Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Этиология и патогенез инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти 14
1.2. Опыт диагностики инфекционно-воспалительных осложнений 22
1.3. Опыт лечения переломов и травматического остеомиелита нижней челюсти 29
1.4. Компрессионный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти 37
1.5. Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений 41
Глава II. Материалы и методы 49
2.1. Общая характеристика клинических исследований 49
2.2. Методы обследования 56
2.3. Методы лечения 61
Глава III. Клинико-техническое обоснование конструкции компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для остеосинтеза переломов нижней челюсти и устройства для введения спиц 65
3.1. Клинико-техническое обоснование конструкции компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для остеосинтеза переломов нижней челюсти ...65
3.2. Клинико-техническое обоснование конструкции устройства для введения спиц 71
Глава IV. Клиника, диагностика и лечение пострадавших с переломом нижней челюсти 75
4.1. Клинико-лабораторная диагностика 75
4.2. Анализ результатов традиционного лечения пострадавших с неосложненным течением перелома нижней челюсти 82
4.3. Анализ результатов лечения пострадавших с неосложненным течением перелома нижней челюсти методом внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации 103
4.4. Анализ результатов лечения пострадавших с переломом нижней челюсти, осложненным воспалительным инфильтратом в околочелюстных мягких тканях 118
4.4.1. Анализ результатов лечения традиционными методами 119
4.4.2. Анализ результатов комплексной терапии с включением в традиционную схему метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов 133
4.4.3. Анализ результатов комплексной терапии с включением методов внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и внутрикостных инфузий лекарственных препаратов 150
Глава V. Клиника, диагностика и лечение больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти 167
5.1. Клинико-лабораторная диагностика 167
5.2. Анализ результатов лечения традиционными методами 171
5.3. Анализ результатов комплексной терапии с включением в традиционную схему метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов 183
Заключение 204
Выводы 224
Практические рекомендации 228
Список литературы 230
- Этиология и патогенез инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти
- Клинико-техническое обоснование конструкции компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для остеосинтеза переломов нижней челюсти
- Анализ результатов традиционного лечения пострадавших с неосложненным течением перелома нижней челюсти
- Анализ результатов комплексной терапии с включением в традиционную схему метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70% до 85% (Маликов В.С.,1997; Филиппов СВ. и соавт.,1998; Безруков В.М., Лурье Т.М.,2000; Asadi-SG, Asadi-Z,1997; Carlin,-C-B. et all., 1998; Wong,-K-H.,2000; Boole,-J-R et all.,2001; Guerrissi,-J-O.,2001).
Для решения этой проблемы используется значительное количество методов и средств, однако число инфекционно-воспалительных процессов в посттравматическом периоде продолжает оставаться высоким, что значительно осложняет лечение пострадавших (Шмат СМ., 1992; Гродиюк Н.М., 1993; Гайдин Д.И.,1994., Чудаков О.П., Бармуцкая А.3.,1996; Самар Э.Н. и соавт.,1998; Осипян Э.М.,1999; Betts N. et all., 1996; Heit-JM. et all., 1997).
В настоящее время, несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений, совершенствование известных и разработку новых методов лечения пострадавших, существенного снижения частоты их возникновения достичь не удалось (Соловьев М.М., 2000).
Не вызывает сомнений тот факт, что развитие инфекционно-воспалительных осложнений при переломе определяется анатомо-физиологи-ческими особенностями как самой нижней челюсти, так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного количества условно патогенной микрофлоры. При этом традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими возникновению осложнений, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика на догоспитальном и раннем госпитальном периодах (Ростокин Ю.Н. и соавт., 1990; Вовк В.Е.,1993; Тваури И.А.,1994; Агапов B.C. и соавт.,1998; Pantetis N.,1985; Bruno J., 1997).
Зачастую к возникновению инфекционно-воспалительных осложнений приводит нерациональный выбор метода закрепления отломков. Широко используемые внутриротовые ортопедические конструкции, предусматривающие межчелюстную фиксацию, обладают рядом существенных недостатков, при этом устранение их последствий требует длительных реабилитационных мероприятий (Сукачев В.А. и соавт.,1996; Колесников С.Н.,1997; Рединова Т.Л., Колесников С.Н.,1998).
При использовании традиционных методов хирургического лечения травматический остеомиелит развивается у 10-12% пострадавших (Кабаков Б.Д., Малышев В.А.,1981; Шаргородский А.Г.,1985; Козлов В.А.,1988).
В последние годы среди хирургических методов лечения особое место занимает чрезочаговый остеосинтез различными системами пластин из монолитного титана (Драчева Е.С.,1997; Неупокоев Н.И. и соавт.,1999; Кислых Ф.И., Мозговая С.В.,2000; Bonte-B.,1997; Bohm-H. et all., 1998; Lin,-Y. et all.,2000; Strackee,-S-D. et all.,2001) и никелида титана (ГТоленичкин В.К. и соавт.,1988, 2001; Сысолятин П.Г. и соавт.,1993; Голиков Д.И.,1995; Агаджанян В.В. и соавт.,1997). В тоже время хирургическое вмешательство усугубляет степень посттравматических нарушений в костной и мышечной тканях, повышает риск вторичного инфицирования костной раны (Морозова М.В.,2000).
Рядом авторов были предприняты попытки значительно снизить тяжесть операции и риск развития осложнений при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, используя с этой целью компрессионно-дистракционные аппараты внешней фиксации (Соловьев М.М., Магарил Е.С.,1966; Каганович СИ., 1967; Локтев Н.И.,1967; Колмакова А.А.,1970; Швырков М.Б.,1988; Дацко А.А.,1988; Boyne P. et all,1972; Kline S.,1973; Ре-led M. et all., 1989). Однако вопрос о широком применении метода в клинической практике до настоящего времени остается открытым в основном из-за отсутствия алгоритма работы, включающего показания к использованию ме тода и определение оптимальных параметров компрессии. Нет единого мнения в отношении выбора способа контроля за состоянием репаративного ос-теогенеза в костной ране на всех этапах сращения отломков.
В комплексном лечении и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений наряду с общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза важным компонентом является местное воздействие на инфицированную костную рану. В этой связи особый интерес представляют исследования, касающиеся внутрикостного введения антибактериальных препаратов (Султанбаев Т.Ж. и соавт.,1980; Бажанов Н.Н., и соавт.,1985, 1986; Елеусизов Б.Е.,1986; Сукачев В.А. и соавт.,1986, 1987; Архипов В.Д., 1989). Полученный авторами положительный результат предопределяет целесообразность дальнейших разработок метода внутрикостных инфузий.
Уязвимым звеном антибактериальной терапии выступает возникновение форм микроорганизмов, устойчивых ко всем известным препаратам (Крылов Ю.Ф. и соавт.,1997; Сидоренко СВ., 1999; Сидоренко СВ. и со-авт.,1999; Leibovici L. et all., 1997; Barrett J.F. et all., 1998; Hillard J.J. et all, 1998; Siegman-Igra Y. et all., 1998).
Работы последних лет свидетельствуют о все более возрастающем интересе при лечении гнойно-септических состояний к использованию раствора натрия гипохлорита, обладающего детоксицирующим, антимикробным, антибактериальным и антивирусным действием (Шилова Н.А. и соавт., 1996; Бояринов Г.А. и соавт.,1997; Федоровский Н.М. и соавт.,1997).
В настоящее время лекарственный раствор натрия гипохлорита - это мощное средство полинаправленного действия окислительной природы, донор активного кислорода, широко и успешно применяется при лечении эндо- и экзотоксикозов различной этиологии (Корсаков В.Б.,1992; Петров СИ. и соавт., 1993).
К сожалению, о применении раствора натрия гипохлорита при лечении больных с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти в научной литературе имеются лишь единичные публикации. При этом сообщается о внутривенном пути его введения с целью купирования хронической эндогенной интоксикации (Фомичев Е.В. и соавт., 2000). Данных о внутрикостном введении препарата и влиянии метода на процессы репаративного остеогенеза мы не встретили.
Таким образом, вопросы разработки и совершенствования методов ранней диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти являются актуальными, а существующее положение при изучении данной проблемы определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения пострадавших с переломом нижней челюсти и посттравматическими инфекционно-воспалительными осложнениями с использованием методов внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и внутрикостных инфузий лекарственных препаратов.
Задачи исследования:
1. Проанализировать частоту и характер инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти при использовании традиционных методов лечения (по материалам клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ), уточнить причины их возникновения.
2. Теоретически обосновать конструкцию и разработать компрессион-но-дистракционный аппарат внешней фиксации для лечения пострадавших с переломом нижней челюсти.
3. Разработать принципиально новое устройство для введения спиц Киршнера, обеспечивающее минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах.
4. Изучить динамику уровней кальция и фосфора в сыворотке крови у пострадавших с переломом нижней челюсти при различном течении по сттравматического периода. Определить роль выявленных изменений в ранней диагностике травматического остеомиелита.
5. Изучить эффективность метода внутрикостного введения лекарственных препаратов в комплексном лечении больных с осложненным переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для его осуществления.
6. Использовать компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации у пострадавших с переломом нижней челюсти при неосложненном посттравматическом периоде и проанализировать полученные результаты.
7. Проанализировать результаты лечения пострадавших с переломом нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов при осложненном посттравматическом периоде.
8. Определить оптимальное сочетание методов контроля за состоянием репаративных процессов в костной ране на этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти
Научная новизна. Впервые установлено, что особенностью посттравматического периода выступает синдром посттравматической остеогеннои недостаточности, предложена его классификация, установлены причины, намечены пути их устранения. Показано, что формирование синдрома посттравматической остеогеннои недостаточности проявляется в повышении уровня Са в сыворотке крови на фоне увеличения площади сниженной оптической плотности костной раны, регистрируемой денсито- и ос-теометрическими исследованиями. Уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны при гиперкальциемии или нормальном его уровне свидетельствует об активизации репаративного остеогенеза. Доказано, что синдром посттравматической остеогеннои недостаточности выступа ет патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Впервые теоретически обосновано и разработано принципиально новое устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе. Теоретически обоснована и разработана новая конструкция компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для лечения пострадавших с переломом нижней челюсти.
Впервые установлено, что при неосложненном посттравматическом периоде и использовании традиционных методов лечения все колебания уровней Са и Р происходят в пределах границ физиологической нормы и не зависят от локализации перелома и сроков обращения пострадавших в лечебное учреждение.
Впервые установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти внутрикостных инфузий биологически активных лекарственных препаратов по разработанным схемам способствует более благоприятному течению посттравматического периода, проявляющегося в более быстрой нормализации репаративных процессов в поврежденной кости и существенном снижении количества инфекционно-воспалительных осложнений.
Впервые показано, что оценка состояния репаративного остеогенеза на всех этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти и использованием сочетания рентгенологического, ден-ситометрического, остеометрического с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования имеет существенное прогностическое значение. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических методов, позволяющих существенно улучшить результаты лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти.
Определены перспективы развития компрессионно-дистракционного остеосинтеза, намечены пути совершенствования и разработки компрессион-но-дистракционных аппаратов внешней фиксации, используемых в челюст-но-лицевой хирургии. Показано, что компрессионный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации позволяет в оптимально короткие сроки нормализовать процессы репаративного остеогенеза в костной ране, снизить количество осложнений в посттравматическом периоде и может использоваться как альтернатива хирургическим методам закрепления отломков.
При проведении остеосинтеза по методике В.В.Донскова доказана целесообразность использования нашего устройства, что позволяет существенно снизить трудовые затраты хирургического персонала, исключить осложнения, связанные с введением спицы.
Показано, что комплексное лечение пациентов с осложненным течением перелома и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, включающее традиционные методы в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов по разработанным нами схемам, позволяет существенно улучшить результаты лечения.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти позволяет вырабатывать рациональную тактику на всех этапах лечения.
Результаты исследования позволили научно обосновать практические рекомендации по использованию различных методов лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, что приобретает важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий.
Настоящее исследование выполнено в Волгоградском Государственном медицинском университете (ректор академик РАМН В.И.Петров).
Лабораторная часть работы выполнена на кафедре теоретической и клинической биохимии ВолГМУ при консультативном участии канд. биологич. наук В.Г.Зайцева. Выражаем признательность сотрудникам кафедры и лично канд. биологич. наук В.Г.Зайцеву за помощь при выполнении настоящего исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Особенностью посттравматического периода является угнетение процессов репаративной регенерации поврежденной кости, связанное с возникновением определенного дефицита остеогенноактивных клеточных форм, отвечающих за интенсивность остеорепарации. Это состояние целесообразно трактовать как синдром посттравматической остеогеннои недостаточности (СПОН). Основными причинами СПОН выступают нестабильная фиксация отломков и наличие воспалительного процесса в окружающих зону перелома мягких тканях.
2.Синдром посттравматической остеогеннои недостаточности выступает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с переломом нижней челюсти. Наличие прямой коррелятивной зависимости между клиническим течением посттравматического периода и степенью проявления синдрома позволяет считать его ранним диагностическим признаком тяжести травмы и прогностическим признаком развития инфекционно-воспалительных осложнений.
3. Компрессионно-дистракционные аппараты могут быть использованы практически во всех случаях при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, если с их помощью можно получить хороший функциональный и эстетический результат. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов также не противопоказано и у пострадавших с осложненным воспалительным процессом посттравматическим периодом.
4. Устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе, обеспечивает минимально необходимое дав ление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах, что позволяет сократить количество осложнений, связанных с введением спиц..
5. Включение в комплексное лечение пострадавших с переломом нижней челюсти при осложненном воспалительным процессом посттравматическом периоде и больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по разработанным схемам позволяет в оптимально короткие сроки нормализовать течение репаративного остеогенеза, улучшить результаты лечения.
6. Использование сочетания рентгенологического, денситометрическо-го, остеометрического с использованием компьютерных технологий и лабораторных методов исследования за состоянием репаративного остеогенеза на разных этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти позволяет уже в ранние сроки посттравматического периода выявить нарушения процессов остеорепарации в костной ране, своевременно проводить патогенетически обоснованную коррекцию лечения.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1998 г.), на V и VI съездах Стоматологической ассоциации России (Москва, 1999,2000 гг.), научно-практической конференции Российской ассоциации ортопедов и травматологов (Курган,2000 г.), Российском научном форуме "Стоматология на пороге третьего тысячелетия" (Москва,2001г.), научно-практических конференциях Волгоградского Государственного медицинского университета (Волгоград, 1995,1996,1999,2001,2002 гг.)
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского Государственного медицинского университета 6 мая 2003 г. и на совместном заседании сотрудников отделений восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, реконструктивной и пластической хирургии, рентгенологического отделения ЦНИИС МЗ РФ и кафедры хирургической стоматологии РМАПО 26 мая 2003 г.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ВолГМУ, а также в практической деятельности отделений челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 и областной клинической больницы №1 г. Волгограда.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе получены 2 авторских свидетельства на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 492 источника, из них отечественных - 341, зарубежных - 151. Работа содержит 28 таблиц и 76 рисунков.
Этиология и патогенез инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти
Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на заживление перелома, является развитие инфекционно-воспалительных осложнений в посттравматическом периоде. Их частота, несмотря на успехи в лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, составляет от 9 до 40% (Зуев В.П,1983; Уразалин Ж.Б. и соавт.,1985.; Козлов В.А,1988; Круопене Р.Ю., 1989; Рязанов Н.К.,1989; Минкин Л.Н.,1990; Аджиев К.С.,1991; Матсаков К.С.,1991; Шмат С.М.,1992; Ярулина З.И.,1992; Гродиюк Н.М.,1993; Лепилин А.В., 1993; Гайдин Д.И.,1994., Чудаков О.П., Бармуцкая А.3.,1996; Самар Э.Н., и соавт.,1998; Лепилин А.В. и соавт.,1998; Осипян Э.М.,1999; Neal D.S. et all., 1978; Koury M.E. et all., 1994; Betts N. et all., 1996; Heit-JM. et all.,1997).
При сопоставлении данных анализа результатов лечения больных с переломом нижней челюсти в 50-60-е и 90-е годы было установлено, что, несмотря на многочисленные исследования проблемы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений, реального снижения частоты их возникновения достичь не удалось (Соловьев М.М., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2001).
Не вызывает сомнений тот факт, что возникновение инфекционно-воспалительных осложнений при переломе определяется анатомо-физиологическими особенностями как самой нижней челюсти, так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного количества условно патогенной микрофлоры. При этом традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими развитию осложнений, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика в догоспитальном и раннем госпитальном периодах (Скагер А.А. и соавт.,1984; Тихонова Г.Б.,1985; Ростокин Ю.Н. и соавт., 1990; Вовк В.Е.,1993; Семенченко Г.И. и соавт.,1993; Тваури И.А.,1994; Агапов B.C. и соавт.,1998; James R.B. et all., 1981; Pantetis N.,1985; Bruno J., 1997). Кроме того, к сожалению, нередкой причиной возникновения осложнений являются неквалифицированные действия стоматолога при оказании первой врачебной помощи (Робустова Т.Г.,1990; Кравцова Г.Н.,1993; Фомичев Е.В.,1999; Ge-brinoG.et all.,1997). Анализируя литературную информацию о возможных причинах развития инфекционно-воспалительных осложнений, И.С.Пинелис (1977) отмечает, что многие исследователи указывают на высокий процент осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти, госпитализированных в ранние сроки после травмы. Автор приходит к выводу, что, по-видимому, кроме своевременной иммобилизации отломков и применения известных методов профилактики осложнений, имеются еще и другие причины, играющие существенную роль в их патогенезе. К ним он относит факторы свертывания крови и фибринолиза слюны, которые значительно изменяются в первые сутки после травмы.
Одной из причин, способствующих возникновению инфекционно-воспалительных осложнений, следует считать хроническую алкогольную интоксикацию, при которой нарушаются все виды обменных процессов и, как следствие, снижаются компенсаторные возможности организма. Сопровождаясь депрессией клеточного звена иммунитета, которая усиливается при травме, хронический алкоголизм создает условия для патологического течения репаративного остеогенеза, что и обусловливает более частое развитие осложнений (Пинелис И.С.,1992; Широков В.Ю.,1997; Лепилин А.В. и со-авт., 1998,1999; Дзизова Э.Э.,2001; Anderson L A. et all., 1987; Dumitroulis G., Eyre J., 1991; Oirarinen K. et all., 1992; Sojot,-A-J et all., 2001).
Многочисленными исследованиями установлена коррелятивная зависимость частоты и характера осложнений от локализации перелома. При этом показано, что наиболее часто воспалительный процесс развивается при переломе нижней челюсти в области ее угла, что обусловлено интерпозицией жевательных мышц, способствующей зиянию костной раны и ее инфицированию содержимым полости рта (Винерский П.М.,1990; Кражан С.С.,1990; Суботько С.Н., 1992; Слюсарев О.В., 1994; Морозова М.В.,2000; Andra A. et all., 1981; Jacobs H.G.,1983; Kruger E. et all., 1986; Schwab-RA. et all., 1998; Shetty,-V.et all.,2001; Hanson,-Julian-A. et all., 2002). В патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений и травматического остеомиелита, в частности, решающая роль придается инфицированию костной раны содержимым полости рта и нарушениям гемомикроциркуляции в зоне повреждения (Козлов В.А. и соавт.,1981; Лукьяненко В.И.,1986; Кравцова Г.Н., Левенец А.А.,1999).
Согласно современным представлениям, кость как высокоорганизованная ткань возникает и существует в теснейшей связи с кровеносной системой (Русаков А.В.,1959; Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И.,1974; Стецула В.И, 1977; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А.,1996). Взаимосвязь путей гемомикроциркуляции и костной ткани проявляется не только в местных нутритив-ных процессах и в поддержании общего минерального равновесия внутренней среды организма, имеются сообщения об участи клеточных элементов кровеносных капилляров непосредственно в физиологической и репаратив-ной регенерации костной ткани (Krompecher S.,1967; Trueta J., 1974; Urist M.R.et all., 1983).
По данным Rhintlander F.W (1974) медуллярное кровоснабжение является ведущим. Электронно-микроскопические исследования, проведенные Dillaman R.M. et all.(1985), Hughes S.P.F. et all.(1986), позволили достоверно установить, что гаверсовы каналы как элемент остеоннои системы содержат 1-2 кровеносных сосуда с ультраструктурой стенки капилляра. Микрососуды в костных каналах окружены периваскулярным пространством, заполненным клеточными и волокнистыми элементами соединительной ткани. Периваскулярное пространство выполняет роль гема-тотканевого барьера, определяющего транспорт питательных веществ (Бого-натов Б.Н., Гончар-Заикина Н.Г.,1976; Оноприенко Г.А .,1995).
Клинико-техническое обоснование конструкции компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для остеосинтеза переломов нижней челюсти
Лечение переломов нижней челюсти всегда являлось одной из сложных задач челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время для решения этой проблемы предложено и применяется значительное количество различных методов и средств, однако высокий процент посттравматических осложнений не позволяет признать их удовлетворительными. Основной причиной низкой эффективности многих методик является невозможность обеспечить условия полной неподвижности отломков на весь период консолидации.
Одним из неоспоримых факторов, способных создавать стабильность остеосинтеза, является компрессия. Но ввиду резорбции кости, происходящей на стыке фрагментов, изначальная их устойчивость, даже при компрессионном остеосинтезе, значительно снижается уже в первые дни после операции. Поддерживать стабильность между отломками на протяжении всего лечения, а также (при необходимости) влиять на процессы репаративной регенерации, не нарушая и не препятствуя ее естественному течению, возможно лишь при использовании внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, который занимает прочное место в клинике травматологии и ортопедии опорно-двигательного аппарата. Сдержанное отношение к этому методу в челюстно-лицевой хирургии обусловлено отсутствием серийного выпуска компрессионно-дистракционных аппаратов и научно обоснованных рекомендаций по их применению на разных этапах лечения, недостаточной технической оснащенностью отделений и отсутствием четкой системы контроля за лечебно-диагностическим процессом в послеоперационном периоде.
Продолжая работу по совершенствованию конструкции компрессион-но-дистракционного аппарата, мы исходили из известных принципов биомеханики чрескостного остеосинтеза, которые были заимствованы из научной литературы по ортопедии и травматологии (Илизаров Г.А. и соавт., 1977; Осипов Е.С. и соавт., 1979; Соломин Л.Н. и соавт., 2000).
В биомеханике чрескостного остеосинтеза условно выделяют следующие составляющие: биомеханика взаимосвязей чрескостных элементов и узлов аппарата с прилежащими к ним тканями; биомеханика управления пространственной ориентацией костных отломков и биомеханика их удержания в заданном положении. А так как требования, предъявляемые к их решению совершенно противоположны, увязать их между собой с целью создания универсального аппарата зачастую не представляется возможным. Так, увеличение диаметра чрескостных элементов с целью повышения жесткости фиксации отломков пропорционально ведет к росту травматичности операции. Увеличение количества фиксирующих чрескостных элементов и узлов аппарата, а также увеличение расстояния между ними с той же целью повышает не только травматичность вмешательства, громоздкость конструкции, но и вероятность возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Проведение чрескостных элементов под углом к сагитальной плоскости не всегда оправдано из-за возрастания вероятности повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти.
Особо следует отметить ацентричное расположение сечения костных отломков в узлах аппарата, что не всегда может обеспечить их неподвижность (чрезмерное увеличение давления на наружные (выступающие) части фиксаторов приводит к их «расклиниванию», вторичному смещению и снижению или утрате стабильности остеосинтеза). Кроме того, при разработке конструкции компрессионно-дистракцион-ного аппарата необходимо учитывать их эстетичность, комфортность для больного и удобство в использовании. С этих позиций любая произвольно выбранная компановка аппарата далека от совершенства. Перспективу развития внеочагового остеосинтеза нижней челюсти аппаратами внешней фиксации целесообразно рассматривать с позиций компромиссного решения накопившихся проблем, суть которого представляется следующим образом: - разумная комбинация внешних опор с различным типом чрескост-ных элементов с учетом анатомо-топографических и биомеханических особенностей нижней челюсти; - диаметр чрескостных элементов должен обеспечивать стабильность остеосинтеза, не увеличивая травматичности операции; - с точки зрения биомеханики взаимоотношение между концами костных отломков, независимо от вида их закрепления, следует рассматривать как динамическое равновесие между силами, определяющими величину устойчивости отломков, и силами, вызывающими их смещение; - для получения направленного смещения отломков в пределах упругих деформаций системы «кость-аппарат» при применении усилий компрессии необходимо направление модуля сил компрессии перпендикулярно щели перелома. В качестве фиксирующих элементов целесообразно использовать спицы Киршнера, а не клемовые зажимы. Это значительно снижает травматич-ность операции. Утверждение отдельных авторов о возможности развития деструктивных процессов и деформаций кости в местах введения спиц несостоятельны, т.к. предельно возможная сила, развиваемая компрессионно-дистракционным аппаратом, намного меньше пороговой, вызывающей разрушение кости (Осипов Е.С. и соавт.,1979; Швырков М.Б. и соавт.,1999). Весьма важной характеристикой компрессионно-дистракционных аппаратов является обеспечение функциональной стабильности положения костных фрагментов в пространстве на весь период их сращения. Решение этой задачи связано с безусловным соблюдением основных принципов внеоча-говрго остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. К ним относятся: - расположение фиксирующих элементов (спиц) в каждом отломке должно быть на одинаковом расстоянии от щели перелома; - параллельное расположение стержня компрессионно-дистракцион-ного аппарата с перемещающимися по нему узлами относительно оси отломков. Для этого спицы следует вводить в плоскости перпендикулярного их сечения; - для автоматической репозиции отломков по ширине необходимо соблюдение принципа центроситета. Он заключается в том, что расстояние от центральной оси каждого из отломков до стержня аппарата должно быть одинаковым (Li = L2, рис. 7). В противном величина смещения будет строго соответствовать разнице Li и L2 (Илизаров Г.А. и соавт., 1977). Таким образом, исходя из анализа требований, предъявляемых к ком-прессионно-дистракционным аппаратам внешней фиксации и в соответствии с намеченными направлениями развития внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти, нами (Безруков В.М., Ефимов Ю.В., Ловягин В.Г.,1992) разработан и внедрен в клиническую практику компрессионно-дистракционный аппарат, обладающий необходимыми силовыми параметрами для направленно дозированного воздействия на концы костных отломков и позволяющий проводить коррекцию репозиции в динамике лечения (рис.5,6).
Анализ результатов традиционного лечения пострадавших с неосложненным течением перелома нижней челюсти
Исследование изменений содержания основных остеотропных минералов кальция и фосфора в сыворотке крови у пострадавших с неосложненным течением посттравматического периода не выявило очевидной их зависимости от локализации повреждения и сроков госпитализации. При этом следует отметить, что все колебания как уровня Са, так и уровня Р происходили в пределах границ физиологической нормы (табл.6,7).
При переломе нижней челюсти, осложненном воспалительным процессом в околочелюстных мягких тканях, достоверное увеличение содержания Са и Р в сыворотке крови относительно границ физиологической нормы было отмечено при позднем обращении пострадавших за медицинской помощью, но не зависело от локализации повреждения. Очевидное повышение уровней Са и Р в сыворотке крови при переломе тела нижней челюсти, по-видимому, не следует считать показательным (табл.8,9).
Таким образом, наблюдаемая нами картина перелома нижней челюсти в целом соответствовала данным литературы. Денсито-, остеометрические показатели свидетельствовали о наличии деструктивных процессов в костной ране уже при госпитализации. Степень их выраженности была в прямой корреляционной зависимости от интенсивности воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях, окружающих зону повреждения.
Традиционные методы лечения были предприняты у 77 пострадавших. У 38 (49,3 %) из них для закрепления отломков нижней челюсти использовали гнутые проволочные шины с зацепными крючками и последующим межчелюстным эластичным вытяжением, у 31 (40,3%) - остеосинтез проволочн-ным швом и у 8 (10,4 %) - внутриротовой внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера по методике В.В. Донскова с дополнительной межчелюстной фиксацией гнутыми проволочными шинами.
Всем пациентам при поступлении в стационар проводили хирургическую обработку костной раны и, при необходимости, хирургическую санацию полости рта. Течение раневого процесса в посттравматическом периоде было различным и характеризовалось медленным восстановлением костных структур и развитием осложнений (табл. 10). Нагноение костной раны на 7-е сутки госпитализации отмечено у 6 (7,8%) пострадавших. При этом во всех наблюдениях закрепление отломков проводилось гнутыми проволочными шинами. Развитие данного осложнения мы связываем с нестабильной фиксацией отломков, когда подвижность на их стыке повлекла за собой расхождение швов, наложенных на слизистую оболочку при выполнении хирургической обработки, и, как следствие, инфицирование костной раны ротовым содержимым. Клинические проявления осложнения были обычными: умеренные боли в зоне перелома, гнойное отделяемое из костной раны, локальные гиперемия, отечность и болезненность слизистой оболочки. Рентгенологические данные существенно не отличались от исходных. В то же время по результатам анализа денситограмм отмечено увеличение глубины зубцов, что свидетельствовало об увеличении площади сниженной оптической плотности в зоне повреждения. Сопоставление данных остеометрического исследования с использованием компьютерной техники показало дальнейшее смещение гистограмм влево и, хотя и незначительное, но увеличение дифференцирования значений медианы (среднее) зоны повреждения и зоны интактной кости. Со стороны лабораторных показателей отмечалось очевидное увеличение уровня Са (2,89 ± 0,11 мМ ) в сыворотке периферической крови относительно нормального значения (р 0,05), относительно среднестатистического по группе этот показатель оказался недостоверным, при этом содержание Р не превышало границ физиологической нормы. Полученные результаты свидетельствуют об активизации деструктивных процессов в костной ране у этой группы больных. Это позволило нам сделать заключение, что, по-видимому, диагноз "нагноение костной раны" не может являться самостоятельным, т.к. развивающиеся в ней патологические изменения в этот период уже представляют собой начальную стадию травматического остеомиелита. В те же сроки наблюдения у 4 (5,2 % ) пострадавших отмечалось развитие воспалительного инфильтрата в околочелюстных мягких тканях. Закрепление отломков у всех больных проводилось посредством остеосинтеза проволочным швом. Это достоверно меньше (р 0,001) среднестатистического показателя и показателя у группы лиц, закрепление отломков которым проводилось с использованием гнутых проволочных шин (р 0,01) Причину осложнения мы видим в нанесении больному дополнительной хирургической травмы при проведении остеосинтеза, что в значительной мере усугубило уже имеющиеся микроциркуляторные расстройства в зоне повреждения. При этом уменьшилась площадь обменной поверхности капилляров за счет изменения числа функционирующих сосудов этого типа, что привело как к снижению скорости кровотока, так и снижению интенсивности обмена между кровью и межтканевой жидкостью. Кроме того, нанесение отверстий для костного шва и другие манипуляции с отломками в условиях открытой раны также создавали предпосылки для развития данного осложнения. Подверждением сказанного может служить его отсутствие у пострадавших, закрепление отломков которым проводилось с помощью гнутых проволочных шин и методики В.В.Донскова.
Анализ результатов комплексной терапии с включением в традиционную схему метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов
У 9 (7,5 %) пострадавших местные симптомы воспалительного процесса характеризовались умеренно выраженной припухлостью мягких тканей на стороне повреждения, при пальпации инфильтрат не определялся, но отмечалась незначительная их болезненность. Со стороны полости рта выявлены умеренные гиперемия и болезненность слизистой оболочки десны и переходной складки в области перелома. Неврологические показатели соответствовали тяжелой степени повреждения нижнего альвеолярного нерва.
Содержание Са в сыворотке периферической крови у этих больных составило 2,96 ± 0,11мМ и продолжало оставаться выше границ физиологической нормы (р 0,05). Показатели Р не имели существенных отличий (табл.23).
Рентгенологически диастаз между отломками увеличился, отмечались незначительная фестончатость и утрата четкости контуров их торцов. При анализе денситограмм выявлено продолжающееся увеличение площади сниженной оптической плотности костной раны: зубцы денситометрических кривых, сохраняя острую вершину, стали глубже относительно исходных. Данные остеометрии показали смещение гистограмм влево и увеличение разности значений медианы (среднее) зоны повреждения и зоны интактной кости. Такое состояние, когда преобладание процессов резорбции в костной ране над остеорепарацией уже может оказать существенное влияние на исход лечения, целесообразно трактовать как синдром посттравматической остеогенной недостаточности 2-й степени.
На 14-е сутки наблюдения купирование местного воспаления отмечено у 104 (86,7 %) пострадавших. У 7 (5,8 %) пациентов оно характеризовалось лишь незначительной гиперемией и болезненностью слизистой оболочки десны и переходной складки в зоне перелома. У 15 (12,5%) человек было отмечено развитие травматического остеомиелита, что достоверно (р 0,001) меньше, чем у группы лиц, внутрикостные инфузии которым не проводились. Причем предшествовавшее ему нагноение костной раны наблюдалось у 9 (7,5%) пациентов.
Симптомы повреждения нижнего альвеолярного нерва легкой степени были выявлены у 82 (68,3%) больных, средней - у 27 (22,5%) и тяжелой - у 11 (9,2%) пострадавших.
Клиническая картина травматического остеомиелита нижней челюсти, наблюдаемая нами у этой группы больных, не была характерной для данной патологии. Скорее, она напоминала симптоматику нагноения костной раны: постоянные умеренные ноющие боли, гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в зоне повреждения, гнойное отделяемое из лунки зуба. Отличительной особенностью следует признать наличие признаков более глубокого расстройства болевой чувствительности кожи подбородка и нижней губы, а также повышение порога электровозбудимости пульпы интактных зубов на стороне повреждения.
Рентгенологически развитие травматического остеомиелита проявлялось увеличением ширины щели перелома, нечеткостью и неровностью контуров торцов отломков и появлением в них очагов остеопороза. Считаем необходимым подчеркнуть, что именно отсутствие секвестров при схожести клинической картины травматического остеомиелита нижней челюсти и нагноения костной раны зачастую приводит к диагностическим и, как следствие, тактическим ошибкам.
С целью определения интенсивности процессов резорбции проведен анализ рентгенограмм методом непрямой денситометрии, который показал достоверное (р 0,001) увеличение площади сниженной оптической плотности костной раны как относительно исходного, так и среднего показателя по клинической группе (табл.21). Исследование рентгенограмм посредством компьютерного продукта Photoshop выявило смещение гистограмм влево и увеличение разности значений медианы зоны повреждения и зоны интактнои кости.
Уровень Са в сыворотке периферической крови у этих больных составил 2,87±0,14мМ и не имел существенных отличий (равно как и показатель уровня Р) относительно границ физиологической норы.
На первый взгляд снижение уровня Са и отсутствие достоверной разницы со значением нормы должно свидетельствовать об уравновешивании процессов репарации и резорбции в зоне перелома. Однако динамика показателей денсито- и остеометрии убедительно свидетельствовала в пользу некроза кости.
Выявленная закономерность может быть обусловлена отсутствием выраженного местного воспаления в окружающих зону повреждения мягких тканях, при котором вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена возникает местный ацидоз. В результате развившегося ацидоза и обусловленных им реакций усугубляются микроциркуляторные расстройства и нарушения обмена веществ, в частности, минерального обмена. Это приводит к повышенному выходу Са из поврежденной кости.
Такое состояние, когда произошла активизация процессов резорбции в костной ране, приведшая к их значительному превалированию над процессами остеорепарации, расценено нами как синдром посттравматической остео-генной недостаточности 3-й степени.
У остальных пострадавших в этот же период содержание Са и Р в сыворотке периферической крови достоверно уменьшилось (табл.22).Площадь сниженной оптической плотности костной раны, характеристики гистограмм зоны повреждения и зоны интактнои кости существенно не изменились (табл.21).
Полученные результаты можно расценить как завершение катаболиче-ской фазы костно-раневого процесса и благоприятный прогностический признак.
Дальнейшее наблюдение выявило отсутствие местных клинических проявлений воспалительного процесса и наличие тугоподвижности отломков у всех больных этой группы. Неврологические показатели свидетельствовали о сужении зон гипестезии кожи подбородка и нижней губы и увеличении количества больных с легкой степенью повреждения нижнего альвеолярного нерва. В тоже время отмечено повторное увеличение содержания Са в сыворотке периферической крови, которое к 21-м суткам составило 2,87±0,11 мМ, к 28-м - 2,89 ±0,11 мМ, (р 0,001). Колебания уровня Р не выходили за пределы границ физиологической нормы.
Рентгенологически диастаз между отломками уменьшился, контуры их торцов были ровными, но не совсем четкими. При анализе денситограмм выявлено уменьшение (р 0,001) площади сниженной оптической плотности костной раны (табл.22), а данные остеометрии свидетельствовали о сближении характеристик гистограмм зоны повреждения и зоны интактной кости. Полученные данные свидетельствуют об активизации репаративного остеогенеза.
Результаты лечения пострадавших с переломом нижней челюсти, осложненным воспалительным процессом в околочелюстных мягких тканях с включением в традиционную схему внутрикостных инфузий лекарственных препаратов могут быть продемонстрированы следующим клиническим примером.
Похожие диссертации на Переломы нижней челюсти и их осложнения
