (Л.Л. Бригаднова. 1979, 1983; Плотников Н.А.. Сысолятин П.Г., 1980).
Результаты операций зависят не только от вида трансплантата, но в значительной мере от реактивности организма в раннем и позднем послеоперационном периоде после костной пластики. Основным показателем реактивности организма является состояние гуморального и клеточного иммунитета, а также фагоцитоза. Показатели реактивности могут быть использованы для прогнозирования, диагностики и контроля за эффективностью лечения и профилактики осложнений при костной пластике.
Нарушение любого звена иммунного ответа или факторов неспецифической резистентности может играть важную роль в развитии осложнений и определить необходимость проведения иммуно-коррекции. В качестве иммунокорректоров используются препараты: тималин, тактивин. левомизол, интерферон (Р.В. Петров, 1981; В.Я. Арион. 1984; М.И. Кузин, 1985). В то же время в литературе отсутствуют конкретные указания о том, какой иммуноп-репарат целесообразно применять при том или ином виде патологии и какие критерии (клинические и иммунологические) могут быть использованы для контроля эффективности лечения (Ю.М. Лопухин и др., 1981; В.X. Хавинсон и др., 1981).
Целенаправленных исследований в этом направлении проведено не было, что определяет актуальность данной работы.
Цель исследования
Изучить роль факторов специфической и неспецифической резистентности в возникновении послеоперационных осложнений и
использовать полученные данные для обоснования методов профилактики и лечения больных оперированных на костях лицевого скелета.
Задачи исследования
-
Изучить с помощью современных методов диагностики состояние иммунологической и неспецифической резистентности организма у наблюдаемых нами больных.
-
Выявить среди обследованных больных с ИДС.
-
Изучить взаимосвязь между видами ИДС и характером послеоперационных осложнений.
-
Изучить эффективность применения тактивина в до- и послеоперационном периоде, для коррекции иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений.
Научная новизна
Впервые было показано, что осложнение характеризующиеся воспалением и рассасыванием трансплантата, без замещения новообразованной костью, фрагментация, патологические переломы, ложные суставы может быть обусловлено ИДС (клеточным, гуморальным и комбинированным).
Применение различных трансплантатов оказывает разнообразное воздействие на иммунную систему: аутотрансплантат - стимулирует иммунную систему; формалинизированный - довольно сильно изменяет показатели иммунитета, по-видимому вследствии местного раздражающего действия формальдегида; лиофилизированный трансплантат и хладокость слабо воздействует на показатели иммунитета в раннем послеоперационном периоде.
1 I
Коррекция показателей иммунитета тактивином способствует нормализации резистентности организма и соответственно может быть использована для профилактики осложнений.
Практическая значимость
Анализ иммунограмм включающих показатели клеточного (То, Th, Ts. В), гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза позволяет осуществить раннюю диагностику ИДС и своевременно использовать методы коррекции иммунитета для профилактики осложнений. Одним из эффективных методов профилактики является введение тактивина до или после операции. Тактивин в дооперацион-ном периоде более целесообразно использовать у больных с выявленным ИДС. а после операции - у больных с приобретенным в послеоперационный период ИДС.
Апробация работы
Работа апробирована 8 декабря 1995 г. на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии, хирургической стоматологии ФУВ. патологической физиологии стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко. Некоторые фрагменты диссертации доложены на заседании хирургической секции Московского научного общества стоматологов. Москва, сентябрь, 1994 г.; на научной конференции посвященной 50-летию Российской Академии медицинских наук, ноябрь. 1994; на Российско-Германском симпозиуме "Патология висцеральной регуляции и тканевого роста", 30 октября - 1 ноября. 1995 г.
.- 6 -
Внедрение в практику
Методы иммунокоррекции внедрены в практику деятельности врачей кафедр хирургической стоматологии ФУВ. госпитальной хирургической стоматологии и рекомендованы для внедрения в практику ЧЛГ и клиники медицинской Академии им. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Положения выносимые на зашиту
-
У больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета осложнения в раннем послеоперационном периоде обусловлены ИДС.
-
Реакция иммунной системы в. раннем послеоперационном периоде зависит от вида трансплантата. Аутотрансплантат оказывает стимулирующее влияние на иммунную систему. Формалинизиро-ванный трансплантат оказывает стимулирующее воздействие на показателей иммунитета, по-видимому, вследствие местного раздражающего действия формальдегида. Лиофилизированный трансплантат и хладокость оказывают слабое воздействие на иммунную систему в раннем послеоперационном периоде.
3. Тактивин является эффективным средством для коррекции иммунитета до или послеоперационном периоде, уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений у больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из вве-
