Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние факторов развития и особенности осложнений при лечении переломов нижней челюсти .
1.1. Факторы, способствующие развитию осложнений ри лечении переломов нижней челюсти .
1.1.1. Факторы на догоспитальном этапе, способствующие развитию осложнений при лечении переломов нижней челюсти.
1.1.2. Факторы в период стационарного лечения, способствующие развитию осложнений при лечении переломов нижней челюсти.
1.1.3. Факторы, способствующие развитию осложнений ри ортопедическом лечении переломов нижней челюсти .
1.1.4. Факторы амбулаторного долечивания, способствующие развитию осложнений при лечении переломов нижней челюсти.
1.2. Осложнения раннего и позднего послеоперационного периода при лечении больных с переломами нижней челюсти.
1.3. Терапевтические методы воздействия на организм больного с переломами нижней челюсти.
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Дизайн исследования. 36
2.2. Общая характеристика больных с переломами нижней челюсти .
2.3. Характеристика терапевтического воздействия прилечении переломов нижней челюсти у больных основной 4 группы
2.4. Методы исследования больных. 45
2.5 . Статистическая обработка результатов . 54
Глава 3. Ранние и отдаленные последствия открытых переломов нижней челюсти
Глава 4. Клиническая эффективность чрезкожной динамической электроимпульсной стимуляции аппаратом СКЭ-НАР в комплексном лечении больных с открытыми переломами нижней челюсти
Глава 5. Прогнозирование осложнений открытых переломов нижней челюсти и их профилактика
Заключение 123
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Указатель литературы 137
- Факторы, способствующие развитию осложнений ри лечении переломов нижней челюсти
- Факторы, способствующие развитию осложнений ри ортопедическом лечении переломов нижней челюсти
- Общая характеристика больных с переломами нижней челюсти
- Статистическая обработка результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкое внедрение современных методов лечения открытых переломов нижней челюсти (ОПНЧ) позволило сократить сроки и улучшить результаты лечения пострадавших, открыло новые перспективы в лечении ОПНЧ различных локализаций, в том числе при множественной травме (В.А. Козлов с соавт., 2000; А.В. Васильев, 2001; А.А. Дацко, 2003; В.А. Малышев с соавт., 2005; G. Agerberg et al., 2004; P Brownrigg. et al., 2004). Вместе с тем, анализ результатов лечения ОПНЧ показал, что частота осложнений при «свежих» переломах остается еще значительной и по данным различных авторов составляет от 2 % до 18,5 %, и в значительной степени зависит от метода лечения (Н.А. Ищенко, 1996; А.Э. Гуцан с соавт., 1997; В.И. Иващено, 2000; B. Hammer et al., 1997; A. Neff et al., 2000). Частота осложнений особенно возрастает при лечении ОПНЧ, осложненных травматическим остеомиелитом и составляет от 8 до 41%, что в значительной степени удлиняет сроки реабилитации пострадавших (Н.М. Александров с соавт., 1985; В.Е. Вовк с соавт., 1992; В.Н. Балин, 1998; А.В. Васильев с соавт., 2001; И.А. Горбонос с соавт., 2007). Не вызывает сомнений тот факт, что развитие инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) при переломе определяется анатомо-физиологическими особенностями как самой нижней челюсти (НЧ), так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного количества условно патогенной микрофлоры (Р.И. Иманкулов, 1982; Л.М. Лукиных с соавт., 1998; Ю.В. Ефимов с соавт.,1999). При этом традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими возникновению осложнений, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика на догоспитальном и раннем госпитальном периодах (Т.М.Лурье, 1973, 1986; В.А. Петренко, 1990; В.А. Маргунская, 1993; В.А. Малышев с соавт., 2000). Зачастую к возникновению ИВО приводит нерациональный выбор метода закрепления отломков (И.Н. Матрос-Таранец, 1998; М.Г. Семенов, 2000). Широко используемые внутриротовые ортопедические конструкции, предусматривающие межчелюстную фиксацию, обладают рядом существенных недостатков, при этом устранение их последствий требует длительных реабилитационных мероприятий (Г.В. Кручинский, 1987; А.Н. Волковец, 1990; В.А. Сукачев с соавт.,1997; А.К. Иорданишвили, 2001).
Постоянно увеличивающийся арсенал медикаментозных средств и методов физиотерапии, используемых для лечения последствий ОПНЧ, не всегда приводит к желаемому результату. Поиск новых эффективных способов лечения, предупреждающих развитие осложнений, является одной из актуальных проблем в стоматологии. В челюстно-лицевой хирургии растет интерес к нелекарственным методам лечения. Пример тому физиотерапевтическое лечение, которое широко используется для уменьшения болевого синдрома, ускорения рассасывания отека и инфильтрации тканей, улучшения кровоснабжения в области перелома (В.А. Семкин, 1981; О.Н. Ефанов с соавт., 1990; Ю.Н. Бернадский, 1999; С.Б. Алексеев, 2003). СКЭНАР терапию можно рассматривать как физиотерапию регуляторных механизмов, использующую наиболее адекватные физиологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса (Ю.В. Горфинкель, 1996; Я.З. Гринберг, 1996; Е.Н. Богданова 1997). В литературе встречаются единичные сведения о возможности лечения переломов структур челюстно-лицевой области посредством чрезкожной динамической электроимпульсной стимуляции (ЧДЭИС) (А.В. Лепилин с соавт., 2007). Методология терапии при ОПНЧ в настоящее время не разработана. Таким образом, вопросы разработки и совершенствования методов ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений у пострадавших с ОПНЧ являются актуальными, а существующее положение при изучении данной проблемы определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности профилактики осложнений у пациентов с ОПНЧ на основании совершенствования патогенетического подхода к комплексному лечению последствий травмы
Задачи исследования:
-
Изучить у больных с ОПНЧ частоту встречаемости стоматоневрологических синдромов (СНС), клинически манифестирующихся прозопалгиями, а также нарушением чувствительности и двигательных функций жевательных и мимических мышц в первый год после травмы.
-
Выявить клинические и инструментальные особенности течения догоспитального и стационарного периодов у больных с ОПНЧ и последующим развитием СНС.
-
Создать модель для прогнозирования развития СНС у больных с ОПНЧ по исходным анамнестическим данным, интенсивности болевого синдрома, параметрам функциональной и стимуляционной электромиографии (ЭМГ) жевательных и мимических мышц на стороне травмы.
-
Обосновать меры профилактики и лечения осложнений ОПНЧ путем применения ЧДЭИС аппаратом СКЭНАР.
-
Оценить клиническую эффективность ЧДЭИС аппаратом СКЭНАР у больных с ОПНЧ.
Научная новизна работы. Новым в работе является проведение у больных с ОПНЧ анализа встречаемости СНС в отдаленный период после травмы. Высокая распространенность СНС у больных с ОПНЧ послужила основой для патогенетического обоснования проведения ЧДЭИС на раннем этапе после травмы. Впервые в работе была определена значимость анамнестических данных, результатов оценки болевого синдрома по опросникам, показателей тензоалгометрии, параметров функциональной и стимуляционной ЭМГ при исследовании жевательных и мимических мышц для прогнозирования развития у больных с ОПНЧ миофасциальных и неврогенных прозопалгий. Впервые дана оценка клинической эффективности применения СКЭНАР терапии у больных с ОПНЧ, а также проведен сравнительный анализ биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц до и после ЧДЭИС.
Практическая ценность работы. Разработан алгоритм для выделения среди больных с ОПНЧ пациентов с неблагоприятным прогнозом развития стоматоневрологических осложнений. Выделение с помощью разработанной модели группы риска развития осложнений при ОПНЧ позволяет определить категорию пациентов с абсолютными показаниями для проведения у них СКЭНАР терапии. Была доказана высокая эффективность проведения ЧДЭИС у больных с ОПНЧ, что позволяет популяризировать этот метод в практической деятельности стоматолога.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У больных с ОПНЧ в первый год после травмы имеет место высокая встречаемость СНС – миофасциальных, неврогенных и вегетативных прозопалгий.
-
У больных с ОПНЧ проведение ЧДЭИС аппаратом СКЭНАР сопровождается снижением встречаемости ранних и отдаленных осложнений, эффективным купированием болевого синдрома, сокращением сроков реабилитации, повышением качества жизни и более эффективным восстановлением биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц.
-
Для профилактики и лечения СНС, снижения частоты осложнений больным с ОПНЧ в комплекс терапевтических мероприятий необходимо включать СКЭНАР терапию.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в практике отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20». Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургической стоматологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.
Основные положения диссертации доложены на конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2004), Межрегиональной конференции «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» (Ростов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2006), I Всероссийской конференции по «СКЭНАР-терапии и СКЭНАР-экспертизе» (Сочи, 2007), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007),.
Апробация работы проведена на совместном заседании: кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 32 рисунками. Список литературы содержит 267 источников, в том числе 101 зарубежных авторов.
Диссертационное исследование выполнено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20» в соответствии с планом научных исследований кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Номер государственной регистрации 08051515521.
Факторы, способствующие развитию осложнений ри лечении переломов нижней челюсти
Основным фактором догоспитального этапа, способствующим развитию последующих осложнений при лечении ПНЧ, является поздняя обращаемость за медицинской помощью самого пострадавшего [7]. На первом месте среди больных, поступивших в клинику в поздние сроки, стоят пострадавшие, получившие повреждения НЧ в результате бытовой травмы [18]. Причиной запоздалого обращения этих больных является не только неосведомленность в вопросах «самодиагностики», но то обстоятельство, что ряд лиц, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, умышленно оттягивают момент встречи с медицинским работником. При производственной и транспортной травме сроки обращения за медицинской помощью, как правило, исчисляются часами, а в ряде случаев — минутами [106].
Вторая причина несвоевременной диагностики - недостаточная осведомленность медицинских работников в вопросах клиники переломов челюстей [64]. Участковые терапевты и хирурги поликлинического звена затрудняются в диагностике ПНЧ. При анализе работы хирургов поликлиник при лечении патологии челюстно-лицевой области было выявлено, что часто при сочетании перелома кости лицевого скелета с ранением мягких тканей хирург, не распознав перелома, приступает к хирургической обработке только мягких тканей, заканчивая ее наложением швов. В этом случае нарушается основное положение челюстно-лицевой травматологии, заключающееся в том, что хирургическая обработка должна быть одномоментной и исчерпывающей. Наиболее часто эта ошибка встречается при переломах НЧ и скуловой кости [65].
Запоздалая госпитализация и как следствие этого поздно начатое специализированное лечение зависели также и от грубых диагностических ошибок, среди которых наиболее серьезной является нераспознавание стоматологами перелома и отсутствие дифференциальной диагностики с одонтогенным воспалительным процессом [70].
Анализируя работу клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им С.М.Кирова (г.Санкт-Петребург) за 20 лет, В.А. Малышевым и Б.Д.Кабаковым (2005) было выявлено, что в результате различных погрешностей на догоспитальном этапе, грубые диагностические ошибки были допущены при лечении 3,49% от общего числа больных, поступивших в клинику по поводу переломов челюстей. При одиночных переломах наиболее часто не диагностируют переломы в области восьмого зуба. В результате диагностических и организационных ошибок сроки поступления таких больных в стационар значительно увеличились. Так, в первые 3 дня после травмы в клинику поступало 15,6% больных, на 4-10-е сутки -47,1%, позднее 10-х суток - 37,3%. Кроме того, на догоспитальном этапе часто нарушалось основное правило - обязательная транспортная иммобилизация поврежденной кости. Так, из общего числа больных с переломами челюстей, поступивших в приемное отделение клиники, лишь 1,5% была наложена транспортная иммобилизация. Буквально единичны были наблюдения, когда перед транспортировкой вводят обезболивающие средства.
Итак, обобщая материал многих научных исследований, можно выделить следующие основные факторы догоспитального этапа, способствующие в дальнейшем развитию осложнений:
1. Запоздалая госпитализация и в связи с этим позднее специализированное лечение в результате:
а) поздней обращаемости за медицинской помощью (в основном при бытовой травме и из-за алкогольного опьянения); б) затяжного диагностического периода в поликлинике (из-за недоста точной осведомленности в вопросах клиники НЧ, отсутствия, длительности или неправильности рентгенологического обследования); в) диагностических ошибок. Расхождение диагнозов направления и клиники составляет 26,4%.
2. Почти полное отсутствие временной (транспортной) иммобилизации отломков НЧ при направлении пострадавшего из поликлиники в специализированный стационар.
3. При сочетании ПНЧ с ранениями мягких тканей лица наличие первичной хирургической обработки мягких тканей лица без обработки костной раны и без последующей иммобилизации отломков.
К факторам стационарного этапа, способствующим развитию осложнений при лечении НЧ, в первую очередь можно отнести сроки хирургического вмешательства [74; 255]. По этому вопросу в литературе не существует единого мнения. Ряд авторов рекомендуют оперировать больных со свежими открытыми и закрытыми переломами, при отсутствии общих и местных проти-. вопоказании, возможно раньше, в день поступления их в стационар, исходя из того, что при ранних вмешательствах легче достигается репозиция отломков [83; 89; 192; 214; 215]. По их мнению, в более поздние сроки операция становится травматичнее, сопоставить отломки труднее, а разрушение образовавшихся скелетогенных элементов искусственно удлиняет сроки сращения переломов [108]. Другие авторы считают возможным и даже целесообразным осуществлять остеосинтез в более поздние сроки, на 2-й и 3-й день после травмы, подчеркивая при этом необходимость раннего применения антибиотиков и высококачественной хирургической обработки [115; 191; 242]. При закрытых переломах также можно выделить две тенденции - сокращение сроков оперативных вмешательств до 2-3 суток, хотя имеются сторонники и более позднего проведения остеосинтеза (на 4-7-й день) [226]. На современном этапе большая часть специалистов сводится к мнению, что наиболее благоприятные условия для заживления ПНЧ создаются при проведении остеосинтеза в первые часы, в течение первых суток после травмы [87]. Однако, будучи признанным, всегда ли выполнимо это условие?
Факторы, способствующие развитию осложнений ри ортопедическом лечении переломов нижней челюсти
В понятие «перелом» включается не только нарушение целости кости, но и одновременное повреждение окружающих мягких тканей, обусловленное как внешней травмой, так и воздействием сместившихся отломков. Степень и характер этих повреждений могут быть весьма разнообразными. Чаще всего имеют место небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате которых в зоне перелома образуется гематома. Сместившиеся отломки могут повредить сосуды, нервы, мягкие ткани челюстно-лицевой области. Микроскопически вскоре после травмы в зоне перелома отмечаются реактивные изменения в виде расстройства кровообращения с паралитическим расширением сосудов микроциркуляторного русла со стазом крови. Уже в первые часы появляется и быстро прогрессирует отек. При достаточной иммобилизации отломков и отсутствии обширных повреждений костных сосудистых сетей через одни-двое суток после перелома стаз и парез сосудов сменяются активной гиперемией, продолжающейся в течение всего периода мозолеобра-зования. Вслед за развитием гиперемии в зоне перелома появляются лейкоцитарная инфильтрация и фибринозный выпот, что рассматривают как проявление асептического серозного воспаления, свойственного каждой травме [15]. Фибрин при переломе, по определению И.Н. Матрос-Таранец (1998), является своего рода «первичным клеем» и субстратом для будущего развития специфических элементов костной мозоли. В него вскоре проникают клетки, и начинается процесс образования клеточно-волокнистой ткани.
На фоне развития реактивных изменений в зоне перелома появляются дистрофические и некробиотические изменения: в мягких тканях — с конца первых суток после травмы, в костной ткани—с третьих-седьмых [116].
Характер восстановления целостности кости зависит от ряда местных и общих факторов. К общим факторам следует относить возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, состояние питания и др. [6].
Открытые переломы НЧ нередко осложняются развитием воспалительного процесса в результате проникновения микроорганизмов из полости рта и внешней среды, что проявляется более выраженными нарушениями кровообращения и большим скоплением сегментоядерных лейкоцитов в прилегающих к зоне перелома костно-мозговых пространствах и окружающих кость мягких тканей. В дальнейшем появляется грануляционная ткань со значительным содержанием сегментоядерных лейкоцитов. Выявляются зоны некроза и рассасывания костной ткани. Проявление репаративных процессов в зоне перелома при этом задерживается, и консолидация наступает только после ликвидации острого воспалительного процесса [126].
Лечение переломов челюстей начинают с создания хороших условий для консолидации отломков и предупреждения развития осложнений воспалительного характера [131; 132]. Для этого необходимо своевременно и эффективно закрепить отломки челюсти, провести антимикробную и общеукрепляющую терапию, использовать физические методы лечения, лечебную физкультуру и осуществлять гигиену полости рта. Для предупреждения осложнений, которые могут быть вызваны микроорганизмами, попавшими в зону перелома, назначается антибактериальная терапия [164; 166]. Необходимо назначать медикаментозные препараты, направленные на коррекцию иммунного ответа организма [9]. При гиперергической реакции организма на травму и последующее развитие воспаления необходимо назначать антигис 32 таминные препараты, анальгетики и антипиретики (кетанов, анальгин, барал-гин, парацетамол) [109].
Если ответная реакция организма протекает по гипоергическому варианту, что бывает при снижении неспецифической резистентности организма, необходимо проводить иммуностимулирующую терапию, назначая препараты, которые действуют на центральную нервную систему (аскофен, цитрамон, циркофен), а также антиоксидантные препараты, нормализующие состояние антиоксидантной системы организма, в частности компонентов неферментативного ее звена — тиолдисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем, а также а-токоферола [164]. С этой целью назначают водорастворимые и жирорастворимые антиоксидантные препараты [1]. В настоящее время большое значение в лечении больных с переломами челюстей придают иммуномодулирующим препаратам, которые нормализуют иммунный ответ организма независимо от типа ответной реакции (гипер-и гипоергической) [134]
В лечении переломов челюстей важное значение придают назначению препаратов кальция. Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Ионы кальция необходимы для осуществления процесса передачи нервных импульсов для сокращения мышц, для формирования костной ткани, для нормализации деятельности органов и систем [135].
После перенесенной травмы организм больного нуждается в усиленном снабжении витаминами. Особенно большое значение имеет витаминотерапия в послеоперационном периоде костно- и кожно-пластических операций [68].
В период образования первичной мозоли большое значение имеет хорошее кровоснабжение костных фрагментов. Применение лечебной физкультуры способствует более быстрому восстановлению функций НЧ. Также показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии. При этом усиливаются процессы обмена и фагоцитарная активность лейкоцитов крови [151].
В исследовании А.В. Лепилина с соавт. (2007) обосновано применение чрескожной электронейростимуляции при переломах НЧ. Применение в комплексном лечении больных с НЧ чрескожной электронейростимуляции аппаратом "АМО-АТОС-Э" позволило в короткие сроки купировать болевые ощущения. Большинство пациентов (80%) не предъявляли жалоб на боль после первой процедуры, что позволило исключить прием анальгетиков. При этом анальгезирующий эффект был стойким. Клинические показатели сопровождались нормализацией электрофизиологических показателей после четвертой процедуры. Использование чрескожной электронейростимуляции позволило снизить число осложнений более чем в 2 раза и предотвратить их переход в хроническую стадию.
Общая характеристика больных с переломами нижней челюсти
В основной группе больных было 56 мужчин (87,5%) и 8 женщин (12,5%), всего - 64 человек. В группе сравнения количество мужчин было 204 (84,3%о), а женщин - 38 человек (15,7%), всего - 242 пациента. Возраст больных основной группы варьировал от 19 до 58 лет, в среднем составив 30,6±1,23 лет. В группе сравнения возраст больных находился в диапазоне от 21 года до 62 лет, в среднем составив 31,6±1,43 года.
Распределение больных по возрасту и полу в клинических группах отражено в табл. 2.1.
Среди больных клинических групп преобладали пациенты мужского пола в возрасте 20-29 лет.
Распределение больных клинических групп в зависимости от локализации перелома отражено в табл.2.2.
Распределение больных в зависимости от обстоятельств возникновения травмы отражено в табл.2.3. Причины возникновения травм у больных основной группы были следующими: производственная - у 10,9%, бытовая - у 54,7%, транспортная - у 17,2%, спортивная - у 10,9%. Сходная структура причин возникновения травм НЧ была и в группе сравнения: производственная - у 10,7%, бытовая - у 52,5%, транспортная - у 19%, спортивная - у 11,6%. Наиболее частой причиной возникновения переломов были бытовые - падение, при выполнении домашней работы, недисциплинированность.
В основной группе у 17 пострадавших (26,6%) ПНЧ сопровождался сотрясением головного мозга, у 2 человек (3,1%) — ушибом головного мозга, у 31 пациента (48,4%) было зафиксировано алкогольное опьянение. В контрольной группе сотрясение мозга имело место у 67 пациентов (27,7%), ушиб мозга — у 18 человек (7,4%). Практически у половины больных контрольной группы (120 человек, 49,6%) было алкогольное опьянение.
При поступлении в клинику в основной группе удовлетворительное общее состояние имело место у 26 (40,6%) человек, состояние средней тяжести наблюдалось у 35 (54,7%), состояние тяжелой степени - у 3 пациентов (4,7%). В контрольной группе удовлетворительное состояние отмечали у 127 (52,5%) человек, состояние средней тяжести наблюдали у 109 пациентов (45,0%) и тяжелой общее состояние имело место у 6 больных (2,5%). г
Для клинического наблюдения преимущественно отбирали больных с одиночными переломами, поскольку биоэлектрические показатели функционального состояния мышц и периферических отделов нервной системы на стороне поражения сравнивали с контрлатеральной стороной. В контрольной группе у 55 больных (85,9%) были одиночные переломы НЧ, а у 9 пациентов (14,1%) - двойные. В основной группе одиночные переломы наблюдались у 202 больных (83,5%), а двойные и множественные - у 40 больных (16,5%).
В основной группе у 51 больного (79,7%) перелом был подвергнут хирургической фиксации, консервативное ортопедическое лечение было предпринято у 13 пациентов (20,3%). У 17 больных контрольной группы (26,6%) при проведении оперативного вмешательства не удалось добиться прочного скрепления отломков и дополнительно для иммобилизации были добавлены ортопедические конструкции. В группе сравнения у 194 больных (80,2%) лечение ОПНЧ было оперативным, из них у 58 пациентов (24,0%) с дополнительной ортопедической иммобилизацией, а у 48 больных (19,8%) для лечения ОПНЧ использовали консервативно-ортопедическое лечение (назубное двучелюстное шинирование шинами Тигерштедта).
Статистическая обработка результатов
В работе исследованные величины были представлены в виде: выборочное среднее значение и стандартная ошибка средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни при отличии распределения показателей от нормального. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее
0,05. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова [117].
Для характеристики эффективности лечения ОПНЧ был изучен ряд относительных показателей, в настоящее время общепринятых в доказательной медицине [23]. При этом по итогам наблюдения за больными в ранний и отдаленный послеоперационные периоды создавались матрицы по принципу, отраженному в табл.2.7.
Далее определяли следующие относительные показатели эффективности лечения по формулам: Риск развития осложнений больных в основной группе = А/(А + В). Риск развития осложнений в группе сравнения = С/(С + D).
Абсолютное снижение риска в основной группе по сравнению с контрольной (absolute risk reduction, ARR) ARR = C/(C + D) - A/(A + B).
Число пациентов, которым нужно применить хирургическое лечение по изучаемому методу, чтобы предотвратить одно осложнение (number needed to treat, NNT) NNT = 1/ARR.
Относительный риск развития осложнений в основной группе по сравнению с контрольной (Relative Risk, RR) RR - [A/(A + B)]/[C/(C + D)].
Различие риска (снижение относительного риска) (RR reduction, RRR) в основной группе больных по сравнению с контрольной RRR = 1 - RR.
Шансы осложнений в основной группе = А/В.
Шансы осложнений в контрольной группе = C/D.
Отношение шансов осложнений в основной группе по сравнению с контрольной (OR) OR = (A/B)/(C/D).
Модель для прогнозирования развития СНС у больных с ОПНЧ была построена с применением метода множественной регрессии [17]. Для оценки прогностической значимости показателей, входящих в модель, был предпри 57 нят многомерный пошаговый регрессионный анализ. На первом этапе для каждого фактора определяли стандартизированный коэффициент регрессии или (3-коэффициент, определяющий меру влияния изменения только одного фактора на развитие осложнения. На следующем этапе для характеристики тесноты связей между совокупностью факторов, ведущих к формированию осложнения, определяли коэффициент множественной корреляции и множественный коэффициент детерминации. Если множественный коэффициент детерминации выразить в процентах (умножить на 100), то можно определить, какую долю причин, способствующих развитию осложнений, составляет изучаемая совокупность признаков. Надежность связи между факторами в системе оценивали с помощью F-критерия Фишера. Если экспериментальный F-критерий Фишера значимо превышал критическую величину, то надежность выбранной системы признаков считали статистически достоверной. Высчитываемые коэффициенты раздельной детерминации отражали частное влияние каждого фактора на появление осложнения.
Изучение вероятностных оценок параметров множественной регрессии позволило найти пределы варьирования каждого фактора регрессионной модели, диагностически значимые для выявления риска развития осложнения. В данных интервалах для показателей, участвующих в модели, максимально раскрывалась их информационная ценность.
Далее были рассчитаны статистические показатели эффективности модели прогнозирования развития осложнений. При определении прогностической ценности раннего выявления осложнения рассчитывали чувствительность (Se) и специфичность (Sp) теста, отношение правдоподобия положительного результата теста (LR+), отношение правдоподобия отрицательного результата теста (LR-), прогностическую ценность положительного результата теста (PV+). Для расчеты указанных показателей создавали матрицу, представленную в табл.2.8.
Похожие диссертации на Прогнозирование, комплексное лечение и профилактика осложнений травматических переломов нижней челюсти
