Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Современный подход к лечению глубоких кариозных поражений зубов. 11
1.2 Пульпарно-дентинный комплекс и его ответ на кариозый процесс 11
1.3 Кариес дентина 15
1.3.1 Клеточный' и тканевый ответ на кариес дентина 17
1.4 Лечение кариеса 20
1.4.1 Препарирование кариозных полостей 20
1.4.2 Новая концепция препарирования дентина 21
1.5 Методики препарирования и инструменты 21
1.5.1 Ручное препарирование 22
1.5.2 Механическое, ротационное препарирование 22
1.5.3 Аэродинамическая абразия 25
1.5.4 Гидродинамическая абразия 26
1.5.5 Ультразвуковая абразия 27
1.5.6 Звуковая абразия 27
1.5.7 Хемомеханические методы: "Caridex" и "Carisolv" 28
1.5.8 Лазерное препарирование 29
1.5.9 Энзимы 30
1.6 Температурная травматическая состовляющая процесса препарирования 30
1.7 Идентификация аффектированного дентина 33
1.8 Полимерные боры с возможностью самолимитирования 35
1.9 Заключение 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Инструменты 40
2.2. Лабораторные методы исследования 42
2.2.1. Электронная микроскопия полимерных и твердосплавных боров.42
2.2.2. Электронная микроскопия поверхности препарированных зубов .43
2.2.3. Гистологическое исследование препарированных кариозных полостей 46
2.2.5 Термометрическое исследование процесса препарирования 46
2.3. Клинические методы исследования 50
2.3.1 Методика лечения глубоких кариозных поражений дентина 54
2.3.2 Особенности препарирования кариозного дентина 54
2.3.3 Метод электроодонтодиагностики 57
2.4 Статистические методы обработки полученных данных 58
ГЛАВА 3. Материалы лабораторных исследований 59
3.1. Результаты электронной микроскопии полимерных и твердосплавных боров 59
3.1.1 Характеристика 1-ой группы. Подгруппа А 60
3.1.2 Характеристика 1-ой группы. Подгруппа Б 64
3.1.3 Характеристика 2-ой группы. Подгруппа А 64
3.1.4 Характеристика 2-ой группы. Подгруппа Б 65
3.1.5 Анализ микрофотографий твердосплавных и полимерных боров, сделанных при больших увеличениях 69
3.2. Электронная микроскопия препарированных поверхностей образцов зубов 73
3.2.1 Характеристика 1-ой группы образцов препарированных твердосплавными борами 75
3.2.2 Характеристика 2-ой группы образцов, препарированных полимерными борами 80
3.2.3 Характеристика 3-ей группы образцов препарированных обоими видами боров 82
3.3 Результаты гистоморфологических исследований образцов зубов, препарированных твердосплавными и полимерными борами 88
3.3.1 Характеристика участка, обработанного твердосплавным бором...88
3.3.2 Характеристика участка, обработанного полимерным бором 91
3.3.3 Сравнительный анализ участков, препарированных твердосплавными и полимерными борами 92
3.4 Результаты термометрических исследований процесса препарирования твёрдых тканей зуба 97
3.4.1 Препарирование алмазными инструментами 98
3.4.2 Препарирование твердосплавными инструментами 101
3.4.3 Препарирование полимерными инструментами 104
3.4.4 Теоретический анализ результатов термометрии 107
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 115
4.1 Характеристика 1 - группы. Препарирование осуществлялось твердосплавными борами 115
4.2 Характеристика 2 - группы. Препарирование осуществлялось полимерными борами 120
4.3 Сравнительная характеристика обеих групп 124
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложения 147
- Пульпарно-дентинный комплекс и его ответ на кариозый процесс
- Электронная микроскопия поверхности препарированных зубов
- Анализ микрофотографий твердосплавных и полимерных боров, сделанных при больших увеличениях
- Характеристика 1 - группы. Препарирование осуществлялось твердосплавными борами
Введение к работе
Несмотря на постоянное совершенствование профилактических мер, заболеваемость кариесом в России остается достаточно высокой (1). В клинике терапевтической стоматологии большая часть всех посещений приходится на лечение кариеса (2, 3). До настоящего времени кариес остается самым распространенным заболеванием человека и составляет в некоторых регионах 100% (4, 5). В условиях клиники терапевтической стоматологии лечение данной патологии до сих пор представляет определенные трудности, к тому же, глубокие поражения дентина могут привести к возникновению осложнений, таких как пульпит и периодонтит.
У взрослого населения глубокие поражения дентина встречается в 43% от общего числа кариозных поражений зубов, а среди детей при первичном осмотре в 50 % случаев (6). Осложнения неудачного лечения глубоких поражений дентина зубов - пульпит и верхушечный периодонтит, составляют достаточно высокий процент (45% - 50%) в структуре стоматологических заболеваний среди лиц в возрасте до 45 лет (2, 3).
Как правило, причиной возникновения осложнений является некачественное или несвоевременное лечение глубоких кариозных поражений зубов. Данная патология более чем в 50% случаев является причиной удаления зубов у лиц старше 50 лет (7). Основными функциями пульпы является осуществление трофики зуба и его защиты от повреждающих факторов. Это обеспечивается интенсивным кровообращением, клеточной макрофагалыюй реакцией и возможностью одонтобластов формировать дентин (8). Основой профилактики осложнений при лечении кариеса является сохранение жизнеспособности пульпы зуба.
Наличие в зубе кариозной полости, особенно глубокой, негативно отражается на состоянии пульпы. И в процессе лечения это необходимо учитывать. Процесс препарирования, в свою очередь, также является
повреждающим фактором для аффектированной пульпы. Таким образом, препарирование таких полостей должно быть максимально щадящим (9).
В настоящее время существует целый ряд методов препарирования твёрдых тканей зуба, которые значительно отличаются один от другого (10). По принципу воздействия на ткани их можно разделить на несколько групп:
Механическое препарирование (ротационное, неротационное).
Хемо-механическое препарирование.
Фото-аблация.
Фото-аблация это препарирование твёрдых тканей зуба с помощью лазерного излучения. Существует достаточно большое количество лазеров применяемых в стоматологии (эксимерные, СО2, ИАГ и т.д.).
Хемо-механичекое препарирование осуществляется посредством размягчения кариозных тканей различными химическими агентами. К таким системам относится "Карисольв", "Каридекс".
Неротационное механическое препарирование осуществляется с помощью звуковых, ультразвуковых аппаратов, а также посредством воздействия на ткани абразивных потоков (Sonicsys, Airflow и т.д.).
Механическое ротационное препарирование это процесс обработки зубных тканей с помощью вращающихся инструментов - боров. На сегодняшний день это наиболее распространённый метод препарирования, являющийся, по сути, традиционным.
Все перечисленные методы имеют свои достоинства и недостатки, но всех их объединяет один существенный момент. Это возможность повреждения здоровых зубных тканей в процессе препарирования.
Сравнительно недавно в распоряжении стоматологов появился новый инструмент, работающий в полновращателыюм режиме. Это бор, имеющий режущую часть, изготовленную из специально подобранного по твёрдости полимера. Особенностью этого инструмента является его способность не повреждать здоровый дентин в процессе препарирования.
Однако в имеющейся литературе объективные сведения об этом инструменте и характере его работы отсутствуют.
В настоящее время принято рассматривать и оценивать инструменты и методы обработки твёрдых тканей зуба по следующим критериям:
Характер воздействия на ткани зуба.
Характер получаемой вследствие воздействия поверхности.
Травматическая составляющая процесса препарирования.
На данный момент является актуальным всестороннее изучение по предложенным критериям нового инструмента для избирательного препарирования дентина. Определение дополнительных возможностей для оценки свойств инструмента. Изучение характера деформаций, которым подвергается инструмент в процессе работы.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основной целью исследования является повышение эффективности лечения кариеса зубов на основании данных адекватных клинических и лабораторных методов исследования применения полимерных боров с возможностью самолимитирования для препарирования кариозно изменённого дентина.
Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:
Провести сравнительный анализ полимерных и твердосплавных боров.
Провести сравнительный анализ качества препарирования кариозного дентина с использованием полимерных боров в сравнении с твердосплавными борами, применяемыми в настоящий момент.
Оценить степень удаления кариозного дентина полимерными борами.
Провести гистологический анализ срезов препарированных кариозных полостей.
Изучить степень температурных изменений в области коронковой пульпы в процессе препарирования полимерными и традиционными борами и провести соответствующий анализ полученных результатов.
Изучить влияние применения полимерных боров на качество лечения глубокого кариеса и скорость реабилитации пульпы.
Разработать и научно обосновать рекомендации по практическому внедрению полимерных боров в стоматологии (для препарирования кариозных полостей).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые проведена клинико-лабораторная оценка полимерных боров, обладающих способностью самолимитирования. Изучено влияние препарирования полимерными борами на качество поверхности дентина. Проведён сравнительный анализ и изучена морфология поверхности дентина, препарированного различными видами боров, проведён гистологический анализ. Также проведена оценка возможности термической травмы пульпы при применении различных инструментов. Получены новые данные о теплопроводности дентина.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Впервые на основании проведенных исследований и сравнительного анализа работы полимерных и твердосплавных боров обосновано применение новых полимерных боров для препарирования кариозного дентина.
Данная работа позволила разработать практические рекомендации по применению полимерных боров в процессе лечения кариеса зубов для врачей стоматологов, что может улучшить качество лечения данной патологии, а также сократить количество послеоперационных осложнений.
9 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В процессе препарирования полимерными борами удаляется только необратимо поврежденный кариозно изменённый дентин.
В результате препарирования полимерными борами создаётся хорошо развитая поверхность дентина без смазанного слоя.
Препарирование полимерными борами безопасно с точки зрения термической травмы пульпы.
Применение полимерных боров повышает эффективность лечения кариеса зубов, снижает количество операционных и постоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:
Результаты исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете МГМСУ. Предложенный метод препарирования глубоких кариозных поражений с помощью полимерных боров применяется в клинике факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ и терапевтическом отделении учебно-диагностического комплекса, Долгоруковская, д.4.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Аппробация состоялась на заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ 16 февраля 2006 года. Результаты проведённой работы доложены на "XIII всероссийской научно-практической конференции" (Москва, 2004) и "Научной конференции молодых учёных по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвященной памяти профессора М.И. Грошикова" (Москва, 2005)
10 ПУБЛИКАЦИИ:
По теме исследования опубликовано 5 научных работ:
Ржанов Е.А., Максимовский Ю.М. Препарирование кариозного дентина. Новые возможности, связанные с применением полимерных боров // Материалы XII и XIII всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда СтАР - Москва. 2004. - 623с. - С.407-409.
Ржанов Е.А. Минимально-инвазивное лечение кариеса зубов // Клиническая стоматология, М., 2005, №1, с.24-27.
Ржанов Е.А. Препарирование кариозно изменённого дентина ротационными инструментами // "Образование, наука и практика в стоматологии": Сборник трудов 3-й Всероссийской научно-практической конференции - Спб.: Человек, 2006. - 240 с. - С.231-232.
Ржанов Е.А., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Выделение и диссипация тепла в процессе препарирования твёрдых тканей зуба. Часть 1. -сдано в редакцию журнала "СТОМАТОЛОГ".
Ржанов ЕА., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Выделение и диссипация тепла в процессе препарирования твёрдых тканей зуба. Часть 2. -сдано в редакцию журнала "СТОМАТОЛОГ".
Пульпарно-дентинный комплекс и его ответ на кариозый процесс
Лечение кариеса зубов и его осложнений остаётся, пожалуй, одной из основных проблем стоматологии. Наиболее тяжёлыми случаями кариеса можно считать глубокие, "старые" полости. Пульпа зуба в таких случаях, как правило, аффектирована или находится на начальных стадиях развития воспалительного процесса. Толщина дентина, отграничивающего пульпу от кариозного очага, незначительна. Поэтому лечение глубоких кариозных поражений дентина осложняется возможностью негативного воздействия на пульпу в процессе препарирования, посредством перегрева, механической стимуляции или даже вскрытия полости пульпы. Такие негативные воздействия ведут к формированию ятрогенного пульпита и других, более тяжёлых, осложнений кариеса (9).
Таким образом, в процессе лечения глубоких поражений дентина необходимо использовать самые современные и наиболее щадящие методы препарирования, а также новейшие представления о строении и свойствах зубной ткани, морфологии кариозной полости и, наконец, о свойствах и параметрах материалов и инструментов.
Зуб - это орган, в котором твёрдые и мягкие ткани неразрывно связаны между собой морфологически и физиологически. Наиболее тесно взаимодействуют пульпа и дентин. Соответственно, можно говорить о наличии пульпарно-дентинного комплекса, на уровне которого происходит основной ответ организма на наличие кариозного процесса (9). Клеточная часть комплекса формирует минерализованный внеклеточный матрикс, который, в свою очередь, защищает сами клетки от повреждений. К примеру, небольшие бактериальные субстанции, попавшие в дентинную жидкость, могут проникать сквозь дентин в пульпу и вызывать её раздражение. Пульпа, в свою очередь, достаточно быстро создаёт условия для движения дентинной жидкости и макромолекул наружу. В дальнейшем, усиливается синтез репаративного дентина для снижения проницаемости, и ситуация возвращается в исходное, нормальное состояние (9). Даже после окончания формирования зуба пульпа сохраняет возможность формировать дентин. Это позволяет пульпе частично компенсировать утрату эмали и дентина вследствие травм и заболеваний. Внеклеточный дентинный матрикс — это сеть коллагеновых волокон минерализованных в процессе созревания дентина из предентнна. Большая часть волокон относится к коллагену I типа, хотя также присутствует небольшое количество волокон V типа, н, возможно, тримеров I типа (11). В норме коллаген III типа в дентине не представлен, однако, он может присутствовать в зубах с нарушенным дентиногенезом (12), а также в репаративном дентине (13, 14). Кроме того, в дентине присутствует большое количество протеинов и протеогликанов, которые являются неколлагеновыми белками. В процессе формирования основного дентина в теле одонтобластической клетки идут процессы синтеза компонентов матрикса, однако, основная экзо- и эндоцитотическая активность сконцентрирована в отростках одонтобластов. Внеклеточный матрикс интертубулярного дентина формируется в зоне предентнна, в которой молекулы коллагена, синтезированные одонтобластами, агрегируются в коллагеновые фибриллы. Эти фибриллы, в дальнейшем, формируют коллагеновую сеть дентина. Количество коллагеновых волокон регулируется функциональной активностью одонтобластов. Скорость формирования предентнна зависит от возраста и функционального состояния зуба, а также от условий, в которых находится клеточный аппарат. Как правило, дениногенез активно протекает вплоть до прорезывания зубов, после этого предентин образуется очень медленно (15). Дентин можно разделить на типы по различным критериям: молекулярно-минеральный состав, морфологическое строение, сроки и причины формирования. В целом, дентин можно охарактеризовать как гетерогенную ткань, пронизанную канальцами-трубочками, стенки которых являются сильно минерализованным перитубулярным дентином (95% объёма - минеральная фаза). В пространстве между канальцами находится частично минерализованный (30% объёма - минеральная фаза) коллагеновый матрикс - интертубулярный дентин (16). Состав и структура дентина варьирует в зависимости от его местоположения в зубе. Например, в районе дентиноэмалевого соединения содержание воды в дентине приблизительно равно 1% объёма, а в непосредственной близости к пульпе оно возрастает до 22% (17). Таким образом, влажность дентина неоднородна и имеет 20 градаций от поверхностного слоя до глубокого. В среднем минеральная фаза составляет 70% массы и 50% объёма, органическая - около 20% и 30%, соответственно, всё остальное приходится на воду (18). Дентин содержит большое количество трубочек, которые направлены периферически от слоя одонтобластов в предентине. Эти трубочки пронизывают всю толщу дентина (19). Проницаемость дентина непосредственно зависит от этих трубочек. Дентинные трубочки формируются в процессе минерализации перитубулярного матрикса вокруг отростков одонтобластов. В среднем трубочки занимают около 10% объёма дентина. Однако, их количество сильно меняется по направлению от пульпы к эмали, и составляет в области дентинэмалевого соединения 4%, а ближе к пульпе 28% объёма (Таб. 1.2.5-1). В процессе жизни зуба в ответ на внешние стимулы, такие как химические раздражители, кариес, реставрационные процедуры, истирание и другие травмы, может образовываться репаративный или третичный, иррегулярный дентин (21). Он может широко варьировать в своих формах и проявлениях. Он бывает тубулярным и атубулярным, может образовываться как в непосредственной близости от воздействия стимула, так и в дентинно пульпарной области. Как правило, активный кариозный процесс вызывает образование рыхлого, иррегулярного тубулярного дентина. Менее активный кариозный процесс связывают с образованием более упорядоченных структур (22, 27). Третичный или репаративный дентин продуцируется одонтобластами или одонобласто-подобными клетками, дифференцирующимися из клеток пульпы, после воздействия повреждающего фактора (23, 24, 25). Дентин также можно дифференцировать на интертубулярный и перитубулярный. Интертубулярный дентин — это основной продукт секреции одонтобластов, составляющий, по объёму, большую часть первичного дентина. Перитубулярный дентин, в объёмном отношении, занимает меньшую часть, являясь сильно, но неглубоко, минерализованной тканью на периферии дентинных трубочек. К тому же, в около пульпарном пространстве он может вообще отсутствовать. Интертубулярный дентин образуется в процессе дентиногенеза, а также в процессе минерализации предентина. Образование перитубулярного дентина обуславливает постоянное уменьшение просвета дентинных канальцев, и, в конечном итоге, может приводить к их полной облитерации (26). Данный феномен называют склерозом дентина. Вследствие воздействия внешних стимулов, образование перитубулярного дентина может ускорятся (27).
Электронная микроскопия поверхности препарированных зубов
Исследования качества и характера обработки дна и стенок кариозной полости при применении боров из различных материалов (твердосплавных и полимерных) проведены на 20 образцах зубов с глубокими кариозными поражениями, удаленных по различным показаниям.
С целью исключить влияние индивидуальных особенностей строения дентина у различных людей на результаты исследования, препарирование поверхности кариозного дентина в каждом зубе проведено с применением обоих видов боров (полимерных и твердосплавных) на разных участках одной и той же кариозной полости. В процессе подготовки к микроскопическому исследованию, для удобства сканирования при больших увеличениях, препарированные участки зубов были разделены на части. В результате, были сформированы три группы образцов, представляющих различные препарированные участки дентина. 1-я группа. Фрагменты постоянных зубов с кариозными поражениями, имеющие участок кариозной полости, обработанный твердосплавными борами. 2-я группа. Фрагменты постоянных зубов с кариозными поражениями, имеющие участок кариозной полости, обработанный полимерными борами "SmartPrep". 3-я группа. Фрагменты постоянных зубов с кариозными поражениями, имеющие участок кариозной полости, на котором следы обработки различными видами боров (твердосплавными и полимерными) находятся в непосредственной близости. Подготовка образцов зубов к исследованию. В процессе подготовки к исследованию с помощью электронного микроскопа образцы зубов были сфотографированы для облегчения процедуры правильной их ориентации на предметном столике микроскопа. При необходимости образцы зубов разделялись на отдельные фрагменты.
Методика подготовки объектов в сканирующей электронной микроскопии требует освобождения образцов от содержащейся в них воды и, затем, напыления на исследуемую поверхность тончайшего слоя металла для возбуждения вторичной электронной эмиссии из металла в процессе исследования поверхности электронным пучком.
В соответствии с планом исследования, образцы из различных групп были размещены и закреплены на предметном столике и, затем, помещены в вакуумную камеру прибора на несколько суток для обезвоживания при постоянной откачке.
Далее, на высушенные образцы методом ионного напыления наносился тончайший слой металла, в данном случае золота. При этом плёнка металла настолько тонка, что она, не изменяя структуры и микрорельефа поверхности, позволяет производить её сканирование с помощью электронного пучка и получать ее изображение при больших значениях увеличения, недоступных для оптической микроскопии. При сканировании возбуждается эмиссия вторичных электронов атомами металла, и распределение плотности эмиссии передает объемное (с большой глубиной резкости) строение поверхности исследуемого объекта. Процесс получения тонкой металлической пленки при силе тока равной 5мА в вакуумной камере аппарата JEOL "FINE COAT Ion Sputter" JFC-1100 проводится в течение 10-15 минут.
Установка для проведения напыления и детали вакуумной камеры представлены на Рис.2.2.1-1 и Рис.2.2.1-2.
Исследование образцов зубов. Исследования проведены с помощью сканирующих электронных микроскопов "CanoScan" (на увеличениях х38 - х3340) и JSM-5610LV (на больших увеличениях х50 - хб500). Результаты исследования в цифровом виде были сохранены в памяти компьютеров, связанных с микроскопами, для последующего анализа и сравнения с данными, полученными на других образцах.
В качестве объектов исследования были отобраны 10 зубов, удалённых по ортопедическим показаниям, в числе которых было 5 моляров, 3 премоляра и 2 клыка. Все зубы имели глубокие кариозные поражения дентина. С целью исключить влияние индивидуальных особенностей строения дентина у различных людей на результаты исследования, препарирование поверхности кариозного дентина в каждом зубе было проведено с применением обоих видов боров (полимерных и твердосплавных). При этом препарирование проведено на различных участках одной и той же кариозной полости во всех случаях.
Зубы были фиксированы в 10% формалине, обезжирины в 96 спирте и декальцинированы в 25% растворе трилона "Б". Далее следовал процесс дегидратации в спиртах возрастающей концентрации и заливка в парафин. Затем, на микротоме были изготовлены срезы, которые исследованы с помощью оптического микроскопа "Axioplan-2" Zeiss (Германия), при помощи которого также проведена микрофотосъемка образцов. С целью определения влияния процесса препарирования на изменение температуры внутри пульповой камеры и, соответственно, для оценки возможного повреждающего эффекта вследствие локального перегрева дентина, было проведено термометрическое исследование. Цель данного эксперимента - определить динамику изменения температуры в пульпарной камере в процессе препарирования кариозной полости с применением различных наконечников и боров, в условиях наличия или отсутствия водно-воздушного охлаждения, а также определить тепловые параметры тканей. Исследование проведено на 10 зубах удаленных по ортопедическим показаниям. Использованы удаленные моляры и премоляры с сохранившимися верхушками корней. Зубы отбирались в эксперимент не позднее 15 минут после их удаления из полости рта. Сразу очищались и сохранялись в дистиллированной воде при температуре не выше + 4С в течение не более 10 дней. Зубы были отобраны по наличию глубоких кариозных полостей первого и второго класса по Блеку.
Анализ микрофотографий твердосплавных и полимерных боров, сделанных при больших увеличениях
Анализ электронных микрофотографий образцов, поверхности которых были препарированы полимерными борами, показал, что своеобразная конструкция режущей части инструмента (см. раздел 3.1.1) обусловливает создание необычной поверхности дентина. В общем можно сказать, что поверхность неровная, очень развитая. Не видно отчётливых борозд и следов "браш" движений инструмента, что, видимо, означает, что форма поверхности полости определяется большей частью структурой препарируемой ткани. Вся поверхность испещрена трещинами различной ширины, глубины и протяжённости, которые являются следствием компрессии, в процессе препарирования, различных по твёрдости слоев дентина. Что обусловлено, по-видимому, ударным характером работы инструмента, обладающего малым числом граней, при низкой скорости его вращения (см. раздел 3.1.1). Трещины располагаются достаточно регулярно, перпендикулярно направлению вращения инструмента. Так как направление движения инструмента меняется в процессе препарирования, трещины иногда пересекаются. Это хорошо видно на фотографиях, сделанных при небольших значениях увеличения (Рис. 3.2.2-1).
При средних значениях увеличения (Рис.3.2.2-2, 3.2.2-4) есть возможность оценить размеры наиболее крупных трещин. Как правило, их длина не превышает 400-500мкм, а ширина 50-70мкм. Их большое количество, а также то, что края трещин редко точно совпадают друг с другом, свидетельствует о том, что образовались они, наверняка, в процессе препарирования, а не, например, в процессе сушки образцов. Отделение поражённой ткани от подлежащих слоев происходит как отрыв достаточно крупных кусочков дентина, а затем их сгребание широкими гранями рабочей части. Такие кусочки, как правило имеют размеры порядка 10-50мкм (Рис. 3.2.2-2, Рис. 3.2.2-5). Вследствие того, что фрагменты крупные, они легко удаляются с поверхности. Таким образом, сама поверхность остаётся относительно чистой, "смазанный" слой отсутствует. Хорошо видна структура препарируемого дентина. На некоторых образцах видно, что дентин склерозирован, просветы трубочек заполнены продуктами деминерализации (Рис. 3.2.2-2). Тубулярная структура различается с трудом даже в глубине трещин (Рис. 3.2.2-3). На других образцах, которые являлись, как правило, участками дна полости, напротив, тубулярная структура дентина хорошо различима (Рис. 3.2.2-5). Просветы дентинных трубочек свободны от продуктов распада, что означает, что дентин в этой области является нормальным, здоровым. Таким образом, граница препарирования, сдвигалась от образца к образцу. Учитывая, что твёрдость инструмента является неизменной, как и режим его работы, можно предположить, что такая разница в строении препарированного дентина связана с уровнем его склерозированности. Если уровень склероза высок, дентин в этом месте может стать более твёрдым, чем даже нормальный. Если уровень склероза не высок, кариозный процесс протекал относительно быстро, то твёрдая ткань ( 50KHN) начинается там, где появляется нормальный, здоровый дентин. В обоих случаях препарирование заканчивается не глубже оптимального уровня.
К тому же, развитая поверхность оставшегося дентина создает предпосылки к улучшению адгезии материалов для пломбирования, как следствие проникновения их в систему радиальных трещин. Более того, при этом возможно появление значительного по толщине промежуточного слоя между сплошным материалом пломбы и сплошным здоровым дентином. Этот слой, частично состоящий из материала, пломбирующего полость, а частично из дентина может обладать некоторыми промежуточными между этими двумя материалами тепловыми и механическими свойствами, являясь своеобразной прокладкой, связывающей дентин с пломбой. Есть вероятность, что этот слой способен играть роль демпфера в процессе усадки материала пломбы, который обеспечивает сохранение герметичности соединения, а также в процессе теплового расширения, обеспечивая компенсацию различия тепловых параметров этих двух материалов. Роль промежуточного слоя и его свойства могут явиться предметом дальнейших исследований в этой области.
Большой интерес для анализа представляли электронные микрофотографии образцов, имеющих участок кариозной полости, на котором следы обработки различными видами боров (твердосплавными и полимерными) находятся в непосредственной близости (Рис. 3.2.3-1, 3.2.3-2, 3.2.3-3). На этих образцах разница в характере обработки поверхности видна особенно отчетливо. На фотографиях, сделанных при небольших увеличениях, хорошо видно насколько поверхность, обработанная твердосплавным бором, гладкая, а полимерным - изрезанная, покрытая трещинами.
На фотографиях, сделанных на средних и больших значениях увеличений, хорошо видна разница в микроструктуре поверхности. "Твердосплавный" участок покрыт плотным "смазанным слоем", видны борозды от режущих кромок. Там где начинается участок, препарированный полимерным бором, обнажается структура дентина. Хорошо видны отверстия дентинных трубочек, крупные осколки, трещины.
Характеристика 1 - группы. Препарирование осуществлялось твердосплавными борами
В рамках данного исследования было проведено лечение зубов при локализации кариозных полостей по I и II классу Блека. Все зубы были разделены на две группы по 25 зубов в каждой (в 2-х зубах в процессе препарирования были вскрыты пульпарные полости, в связи с чем, их лечение и учёт проводились отдельно): 1-ая группа, в которой препарирование кариозного дентина осуществлялось с помощью твердосплавных боров. 2-ая группа, в которой препарирование кариозного дентина осуществлялось с помощью полимерных боров. С целью выявления эффективности применения полимерных боров в сравнении с твердосплавными учитывались следующие показатели: 1. Вскрытие пульповой камеры в процессе препарирования. 2. Дискомфортные ощущения в процессе препарирования (вибрация). 3. Послеоперационная чувствительность. 4. Возникновение осложнений (пульпит в отдалённые сроки - до одного года). 5. Показания электроодонтодиагностики (ЭОД). ЭОД проводилась до и на следующий день после лечения с помощью аппарата "ИВК 01 Пульптест Про". Контрольные последующие исследования зубов проводилась через 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев, и через 1 год с момента лечения. 4.1 Характеристика 1 - группы. Препарирование осуществлялось твердосплавными борами. В 1-ую группу были включены 27 зубов, кариозно изменённый дентин которых был препарирован с помощью твердосплавных боров. В этой группе в процессе препарирования в 2 зубах были случайно вскрыты пульпарные полости (Рис.4.1-1). Это составило 7,4% случаев от общего числа зубов в группе (27). Такой вид осложнений, связан, прежде всего, с особенностями применяемого инструмента. Карбид вольфрама, из которого изготовлена рабочая часть твердосплавного бора, является очень твёрдым материалом по отношению как к кариозному, так и здоровому дентину. Твёрдость этого материала (1800-2050VHN ) выше, чем твёрдость здорового дентина (70-90VHN) примерно в двадцать раз. ( VHN (Vickers hardness number) -твёрдость материалов по Викерсу.) (117). Режущие грани данных инструментов очень острые. Таким образом, бор очень эффективно удаляет как кариозный, так и здоровый дентин. Даже на невысокой скорости вращения инструмента, тактильно ощутить контакт инструмента с более твёрдым здоровым дентином практически невозможно. В случае глубокого кариозного поражения стенка дентина, отделяющая пульпу, имеет толщину порядка 1мм или менее. Перфорировать такую стенку твердосплавным инструментом достаточно легко. В рамках нашего исследования такое произошло 2 раза. Данные зубы были исключены из дальнейших исследований и учёта в силу того, что их лечение осуществлялось по другой схеме. Таким образом, число зубов в группе составило 25.
Процесс препарирования 18 зубов в данной группе был оценен пациентами как дискомфортный по причине наличия ощутимых вибраций (Рис.4.1-1). Это составило 72% случаев. Вибрация твердосплавных боров связана с тем, что рабочая часть инструмента не гладкая. Она состоит, как правило, из чётного числа граней. Стандартные шаровидные боры, применяемые для препарирования, дентина имеют 8 граней. Малое количество граней обеспечивает высокую режущую эффективность, инструмент хорошо самоочищается. С другой стороны, при вращении, каждая грань захватывает достаточно большой фрагмент ткани, что тактильно ощущается как микро толчок. Костные структуры челюстей непосредственно передают эти микро толчки на вестибулярный аппарат, который находится в непосредственной близости от их источника. Возникает хорошо ощущаемая вибрация. В настоящее время патологическое воздействие вибрации на ткани и органы изучено недостаточно. Таким образом, можно говорить только о субъективных неприятных ощущениях пациентов.
В послеоперационный период (в срок до 4-х месяцев) 12 из препарированных зубов, вызывали у пациентов беспокойство, что составило 48% случаев (Рис.4.1-1). Жалобы предъявлялись на боли во время жевания и на температурные раздражители. Оценка послеоперационной чувствительности проводилась на 1,7, 14, 30 и 50 дни после препарирования (Таб.4.1-1). Послеоперационная чувствительность, может возникать по двум причинам. Первая причина - "С" фактор или фактор конфигурации полости (118). Этот фактор определяет возможное негативное влияние т.н. полимеризационного стресса возникающего вследствие усадки пломбировочного материала. Вторая причина - возникновение воспалительных явлений в пульпе. В большинстве случаев неприятные ощущения, связанные с "С" - фактором, проходили в течение двух недель. Когда пациенты продолжали предъявлять жалобы в течение месяца или двух это означало, что причина — пульпит.
В отдалённые сроки (до 12-ти месяцев) в 7-й зубах возник хронический пульпит (Рис.4.1-1). Диагноз был поставлен на основании характерных жалоб на ночные продолжительные боли, продолжительные боли от температурных раздражителей и данных ЭОД. Это составило 28% случаев от общего числа в группе, и 58% от зубов на которые пациенты предъявляли жалобы.
