Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-методологическое обоснование биопсихосоциального исследования механизмов развития и течения затяжных форм невротических расстройств 15
1.1. Анализ клинико-биологических и психосоциальных характеристик невротических расстройств 15
1.2. Развитие представлений о затяжных невротических расстройствах 30
1.3. Представления о роли мотивации в генезе и течении невротических расстройств 45
1.4. Дифференциальная диагностика затяжных невротических расстройств с другой психической патологией 48
1.5. Соотношение психотерапии и биологических методов лечения затяжных невротических расстройств 52
1.6. Методология, материалы и методы исследования 62
1.6.1. Представления о сущности невротических расстройств. Сравнительный анализ отечественных концепций и МКБ-10 62
1.6.2. Психология отношений В. Н. Мясищева и динамическая психиатрия Г. Аммона — методологическая основа проведенного исследования 73
1.6.3. Материалы исследования 84
1.6.4. Методы исследования 89
ГЛАВА 2. Клиническая и лабораторная диагностика затяжных и острых форм невротических расстройств на основе «позитивных» и «негативных» критериев . 99
2.1. Клинико-психопатологическая диагностика 99
2.2. Диагностическое значение электроэнцефалографического исследования 113
2.3. Диагностическое значение нейропсихологического исследования 134
2.3.1. Исследование минимальной церебральной дефицитарности 139
2.3.2. Исследование функциональной межполушарной асимметрии головного мозга 153
2.4. Диагностическое значение психологического исследования 160
2.4.1. Диагностическое значение исследования Локуса контроля (интернальность - экстернальность) 160
2.4.2. Диагностическое значение исследования структуры мотивации 164
2.4.3. Диагностическое значение исследования совладающих (копинг) механизмов 177
2.4.4. Диагностическое значение исследования психологических защитных механизмов 192
2.4.5. Диагностическое значение исследования компенсаторных характеристик личности 199
2.5. Диагностическое значение социального исследования 205
ГЛАВА 3. Клинико-психопатологические и психо динамические характеристики течения затяжных форм невротических расстройств 233
3.1. Неврастеническое затяжное невротическое расстройство 236
3.2. Истерическое затяжное невротическое расстройство 245
3.3. Обсессивно-фобическое затяжное невротическое расстройство 253
ГЛАВА 4. Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств с неврозоподобными состояниями при резидуально- органических поражениях головного мозга 266
4.1. Дифференциально-диагностическое значение клинико-психопатологического исследования 266
4.2. Лучевая диагностика (магнитно-резонансная томография 281
4.3. Дифференциально-диагностическое значение электроэнцефалографического исследования 286
4.4. Дифференциально-диагностическое значение биохимического исследования 304
4.5. Дифференциально-диагностическое значение нейропсихологического исследования 313
4.6. Дифференциально-диагностическое значение психологического исследования 322
ГЛАВА 5. Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств с другими нервно-психическими заболеваниями 362
5.1. Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и расстройств зрелой личности 362
5.1.1. Истерическое расстройство личности 366
5.1.2. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности 379
5.1.3. Расстройство личности тревожного спектра 385
5.1.4. Шизоидное расстройство личности 404
5.1.5. Органическое расстройство личности 408
5.2. Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и шизофрении 410
5.3. Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и аффективных расстройств настроения 422
ГЛАВА 6. Обоснование биопсихосоциальной терапии затяжных форм невротических расстройств 445
6.1. Анализ психотерапевтических подходов личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и динамической психиатрии Г. Аммона 445
6.2. Применение разработанного полуструктурированного биографического интервью в качестве основы исследования лечебных воздействий и прогнозирования их результатов 449
6.3. Исследование глубинно-психологических характеристик личности больных с невротическими расстройствами и их динамики в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии 463
6.4. Исследование мотивационных сценариев с целью дифференциации психотерапевтических воздействий 487
6.5. Обоснование применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов 498
6.6. Исследование соотношения психотерапии и фармакотерапии 531
6.7. Исследование значения супервизии в повышении эффективности психотерапии и других методов лечения 561
Заключение 578
Выводы 615
Список литературы 620
Приложения 681
- Представления о роли мотивации в генезе и течении невротических расстройств
- Диагностическое значение нейропсихологического исследования
- Истерическое затяжное невротическое расстройство
- Дифференциально-диагностическое значение биохимического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре пограничных нервно-психических заболеваний значительное место занимают формы с затяжным течением. В отечественной психиатрии имеется ряд исследований, посвященных формированию затяжных форм неврозов и невротического развития личности (Карвасарский Б.Д., 1990; Федоров А.П., 1993; Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994, и др.). В этих работах основной акцент делался на внешние, экзогенные факторы, в то время как роли личности придавалось относительно меньшее значение. Общепризнанным является факт, что характер и течение невротических расстройств в большей степени, чем другие психические нарушения, находятся в тесной связи с социальными условиями, общественным укладом, доминирующей системой ценностей, которые за последние десятилетия претерпели значительные изменения в нашей стране (Шамрей В.К., 2010; Караваева Т.А., 2012; Колотильщикова Е.А., 2012). В сложившихся новых социально-экономических и общественно-ценностных условиях клинические особенности и условия хронизации невротических расстройств практически не изучались.
Планирование системы лечения пациентов с затяжными формами невротическими расстройств определяется их клиническими особенностями, вариантами течения заболевания, психологическими характеристиками личности больного, включая его представления, особенности системы отношений, а также преморбидный адаптационный потенциал.
Их формирование и динамика в значительной степени определяются социальными факторами, общественными ценностями, сдвигами в общественном сознании (Мясищев В.Н., 1960; Семке В.Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., 2009; Алехин А.Н., 2009).
Изменился также подход к диагностике невротических нарушений. В 1987 г. в практическое здравоохранение была введена новая классификация МКБ-10, и на смену «школьным» этиопатогенетическим представлениям пришел чисто синдромальный подход, результатом которого явилась ситуация, при которой неврозы, в том числе затяжные невротические расстройства, стали рассматриваться вне рамок отдельно выделенной группы психических расстройств. Пациенты с этим типом патологии, характеризующиеся полиморфизмом симптоматики, как одной из ведущих клинических особенностей психопатологического состояния, оказались диагностически «рассеянными» по разным рубрикам МКБ-10 (Вид В.Д., Попов Ю.В., 1997), из-за чего трудно получить достоверные эпидемиологические данные, игнорируются требования последовательности и преемственности в ведении таких пациентов. Атеоретический подход, заложенный в качестве принципа при создании МКБ-10, негативно влияет на сущностное развитие психиатрии, в частности, не востребован накопленный в нашей стране опыт изучения этиопатогенеза и терапии невротических расстройств с позиций психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990, и др.). В результате в значительной степени оказалось ретардированным полноценное развитие биопсихосциальной концепции психических расстройств, у истоков которой стоял еще В.М. Бехтерев и которая в настоящее время может рассматриваться как теоретическая основа для выявления закономерностей клиники и течения затяжных форм невротических расстройств, позволяющая научно обосновать и определить характер терапевтических подходов при этом виде психической патологии.
С другой стороны, насущной задачей здравоохранения является максимально полное восстановление трудоспособности пациентов, разумное сокращение общей длительности лечения, профилактика развития затяжных, хронических форм заболевания, уменьшение вероятности возникновения их рецидивов и декомпенсации состояния (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2006).
Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни, отмечаемое в последнее время многими авторами, заостряет вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в возникновении и лечении психогенных заболеваний. При этом значимой проблемой остается разработка системного многомерного подхода к лечению с учетом вклада различных составляющих патогенеза биологического или психосоциального характера (Вид В. Д., 2008; Петрова Н.Н., 2009). Все более актуальным оказывается вопрос о роле и характере соотношения биологических и психосоциальных факторов в возникновении и при хронизации невротических расстройств.
Выполненные в последнее десятилетие работы по исследованию психопатологического диатеза (Коцюбинский А.П. и др., 2004), шизофренических реакций (Финк Г.Ф., 2001; Колюцкая Е.В., 2001; Ильина Н.А., 2006; Волель Б.А., 2009), отмечая сходство симптомокомплексов при затяжных невротических расстройствах и эндогенных заболеваниях, позволили уточнить клинические критерии негативной диагностики затяжных форм невротических расстройств. В то же время позитивная диагностика этой сложной диагностической группы до сих пор остается недостаточно изученной, равно как и вопросы дифференциальной диагностики с расстройствами зрелой личности и теми формами аффективных расстройств, которые имеют хроническое течение. Без дальнейших исследований вопросов дифференциальной диагностики затяжных невротических расстройств с неврозоподобными формами эндогенных психических расстройств, а также резидуально-органической патологии головного мозга невозможна разработка адекватных лечебных стратегий, что представляется тем более важным, что в лечении невротических расстройств, в отличие от неврозоподобных нарушений, ведущее место принадлежит психотерапии. При этом одной из основных проблем современной клиники пограничных нервно-психических расстройств является ориентация на краткосрочные методы терапии. Реформирование здравоохранения требует сокращения сроков лечения при одновременной его интенсификации.
Таким образом, актуальность темы данного исследования обусловлена большой научной и практической значимостью вопросов влияния различных лечебных факторов на клинику и течение затяжных форм невротических расстройств. Клиническое, экспериментально-психологическое и нейрофизиологическое их исследование позволит улучшить диагностику, повысить качество терапии, оптимизировать сроки лечения, улучшить комплаентность лечебного процесса.
Цель исследования. Выявить клинические особенности затяжных форм невротических расстройств и этиопатогенетические (биологические, психологические и социальные) факторы хронизации, рассматриваемых с точки зрения биопсихосоциального комплексного подхода, для совершенствования их диагностики, терапии и профилактики.
Задачи исследования:
1. Изучение клинико-психопатологических особенностей больных с затяжными формами невротических расстройств.
2. Уточнение клинических дифференцирующих признаков затяжных форм нев-ротических расстройств с неврозоподобными шизотипическими расстройствами, расстройствами зрелой личности, непсихотическими аффективными нарушениями и неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического происхождения.
3. Поиск дополнительных лабораторных характеристик затяжных форм невротических расстройств, дифференцирующих их с неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического происхождения.
4. Разработка полуструктурированного клинического интервью, на-правленного на выявление предикторов затяжного течения невротических расстройств.
5. Получение новых данных, характеризующих психологические особенности пациентов с затяжными невротическими расстройствами.
6. Описание специфических характеристик структуры мотивации и «мотивационных сценариев» больных с затяжными невротическими нарушениями
7. Уточнение особенностей нарциссической регуляции личности пациентов как интегративного показателя самоотношения и его влияния на затяжное течении невротических расстройств и эффективность психотерапии.
8. Определение психосоциальных условий, которые поддерживают затяжное течение невротических расстройств.
9. Поиск критериев обоснованности проведения больным с затяжными невротическими расстройствами комплексной терапии, включающей не только краткосрочную, но и долговременную психотерапию, а также дифференцированное использование сочетания различных психотропных средств.
10. Обоснование необходимости использования при проведении психотерапии больных с затяжными невротическими расстройствами супервизии, а также создание алгоритма ее реализации.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Устойчивое внутреннее противоречие в системе отношений личности пациента является стержнеобразующим элементом затяжных форм невротических расстройств, в известной степени определяющим формирование трех основных их форм истерической, обсессивно-фобической и неврастенической.
2. Выделение основных форм затяжных невротических расстройств может быть эффективным лишь с учетом интранозоморфоза (изменение клинической картины определенного психического расстройства в пределах свойственных ему синдромов), для чего необходим анализ клинической динамики и рассмотрение психодинамических особенностей пациентов.
3. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств с другими неврозоподобными состояниями эндогенной и органической природы необходим учет разработанных критериев не только «негативной», но и «позитивной» диагностики психогенных заболеваний.
4. Для улучшения качества дифференциальной диагностики затяжных форм невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств необходимо применение современных методов лабораторной диагностики, как непременное условие планирования и проведения лечебных и профилактических мероприятий.
5. Биологическими факторами, способствующими хронизации невротических расстройств, являются тип и выраженность мозговой дефицитарности, а также особенности нарушений биоэлектрической активности коры головного мозга.
6. В структуре личностных характеристик больных, влияющих на склонность к затяжному течению невротических расстройств, существенное значение имеют особенности мотивации. При этом анализ мотивационных сценариев пациентов является основой планирования лечебной стратегии.
7. Среди психосоциальных факторов особое значение в формировании затяжных форм невротических расстройств имеет характер отношений в семье и их динамика.
8. Важной психодинамической основой формирования затяжного течения невротических расстройств является одностороннее внимание к соматическому неблагополучию в родительской семье, определяющее возникновение у больного соматоцентрической внутренней картины болезни, что, наряду с выраженностью вегето-соматических нарушений, обусловливает позднее обращение его за помощью.
9. В лечении затяжных форм невротических расстройств личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия сохраняет свою ведущую патогенетическую роль и в рамках биопсихосоциальной модели должна дополняться фармакотерапией, направленной на биологическое звено этиопатогенеза, коррекцию аффективных нарушений и минимальной церебральной дефицитарности пациентов.
Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Полученные данные способствуют решению сложных вопросов патогенетической и дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств — распространенных контингентов больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями. Разработаны критерии, способствующие разграничению затяжных невротических нарушений и расстройств зрелой личности, непсихотических вариантов эндогенных психических расстройств, а также неврозоподобных состояний при резидуально-органической патологии головного мозга. Выявленные закономерности формирования, стереотипов течения, типичные симптомокомплексы основных форм затяжных невротических расстройств, особенности системы значимых отношений личности, а также характеристики психодинамической ее структуры и признаки минимальной церебральной дефицитарности позволили не только теоретичесвки обосновать биопсихосоциальную сущность затяжных невротических расстройств, но и определить их прогноз. Предложенные методы лечения с учетом психологического, биологического и социального воздействий способствуют оптимизации терапии и должны учитываться при проведении превентивной и супервизионной работы.
На репрезентативном материале впервые предпринято системно-аналитическое изучение клиники, психосоциальных и биологических характеристик затяжных форм невротических расстройств. Исследованы особенности мотивации данной группы пациентов с выделением мотивационных сценариев, которые должны учитываться при планировании направлений и выбора методов психотерапии. Проведен сравнительный анализ особенностей пациентов с острыми и затяжными формами невротических расстройств.
На основании клинических, нейропсихологических, электроэнцефалографических исследований получены новые данные о роли и характере минимальной церебральной дефицитарности в формировании затяжных форм невротических расстройств.
Разработаны новые подходы к разграничению невротических и личностных расстройств с использованием психодинамических представлений о личности.
Новым является проведение комплексной программы исследований с использованием магнитно-резонансной томографии головного мозга, спектрального и фрактального анализа результатов электроэнцефалографии, нейропсихологических и экспериментально-психологических исследований по выявлению дифференцирующих признаков невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств.
Получены новые данные о соотносительной ценности методов краткосрочной и долговременной психотерапии и показаниях к их применению при затяжных формах невротических расстройств.
Впервые проведено изучение динамики основных личностных характеристик врачей-психотерапевтов в процессе супервизии, описаны психодинамические феномены, влияющие на позитивные результаты психотерапии.
Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, унифицированной программы профессиональной подготовки клинических (медицинских) психологов, а также в образовательном процессе на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Соавторство в руководстве «Психотерапия в общей врачебной практике», пособие для врачей, 3 методических рекомендаций позволили интегрировать полученные результаты в деятельность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений, центров, в общую врачебную практику, в учебный процесс высших учебных медицинских и психологических учреждений при изучении соответствующих разделов психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 66 научных работах, 28 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов докторских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических конгрессах и конференциях. Основные из них: XIV съезд психиатров России (Москва, 2005); Конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); 14-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry «Trauma – Attachment – Personality: different approaches, different paradigms» (Cracow, 2005); Конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Конференция с международным участием « Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); 15-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (Saint-Petersburg, 2007); XV съезд психиатров России (Москва, 2010); WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry» (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практическая конференция с международным участием «Неврозы в современном мире, новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011); 16-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry. «The Interpersonal Dynamics of Identity» ( Munich, 2011); International Master Course in Psychiatry (Saint-Petersburg, 2011); 20-th European Congress of Psychiatry EPA (Prague, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах компьютерного набора, иллюстрирована __ таблицами и __ рисунками, состоит из введения, 8 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, приложения. Список литературы содержит ___ публикаций, в том числе ___ отечественных и ___ иностранных авторов.
Представления о роли мотивации в генезе и течении невротических расстройств
В рамках психологии отношений традиционно большое внимание уделялось мотивации индивида, как движущей силы формирования системы отношений. Основой личности, по В.Н. Мясищеву (1935), является отношение субъекта к действительности, то есть субъекта к объекту, где субъект избирательно, в силу своих особенностей, и активно выбирает объект. Б.Д. Карва-сарский (2007) определяет мотивацию как всю совокупность мотивов поведения и деятельности, поддерживающую психическую активность человека на определенном уровне, и обусловленную потребностями, целями, уровнем притязаний, идеалами, мировоззрением, убеждениями, направленностью личности. Общепринятым является взгляд о значимости мотивационных характеристик для понимания психических и психопатологических феноменов, которые могут быть поняты на основе системы отношений человека, его мотивов и целей. Однако, исследования мотивации относились к невротическим расстройствам в целом, специфические особенности мотивационной структуры пациентов с затяжными формами невротических расстройств специально не изучались. На значимость изучения мотивационной сферы и мотивационных компонентов психических процессов (мышления, памяти), указывала еще Б. В. Зейгарник (1971). Такой подход обеспечивает большую надежность количественных результатов за счёт качественного анализа (например, выявление рентных установок или склонность испытуемого к перепроверке своих ответов). Она приводит следующие варианты неадаптивной разрядки, как нарушения опосредования потребностей (аффектогенная и импульсивная мотивация) и нарушения опредмечивания потребностей (суррогатная, суггестивная мотивация).
Для понимания личностной динамики, в том числе, неосознаваемой, необходим анализ предмета потребностей, побуждающего индивида к деятельности, преследуемых целей и использование имеющихся средств достижения этих целей (Асмолов А.Г., 1990). Существует мнение о том, что сформированные в процессе индивидуального развития представления о важном мотивационном объекте (предмете потребности), стремятся оставаться неизменными. Этот образ ограждается от возможных противоречий при помощи механизмов психологической защиты, поэтому и сценарий поведения, то есть мотивационная структура, стабилен и (или) стремится к стабильности (Фес-тингер Л., 1999). Личностный уровень функционирования индивида тесно связан с мотивацией, эта связь проявляется в предпочтении, осознаваемом или нет, определенных средств для реализации поставленных целей (Куоба-товаТ.Н., 1981). В работах С.Л. Рубинштейна (2007) делается акцент на том. что патологическая измененность внутренних мотивов неразрывно связана с соответствующими деформациями личности, мотивационный процесс не только представляет собой отношение к миру, но и направлен на его преобразование и создание таких условий, при которых имеющаяся потребность будет удовлетворена.
Поскольку мотивация является динамическим звеном характера, она связана, в том числе, с формированием границ «Я - способностью выстраивать отношения с мотивационными объектами (предметами потребности), поддерживать и модифицировать их (Jacobson Е., 1971). А. Р. Лурия (1998) обращает внимание на то, что уровень развития и патологической изменённости личности непосредственно зависит от целей и характера мотивов, которые определяет и реализует в своей деятельности индивид. По Б.Ф. Ломову (1981), мотивация не сводится к доминирующему мотиву как единственной детерминанте поведения, важно рассматривать мо-тивационную систему в процессе взаимодействия мотивов, и анализ мотивации должен касаться изучения именно этого процесса. Многие исследователи отмечают снижение способности к переносимости, «борьбы мотивов», побуждений и внешних условий при пограничных нервно-психических расстройствах (Корсаков С.С, 2003; Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966). Роль мотивации для эффективности психотерапии у больных неврозами изучалась Е.В. Кайдановской (1987). Зарубежные исследователи Д.Д. Лихтенберг и Ф.М. Лачманн (2003) указывают на роль мотивационных систем в клиническом взаимодействии, не выделяя специфических особенностей пациентов с затяжными невротическими расстройствами. Е. А. Колотильщикова и соав. (2011), анализируя роль мотивации в психотерапевтическом процессе, указывают, что отношение к ней значительно изменилось во всех основных психотерапевтических направлениях. При всем многообразии взглядов основной упор делается не на низкой мотивированности пациента, а на роли психотерапевта в создании условий, способствующих усилению мотивации. Таким образом, проблемам мотивации уделяется значительное место в работах по медицинской психологии и психотерапии, но в большинстве с:воем они носят либо общий, либо излишне узконаправленный характер. Рассмотрению роли ведущих мотивационных сценариев в системе отношений как фактора влияющего на развитие затяжного течения невротических расстройств и определяющего стратегию психотерапевтических вмешательств не придавалось должного значения. Длительное течение, полиморфизм симптоматики, патохарактерологи-ческие нарушения при затяжных невротических расстройствах определяют сложность их дифференциальной диагностики с другой непсихотической психической патологией. С другой стороны, патоморфоз психических расстройств приводит к увеличение числа их стертых неврозоподобных форм.
Одной из фундаментальных задач клинической психиатрии остается ранняя диагностика шизофрении, отличающейся в значительной мере неспецифичностью начальных проявлений (Снежневский А.В., 1971.2008: Морозов Г.В., 1988; Тиганов А.С., 1999; Leonhard К., 1991; Herz М.Ї.. Melville С, 1980; Еу Н., 1954; Moller P., Husby R., 2000, и др.), что особенно значимо в отношении малопрогредиентных вариантов ее течения ( Наджаров Р.А., 1972; Полищук Ю.И., 1985; Смулевич А.Б., 1987,1996,1999; Кондратьев Ф.В., 1998, Финк Г. Ф., 2000 и др.). Особенно актуальна проблемя отграничения неврозоподобной шизофрении от феноменологически сходных проявлений психогенного и экзоген-но-органического происхождения, что затруднено многофакторностью влияний: личностных (Цуцульковская М.Я. и др., 1977; Личко А.Е., 1985, 1986; Галанин И.В., 1991); социально-культурных (Циркин С.Ю., 1989; Аодуллаева Г.Ф., 1992), средовых (Усюкина М.В., 1995; Романов Д.В., 1995; Семке В. Я., 2008; Dohrenwend В.Р., Egrl P. S., 1981; Walker E.J. et ah, 1981). На протяжении десятилетий не ослабевает интерес к изучению «мягких», относительно благоприятно протекающих форм шизофренического процесса и прежде всего отличающейся значительной распространенностью и клиническим полиморфизмом неврозоподобной (псевдоневротической) шизофрении (Озерецковский Д.С., 1925, 1950; Кербиков О.В., 1965: Шмао-нова Л.М., 1968, 1987; Смулевич А.Б., 1987, 1999; Андреев А.М.; 1999; Гу-шанский Н.Э., 1999; Коцюбинский А. П., 2004; Mayer-Gross W.: 1932; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Ammon G. 1982; Argyle N., 1990; Hollander E.r Benzaquen
Диагностическое значение нейропсихологического исследования
Интерес к изучению центральных мозговых механизмов динамики невротических расстройств обусловлен необходимостью выявления факторов, способствующих хронизации заболевания. Определение их на ранних стадиях может существенно повысить эффективность терапии, снизить риск перехода острого состояния в затяжное (Александровский Ю.А., 2009; Вейн A.M., 1982; Ташлыков А.В., 1986; Карвасарский Б.Д., 1990; Абабков В.А., 1992).
Если ранее большее внимание уделялось психологическим механизмам этиопатогенеза пограничных расстройств, то исследования последних десятилетий показали возможную роль в этом процессе такого фактора, как наличие преморбидной мозговой дефицитарности. Ее изучение в настоящее время приобрело большее значение благодаря разработке ряда новых исследовательских методик, позволивших выйти за рамки традиционной сферы применения нейропсихологических методов (клиника очаговых поражений головного мозга). В частности, появилась методика для выявления мягкой неврологической симптоматики, включающая в себя и нейропсихологиче-ские тесты (Gurvits Т.V., Lasko N.B., 1993). На ее основе и на базе стандартизованного набора диагностических нейропсихологических методик (Вассер ман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997) разработана стандартизованная нейропсихологическая методика для выявления минимальной мозговой дефицитарности, в которой использовались в основном сенсибилизированные тесты. Выявляемая с ее помощью нейропсихологическая симптоматика отражает не только наличие, но и выраженность и характер мозговой дефицитарности, даже при ее минимальных уровнях. Таким образом, она является надежным инструментом для выявления и оценки мозговой дефицитарности (Тархан А.У., 2008).
Однако работы по нейропсихологичеким исследованиям при невротических расстройствах единичны, хотя и имеются указания на возможную роль органической церебральной недостаточности в возникновении и хрони-зации невротических расстройств, а также в случаях так называемой «психотерапевтической резистентности» (Попов Е.М., 1974; Бобкова В.В., 1981; Айрапетянц М.Г., Вейн A.M., 1982; Кульгавий Л.М., 1989; Шкловский В.М., 1994). В частности, установлена существенная роль наличия, типа и выраженности мозговой дефицитарности, характера функциональной межполу-шарной асимметрии головного мозга среди факторов, обуславливающих тяжесть заболевания при невротических расстройствах. При нейропсихологи-ческом исследовании у больных невротическими расстройствами выявлена высокая частота мозговой дефицитарности (75%) с преобладанием двусторонних ее проявлений, с преимущественными нарушениями музыкального гнозиса, внимания, слухоречевой и зрительной памяти, динамического и конструктивного праксиса. В целом нейропсихологическая симптоматика была стертой, носила диффузный характер, не укладываясь в рамки какого-либо одного определенного нейропсихологического синдрома. Максимальные уровни невротичности, соматических и ряда невротических нарушений (истерические, психастенические, невротическая дереализация и навязчивости), алекситимии обнаружены при правосторонней мозговой дефицитарности и правополушарном типе функциональной межполушарной асимметрии головного мозга при решении вербально - логических задач. Наблюдается па раллелизм связей одноименных типов мозговой дефицитарности и функциональной межполушарной асимметрии головного мозга с основными клиническими характеристиками невротических расстройств. Эти два показателя относительно независимы друг от друга, их связь носит не явный, а в большей степени функциональный характер. Связь между латерализацией мозговых функций и клиническими проявлениями при невротических расстройствах интерпретируется скорее в рамках моделей способа познания (когнитивного стиля) и особенностей межполушарного взаимодействия, чем модели латерализованного дефицита. Высказывается предположение, что за этими факторами (мозговой дефицитарности, типа функциональной межполушарной асимметрии головного мозга) стоит общий биологический радикал, внешним проявлением которого является определенный когнитивный стиль. Однако целенаправленного анализа роли органического поражения головного мозга (по клинико-анамнестическим данным и результатам аппаратурных исследований) не проводилось; нейропсихологическое исследование, хотя и включало в себя ряд сенсибилизированных тестов, но не представляло цельной стандартизованной методики; отсутствовали нормативные нейропсихо-логические данные. Все это несколько снижает ценность проведенных ранее исследований (Дорофеева С.А., Кондинский А.Г., Тархан А.У., 2003).
Основной целью настоящего исследования стало изучение роли минимальной мозговой дефицитарности и особенностей функциональной межполушарной асимметрии головного мозга в хронизации невротических расстройств с помощью нейропсихологических методов. Важной задачей являлось также установление связей нейропсихологических показателей (в том числе типов мозговой дефицитарности и функциональной межполушарной асимметрии головного мозга при решении вербально-логических задач) с основными клиническими показателями заболевания (длительность, состояние при поступлении и выписке и его динамика, наличие основных клинических синдромов).
Использовалась стандартизованная методика для выявления минимальной мозговой дефицитарности, включающая в себя 42 теста, позволяющих обнаружить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушарий головного мозга и сгруппированных по топико-диагностическому принципу, то есть по преимущественной локализации выявляемых с их помощью поражений. Они направлены на исследование различных видов слухового и зрительного гнозиса, праксиса и памяти, сенсорной интеграции, системы речи, письма и чтения. Особенностью методики
Истерическое затяжное невротическое расстройство
Если при острых истерических невротических расстройствах преобладающим являлся непрерывный тип течения, то по мере перехода в затяжные формы увеличивался удельный вес волнообразно протекавшего варианта, достигая 48,1% при истерическом невротическом развитии. В группу пациентов с волнообразным течением затяжного истерического расстройства вошли 26 человек (19 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 26 до 54 лет. Начало заболевания носило острый и подострый характер. В большинстве случаев (у 20 пациентов, 76,9%) расстройство манифестировало симпато-адреналовым кризом, который субъективно переживался пациентами, как начало «соматической катастрофы» и после которого развивались тревожно-фобическая симптоматика и ограничительное поведение. В 6 (23%) случаях этому предшествовал период субклинической тревоги.
Одновременно развивалось тревожное ожидание повторения приступа, так называемая «тревога по поводу тревоги», которая в последующем доминировала в представлениях пациентов. Прослеживалось нарастание повышенной готовности к возникновению тревоги. Исключение внешних воздействий при ограничительном поведении не уменьшало интенсивности интрапсихического конфликта, а отсутствие разрядки только усиливало внутреннее напряжение, что способствовало распространению фобий. Возникал страх ситуаций, бессознательно ассоциирующихся с утратой любви и значимого другого, к примеру, страх оставаться одной, страх, что не окажут своевременно помощь. Наблюдалась искаженная интерпретация стрессовой ситуации с позиций прошлого, даже при отсутствии явно выраженной тревоги, когда актуализировалась система отношений со значимыми другими из раннего опыта пациента, это определялось имевшимся инфантилизмом. Тревога усиливалась при появлении возможности для реализации запретных побуждений, либо при угрозе наказания за них, либо при наличии и того и другого, но в более искаженном виде. Недостаточно зрелое сверх-Я определяло сниженную способность регулировать свое поведение в соответствии с моральными правилами и нормами, поскольку они не были интегрированы в личность пациента. Часто возникали общие вегетативные нарушения, проявлявшиеся в приливах жара, потливости, ощущениях «тумана в голове», нарушениях равновесия, отражавших состояние возбуждения. Под влиянием защитных механизмов блокировалась его возможная естественная реализация и соматические сигналы приобретали болезненную интерпретацию и усиливали тревожные переживания больного. Фобические переживания по мере развития невротического расстройства становились более расплывчатыми и неопределенными. Чаще встречались лиссофобия, которая качественно отличалась от переживаний отчуждения в дебюте шизофрении, и танатофобия.
Страх смерти актуализировался при ослаблении тревожного напряжения, когда достижение релаксации субъективно переживалось как утрата собственного Я и приравнивалось к смерти. Встраивание симптомов в систему отношений пациента помогало преодолеть амбивалентное отношение к значимым другим; в актуальной жизненной ситуации оставались только положительные чувства, а все негативные эмоции перенаправлялись на субъективное переживание болезни. Пациенты сообщали о том, что стали теплее относиться к своим партнерам, что болезнь сблизила их. Незрелость личности не способствовала формированию интегрированного образа другого, при одновременном существовании положительных и отрицательных сторон личности, что сохранялось даже в ситуациях выраженного конфликтного напряжения. Усиливалась сексуальная дисгармония в партнерских отношениях за счет возложения на спутника жизни родительских обязанностей и последующей идентификации его с образом родителя соответствующего пола. Существование спутника, выполнявшего роль вспомогательного Я, освобождало от необходимости самостоятельно контролировать свои побуждения. Формирование фобических переживаний, когда переживание угрозы связывалось с внешней ситуацией, парадоксальным образом приносило пациенту некоторое облегчение, поскольку создавалась иллюзия контроля. Избегать каких-либо внешних обстоятельств в зависимости от преобладающей фабулы фобий, которые провоцировали конфликтные переживания, было значительно проще, чем контролировать свою внутреннюю психическую жизнь и возникновение нежелательных побуждений. Демонстративное поведение было направлено на принуждение окружающих к подтверждению собственной значимости и таким образом восстановлению заниженной самооценки. Необходимо было внешнее свидетельство об отсутствии у пациента недостатков или запретных побуждений. Свои демонстративные черты пациенты могли использовать как здоровый ресурс личности, выполняя функции успешных лидеров групп самоуправления терапевтического сообщества, организуя совместный досуг пациентов, помогая персоналу, активно участвуя в сплочении психотерапевтической группы.
Отмечались перманентные вегетативные нарушения и пароксизмаль-ные вегетативные кризы, а также сочетанные (перманентно-пароксизмаль-ные) вегетативные расстройства с преимущественным вовлечением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Конверсионные расстройства были представлены жалобами на «ощущение кома в горле», головными болями, болями в спине. Соматические симптомы во многом носили коммуникативный характер и отражали содержание конфликтных переживаний. В 5 случаях соматические жалобы имитировали заболевания, которые пациенты наблюдали у близких родственников, к которым в семье относились с сочувствием и поддержкой. Астенические нарушения носили характер невротической астении. Предъявляя жалобы на упадок сил, быструю утомляемость, пациенты поддерживали высокий уровень активности и включенности на протяжении длительной беседы, активно участвовали в досуговых мероприятиях отделения в вечерние часы. При расспросе выявлялась парадоксальная реакция — улучшение самочувствия и сосредоточения внимания в шумном окружении, что способствовало перенаправлению тревоги вовне. Нарушения внимания были обусловлены трудностями сосредоточения, вследствие высокого уровня тревоги при включении в деятельность, пациенты делали значительно меньше ошибок, чем в начале исследования, т.е. утомления не наступало. Диссомнические расстройства были представлены пресомническими нарушениями из-за тревожных мыслей с развитием у части пациентов страха
Дифференциально-диагностическое значение биохимического исследования
Известно, что хроническое психоэмоциональное перенапряжение (хронический психоэмоциональный стресс) является ведущим патогенетическим звеном развития невротических расстройств у больных, что приводит к изменениям направленности метаболических процессов в тканях. Стрессорной реакции организма сопутствует изменениее гормонального фона организма, развитие окислительного стресса, что сопровождается включением стресс-реализующих систем, к которым относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпато-адреномодулярная системы. Стресс-реакция организма обеспечивает включение эволюционно выработанной и генетически реализованной программы с четкой адаптационной направленностью. А это, в свою очередь, приводит к изменениям метаболического фона и окислительно-восстановительного статуса в клетках организма. Исходя из этого, анализ гормонального, антиоксидантного статуса, отдельных показателей уг леводного, липидного и минерального обменов, позволит охарактеризовать на молекулярном уровне степень адаптации к состоянию психоэмоционального стресса у больных с невротическими расстройствами и дифференцировать их с резидуально-органическими неврозоподобными состояниями. Ранее проводившиеся исследования свидетельствуют о наличии у больных с невротическими расстройствами определенного спектра биохимических изменений (Карвасарский Б.Д., 1990). Сравнительный анализ биохимических показателей крови у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами в клинической практике не проводился. В представленной работе исследовались уровень кортизола, дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С), активность антиоксидантной и прооксидантных систем, которые характеризуют состояние окислительного стресса, отдельные биохимические показатели, отражающие особенности углеводного, белкового, липидного и минерального обменов в крови больных с невротическими расстройствами и неврозоподобными состояниями. Материал и методы исследования.
В 2007 - 2010 гг. на базе отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева было обследовано 50 больных с невротическими расстройствами (1-я группа), 25 с неврозоподобными (2-я группа) и 13 здоровых добровольцев (3-я контрольная группа) в возрасте от 18 до 61 года. Статистически все три группы между собой не отличались по полу и возрасту. У всех обследуемых пациентов забор крови из вены проводился натощак утром. Содержание кортизола и ДГЭА-С в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа, реактивы фирмы АлкорБио и Вектор-Бест, Россия, ридер - Elx-800, фирма BioTek, США. Определение биохимических показателей проводилось на автоматическом анализаторе «Сапфир 400», Boeki, Япония с использованием реактивов фирмы Randox, Великобритания. Активность ферментов антиоксидантной защиты — супероксиддис-мутазы (СОД) и каталазы, осуществляли в эритроцитах крови. Для определения активности каталазы отмытые эритроциты подвергали гемолизу и в по лученном гемолизате измеряли активность фермента по методу Е. Beutler (1975). Для определения активности СОД использовали кверцетиновый метод (Костюк В.А. и др., 1990). Интенсивность окислительной деструкции белков плазмы, спонтанной и металл-катализируемой, оценивали по уровню карбонильных производных (Дубинина Е.Е. и др., 1995). Статистическая обработка проводилась с использованием комплекса программ «Статистика 6», применялся непараметрический метод сравнения двух независимых выборок U-критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при уровне р 0,05. Результаты и их обсуждение.
Нами было выявлено статистически достоверное повышение уровня кортизола у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами по сравнению с контрольной группой. Проявление невротических реакций связано с состоянием хронического стресса, для которого характерно нарушение гипофизарно-надпочечниковой оси гормональной регуляции. Повышение кортизола является одним из показателей состояния хронического стресса у обследованных больных. Возможно, это обусловлено гипертрофией коры надпочечников, а так же снижением в тканях реактивности к кортикостероидам (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988). Содержание ДГЭА-С в сыворотке крови больных не изменилось по сравнению со здоровыми людьми. Однако у больных с невротическими расстройствами выявлен статистически достоверно более низкий уровень ДГЭА-С, чем у больных с неврозоподобными расстройствами. При анализе соотношения кортизола и ДГЭА-С выявлено статистически достоверное его повышение у больных с невротическими расстройствами по сравнению с неврозоподобными и группой здоровых. Всё это является своего рода свидетельством преобладания катаболических процессов у больных с невротическими расстройствами. О сдвиге процессов метаболизма в сторону распада и высвобождения энергии при гиперсекреции кортизола отмечают и при психических расстройствах (Гончаров Н.П., 2005).
![Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств [Электронный ресурс]](/i/i/4271/212314.png "Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств [Электронный ресурс] Колесова Юлия Павловна")
