Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Динамика эпидемиологии кариеса зубов у детей 8
1.2. Связь развития и заболеваний твёрдых тканей зубов с особенностями питания ребенка 13
1.3 Современные методы и средства профилактики кариеса зубов 27
Глава 2. Объект и методы исследования 47
2.1. Объект исследования 47
2.2. Методы исследования рациона детей 50
2.3. Стоматологические методы исследования 52
2.4. Статистические методы исследования 54
Глава 3. Особенности питания детей с патологией опорно-двигательной системы при де- и субкомпенсированной форме кариеса зубов 56
Глава 4. Особенности состояния зубов у дошкольников с патологией опорно-двигательной системы и их раннее ортодонтическое лечение 80
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Динамика эпидемиологии кариеса зубов у детей
- Методы исследования рациона детей
- Особенности питания детей с патологией опорно-двигательной системы при де- и субкомпенсированной форме кариеса зубов
- Особенности состояния зубов у дошкольников с патологией опорно-двигательной системы и их раннее ортодонтическое лечение
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Профилактика заболеваний зубов у детей широко обсуждается в специальной литературе. Предлагаются новые методы средства по их предупреждению, однако значимого уменьшения частоты заболеваний кариесом не наблюдается. Основная часть публикаций посвящена предупреждению кариеса зубов у школьников, в то время, как методика профилактики кариеса у детей дошкольного возраста разработана недостаточно. На сегодня имеются лишь единичные исследования этой проблемы (Фёдоров Ю.А., 2005, Королёва Г.М., 1999). Отдельные работы, посвящены изучению заболеваний зубов у детей 2-6 лет при патологии опорно-двигательной системы, сочетающейся с различными нарушениями окклюзии (Беляев В.В. и соав., 2001, Виноградов Е.С., 2003, Данилова М.А., 2005).
Сложилось мнение, что наиболее эффективной методикой профилактики кариеса является дополнительное фторирование. Оно основано на убеждении, что высокое содержание фторидов в эмали обеспечивает ее пониженную растворимость и устойчивость к действию кислот (Антипенская Л., Кнаппвост А.,2001, Котомин Б.В. и соав. 2001, Кузьмина Э.М.). Однако эти позиции серьезно поколеблены в результате исследований, проведенных в 2001 г стоматологической школой Гарварда, где продемонстрирована способность фторидов многократно увеличивать частоту остеосаркомы.
В ряду факторов, оказывающих значимое влияние на процессы роста и функционирование зубов, важная роль принадлежит питанию. Накапливаются и углубляются данные о роли витаминов, минеральных веществ, белков, липидов в формировании различных структур зуба. Между тем, эти сведения чаще всего оказываются вне контекста комплексного диетологического подхода. Сложившиеся на сегодня диетологические приемы в профилактике кариеса построены на наиболее заметных эффектах влияния пищевых веществ в и касаются, прежде всего, их взаимоотношений с тканями зуба непосредственно в полости рта. Их можно представить двумя
4 следующими положениями: сокращением потребления кариесогенных пищевых продуктов и ликвидацией кариесогенной ситуации, обусловленной режимом питания. Наиболее популярна рекомендация по предельному уменьшению объема и урежению потребления моно - и дисахаров, прежде всего, рафинированной сукрозы, являющейся главной питательной средой для Streptococcus muttans, колонизирующих зубы [Nainar S.M. 2004]. Доказано, что утилизация этими бактериями сахара сопровождается накоплением в полости рта органических кислот, способствующих патологической деминерализации эмали.
Исследования связи состояния зубов после их прорезывания с рационом ребенка в широком педиатрическом аспекте в литературе отсутствуют. В отдельных работах последних лет стали появляться рекомендации по поощрению сбалансированных рационов питания [МоЫеу С.С, 2003]. Marshall Т.А., проанализировав диеты 624 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, обнаружил, что неадекватное потребление рибофлавина, витаминов Д, В12 и кальция достоверно связано с увеличением частоты встречаемости кариеса. При высоком уровне потребления витаминов В12 и С кариес развивался реже [Marshall Т.А. 2003]. Появились обобщенные рекомендации по комбинации' продуктов с целью уменьшения их кариесогенности. Так, предлагается объединение сладких продуктов с молочными, термически обработанных с сырыми [МоЫеу С.С, 2003]. Одним из предложений является перенесение акцентов с категорий «хорошие-плохие продукты» на «хорошие-плохие диеты» [van Loveren С. 2004]. Изучение взаимосвязей характера питания с вероятностью развития кариеса позволяет обосновать рекомендации для разработки схем педиатрической профилактики. Внятные стратегия и тактика такой профилактики особенно необходимы в тех случаях, когда у ребенка выявляются симптомы заболеваний опорно-двигательной системы.
Цель исследования: - выявление связи между заболеваниями опорно-двигательной и зубо-челюстной систем у детей дошкольного возраста и разработка методов профилактики заболеваний зубов, сочетающих
5 стоматологические и диетологических подходы. Задачи исследования:
1. Изучить по 43 ингредиентам и энергетической ценности
обеспеченность рационов питания детей с патологией опорно-двигательной
системы
Оценить распространенность кариеса зубов и деформаций прикуса у детей с патологией опорно-двигательной системы.
Выявить особенности рационов питания детей с патологией опорно-двигательной системы, имеющих кариес.
Установить основные особенности питания детей с множественным кариесом.
Изучить особенности течения кариеса у детей с заболеваниями опорно-двигательной системы.
Обосновать комплекс мероприятий по профилактике развития кариеса и зубо-челюстных деформаций у детей с заболеваниями опорно-двигательной системы.
Научная новизна исследования. Научная новизна заключается в установлении взаимосвязи патологии опорно-двигательной системы и. заболеваемости зубов. Впервые показано, что распространенность кариеса зубов и деформаций прикуса у детей с патологией опорно-двигательной системы достоверно выше (р < 0,001), чем у соматически здоровых детей. Установлено, что у детей с заболеваниями опорно-двигательной системы поражение зубов проявляется множественным кариесом с высокими показателями интенсивности и повышенным индексом стираемости на фоне ухудшения процессов самоочищения полости рта.
Впервые проведена комплексная и максимально широкая оценка рационов питания детей, сформировавших кариес на фоне заболеваний опорно-двигательной системы. Получены новые данные, позволяющие сформировать «диетологические паттерны» кариеса у детей с заболеваниями опорно-двигательной системы. Впервые определены диетологические
условия, способствующие прогрессированию кариеса у этой категории больных.
Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в новом подходе к организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с патологией опорно-двигательной системы, в основу которого положено сочетание стоматологических и диетологических методов профилактики. На основании выявленных особенностей рационов питания обоснована их коррекция.
Предложен комплекс пищевых веществ, который может быть априори включен в схему лечебно-профилактических мероприятий, поскольку их дефицит имеет особую значимость в развитии и прогрессировании кариеса.
Определены особенности коррекции рационов питания детей в зависимости от обеспеченности фтором. Установлено существенное влияние ранних сроков начала наблюдения детей с патологией опорно-двигательной системы детским стоматологом и ортодонтом для повышения эффективности профилактических мероприятий. Подтверждено влияние гигиенических навыков на эффективность профилактики кариеса.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность и интенсивность кариеса и зубочелюстных
деформаций у детей с заболеваниями опорно-двигательной системы
достоверно выше, чем у соматически здоровых детей.
2. Возникновению и прогрессированию кариеса у больных с
заболеваниями опорно-двигательной системы способствуют характерные
сочетания дефицитов определенных пищевых веществ и снижение
энергетической ценности рациона питания.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI11, X Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Россия, СПб, 2003, 2005), IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» (СПб, 2001), Научно-
7 практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПбМАПО 2002, 2004), Научно-практической конференции «Стоматология детского возраста. Итоги и перспективы» (Тверь, 2003), Научно-практической стоматологической конференции (Москва, РМАПО, 2003), Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (СП6МАПО,2006), Научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007). Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии для подготовки интернов и кафедры педиатрии №1 СПбМАПО, в практическую работу Восстановительного центра детской ортопедии и травматологии, Государственного Дошкольного Образовательного учреждения детского сада №80 Невского административного района Санкт-Петербурга.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 197 авторами, из них 92 отечественными и 105 зарубежными. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей.
Динамика эпидемиологии кариеса зубов у детей
Высокая распространенность и интенсивность кариеса и его осложнений среди населения России связана не только с эпидемиологическими факторами развития заболевания, но и социально-психологическим фактором дентофобии - боязни лечения у стоматолога. Родители, имея в прошлом негативный опыт стоматологической помощи, оказываемой в условиях и возможностях прошлого столетия, формируют негативное отношение к лечению зубов у своих детей. Они еще не уделяют должного внимания формированию гигиенических навыков и мотивации к проведению профилактических мероприятий, а чаще обращаются за помощью уже с осложненными формами кариеса, сопровождающимися болью. Сегодня с развитием новых технологий и материалов для детской стоматологии открываются новые возможности для лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
Целостность организма человека, взаимообусловленность формы и функций его органов и систем подтверждаются при изучении взаимосвязи общих и местных нарушений в организме, возникающих при зубочелюстных аномалиях. В многочисленных исследованиях выявлена связь зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД) с нарушениями функций жевания, дыхания, глотания и речи, конфигурацией лица, формированием характера, несоответствием хронологического и костного возраста. Ранняя профилактика отклонений прикуса от нормы сокращает сроки лечения и обеспечивает его устойчивые положительные результаты.
В работах, посвященных кариесу зубов и его профилактики у детей дошкольного и младшего школьного возраста, в первую очередь представляли интерес стандартные эпидемиологические данные (распространенность, интенсивность заболевания) и факторы, влияющие на эти показатели (биогеохимическая, экологическая, социально-экономическая характеристики региона). По данным Э.М.Мельниченко, Т.Н.Тереховой (1995) значительно возросла распространенность и интенсивность кариеса зубов у дошкольников, которые достигли у шестилетних детей 94,62±0,94%, при КПУ + кп = 8,66, что объясняется, по мнению авторов, низким содержанием фтора в воде (0,1 - 0,3 мг/л).
Э.М.Кузьмина (1997) провела глубокий анализ объемных эпидемиологических исследований в которых было осмотрено более 27тыс. детей из разных регионов страны. В частности, было установлено, что у трехлетних детей интенсивность кариеса временных зубов варьирует от 3,0 (Махачкала, Уфа) до 4,9-5,2 (Магаданская область) и составляет в среднем 3,7. Автор подчеркивает, что фактически у каждого трехлетнего ребенка почти 4 зуба пораженны кариесом. Распространенность его в этом возрасте составляет в разных регионах от 14% до 78%.
К шестилетнему возрасту наблюдается сочетанное поражение временных и постоянных зубов, чаще всего первых постоянных моляров. Средняя распространенность кариеса зубов у таких детей составляет 52%, а интенсивность (по индексу КПУ) - 0,7.
С возрастом происходит значительное нарастание активности кариеса постоянных зубов. Так, у школьников 12-летнего возраста его распространенность колеблется от 61% до 96%. В Новосибирске, Тамбове, Твери кариес выявлен у 81-90% школьников. В Архангельске, Екатеринбурге. Красноярске, Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске у 81-90%. Распространенность кариеса свыше 90% зарегистрирована в Анадыре, Кемерово, Магадане, Омске, Сочи. Интенсивность кариеса у детей 12 лет также неодинакова: от 2,1 (в Пензенской области) до 6,6 (В Омской области). Все это свидетельствует о большой интенсивности кариеса у детей.
К 15 годам распространенность кариеса зубов достигает 95-96%), а его интенсивность 7-8. (Кузьмина Э.М. 1995; Кузьмина И.Н. 1996, Богомолова И.А. 2006 и др.).
Среди ряда причин увеличения распространенности кариеса следует отметить экологически неблагоприятную ситуацию, повышение общей заболеваемости детей, несбалансированное питание, социально-экономические условия, снижение бюджетного финансирования, отсутствие общегосударственных программ и региональных программ профилактики кариеса у детей.
Неблагоприятная картина наблюдается в странах и регионах, не имеющих высокоразвитой экономики. Так, у коренных народов Северной Америки, проживающих в непромышленных зонах, дети младших возрастных групп перед школой имеют высокий индекс кп зубов и кп полостей, компонент п практически равен 0. Высокие значения кп достигнуты за счет кариозных зубов. Дети этих . возрастных групп не получают плановой стоматологической помощи (Zusman S.P. et.al., 1994).
Наблюдается примечательное постоянство уровня заболеваемости кариесом у взрослых. Во многих развивающихся странах кариес является основной причиной потери зубов населения (Marthaler Т.М. et.al., 1994). В странах, имеющих большие территории наблюдаются различные уровни заболеваемости и интенсивности кариозной болезни (Blinkhorn A.S. et.al., 1996). Интенсивность кариозного процесса и состояния полости рта напрямую связаны с социально-экономическим статусом семьи ребёнка. Так у 12-летних детей из семей с низким социальным статусом -КПУ 1,1, а со средним и высоким - 0,3, в среднем - 0,7 (du Plessis J.B., 1997., Truin G.J., et.al 1998). На интенсивность кариозного процесса у детей также влияет образовательный уровень родителей. Особенно высокая интенсивность кариеса наблюдается у детей, чьи родители не имеют среднего образования (Ismail A.I. et.al., 1997).
Поражение твердых тканей зубов у детей все еще остается основным-массовым заболеванием в детском возрасте в большинстве развитых стран. Более, чем 50% детей в возрасте 6 лет имеют кариес временного прикуса. По данным Обзора за 1997 год Департамента здравоохранения в США более трети детей с обнаруженным кариесом временного прикуса в 6-летнем возрасте остаются без стоматологического вмешательства по лечению кариеса. Дети из малообеспеченных семей имеют высокую интенсивность кариеса во временном прикусе. По данным Сообщения Университета Айовы, посвященному массовым программам профилактики зубных заболеваний, только 26% детей в возрасте от 3-х до 5 лет регулярно посещают стоматолога с целью санации временного прикуса.
Что же изменилось в эпидемиологии кариеса зубов за последние 7-10 лет? Публикации последних лет свидетельствуют о том, что тенденции к уменьшению распространенности и интенсивности кариеса зубов не имеется. Так, по данным Б.В.Котомина с соавторами (2001) у 98,4% 6-летних детей 12 г.Смоленска выявлен кариес почти всех временных зубов. Близкие данные приводят С.В.Чуйкин с соавторами (2001), которые обнаружили у 92% 6-летних детей Башкортостана кариес зубов при интенсивности поражения 6,0 у одного ребенка в среднем. Ненамного лучше представлена картина заболеваемости кариесом в Новосибирске. П.А.Железный с соавторами (2003) выявил 88% 7-летних детей при интенсивности поражения 5,9 на одного обследованного. В Санкт-Петербурге по данным Б.Т.Мороза с соавторами (2004), Н.В.Кабиясовой (2004), И.А.Богомоловой (2006) у 85,1-92,1% детей дошкольного и младшего школьного возраста выявлен кариес зубов при средней интенсивности 5,8-8,9 на одного обследованного.
Несколько лучше состояние временных зубов у детей стран Западной и Восточной Европы. Так, по данным F.Stahe et.al. (2004) у 4-6-летних детей кариес выявлен у 26% обследованных при его интенсивности 1,0 на одного ребенка. Эти же авторы обнаружили кариес у 77% детей в возрасте 8-10 лет, при средней интенсивности 1,5 на одного обследованного.
N.B.Pitts et.al. (2003) обследовали дошкольников Великобритании и выявили в различных регионах страны 21-61% пятилетних детей с кариесом, при средней интенсивности 0,8-2,7 на одного обследованного. Они же обследовали школьников и у 37-65% обнаружили кариес зубов при интенсивности поражения 1,0-2,4 на одного ребенка.
В Норвегии, Швеции, Испании, Португалии у 5-6-летиих детей выявлено всего 29,8-47%) дошкольников с кариесом зубов при средней его интенсивности 1,5-2,2 на одного обследованного (de Almeida et.al. 2003; Gomis S.M. 2000).
Методы исследования рациона детей
Анализ рациона складывался из оценки фактического питания и оценки обеспеченности пищевыми веществами. Регистрация потребленных ребенком продуктов проводилась с помощью цветных альбомов фотографий порций блюд и продуктов в натуральную величину (Мартинчик А.Н. и соав,1995). Среднесуточный показатель питания исчислялся, исходя из семидневной регистрации рациона (5 рабочих дня и 2 выходных). С помощью компьютерной программы «АСКОН-питание» (программа анализа и оценки рациона питания. Версия 1, НВТ «БИМК - Д, СПб 1997) он подвергался анализу по 43 ингредиентам и энергетической ценности. Анализировалось потребление белка, жира (общего, животного, растительного, полиненасыщенных жирных кислот, насыщенных жирных кислот, линолевой, линоленовой, арахидоновой, декозагексоеновой, эйкозапентаеновой кислот), углеводов (общего количества, моно- и дисахаридов, клетчатки), минеральных веществ (железа, калия, кальция, магния, марганца, натрия, фосфора, фтора, хлора, цинка, иода, кобальта, меди, молибдена, селена, хрома), витаминов (биотина, В1, В2, Вб, В12, С, Д, Е, РР, А-рет.экв., К, пантотеновой и фолиевой кислоты).
Сравнительная оценка проводилась по стандарту «Норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей» (МЗ РФ, 1991). Для веществ, не включенных в этот стандарт,- по «Рекомендациям по потреблению нутриентов и энергии пищевого рациона в Европейском Сообществе» (1993). Уровни распознавания отклонений питания. Диагностика адекватности используемого рациона питания (регистрация потребления блюд и продуктов с последующим разложением их на ингредиенты с помощью компьютерной программы) Клинические оценки: анализ антропометрических данных (прежде всего массо-ростовых соотношений); выявление синдромных сочетаний. Биохимические методы. Также дети были распределены по уровню физического развития, по критерию «масса тела относительно роста», и по критерию «рост относительно возраста». Интегральная оценка питания проводилась по индексу Кетле-2. Оценка антропометрических показателей (веса и роста) — по таблицам центильного типа (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2000). Центильный метод оценки антропометрических данных.
Используется в педиатрии с 30-х годов 20 века. Он основан на сравнении антропометрических показателей ребёнка со среднестатистическими данными соответствующей возрастно-половой группы. В настоящее время метод признан самым эффективным в оценке физического развития. Оценка проводиться по таблицам центильного типа. Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определённого процента (центиля) здоровых детей данного возраста и пола. Интервалы между центильными колонками (коридоры) отражают тот диапазон разнообразия величин признака, который свойственен или 3% (зона до 3 или от 97 центиля) или 7% (зона от 3 до 10-го или от 90 до 97 центиля) или 15% (зона от 10 до 25 или от 75 до 90 центиля) или 50% всех здоровых детей возрастно-половой группы (зона от 25 до 75 центиля). Оценка. Коридор 1 (до 3 центиля) - область очень низких величин, встречается у 3% детей. Коридор 2 (3-10 центиль) - область низких величин, встречается у 7% детей. Коридор 3 (от 10 до 25 центиля) - область величин ниже среднего, встречается у 15% здоровых детей. Коридор 4 (от 25 до 75 центиля) - область средних величин, наиболее характерных для для здоровых детей. Коридор 5 (от 75 до 90 центиля) - область выше среднего, свойственна 15% здоровых детей. Коридор 6 (от 90 до 97 центиля) - область высоких величин, свойственных 7% детей. Коридор7 (от 97 центилей) - область очень высоких величин, свойственных 3% здоровых детей.
Для определения особенностей питания наиболее подходят таблицы «вневозрастные», то есть оценка массы тела по росту без учёта возраста. При попадании показателей ребёнка в область 1 коридора (до 3 центиля) — говорят об очень низком питании, во 2 коридор (3-10 центиль) - о питании ниже среднего, в 4 коридор (25-75 центиль) - о среднем питании, в 5 коридор (70-90 центиль) - о питании выше среднего, в 6 коридор (90-97 центиль) - о высоком питании, в 7 коридор - об очень высоком питании.
Интегральная оценка питания - это оценка, основанная на использовании нескольких оценочных подходов, например, центильном и Кетле-2.
Индекс Кетле-2 (индекс массы тела ИМТ). Это частное от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат. Этот метод позволяет сгладить влияние особенностей телосложения. Кроме педиатрии широко используется в терапии и акушерстве.
У детей основных групп и групп сравнения изучены распространённость и интенсивность кариеса зубов по индексу кп и кп полстей, индекс гигиены полости рта по Ю.А. Федорову - В.В.Володкиной (1971).
Индекс кп зубов - это численное представление кариозного статуса полости рта ребенка, складывающееся из количества кариозных и пломбированных зубов или, соответственно полостей. Может записываться в виде суммы или в виде слагаемых, если необходима конкретизация компонентов индекса. Более детализированный индекс кп полостей, подсчитываемый на одну зубную поверхность. Молочные моляры и премоляры имеют 5 поверхностей, фронтальные зубы — 4 поверхности. кз-компонент - кариозным признавался зуб, который имел полостное кариозное поражение в естественных ямке или фиссуре или на контактной поверхности зуба, нависающие края эмали, определение размягчения стенок или дна фиссуры. Также зуб, покрытый временным пломбировочным материалом; зуб, который утратил свою коронку в результате осложнения кариозного поражения; зуб, который на одной поверхности имеет пломбу, а на другой полостное кариозное поражение; зуб, который имеет дефектную пломбу, требующую замены, на этой же поверхности. кп-компонент - кариозной поверхностью считается поверхность, на которой регистрируется кариозная полость; поверхность, которая имеет дефектную пломбу, требующую замены.
Прирост распространенности кариеса зубов определяли по числу лиц (в %), имеющих кариес зубов. Интенсивность кариеса определяли по числу пораженных кариесом зубов. Для этого использовали индекс кп, который был предложен Комитетом экспертов ВОЗ по стоматологии. Индекс кп применяли в двух формах: кп- число кариозных и пломбированных зубов, кпп - число кариозных и пломбированных поверхностей в зубах.
Наряду с этим, учитывали прирост количества кариозных зубов и полостей в среднем на одного ребенка, через каждые 6 месяцев, 1 год, 1,5 года, 2 года и далее, что позволило в динамике следить за результатами профилактики.
Особенности питания детей с патологией опорно-двигательной системы при де- и субкомпенсированной форме кариеса зубов
Подавляющее большинство из 144 обследованных детей имели средний уровень физического развития. В оценке по критерию «масса тела относительно роста» таких детей оказалось 61,1%, по критерию «рост относительно возраста» - 47,2%, по индексу «Кетле-2» - 66,0% (табл. 4).
Однако при сравнении стоматологически здоровых детей с детьми, страдающих кариесом, были выявлены достоверные различия в показателях избыточной массы тела. В группе детей, имеющих суб- и декомпенсиро- ванный кариес, детей с индексом Кетле выше 75 центиля было больше на 24,1% (р 0,05), чем в 1 группе контроля и на 33,7%) (р 0,001), чем во 2 группе контроля (табл. 5).
Аналогичная тенденция прослеживалась относительно высокорослых детей. В группе с тяжелым кариесом их оказалось на 10,8% больше (р 0,001), чем в 1 группе контроля и на 20,1%о (р 0,001) больше, чем во 2 группе контроля (табл. 6).
Ведущими нарушениями со стороны опорно-двигательной системы обследованных детей были: деформация нижних конечностей (плоскостопие, косолапость, пяточно-вальгусные стопы, вальгусная установка коленных суставов, х-образная деформация голеней), нестабильность позвоночника, его деформация (нарушение осанки, сколиоз), деформация грудной клетки. У многих детей были сопутствующие заболевания глаз (гиперметропия, мегалокарнеа, астигматизм), нервной системы (миотонический синдром, малая мозговая дисфункция, дислалия, дизартрия, синдром нервно-рефлекторной возбудимости, пирамидальная недостаточность, невроз навязчивых состояний), мочевой системы (энурез, атония чашечно-лоханочной системы, пиэлэктазия, пиэлонефрит, гидронефроз), сердечнососудистой системы (врожденный порок сердца, венозная дистония, функциональный систолический шум). Были характерны аллергические симптомы и заболевания (бронхиальная астма, крапивница, отеки Квинке, атопический дерматит), а также хронические очаги инфекции (аденоидит, тонзиллит, тубинфицированность).
Общая характеристика анализируемых рационов. Энергетическая ценность рациона и белок. Рационы 20,1% всех обследованных детей были дефицитны по энергетическому обеспечению. Но если в 1 контрольной группе энергетическая недостаточность имелась только у 6,5% детей, во 2 контрольной группе — ее не было совсем, то при компенсированном кариесе частота калорийной задолженности возрастала до 19,6%, а при суб- и декомпенсированном - до 59,3% (табл.8).
Стоматологически больные дети демонстрировали также и значительно более глубокую степень энергетической недостаточности. Если у детей с заболеваниями опорно-двигательной системы, но без кариеса (1 группа контроля) потребление энергии составило, в среднем, 93% от возрастной нормы, то у детей с кариесом - 80%), причем у отдельных детей оно доходило до 54% (рис. 1). У 2,6% кариозных детей уровень энергетического обеспечения не превышал 2/3 от РНП (рекомендуемых норм потребления).
Что же касается обеспеченности белком, то ни у одного ребенка, ни в одной из рассматриваемых групп не наблюдалось ее снижения.
Особенность жирового компонента рационов состояла в том, что 59,7% детей имели снижение его потребления. При этом в группе детей с заболеваниями опорно-двигательной системы эта частота увеличивалась до 73,7% и относилась к снижению потребления животного жира. У детей с кариесом частота дефицита потребления жира была почти вдвое выше, чем у больных с заболеваниями опорно-двигательной системы без кариеса (1 группа контроля) и здоровых детей (2 группа контроля) (табл.9).
Так, если дефицит потребления жира у детей без кариеса (1 группа контроля) доходил до 41,9%, то в группе детей с кариесом - до 83,1%. В то же время рационы всех 144 обследованных детей были дефицитны по полиненасыщенным жирным кислотам при неизменном сохранении соотношения с насыщенными жирными кислотами, равном 1:4. Уровни потребления линоленовой кислоты оказались наиболее низкими (рис. 2).
Только у 1 ребенка (0,7%) ее среднесуточное потребление соответствовало 1/3 РНП, 47,2% (68 детей) имели ее потребление в зоне 2/3 РНП. Углеводы. Изучение уровня потребления углеводов выявило его дефицит в общей группе детей в 62,5% случаев, при кариесе - в 93,9%, в 1 группе контроля - в 38,7%, во 2 группе контроля его не было. Превышение потребления углеводов имелось только у 4,2% всех детей. Что же касается потребления моно- , дисахаридов и клетчатки, то достоверной разницы в группах детей с кариесом по сравнению с детьми без кариеса не наблюдалось (табл. 10). Витамины и минеральные вещества.
Рационы детей с заболеваниями опорно-двигательной системы характеризовались множественными дефицитами, как витаминов, так и минеральных веществ (табл. 11).
Самые значительные дефициты касались витамина Д, (что встречалось у 60,5% детей), В1 (49,1%), РР (48,3%), А (27,2%) и В2 (22,2%). В сравнении с группой здоровых детей достоверная разница потребления отмечена в отношении витаминов В1, РР, В2, С и пантотеновой кислоты. Минеральный компонент рациона был обеднен, прежде всего, иодом (39,5%), фтором (23,7%) и кальцием (17,5%), железом (13,2%) и цинком (10,5%).
Особенности состояния зубов у дошкольников с патологией опорно-двигательной системы и их раннее ортодонтическое лечение
Проведен анализ показателей состояния твердых тканей зубов у 127 детей в возрасте 3-6 лет с патологией опорно - двигательной системы. Все дети имели либо формирующуюся либо сформированную во временном прикусе к моменту обследования ортодонтическую патологию. Им планировали безаппаратурное или аппаратурное ортодонтическое лечение. В зависимости от показателей функциональной окклюзии дети были распределены по нескольким группам.
Первую группу составили дети (18 человек), имеющие нарушения функциональной окклюзии и риск развития кариеса. Им проводили соответствующее ортодонтическое лечение, а также комплекс местных противокариозных мероприятий. Группу сравнения составили дети (33 человека), имевшие сходные нарушения функциональной окклюзии, но им не проводили ортодонтического лечения. В таблице 18 представлена динамика показателей заболеваний твердых тканей зубов при наблюдении за этими детьми в течение 2 лет.
Вторую группу исследования составили дети (17 человек), с нарушениями функциональной окклюзии с формированием такой патологии твердых тканей некариозного происхождения, как повышенная стираемость временных зубов. Им проводили ортодонтическое лечение и гигиеническое обучение. Группу сравнения составили дети (23 человека), имевщие сходную ортодонтическую патологию и нарушения окклюзии, но без соответствующего лечения. В таблице 19 представлена динамика показателей заболеваний твердых тканей зубов у этих детей со сроком наблюдения 2 года.
Третью группу исследования составили дети, имеющие нарушение функциональной окклюзии, патологическую стираемость и кариозное поражение зубов. Им проводили полный комплекс противокариозных мероприятий - эндогенная профилактика по схеме Ю.А.Фёдорова (Фёдоров Ю.А., 1971, 1979), ежедневные аппликации фосфат - содержащими пастами, применяли местные противокариозные мероприятия с применением фтористых гелей, и обязательное ортодонтическое леченое. В группу сравнения вошли дети с аналогичными нарушениями, но без выше указанного комплекса лечения. В каждой из трёх групп в динамике определяли следующие стоматологические показатели: кп зубов и кп полостей, индекс гигиены по Ю.А. Фёдорову - В.В.Володкиной (Фёдоров Ю.А., Володкина В.В.,1971) с модификацией для временных зубов, разработанный нами индекс стираемости в модификации для временных зубов. Остановимся вкратце на этом новом показателе, который был разработан исходя из клинической необходимости анализа и объективной оценки стираемости временных зубов у дошкольников. Индекс стираемости (ИС) Для определения индекса стираемости выбрана методика визуального осмотра зуба, при которой определяли убыль коронковой части и оценивали по 4-бальной системе: Убыль всей коронки зуба до десневого края - 4 балла; Убыль % колонковой части зуба - 3 балла; Убыль Уг коронковой части зуба - 2 балла; Убыль Уз коронкрвой части зуба - 1 балл Расчет проводили по формуле: ИС ср = Сумма баллов Число зубов Показатели степени стираемости оценивали: 1,0 — 1,3 баллов - легкая стираемость или первая 1,4 - 2,6 баллов - средней степени или вторая 2,7 - 4, 0 баллов - тяжёлая степень или третья
Клинические наблюдения над перечисленными группами детей позволили получить следующие данные. У всех наблюдаемых детей отмечен неудовлетворительный уход за зубами. В младшем дошкольном возрасте, как правило, гигиеническую чистку зубов осуществляли родители (или помогали делать это) в соответствие со своими знаниями и умениями, которые по практике наблюдения оказались недостаточными. Поэтому важным моментом дальнейшей работы было обучение детей и родителей гигиеническим навыкам.
У детей первой группы наблюдения интенсивность кариеса зубов составила 2,01±0,93 (Рис. 18).
Индекс стираемости зубов оказался достаточно низким по сравнению с другими группами (р 0,05), что объясняется следующим обстоятельством. С учётом этого жевательная нагрузка на зубы оказалась естественно меньше, что и отразилось на индексе стираемости. Наблюдения в течение года и более свидетельствовали о росте показателей кариеса в группе сравнения и относительной стабилизации кариозного процесса у детей основной группы. Дети (дошкольники) второй группы отличались удовлетворительным исходным показателем гигиены полости рта (ИГ 1,7 - 1,8), который свидетельствовал о более активном процессе жевания, так как остальные факторы, влияющие на уход за зубами, у всех групп были сравнительно одинаковы (Рис. 20).
Соответственно показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у них были относительно низкими по сравнению с аналогичными показателями у детей первой и третьей групп (рис. 18, 21). По-видимому антагонизм в развитии кариеса зубов и их стираемости, отмечаемый у взрослых, распространяется даже на временные зубы дошкольников: индекс стираемости у них оказался в два раза выше, чем у детей первой группы (р 0,01). Третью группу школьников представляли дети с нарушениями опорно -двигательной системы. Уровень гигиены полости рта у них был хуже удовлетворительного. Распространенность и интенсивность кариеса временных зубов оказалась существенно выше (р 0,01) и относительно выше, чем у детей первой наблюдаемой группы (рис.18, 22). Индекс стираемости (рис.19) оказался достаточно выраженным, как на исходе наблюдения, так и в более поздние сроки. Проводимые профилактические мероприятия у детей основной группы в известной степени позволили стабилизировать кариозный процесс, который у дошкольников группы сравнения прогрессировал более значительно (табл.20, рис.23, 24).
