Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль фторидсодержащих зубных паст в профилактике основных стоматологических заболеваний у детей 12
1.1. Этиологические патологические факторы, обуславливающие основные стоматологические заболевания у детей 12
1.2. Влияние фторидсодержащих зубных паст на главные этиотропные, патогенетические и клинические факторы основных стоматологических заболеваний у детей 24
Результаты собственных исследований
Глава 2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Профилактические стоматологические программы в России, их анализ и перспективы развития 47
Глава 4. Характеристика, объем и развитие школьной образовательной программы профилактики стоматологических заболеваний 74
Глава 5. Характеристика исследовательского проекта с использованием фторидсодержащей зубной пасты 88
5.1. Общая характеристика проекта 88
5.2. Клиническая характеристика групп детей, участвующих в проекте 89
5.3. Влияние неконтролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержащей зубной пасты на клиническое состояние полости рта детей 100
5.4. Влияние контролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержащей зубной пасты на клиническое состояние полости рта у детей 117
5.5. Сравнительный анализ эффективности различных фторидсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов у детей 148
Глава 6. Влияние контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта на процессы реминерализации эмали зубов 155
Глава 7. Мониторинг поступления фторида при контролируемой и неконтролируемой гигиене полости рта 181
Заключение 196
Выводы 208
Практические рекомендации 212
Указатель литературы 214
Приложение 251
Список сокращений 252
- Влияние фторидсодержащих зубных паст на главные этиотропные, патогенетические и клинические факторы основных стоматологических заболеваний у детей
- Характеристика, объем и развитие школьной образовательной программы профилактики стоматологических заболеваний
- Сравнительный анализ эффективности различных фторидсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов у детей
- Мониторинг поступления фторида при контролируемой и неконтролируемой гигиене полости рта
Введение к работе
Актуальность темы. На протяжении многих лет теория и практика стоматологии убедительно показывают, что основные стоматологические заболевания являются в значительной степени социальнообусловленными, требуют высоких затрат на лечение, больших капитальных вложений на организацию стоматологической службы, оборудование и оснащение, подготовку кадров (Рыбаков А.И., Базиян Г.В., 1973; Апимский А.В., 1987; Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., Воронин В.Ф., 2003; Barms D.E., 1993).
Также хорошо известно, что самые современные и совершенные методы и технологии лечения не могут снизить стоматологическую заболеваемость (Пахомов Г.Н., 1982; 2002; Леус ПА, 2000; Кузьмина Э.М., 2001; WHO, 1995). Вместе с тем, на протяжении длительного времени подходы к профилактике в стоматологии достаточно хорошо изучены, этиологически и патогенетически обоснованы. Доказано, что внедрение программ профилактики в стоматологии дает гарантированный положительный результат с четко прогнозируемой эффективностью (ВОЗ, 1981; Пахомов Г.Н. Сахарова Э.Б., Колесник А.Г., 1983; Кузьмина Э.М., 1995; Леус ПА, 2000).
Снижение заболеваемости кариесом зубов на популяционном уровне может быть достигнуто с помощью интенсивной санитарно-просветительской работы и использования фторидов, том числе в составе зубных паст. При этом оба метода являются необходимыми компонентами профилактических программ (Разумеева Г.И., Удовицкая Е.В., Букреева Н.М., 1987; Пахомов Г.Н., Ситнез ДжЛ., Леонтьев В.К. и др., 2002; WHO: Peterson L.G., Twetman S., PakhomovG.N., 1997).
В СССР и России как методы санитарно-просветительской работы, так и методы применения фторидов в целях профилактики начали применяться в конце 50-х годов (гг. Норильск, Мончегорск). Однако эта работа никогда не достигала общегосударственного масштаба в связи с недостатком выделяемых
на эти цели средств. Вместе с тем в нашей стране накоплен достаточный опыт научно обоснованного проведения санитарно-просветительской работы и применения фторидов в целях профилактики (Габович Р.Д., Овруцкий Г.Д., 1964; Боровский Е.В., Леус ПА, 1979; Пахомов Г.Н., 1983).
Весьма небольшой опыт в нашей стране имеется по использованию фторидсодержащих зубных паст для профилактики стоматологических заболеваний, хотя известно, что в мире в ряде стран этот метод является основополагающим в профилактике кариеса зубов (Сахарова Э.Б., 1983; Леус ПА, 1993; Аширов КА, 1995; Луцкая И.К., 1998).
В бывшем СССР и до 2000 г. в России не выпускались и не использовались зубные пасты с доказательным лечебно-профилактическим действием, в особенности качественные фторидсодержащие зубные пасты. Такая ситуация была обусловлена отсутствием технологий, должного финансирования и заинтересованности государства и органов здравоохранения в производстве таких паст. Вместе с тем, к этому времени с большим успехом в ряде других стран использовали фторидсодержащие зубные пасты как высокоэффективное средство личной гигиены и профилактики кариеса, с помощью которого в ряде стран мира (США, Канада, Англия, страны Скандинавии и др.) удалось снизить заболеваемость населения кариесом (КПУ у 12-летних детей от 5-6 снизился до 1-2) (Barms D.E., 1993; Stooky G.K. et al, 1993).
Учитывая то, что в России имеются серьезные особенности социального, хозяйственного, политического характера, связанные с централизацией многих процессов, проблема широкого применения эффективных фторидсодержащих зубных паст наряду с проведением соответствующей санитарно-просветительской работы в нашей стране явилась важной и нерешенной научно-практической задачей (Леонтьев В.К., 1976). Основным преимуществом для реализации профилактических программ является возможность внедрения профилактических программ в организованных коллективах детей при наличии школьной стоматологии и государственной системы санации полости рта.
(Виноградова Т.Ф., 1985; 1987; Букреева Н.М., 1989). Вместе с тем в сегодняшних социально-экономических условиях России программы могут бьпь эффективными только с учетом существующей политики в сфере здравоохранения. Необходимо учитывать способы претворения программы в жизнь, вопросы планирования, методы организации, управления, мониторинг, медицинские аспекты и определение эффективности проводимых мероприятий. Получение достоверной информации об эффективности фторидсодержащих зубных паст, в особенности для детей, требует проведения многолетних клинических наблюдений.
Актуальность изучения роли и значения фторидсодержащих зубных паст в гигиене полости рта, профилактике основных стоматологических заболеваний не вызывает сомнений. Использование фторидсодержащих зубных паст является основным профилактическим средством, благодаря которому снижена распространенность заболеваний твердых тканей зубов и пародонта у сотен миллионов жителей Земли. Вместе с тем, ни СССР, ни современная Россия не имеет собственного опыта профилактики стоматологических заболеваний на основе широко применяемых образовательных программ и повсеместного использования для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта фторидсодержащих зубных паст.
Таким образом, все это обусловило необходимость научной разработки профилактической стоматологической программы с использованием фторидсодержащих зубных паст в условиях России, разработки Школьной образовательной Программы профилактики (ШОПП) стоматологических заболеваний, накопления и анализа собственного опьпа в этом аспекте. Изучение научной и практической эффективности применения фторидсодержащих зубных паст детьми в длительном клиническом исследовании на основе широкого внедрения Школьной образовательной Программы профилактики стоматологических заболеваний является актуальной научной темой для здравоохранения России.
Целью исследования являлось глубокое и длительное изучение влияния использования современных фторидсодержагцих зубных паст у больших групп детей для изучения их всестороннего действия на ткани зубов и пародонта, выявления механизма и количественных параметров их гигиенического и профилактического влияния на течение начальных форм кариеса, а также внедрение системы санпросветработы в области стоматологии для снижения заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями у детей в школах различных регионов России.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Провести всесторонний анализ законов, постановлений, приказов и других руководящих документов, направленных на профилактику стоматологических заболеваний в СССР и России, обобщить их достоинства и недостатки.
-
Разработать систему массовой санпросветработы по стоматологии в школах страны, систему необходимых методических пособий для детей, родителей, учителей, стоматологов, а также методику проведения уроков для реализации профилактической программы.
-
Внедрить систему проведения санпросветработы по стоматологии в школах страны на протяжении 10 лет.
-
Провести широкое проспективное клинико-эпидемиологическое исследование в группах детей на фоне контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержагцих зубных паст и определить их профилактическую эффективность.
-
Изучить динамику влияния фторидсодержагцих зубных паст у детей на стоматологическую заболеваемость и их профилактическую эффективность в различные сроки их использования.
-
Получить точные клинико-лабораторные данные о влиянии фторидсодержащих зубных паст на редукцию кариеса, воспалительных заболеваний пародонта и процессы реминерализации при начальном кариесе зубов.
7. Разработать и внедрить рекомендации по широкому использованию фторидсодержащих зубных паст детьми с целью снижения заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
выполнен анализ всех имеющихся в СССР и России директивных документов, имеющих отношение к профилактике стоматологических заболеваний, выявлены их положительные стороны и недостатки, определены перспективы развития профилактических программ;
в России разработана Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, определены ее принципы и подходы;
в России практически реализована Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, в которой в течение 10 лет приняли участие более 3,5 млн. детей, десятки тысяч учителей, стоматологов, родителей;
в России проведено массовое клиническое исследование в течение 30 месяцев по изучению профилактического влияния фторидсодержащих зубных паст на клиническое состояние полости рта и зубов и показаны его результаты;
специальными методами изучено влияние фторидсодержащих зубных паст на процессы де- и реминерализации в полости рта, уточнен механизм их действия;
в России проведен мониторинг фторидов при использовании фторидсодержащих зубных паст детьми в различных условиях применения и получены результаты, показывающие их безопасность применения;
определены перспективы Школьной образовательной Программы профилактики и использования фторидсодержащих зубных паст в рамках профилактических программ в России.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
В России в 123 городах внедрена Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, которой охвачено более 3,5 млн. первоклассников различных регионов страны.
Разработаны методические, организационные и управленческие подходы к планированию, проведению и мониторингу Школьной образовательной Программы профилактики.
Определены основные принципы проведения санпросветработы при организации массовых профилактических программ.
Определены преимущества и недостатки контролируемой и неконтролируемой гигиены полости рта.
Разработана модель проведения урока стоматологического здоровья в рамках Школьной образовательной Программы профилактики.
Уточнены механизмы действия фторидсодержащих зубных паст на состояние органов полости рта, на процессы де- и реминерализации.
Показана роль фторидсодержащих зубных паст в лечении начального кариеса зубов.
Доказано положительное влияние профилактических программ на результаты лечебной работы стоматолога.
Показана безвредность фторидсодержащих зубных паст для детей при массовом их применении и длительном использовании путем мониторинга выделения фторидов.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на:
-
Ежегодных научно-практических конференциях СтАР (Москва, 1995-2005гг.)
-
Совещаниях по организации и внедрению ШОПП (Москва 1995,1997; С-Петербург 1995; Екатеринбург 1995; Новомосковск 1996, 1998; Владивосток 1997; Омск 1999; Н.Новгород 2000 и др.)
-
Всероссийской научно-практической конференции «Современная стоматология в новых условиях хозяйствования» (Сургут 1998)
-
Научно-практической конференции стоматологической ассоциации Азербайджана (1998)
5. Научно-практической конференции «Стоматология в современных условиях»
(Воронеж 1999)
6. Конференциях «Янтарный край России» (Калининград 2001), «Янтарная
стоматологическая палитра» (Калининград 2003)
7. Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика
стоматологических заболеваний» (Пермь 2002)
8. Международных конгрессах FDI (Международная федерация стоматологов),
Барселона 1998; ORCA (Европейская ассоциация по изучению кариеса),
Барселона 1999;
9. Международном стоматологическом конгрессе стран Черноморского
бассейна (Румыния, 2003)
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено 3 марта 2005 г. на совместном заседании сотрудников отделов профилактики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, имплантологии, ортопедической стоматологии, общей патологии, учебно-координационного отдела, отделения функциональной диагностики и рентгенологического отделения ЦНИИС Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 26 статей
Основные положения, выносимые на защиту
1. Любые стоматологические профилактические программы должны
строиться на принципах доказательной эффективности используемых средств,
финансировании, подготовки и обеспечения кадрами и проводиться в условиях
строгого мониторинга.
2. Разработка и использование Школьной образовательной
стоматологической Программы, включающей санитарно-просветительскую
работу по стоматологии с детьми в школах с привлечением детских
стоматологов, учителей, родителей является важнейшим фактором, обеспечивающим эффективность стоматологической профилактики у детей.
3. Фгоридсодержащие зубные пасты обладают высокой гигиенической и
профилактической активностью при основных стоматологических
заболеваниях у детей в условиях длительного воздействия с устойчивой
положительной и возрастающей в динамике эффективностью.
4. Фгоридсодержащие зубные пасты обладают высокой лечебной
эффективностью при начальном кариесе зубов, оказывают выраженное и
устойчивое влияние на гигиеническое состояние полости рта, клиническое
состояние белых кариозных пятен и их свойства - проницаемость и де- и
реминерализацию.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материла и методов исследования, 5 глав с описанием результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа представлена на 252 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц и 34 иллюстраций. Библиографический указатель включает 185 отечественных и 115 зарубежных источников.
Влияние фторидсодержащих зубных паст на главные этиотропные, патогенетические и клинические факторы основных стоматологических заболеваний у детей
Рассмотренные в первой главе основные этиологические и патогенетические факторы, обуславливающие основные стоматологические заболевания у детей, несомненно, являются основой этиотропной и патогенетической профилактики этих заболеваний.
Из множества известных способов и методов профилактики стоматологических заболеваний у детей одним из основных является использование фторидсодержащих зубных паст для гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний. По данным ВОЗ (WHO, 1995) более 600 млн. людей на земле используют именно фторидсодержащие зубные пасты для профилактики основных стоматологических заболеваний, в первую очередь кариеса зубов.
I. Из анализированных в разделе 1.1. этиологических и патогенетических факторов, вызывающих основные стоматологические заболевания, на первом месте отмечен мягкий зубной налет как основной этиологический фактор возникновения кариеса зубов и заболеваний пародонта (Ребреева Л.Н., Кускова В.Ф., 1967; Мизина И.К., 1980; Леус П.А., Лебедева Г.К., 1981; Loesche W., 1976; Zickert I. et al., 1982; Alaluusua S. et al., 1990; Tenovuo J. et al., 1991; Disney J. et al., 1992; Bowen W.H., 1992; Chesters R.K. et al.,1994;). Фторидсодержащие зубные пасты самым непосредственным образом влияют на этот этиологический фактор несколькими путями: 1. Антимикробные средства, входящие в состав практически всех зубных паст (Улитовский СБ., 2000; Fejerskov О. et al., 1981; Addy М. et al., 1989; Shiff Т. et al., 1990; Simone A.J. et al., 1992; Riethe P. et al., 1994), воздействуют на микрофлору полости рта и зубного налета путем прекращения жизнедеятельности ряда микроорганизмов, гибели "микробных клеток, снижения интенсивности процесса их размножения (Леус П.А., 1993; ВОЗ, 1995; Михайлов Н.И., 1998; Fejerskov О. et al., 1981). Особенно мощным антибактериальным действием полости рта обладает хлоргексидин, триклозан и еще ряд веществ, имеющих неспецифическое антимикробное действие (Квинтэссенция, 1995; Сахарова Э.Б., 1999; Улитовский СБ., Орехова Л.Ю., 1998; Gjermo P. et al., 1974; Addy М. et al., 1989; Ouderaa F.J.G., 1989; Gaffar A. et al., 1990; Shiff T. et al., 1990; Zambon J.J. et al., 1990; Bonta CY. et al., 1992; Nuuja T. et al., 1992; Walker С et al., 1994; Volpe A.R. et al., 1996). Это значит, что они воздействуют практически на все виды микробного пейзажа полости рта и зубного налета, снижая уровень их активности, размножения и их количество (Koch G., 1967; Krutchkoff DJ. et al., 1972; Tinanoff N., 1990; Tenovuo J. et al., 1991; Volpe A.R. et al., 1993; Grindetjord M., et al. 1996). Однако эти средства не способны полностью убрать микрофлору из полости рта, да и такая цель не может быть поставлена, так как в силу сложившихся веками взаимодействий этой микрофлоры с организмом человека она стала сапрофитной и организм человека научился жить и взаимодействовать с этой микрофлорой. В свою очередь, в обычных условиях она не причиняет вреда организму человека и его полости рта, так как живет не в ущерб основным функциям полости рта, а за счет потребления детрита, остатков пищи, мертвых клеток и других образований в полости рта. Поэтому антимикробное действие зубных паст правильно назвать не этиологическим, а этиотропным, так как оно направлено на причину возникновения основных стоматологических заболеваний, но оно не способно полностью прекратить его, да и постановка такой цели нерациональна.
Следует отметить, что особенно в ограниченной степени воздействия антимикробных средств в зубных пастах проявляется на зубном налете, так как он хорошо защищен наружной пленкой от проникновения внутрь этих средств и способен очень быстро восстанавливать свой состав и свойства после прекращения воздействия антимикробных факторов (Леонтьев В.К., 1978; Галиуллина М.В., 1987; Agus Н.М. et al., 1980; Arends J. et al., 1983; Shiff T. et al., 1990; Volpe A.R., Schiff T.J. et al., 1992). Вместе с тем, известно значительное количество исследований, отмечающих ингибирующее влияние антимикробных средств, входящих в состав зубных паст, на рост и накопление зубного налета (Михайлов Н.И., 1998; Улитовский СБ., 1999; Gjermo P. et al., 1974; Andlaw R.J. et al., 1983; Bodden R. et al., 1983; Bowen W.H., 1992; Einwag J.etal., 1993; Alaluusua S., Malmivirta R., 1994).
В определенной мере этиотропным действием обладают и соединения фторида, содержащиеся в зубных пастах (Koch G., 1967; Kinkel H.J., Stolte G., et al. 1974; Kinkel H.J., Raich R. et al., 1985; Ogaard В., 1990; Stookey G.K. et al., 1993; O MuIlane D.M. et al., 1994). При этом проявляется их ингибирующее влияние на процесс гликолиза, на ферменты этого цикла, утилизации углеводов, особенно на фосфоэтилпируваткиназу (Леонтьев В.К., 1978; Assev S., Rolla G., 1984), что тормозит жизнедеятельность кислотопродуцирующей микрофлоры и ведет к снижению кислотопродукции, а, следовательно, и процесса деминерализации (Терешина Т.П., 1996; Рединова Т.Л., Чучалин И.Б., 1997; Луцкая И.К., 1998; Stecksen-Blicb С, Gustafsson L., 1986; Riethe P. et al., 1994;).
Таким образом, как минимум две группы веществ, входящих в состав фторидсодержащих зубных паст, обладают этиотропным профилактическим действием - антимикробные вещества неспецифического действия и фториды. Они уменьшают количество микрофлоры, ингибируют ее рост, снижают кислотопродукцию, что, в целом, уменьшает кариесогенное влияние, и ингибирует рост зубного налета.
II. Одним из главных механизмов воздействия фторидсодержащих зубных паст, совмещенных с действием зубных щеток, является резкое улучшение гигиены полости рта при правильном их применении. Улучшение гигиены полости рта при чистке зубов происходит несколькими путями:
1. Главным является механическое удаление зубного налета при совместном воздействии зубной пасты и щетки. Механическое удаление происходит путем воздействия поверхности зубных щето к и отдельных рядов щетины на зубной налет, снятие его с поверхности эмали путем движений зубной щеткой в различных направлениях. При этом очень важно соблюдение ряда правил:
а) чистка зубов должна длиться не менее 3 минут;
б) очищаться должны все поверхности зубов;
в) пациент (ребенок) должен быть обучен правилам ухода за полостью рта и привыкнуть к их соблюдению;
г) чистка зубов должна совершаться как минимум дважды в день - утром и перед сном;
д) чистка зубов должна достигать своего конечного результата освобождать поверхность зубов от зубного налета в максимальной степени и очищать полость рта от остатков пищи и детрита (Федоров Ю.А., 1979;
Букреева Н.М., 1989; Тушин Б.Г., 1989; Сахарова Э.Б., 1999; Stookey G.K., 1990; Williams S.A., Curzon M.E.J., 1990; Speechley MR, Johnston D.W., 1992; Sjogren K., Birkhed D., 1993; Serino G. et al., 1994).
Без специального обучения детей чистке зубов и без контроля за этим процессом хорошего уровня гигиены полости рта достигнуть трудно (Леус П.А. с соавт., 1988; Сунцов В.Г., 1992; Купец Т.В., Матело С.К., 1998; Школьная образовательная Программа, 1998; Леонтьев В.К., Авраамова О.Г. и др., 2001; Kiaerheim, U. et al., 1980; Andlaw R.J. et al., 1983; Ekman A., Holm A-K., 1988; Grytten J. et al., 1988; Russell J.l. et al., 1991; Chesters RK. et al., 1992; Masalin K., 1992; Truin G.J. et al., 1993; Petersson H.G., Bratthall D., 1996; Hoist A. et al., 1997; Demers M. et al., 1999). Поэтому обучение и контроль за гигиеной полости рта является важным моментом достижения эффективности профилактического воздействия фторидсодержащих зубных паст (Кузьмина Э.М., Васина и др. 1997; Ковалевская А.В., 2003; Zambon J.J. et al., 1990; Stookey G.K. et al., 1993;). Очень важно при этом использовать специальные средства, позволяющие определять качество чистки зубов и уровень гигиены до и после этого процесса. Обычно для этой цели используются специальные красители, сорбирующие зубной налет, в виде таблеток или полосканий. Следует еще раз подчеркнуть, что контролируемая гигиена полости рта во много раз эффективнее произвольной (Виноградова Т.Ф., 1980; Кондратов А.И., 1994; Kiaerheim U. et al., 1980; Bjorn A.-L., 1982; Klimek J. et al., 1985; Axelsson, P. et al., 1994; Chesters R.K. et al., 1994; Lasto Ft., Solanski G.S., 1994; Grindetjord M. et al., 1996;).
Вторым важным фактором улучшения гигиены полости рта является наличие в составе зубных паст поверхностноактивных веществ (ПАВ). Их роль в составе зубных паст очень велика, так как они, обладая повышенной адсорбцией, как к поверхности зубов, так и к зубной бляшке, вытесняют при чистке зубов зубной налет с поверхности зубов, способствуя его удалению. ПАВ также сорбируют микрофлору и удаляют ее из полости рта при полоскании после чистки зубов. Наличие в составе фторидсодержащих зубных паст ПАВ значительно способствуют их очищающему действию и положительно влияют на уровень гигиены полости рта (Улитовский СБ., 1999).
Необходимо учитывать, что очень высокое содержание ПАВ в зубных пастах может негативно отразиться на процессах пищеварения, так как их заглатывание ведет к уменьшению интенсивности пристеночного пищеварения в желудке и кишечнике. Поэтому высокая концентрация ПАВ в составе зубных паст недопустима, а заглатывание остатков зубных паст, содержащих ПАВ, со слюной, должно быть минимальным.
Характеристика, объем и развитие школьной образовательной программы профилактики стоматологических заболеваний
Профилактические программы в стоматологии являются единственным и самым действенным средством снижения стоматологической заболеваемости населения (Леонтьев В.К., 1994; Леус П.А., 2000; Пахомов Г.Н., 1982; Кузьмина Э.М., 1995 и др.). Никакие методы лечения стоматологических заболеваний, любые затраты на стоматологическое оборудование, материалы и инструменты не влияют на заболеваемость населения и лишь увеличивают время естественного существования зубов в полости рта. Профилактика особенно действенна в детском возрасте, когда минимальные затраты на нее дают максимальный эффект.
В условиях переходного периода к рыночным отношениям проведение государственных профилактических программ стало еще более невозможным, чем когда-либо, потому что бюджетное финансирование резко сократилось. Поэтому стали искать новые возможности организации и проведения таких программ, которые были бы доступны широким слоям населения и реально выполнимыми в сложившейся ситуации. Одним из основных средств массовой профилактики стала зубная паста. Поскольку проведение программы планировалось среди детского населения, была выбрана фторидсодержащая зубная паста "Бленд-а-мед".
В сложившихся новых экономических условиях нашей страны появились новые возможности организации и внедрения программ профилактики. Так, в 1994 году между Стоматологической Ассоциацией России и компанией "Проктер энд Гэмбл" заключено долгосрочное соглашение, предметом которого явилась школьная образовательная программа профилактики основных стоматологических заболеваний (ШОПП).
Цель программы — улучшение состояния здоровья населения России в области стоматологии путем повышения уровня санитарного просвещения, расширения профилактической стоматологической помощи и систематического использования фторидсодержащей зубной пасты в форме, оказывающей эффективное воздействие.
В связи с федеральным уровнем внедрения школьной образовательной программы (ШОПП), широким охватом территорий, детей и привлеченного для ее исполнения персонала, а также ее долгосрочностью в ее основу были положены следующие принципы:
1. легитимность программы достигалась путем официального признания и утверждения ШОПП в каждой территории, в каждом населенном пункте и школе, в которой она выполнялась; все эти решения подкреплялись необходимыми документами;
2. принцип сотрудничества легитимизации ШОПП - условием для успешной ее реализации было постоянное сотрудничество и совместная работа с региональными властями, администрацией школ, территориальными департаментами здравоохранения и региональными Ассоциациями СтАР по ее выполнению;
3. принцип постепенного расширения охвата детей, расширение реализации ШОПП происходило постепенно, год за годом, после тщательной легитимизации ее в новых регионах и проводимой в них подготовки);
4. долгосрочность программы - на каждой территории она рассчитывалась на 10 лет с тем, чтобы охватить за этот срок поколение школьников региона;
5. привлечение всех заинтересованных в этой программе групп населения - для успешного выполнения во всех регионах и школах к ее внедрению обязательно привлекались учителя, стоматологи и родители; все эти группы были заинтересованы в успешности реализации);
6. работа по программе в организованных детских коллективах - для успешной реализации выполнения ШОПП проводилась только в школах;
7. принцип иллюстративности ШОПП - в связи с участием детей младшего школьного возраста (7 лет) особое внимание уделяли иллюстративности программы для привлечения к ней детей, создания игровой ситуации) во время проведения уроков;
8. принцип организации и проведения уроков - с тем, чтобы повысить успешность реализации, нами для обучения и воспитания детей использовались привычные для них школьные уроки;
9. принцип учета и отчетности - каждый регион в конце учебного года отчитывался по выполнению программы, велся учет всего объема работы, проводились конференции и семинары по результатам;
10.принцип поощрения работы - все участники программы поощрялись различными методами, по договоренности с территориями.
Являясь долгосрочной, ШОПП призвана была воспитать целое поколение детей в условиях профилактики. По своему механизму воздействия на ребенка программа является комплексной, так как кроме детей в ней участвовали стоматологи, учителя и родители.
Школьная образовательная программа профилактики основных стоматологических заболеваний адаптирована для детей 7-летнего возраста и дети выбраны именно этого возраста с учетом того, что в этой возрастной группе легко вырабатывается привычка к постоянному уходу за полостью рта.
После доклада на Совете СтАР 1994 году о Школьной образовательной Программе профилактике стоматологических заболеваний и ее одобрения началась работа по внедрению Программы Организация этой Программы началась с формирования Административной группы в составе СтАР, которая наметила план ее реализации.
Для разработки организационной модели Программы на городском уровне мы в первый 1994-1995 учебный год провели организационную работу по внедрению Программы в Москве (рис.4). Это было сделано с целью определения структуры, механизмов взаимодействия и взаимоотношений органов здравоохранения, образования, управления в новых экономических условиях. Организация этой работы на начальном этапе была связана с рядом трудностей. К этому периоду в 30% школ Москвы были закрыты стоматологические кабинеты, произошел отток кадров из детских стоматологических поликлиник, практически были свернуты государственные профилактические программы, поэтому главные врачи не всегда сразу понимали и принимали новую Программу и расценивали ее как «дополнительные сложности» в своей работе в сложившихся условиях. Однако после проведения необходимых переговоров, согласований, совещаний на уровне округов, стоматологических поликлиники, а затем и на городском уровне, после принятия всех необходимых документов, разрешений, писем в поддержку Программы, нам в короткий срок (в течение 3 месяцев) удалось реализовать Программу в Москве и в этом же учебном году внедрить ее в таких крупных городах как Санкт-Петербург и Екатеринбург. Таким образом, Москва явилась, своего рода, моделью для формирования организационной структуры Программы, что позволило быстро и успешно реализовать ее в масштабах страны.
Работа в каждом конкретном регионе начиналась с проведения переговоров с администрацией города, комитетом образования и здравоохранения, руководством стоматологических учреждениях областного и городского уровней, а также с проведения организационных мероприятий по легитимизации программы, заключались необходимые договора и издавались соответствующие приказы (рис.5). Каждый регион представлял и утверждал Координатора программы. Как правило, это был Главный детский стоматолог города/области, Главный . врач городской/областной детской стоматологической поликлиники, заведующий отделением профилактики поликлиники, сотрудники кафедр стоматологии детского возраста в городах, где есть стоматологические факультеты. В каждом регионе (области) подбиралась группа стоматологов преимущественно из сотрудников детских поликлиник (отделений), которые обеспечивались необходимыми материалами для проведения уроков с детьми. Предварительно с врачами-участниками программы проводились рабочие совещания, на которых обсуждались план и форма проведения урока, согласовывались даты, расписания уроков в школах, участвующих в Программе, взаимодействие стоматологов с руководством школ, отчетность стоматологов-участников программы о проведении урока перед координатором программы (он назначался местными Ассоциациями и, как правило, это были или главный детский стоматолог или главный врач детской областной или городской поликлиники, или заведующий профилактическим отделением), а также координатора для взаимодействия с Административной группой. Также на этих совещаниях обсуждались вопросы поощрения. Как правило, в рамках таких совещаний проводились научно-практические конференции по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, участниками которых были как детские стоматологи, так и представители стоматологической общественности и администрации города/области, комитетов образования и здравоохранения, что в значительной мере повышало значимость профилактической работы в стоматологии.
Сравнительный анализ эффективности различных фторидсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов у детей
Сегодня на российских прилавках можно увидеть все типы профилактических зубных паст. Чтобы убедіпься, что любые фторидсодержащие зубные пасты имеют близкий механизм профилактического действия нами дополнительно были изучены три фторидсодержащие зубные пасты, производящимися различными фирмами. Целью данного исследования явилось:
1. Определение концентрации фторида в 4 зубных пастах, наиболее продаваемых на российском рынке.
2. Изучение профилактической эффективности наиболее «покупаемых» фторидсодержащих зубных паст. Это - «Новый жемчуг», «Dental Dream Anticaries», «Фтородент», «Blend-a-Med» новый улучшенный.
Фторид в зубных пастах определяли потенциометрическим методом фторидными электродами «Элит 221» или фирмы ORION (США) на отечественных (Анион-410) или импортных (ORION) рН-милливольтметрах по тестированной методике (ГОСТ 7983-99. Пасты зубные). По каждой пасте определение проводили в 5 случайным образом отобранных из 3 их зон с трехкратным повторением электромеханического анализа на содержание фторида. Таким образом, для 4 паст всего выполнено 180 операций.
Все полученные в ходе проведения лабораторного испытания данные представлены в таблице 17.
Лабораторные анализы показали, что в 4 исследованных зубных пастах содержится 2 вида соединений фтора (фторид натрия и монофторфосфат натрия), концентрация которых существенно различаются (примерно в 1,8 раза - от 860 мг/кг в пасте «Фтородент» и до 1460мг/кг в пасте Blend-a-Med, новый улучшенный, в перерасчете на элемент фтора).
Профилактическая эффективность указанных паст изучалась при 2,5-месячном использовании паст детьми 10-12 лет г. Новомосковска (Тульская область).
Было обследовано 112 детей 9-12 лет. Из них сформированы 4 группы, дети каждой из которых использовали одну из изучаемых паст. При этом в учебные дни (5 из 7 в неделю) в школе проводилась контролируемая гигиена под наблюдением медперсонала. У детей во всех группах до начала использования зубных паст и по окончании изучали состояние твердых тканей зубов, пародонта, ИГ, а также были выделены группы детей с очаговой деминерализацией, у которых изучали электрометрические показатели и проницаемость белых кариозных пятен.
Как видно из таблицы 18, через 2,5 месяца не произошло каких-либо существенных изменений ни в одной группе детей по показаниям КПУ, а также распространенности. Однако ИГ в целом во всей большой наблюдаемой группе детей г.Новомосковска снизился почти в 3 раза. Рассматривая группы отдельно, самые незначительные изменения по этому показателю выявлены в группе «Dental», они менее других претерпели изменения (от 0,89 до 0,46).
В таблице 19 представлены результаты, характеризующие состояние пародонта в обследуемых группах при изучении индекса CPI. Как показывает первая часть результатов, во всей наблюдаемой группе количество пораженных секстантов за 2,5 месяца уменьшилось почти в 2 раза (по абсолютному показателю), здоровых увеличилось в 3 раза. По показателю кровоточивости произошло улучшение в 2 раза, резко снизился (2,5 раза) зубной камень. В целом у детей г.Новомосковска при использовании фторидсодержащих зубных паст («Жемчуг», «Дентал», «Фтородент» и «Blend-a-Med» . новый улучшенный) распространенность заболеваний пародонта уменьшилась более чем на 50%.
Что касается групп, использующих конкретную зубную пасту, можно отметить следующее: пораженных секстантов меньше всего отмечается в группе, использующей пасту «Дентал», самые незначительные показатели в группе «Фтородент». Здоровых секстантов более всего наблюдалось также в группе «Дентал» (увеличение более чем в 3 раза), менее всего улучшение состояния пародонта по количеству здоровых секстантов отмечается в группе «Фтородент» (в 2,7 раза). По показателю кровоточивости наибольшее уменьшение произошло в группе «Дентал» (с 4,32 до 1,8 - в 2,5 раза), наименьшее в группе «Фтородент» (с 4,32 до 2 ,37 - в 2 раза).
В группе «Blend-a-Med» и «Жемчуг» изменения по этому показателю практически на одном уровне. Распространенность заболеваний пародонта снизилась существенным образом во всех группах, однако, более всего (в 2,5раза) в группе «Дентал» и менее всего в группе «Фтородент» (в 1,8 раза), а в группах «Жемчуг» и «Blend-a-Med» примерно на одном уровне (в 2 раза).
Исходя из полученных результатов, можно отметить, что при использовании различных фторидсодержащих зубных паст на протяжении 2,5 месяцев происходят существенные положительные изменения состояния пародонта во всех обследованных группах. Наиболее выраженными и почти на одинаковом уровне они оказались в группах, использующих пасты «Жемчуг», «Дентал» и «Blend-a-Med», и наименьшими в группе, использующей пасту «Фтородент».
В каждой группе были отобраны группы детей (9-11 человек) с очаговой деминерализацией, у которых определяли электрометрические параметры эмали в области белого кариозного пятна по методике Г.Г.Ивановой и В.К.Леонтьева (1983).
Мониторинг поступления фторида при контролируемой и неконтролируемой гигиене полости рта
В последние 15 лет на первое место вышли разработка и внедрение системных методов фторидпрофилактики кариеса зубов, а также комплекса методик по мониторингу поступления фторида в организм человека в различных условиях. Учитывая возможность поступления фторида не только из естественных источников (вода и пища), но и из внешней среды в результате применения методов профилактики кариеса зубов с использованием фторидов, актуальным является вопрос о достоверном определении уровня его поступления (Попруженко Т.В., Шуляковская О.В., 2001).
Контроль суточного поступления фторида и его мониторинг может осуществляться по показателям суточной экскреции фторида с мочой (Колесник А.Г., Персиц М.М., М.,1996; Терехова Т.Н., Агиевцева СВ.,1997). Доказано, что в возрасте до 15 лет с мочой выводится 50% поступившего в организм фторида. Поэтому показатели суточной экскреции фторида с мочой для лиц до 15 лет умножают на 2,00 с целью получения величины суточного поступления (Колесник А.Г., Персиц М.М., М.,1996).
ВОЗ в 1984 году была принята следующая схема суточных уровней поступления фторида в организм человека: 0,1-0,6 мг - очень низкий; 0,7-1,4 мг - низкий; 1,5-4 мг - оптимальный; 5-12 мг - высокий; более 20 мг - очень высокий (Колесник А.Г., Персиц М.М., М.,1996; Geneva, 1996). T.M.Marthaler в 1992 году предложил «консервативные» границы суточного поступления фторида - при расчете на кг/массы тела оптимальной суточной дозой фторида является 0,05-0,1 мг/кг, а с 1995 года они стали нормативом для здравоохранения РФ (Колесник А.Г., Персиц М.М., М., 1996). Согласно рекомендациям ВОЗ, для регионов с ниже оптимальным уровнем поступления фторида из естественных источников, изучение показателей суточной экскреции фторида целесообразно и обосновывает возможность использования системной фторидпрофилактики (Geneva, 1996).
Хорошо известно, что фторид как эссенциальный микронутриент исключительно полезен в физиологических концентрациях. Повышение его поступления в организм может привести сначала развитию флюороза эмали, а при дальнейшем повышении к тяжелому флюорозу костной ткани. В литературе встречаются работы, в которых описывается возможность попадания повышенного количества фторида в организм детей при использовании фторидсодержащих зубных паст из-за заглатывания их детьми в процессе чистки зубов.
Для проверки или отрицания такой возможности нами проведено исследование детей, участвующих в исследовании с контролируемой и неконтролируемой гигиеной полости рта фторидсодержащей зубной пастой в зоне с заведомым дефицитом фторида в окружающей среде и при потреблении воды с близким к оптимальному (0,7 мг/л) содержанием фторида.
С этой целью определяли фактический уровень поступления фторида в организм из всех источников по его экскреции с мочой в группах детей 11-12-летнего возраста, участвующих в программе профилактики с использованием фторидсодержащей зубной пасты «Blend-a-Med» и в 2 контрольных группах, не участвующих в данной программе.
Исследование проводили 13-16 апреля 1999 г. в г. Новомосковске со сниженным уровнем фторида в питьевой воде ( 0,25 мг/л). Всего в анализ было включено 105 детей. В начале исследования случайным образом были сформированы 3 группы детей 11-12-летнего возраста по 35 человек, находившихся в школе под наблюдением 24 часа: группа контролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержащей пасты «Blend-a-Med» и в школе, и дома; группа неконтролируемой гигиены полости рта с использованием фторидсодержащей пасты «Blend-a-Med» только дома и группа (т.н. «чистый контроль»), не применявшая фторидсодержащие зубные пасты, которая была сформирована дополнительно.
После сбора мочи за контролируемые по времени периоды, определения ее объема, отбора проб для анализа у детей г.Новомосковска (315 проб) и 3-кратного определения концентрации фторида в каждой пробе (всего 945 определений) была рассчитана интегральная суточная экскреция фторида (ИСЭФМ) и суточное поступление фторида (СПФ) в мг.
Группа сравнения также состояла из 35 детей того же возраста, имела сходное распределение по полу и массе тела и составила «дополнительную» контрольную группу. Место проживания детей (г. Узловая) находится в зоне с близкой к оптимальной концентрации фторида в питьевой воде около 0,70 мг/л. У этих детей 9-10 мая 1999 г. была собрана суточная моча, определен ее объем, отобраны пробы для трехкратного определения экскреции фторида. В дальнейшем методика не отличалась от описанной выше. Таким образом, в 350 пробах мочи, собранной у 140 детей, проведено 1050 определений концентрации фторида, что и легло в основу расчета ИСЭФМ и СПФ для каждого ребенка в отдельности и вычисления средних статистических параметров для 4 групп детей и их сравнения.
Таблица 30 демонстрирует суммарные данные сбора мочи в группе детей с контролируемой гигиеной полости рта, проживающих на территории г. Новомосковска со сниженным уровнем содержания фторида в окружающей среде. Средняя общая продолжительность сбора мочи составила 24:35 (ч:мин), что представляет сумму средних по периодам: В (6:42), С (11:53) и D (6:00). Средний общий объем мочи составил за период исследования 645,5±47,3 мл, что включало в сумму объемов собранной мочи в соответствии периодами В, С, D. Средняя скорость выделения мочи составила 77,8±5,2 мл/ч.
В таблице 31 представлены результаты данных по моче, полученные в группе с неконтролируемой гигиеной полости рта, проживающих на той же территории. Средняя общая продолжительность сбора мочи составила 26:16 (ч:мин), средний общий объем мочи за период исследования - 717,0±66,0 мл, средняя скорость выделения мочи - 78,9±5,4 мл/ч. Не было выявлено случаев, когда скорость образования мочи была ниже, чем 9 мл/ч.
Данные по экскреции фторида в группе сравнения, проживающих в г.Узловая, были получены не по 3 периодам в течение суток, а на основании однократного суточного сбора мочи. Результаты представлены в таблице 36. Средняя общая продолжительность сбора мочи составила 22:40 (ч:мин), средний общий объем мочи за период исследования - 941 ±70,0 мл, средняя скорость выделения мочи - 41,2±3,3 мл/ч.
Средние значения исследованных параметров во всех группах и результаты статистической обработки приведены в таблицах 37 и 38.
Среднеарифметические значения интегральной суточной экскреции фторида (ИСЭФМ) в первой, второй и третьей группах статистически значимо не различались, составляя 0,409±0,017 мг в первой группе, 0,419±0,019 мг во второй и 0,414±0,017 мг в третьей группе соответственно (см. табл. 8). Уровень показателя ИСЭФМ является характерным для детей, проживающих на территориях с недостаточным уровнем фторида в окружающей среде. Различия между группами не превышают 2,44% и их средние значения статистически достоверно не отличаются друг от друга (t l; р 0,1).
Средний показатель ИСЭФМ в 4 группе типичен для уровня фторида в окружающей среде, близкого к оптимальному, и почти в 2,5 раза выше, что статистически достоверно (t 8; р 0,001) выше уровня экскреции фторида по сравнению с первыми тремя группами. Это объясняется низким уровнем фторида в окружающей среде и в питьевой воде г. Новомосковска.
Среднеарифметические значения суточного поступления фторида в первой, второй и третьей группах также статистически не различались (0,818 мг в первой группе; 0,827 мг в третьей группе и 0,840 мг во второй группе) и характерны для зон с недостаточным уровнем фторида в окружающей среде (см. табл. 38).
Физиологические границы СПФ, пропорциональные энергозатратам ребенка, находятся в диапазоне 1,13-2,26 мг для девочек и 1,25-2,51 мг для мальчиков 10-12-летней возрастной группы. Эти уровни СПФ впервые были предложены Т.М. Marthaler в 1992 г., а в 1995 г. были уже приняты МЗ РФ как физиологическая норма для жителей России. Полученные показатели для детей г. Новомосковска оказались более чем на 25% ниже нижних границ. Различия между этими группами составляют от 1,5% до 2,5% и их средние значения статистически достоверно не отличаются друг от друга (t l; р 0,1).
Среднеарифметическое значение СПФ в 4 группе (около 1,9 мг фторида) типично для уровней фторида в окружающей среде, близкого к оптимальному, что отражает оптимальную концентрацию фторида в питьевой воде (около 0,70 мг/л) в г.Узловая. Значение этого показателя укладывается посередине между нижними и верхними физиологическими границами, пропорциональными энергозатратам (1,13-2,26 мг для девочек и 1,25-2,51 мг для мальчиков 10-12-летней возрастной группы). Средняя величина СПФ в 2,3 раза выше, чем в первых трех группах, что говорит о достоверно более низком уровне фторида в окружающей среде г. Новомосковска (t 8; р 0,001), в частности, о низкой концентрации фторида в питьевой воде этого города.
