Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Исторический аспект проблемы атипичных форм посттравматического стрессового расстройства 13
1.2. Современная диагностическая концепция посттравматического стрессового расстройства 17
1.3. Атипичные варианты посттравматического стрессового расстройства 22
1.4. Личностные расстройства при посттравматическом стрессовом расстройстве 29
1.5.Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством 33
Глава 2. Материал и методы исследования 36
Глава 3. Общая характеристика обследованных 42
Глава 4. Клиническая характеристика атипичных вариантов ПТСР 55
4.1. Особенности клинических проявлений тревожного варианта ПТСР.. 55
4.2. Особенности клинических проявлений депрессивного варианта ПТСР 62
4.3. Особенности клинических проявлений соматоформного варианта ПТСР 69
4.4. Особенности клинических проявлений психотического варианта ПТСР 77
Глава 5. Судебно-психиатрическая оценка атипичных ПТСР 89
5.1. Общая характеристика общественно опасных действий у лиц с атипичными вариантами посттравматического стрессового расстройства 89
5.2. Судебно-психиатрическая оценка в соответствии со ст. 21 УК РФ 93
5.3. Судебно-психиатрическая оценка в соответствии со ст. 22 УК РФ 106
5.4. Основные принципы назначения принудительных мер медицинского
характера 113
Заключение 120
Выводы 135
Список литературы
- Современная диагностическая концепция посттравматического стрессового расстройства
- Личностные расстройства при посттравматическом стрессовом расстройстве
- Особенности клинических проявлений депрессивного варианта ПТСР
- Судебно-психиатрическая оценка в соответствии со ст. 21 УК РФ
Введение к работе
Актуальность исследования. Значительная распространенность посттравматического стрессового расстройства и неоднозначность диагностических подходов, обусловленная сложностью и полиморфизмом клинических проявлений, определяют важность изучения этой проблемы (Александровский Ю.А., 1998-2005; Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998; Румянцева Г.М. с соавт., 2006; Шамрей В.К., Лыткин В.М., 2007; Коханов В.П., Краснов В.Н., 2008; Тарабрина Н.В., 2009; Колов С.А., 2010; Дрига Б.В. с соавт., 2011; Jones L., Brasei D., 2000; Ethlers A., Clarc D.M., 2000; Kennady J.E. et al., 2007). На современном этапе одной из наиболее обоснованных является концепция, позволяющая рассматривать ПТСР как хронически протекающее психическое расстройство, в структуре которого сочетаются различные психопатологические феномены: аффективные, конверсионные, соматоформные (Березанцев А.Ю., 2002; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003; Сукиасян С.Г. с соавт., 2003, 2010; Волошин В.М. 2005; Фастовцов Г.А., 2008-2010; Кекелидзе З.И., Портнова А.А., 2009; Краснов В.Н., 2011; Еverett B. et al., 2002).
Положение о преобладании атипичных форм ПТСР над классическими с возможностью выделения психотического варианта ПТСР разделяется многими авторами (Тухватулина Л.Ш., 2004; Арбузов А.Л., Резник А.М., 2010; Marmar C.R. et al., 2002; Neria Y. et al., 2002; Muenzenmaier K. et al., 2005; Opler L.A., 2006). В ряде исследований подчеркнута целесообразность применения понятия «посттравматический спектр заболеваний», в рамках которого психотический вариант ПТСР рассматривался как сложная структура, включающая симптомы многих регистров, в том числе помраченного сознания и бредовых переживаний (Ivezias S. et al., 2000; Lindley S.E. et al., 2000; Jung K.E., 2001; McFarlane et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006).
Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, разрабатывалась в основном при типичных формах боевого ПТСР, при этом обосновывалась сложность и актуальность этой проблемы. Указывалось, что для лиц с ПТСР характерен высокий уровень общественной опасности, проявлявшийся в тенденции к совершению особо тяжких противоправных действий, направленных против личности (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003; Василевский В.Г. с соавт., 2003; Бакалейник М.М., 2005; Фастовцов Г.А., 2010; Савина О.Ф., Морозова М.В., 2010).
В связи с этим систематизация и определение клинического содержания атипичных вариантов посттравматического стрессового расстройства, выделение социальных, клинических и личностных факторов, влияющих на их динамику и синдромокинез, а также разработка критериев применения категории невменяемости и ограниченной вменяемости и принудительных мер медицинского характера приобретает особую значимость для разрешения многих теоретических и практических вопросов экспертологии.
Цель исследования. Разработка клинических и динамических закономерностей психопатологических расстройств, определяющих атипичные формы ПТСР, для уточнения критериев их дифференциальной диагностики и создания системы экспертных оценок.
Задачи исследования.
-
Обосновать клинические варианты атипичных форм ПТСР с учетом их синдромальных, феноменологических и динамических показателей.
-
Определить значимость личностных, психогенных и социальных факторов для клинического оформления и динамики атипичных форм ПТСР.
-
Разработать принципы и критерии судебно-психиатрической оценки атипичных форм ПТСР в соответствии с медицинским и юридическим критериями невменяемости и ограниченной вменяемости.
-
Уточнить принципы обоснования мер медицинского характера с учетом специфических клинико-динамических характеристик ПТСР как основу профилактики ООД указанной категории подэкспертных.
Научная новизна исследования. В итоге данного исследования впервые на репрезентативном материале была уточнена диагностическая концепция посттравматического стрессового расстройства и обоснована возможность формирования атипичных вариантов ПТСР, систематизированы факторы, оказывавшие влияние на их развитие. Были выделены атипичные варианты ПТСР применительно к теории судебно-психиатрической экспертизы и проведен их структурно-динамический анализ с учетом совокупности клинических, личностных, психогенных и социальных показателей. Разработаны критерии невменяемости и ограниченной вменяемости при тревожном, депрессивном, соматоформном и психотическом вариантах ПТСР. Впервые с использованием клинико-психопатологического и статистических методов определено содержание медицинского и юридического критериев невменяемости и ограниченной вменяемости у лиц с атипичными вариантами ПТСР. Выделены признаки, обуславливающие их общественную опасность, и разработана экспертная тактика при выборе принудительных мер медицинского характера.
Практическая значимость исследования. В исследовании определены критерии диагностики атипичных вариантов посттравматического стрессового расстройства, что будет способствовать оптимизации диагностического процесса, раннему выявлению и своевременному оказанию терапевтической помощи с целью профилактики неблагоприятных форм течения, сопровождавшихся выраженным нарушением социального функционирования и высоким уровнем общественной опасности. Разработанные экспертные критерии по оценке способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и ограниченной вменяемости с учетом многообразия психопатологических расстройств, социальных и психогенных факторов, а также положения о внутреннем содержании медицинского и юридического критериев невменяемости и ограниченной вменяемости будут способствовать оптимизации экспертной диагностики, что важно для повышения качества и объективности экспертных оценок.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Атипичные варианты посттравматического стрессового расстройства представляют собой сложные психопатологические образования, формирующиеся на фоне хронического течения ПТСР под воздействием повторных массивных стрессовых факторов, и имеющие общие клинические закономерности.
-
Клиническая структура различных атипичных вариантов ПТСР различается по ряду параметров, относящихся к облигатным и факультативным симптомам ПТСР, а также сложным феноменологическим структурам, не характерным для неосложненных вариантов ПТСР.
-
Развитие атипичных вариантов ПТСР сопровождается глубоким изменением личностно-мотивационной сферы, патохарактерологические нарушения являются стержневыми, отражаются в тематике всего регистра психопатологических расстройств и влияют на нарушение адаптационных возможностей.
-
Характер общественно опасных действий у лиц с атипичными вариантами ПТСР в значительной мере определяется специфическими личностными особенностями, психотическими переживаниями, отражающими тематику психотравмирующих переживаний, волевыми расстройствами со снижением способности к осознанной регуляции поведения.
-
Судебно-психиатрическая оценка и определение мер медицинского характера требуют дифференцированного подхода с учетом выраженности психопатологических, личностных расстройств и социальных показателей.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Публикация и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликованы 6 научных работ, из них 3 – в рецензируемых ВАК журналах. Список публикаций по теме исследования приводится в конце автореферата. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии 21 мая 2014г.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включающего 19 таблиц. Список литературы содержит 245 источников, из них 104 отечественных, 141 зарубежных. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.
Современная диагностическая концепция посттравматического стрессового расстройства
Изучение влияния тяжелых стрессовых факторов на психическую сферу человека началось со второй половины ХIХ столетия, когда стали происходить значительные социальные перемены, нередко сопровождающиеся массовыми и длительными военными столкновениями, и по настоящее время интерес к данным научным исследованиям не прекращается. Войны последних десятилетий отличаются рядом особенностей, которые чаще, чем прежние, могли вызывать психические расстройства у их участников. Перестройка характера и мировосприятия участников боевых действий происходила на фоне накапливающихся патопсихологических и патофизиологических изменений. Они были вынуждены менять прежние представления о социальных нормах поведения, о ценности жизни, становиться агрессивными и ожесточёнными, подавлять в себе чувствительность, т.к. неизбежным компонентом боевых действий является снятие запрета на убийство и насилие (Решетников М.М., 1995).
В литературе существовали различные точки зрения на природу психических расстройств, развившихся в условиях боевых действий, а также природных и техногенных катастроф. Распространенными являлись представления об их органической природе, одной из первых диагностических категорий, применявшихся для обозначения психических расстройств, связанных с участием в войне, был «травматический невроз» (Oppenheim H., 1889). Существовавшее в начале века полное отождествление всего класса психогений с истерий отразилось на квалификации форм боевой психической травмы, психопатологические расстройства, развившиеся в результате воздействия стрессового фактора, жестко ограничивались истерическими конверсионными симптомами. Научные споры вызывали и отсроченные формы боевых стрессовых расстройств, в том числе сопровождавшиеся изменением личностной структуры.
Обоснованность и необходимость выделения самостоятельного термина для определения нозологии, включающей критерии последствий травматических событий, связанных с угрозой жизни и в последующем сопровождавшихся переживанием интенсивных негативных эмоций в виде страха, ужаса, чувства безысходности, было продиктовано клинической реальностью. В 1894г. R. Sommer ввёл термин «психогения», установив жёсткую границу с расстройствами, обусловленными органическим поражением ЦНС. E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства. А.В. Гервер (1915) применил дифференцированный подход к различным группам симптомов, в зависимости от характера психогенных факторов, разделив «психозы войны» на боевые, окопные и тыловые. Автор указал, что для «боевых» психозов характерна «задержка интеллектуальной деятельности со спутанностью сознания, прострацией или общей оцепенелостью», физические симптомы в виде тахикардии, обширные анестезии и аналгезии. «Окопные» психозы являлись менее острыми, преобладали тревожно-депрессивные нарушения; иногда с отрывочными идеями пленения или крушения мира, с возбуждением по типу raptus melancholicus. Для «тыловых» психозов были характерны ипохондричность, подозрительность, склонность к придиркам и ссорам, к уединению и к мыслям о самоубийстве. А.В. Тимофеев (1915) подчеркнул, что на передовых позициях преобладали острые психозы и «психастении», а в тылу чаще встречались хронические аффективные и бредовые психозы. Изучению последствий воздействия тяжелых стрессовых факторов посвящены труды Б.С. Гейденберга (1918); Е.К. Краснушкина (1924); П.Б. Ганнушкина, (1926, 1998); А.С. Кронфельда (1940); A. Kardiner (1941); R.L. Spitzer (1983). Классические описания клиники боевых стрессовых расстройств, ставшие основой для изучения посттравматического стрессового расстройства, были даны отечественными психиатрами во время и после русско-японской войны 1904-1905 гг. Попытки выделения специфических психических заболеваний военного времени, предпринятые в русско-японскую войну, продолжались и в Первую Мировую войну. В качестве общих признаков этих расстройств выделялось преобладание тревоги, депрессии, астении, адинамии, угнетённости, отрешённости, навязчивых кошмаров и онирических переживаний, содержащих образы недавних событий. Характерны монотонная боязливость и ипохондричность, ограничение круга представлений, резкая возбудимость, мысли о самоубийстве и транзиторные диссоциативные расстройства. Иногда на первый план выступали конверсионные симптомы, задержка интеллектуальной деятельности, эти состояния не имеют чётких границ и часто переходят друг в друга. Также были введены специфические термины, относившиеся к психогенно спровоцированным психическим расстройствам военного времени. Таковыми были «депрессивно-ступорозный психоз» М.О. Шайкевича (1907), «контузионный психоневроз» Г.Е. Шумкова (1904) и Н.А. Вырубова (1915).
Личностные расстройства при посттравматическом стрессовом расстройстве
Расценивая посттравматическое стрессовое расстройство, как сложное психопатологическое состояние, обычно приобретавшее хроническое течение, многие авторы выделяли определенные закономерности его развития (Еремина Т.И. с соавт., 2002; Кекелидзе З.И., Портнова А.А., 2009; Дедова Т.И., Шадрина И.В., 2010; Манучарян Ю.Г., Хохлов Л.К., 2010; Kushner M.G. et al., 1993; Coronas B.R. et al., 2001; Diericer L.C., Mericangas K.R., 2001; Elkift A., 2002; Cusack K.J. et al., 2006). Описывалось континуальное течение ПТСР с последовательной сменой фаз в виде острой реакции на стресс, острого стрессового расстройства (переходный период по З.И. Кекелидзе) и последующим формированием сложного психического расстройства, носившего затяжной, прогрессирующий характер. Некоторые исследователи подчеркивали, что типичная, «классическая» форма ПТСР при хроническом течении формировалась чрезвычайно редко (Roca R.P. et al., 1992; Ohayon M.M., Shapiro C.M., 2000; Stein M.V. et al., 2000; Waddington A. et al., 2003). В работах V. Kolk et al. (1993, 1996) указано, что неосложненная форма ПТСР являлась скорее исключением, чем правилом, поскольку в подавляющем большинстве случаев диагноз ПТСР не отражал полной клинической картины заболевания у лиц, которые подверглись воздействию психической травмы. При этом отмечалось, что острая форма посттравматического стрессового расстройства реже ассоциируется с симптомами другого психического заболевания, в то время как затяжное течение ПТСР и появление в его клинике «вложенных» синдромов определяется специфической психобиологической уязвимостью индивида (Breslau N. et al., 1998).
В соответствии с мнением R.D. Alarcon et al. (1999), ПТСР в сочетании с коморбидными заболеваниями в ряде случаев может представлять собой мультиформный стресс-индуцированный синдром, что также определяет более широкое представление о нозологических рамках посттравматического стрессового расстройства. В соответствии с предложенной авторами «каскадной» моделью ПТСР, динамика хронической формы носит вид спирали и на определенном витке появляются те или иные «вложенные» симптомы. Так, злоупотребление алкоголем и проявления генерализованной тревоги наблюдались в начале развития хронического ПТСР, по сравнению с депрессией, характерной для более поздних этапов (Mellman Т.A. et al., 1992; Bremner J.D. et al., 1992-1993). Указанная позиция разделялась многими авторами, в исследованиях которых обоснована необходимость расширения понятия посттравматического стрессового расстройства, в том числе при наличии коморбидных заболеваний, влияющих и вносящих взаимодополняющие симптомы в его клиническую картину (Краснов В.Н., 2011; Herman J., 1992; Horton A.M.Jr., 1993; Kilpartrick D.G., Resnic H.S., 1993; McFarlane A.C., 2001). Наличие сопутствующих расстройств существенно видоизменяет клиническую картину и стереотип течения ПТСР (Wilcox J. et al., 1991; Zimmerman M., Mattia J.I., 1999; Yen S. et al., 2002).
Значительная распространенность коморбидности ПТСР с другими психическими расстройствами отражена во многих научных трудах (Хохлов Л.К., 1998; Klein D., 1977; Solomon Z. et al., 1989; Roszell D. et al. 1991; Green B.L. et al, 1990 - 1992; Kessler R.C. et al., 1995; Yehuda R. et al., 1993; Skodol A.E. et al., 1996; Perkonigg et al., 2000; Stein M.V., 2000). Большинством исследователей отмечалось частое сочетание последствий психической травмы, в первую очередь боевой, со злоупотреблением психоактивными веществами (Бехтерев В.М., 1912, 1914-1915; Глекель М.С., 1941; Личко А.Е., 1985; Эйдемиллер Э.Г. с соавт., 1989; Погосов А.В. c соавт., 2010; Царегородцева С.А., 2010; Staehelin E., 1967; Lifton R.J., 1973; Cottler L.D. et al., 1992; Feinstein A. et al., 2002; Mills K. et al., 2006). В этом случае специфичность злоупотребления психоактивными веществами заключалась в ее симптоматическом характере. Включаясь в клиническую картину стрессобусловленных расстройств, оно становилось их психопатологическим проявлением, что утяжеляло клиническую картину за счет привнесения новых психопатологических феноменов и являлось фактором, провоцировавшим обострение основного заболевания (Нуллер Ю.Л., 1993;. Smail P. et al., 1984).
Возможность сочетания реактивных состояний, в том числе и посттравматического стрессового расстройства, с различными психическими расстройствами эндогенного регистра отмечалась во многих научных трудах (Гринберг М. Д., 1937; Левинсон А.Я., 1937; Залкинд Э.М., 1947; Герасимов C.B., 1980; Muenzenmaier K. et al., 2005; Opler L.A., 2006). При этом выделялись различные подходы к оценке характера соотношения психопатологических расстройств эндогенных и реактивных регистров. В ряде исследований психогенным воздействиям отводилась роль факторов, которые провоцировали манифестацию или обострение эндогенного заболевания, не оказывая существенного влияния на дальнейшую динамику психического расстройства (Berze J., Grule H., 1929; Weitbrecht H., 1952; Klein D., 1977; Hryvniak M.R., Rosse R.B., 1989; Shaner A., Eth S., 1991; Hamner M.B. et al., 1999). Другой подход предполагал выделение специфических феноменологических образований эндореактивной природы в структуре хронического посттравматического стрессового расстройства с видоизменением как типичных проявлений ПТСР, так и симптомов коморбидного расстройства (Арбузов А.Л., Резник А.М., 2010). В научном труде Л.Ш. Тухватулиной (2004) был выделен «синергический» вариант сочетания малопрогредиентной формы шизофрении и посттравматического стрессового расстройства. В этом случае симптомы ПТСР были видоизменены наличием патологической почвы, навязчивые воспоминания, симптомы избегания, интрузивные феномены носили вычурный характер, сопровождались продуктивными психопатологическими симптомами и расстройствами мышления по шизофреническому типу.
Особенности клинических проявлений депрессивного варианта ПТСР
Воздействие хронических стрессовых факторов было продолжительным и утяжелялось по мере динамики психического расстройства и глубокой личностной перестройки, что в свою очередь усугубляло течение психического расстройства. Типичными были длительное пребывание в условиях стрессовой ситуации с угрозой для жизни, либо благополучия, направленной на основные базовые потребности: утрата средств к существованию, жилья, невозможности материального обеспечения семьи. Усугубление и формирование новых патохарактерологических черт, таких как фиксированность на своих переживаниях и жизненной концепции, нетерпимость к иной позиции, конфликтность, раздражительность, необоснованная подозрительность, искаженное восприятие действительности, непонимание мотивов поступков других людей, определяло их неправильное поведение. Указанные факторы являлись ведущими в нарушении межличностной, семейной и трудовой адаптации, приводили к невозможности полноценного трудоустройства, возникновению семейных конфликтов, утрате круга общения, одиночеству. Характерно, что достоверных различий между видами стрессовых факторов в группах больных с различными видами экспертного решения выявлено не было. Вместе с тем, различные виды стрессовых факторов коррелировали с атипичными вариантами ПТСР. Для лиц с соматоформным и психотическим вариантами были типичны физическое насилие (11 наблюдений, 36,7% и 8 наблюдений 25,8% соответственно); для лиц с депрессивным и психотическим вариантом - ситуации, связанные с длительной угрозой жизни (11 наблюдений, 50% и 16 наблюдений, 51,6% соответственно). Для лиц с тревожным вариантом ПТСР наиболее характерны были такие стрессовые факторы, как гибель мирного населения и смерть боевых друзей (15 наблюдений, 88,2%). Также усугубление клинической картины атипичных вариантов ПТСР наблюдалось в ситуации привлечения к уголовной ответственности в связи с жестоким отношением к ним в местах лишения свободы (13 наблюдений, 13%) и реакцией на содеянное (83 наблюдения, 83%). Характеристика острых небоевых стрессовых факторов приведена на диаграмме № 3.4.
Болезнь близкого Таким образом, специфической особенностью атипичного ПТСР являлось воздействие совокупности стрессовых факторов различной выраженности, а также повторное воздействие психогений, достигающих катастрофического уровня. Развитие атипичного посттравматического стрессового расстройства определяло резкое изменение психической деятельности, личностную и мотивационную перестройку, нарушения в эмоциональной сфере, что оказало существенное влияние на уровень социальной адаптации. Сопоставление показателей социальной адаптации в преморбидном периоде и на этапе развития клинических проявлений позволило установить их резкое снижение, что представлено на диаграмме №3.5.
Высокий уровень нарушения социальной адаптации был характерен для групп больных с различными видами экспертного решения. В частности, выраженное снижение трудовой компетентности отмечалось у лиц, признанных невменяемыми и вменяемыми в 23 наблюдениях (79,3%) и 33 (75%) соответственно.
Нарушение межличностных контактов с лицами ближайшего окружения и в трудовом коллективе также не составляло достоверных различий – 27 наблюдений (93,3%) у лиц, признанных невменяемыми, 40 наблюдений (90,9%) у лиц, признанных вменяемыми. Вместе с тем, достоверные различия выявлялись в сфере семейной адаптации у лиц признанных невменяемыми и вменяемыми: 15 наблюдений (51,7%) и 17 наблюдений (38,6%) соответственно (p 0,05); а также в показателях, характеризующих формирование асоциального окружения – 6 наблюдений (20,7%) и 14 наблюдений (31,8%) соответственно (p 0,05). Таким образом, снижение социальной компетентности в свою очередь являлось выраженным стрессовым фактором, усугублявшим клинические проявления атипичных вариантов ПТСР.
Во всех наблюдениях течение ПТСР было хроническим, сопровождалось формированием стойких специфических личностных изменений. Указанное соответствует концептуальному положению З.И. Кекелидзе, который выявил последовательность смены фаз в течении ПТСР и ввел термин «переходный период», обозначив им этап от острой реакции на стресс до формирования ПТСР как хронического заболевания.
У обследованных больных острая реакция на стресс предшествовала развитию посттравматического стрессового расстройства почти в половине наблюдений (47 больных, 47 %). Наиболее характерной острая реакция на стресс была для лиц, у которых в последующем развились депрессивный (16 наблюдений, 72,7%) и соматоформный варианты (17 наблюдений, 56,7%). Длительность ПТСР к моменту обследования во всех наблюдениях была более 6 месяцев и существенно отличалась в зависимости от характера экспертного решения, что представлено в таблице № 3.7. Таблица № 3.7. Продолжительность ПТСР к моменту обследования
Анализ приведенной таблицы № 3.7 показал, что в наибольшем числе наблюдений продолжительность ПТСР была более 3-х лет - 51 наблюдение (51%). Достоверные различия по длительности ПТСР были выявлены у лиц, признанных невменяемыми и вменяемыми. У лиц, признанных невменяемыми, продолжительность ПТСР была существенно больше, на интервал 3-5 лет приходилось 41,4% наблюдений, по сравнению с 27,3% у лиц, признанных вменяемыми (p 0,05). В тоже время у лиц, признанных вменяемыми, продолжительность ПТСР от 6 мес. до 2 лет составляла 40,9% по сравнению с 24,1% у лиц, признанных невменяемыми (p 0,05). Результаты проведенного корреляционного и клинико-логического анализа позволили выделить четыре клинических варианта атипичного посттравматического стрессового расстройства с учетом соотношения облигатных, факультативных симптомов ПТСР, сложных феноменологических структур, взаимосвязанных с клиническими проявлениями коморбидных психических расстройств.
Судебно-психиатрическая оценка в соответствии со ст. 21 УК РФ
Из стрессовых факторов, которым были подвержены обследуемые, наибольшее значение в развитии ПТСР имели гибель мирного населения (15 наблюдений, 88,2%, корреляционная связь средняя, р 0,01), смерть боевых друзей (15 наблюдений, 88,2%, корреляционная связь средняя, р 0,01), а также различные формы неправомерных действия (пытки и внеуставные отношения) – 8 наблюдений (47%). Специфической особенностью боевых хронических стрессовых факторов являлся их множественный характер. В этот же период 14 обследуемых получили боевые травмы (82,3% корреляционная связь средняя, p 0,01), а 11 обследуемых контузии (64,7%, корреляционная связь средняя, p 0,01). Все обследуемые являлись и свидетелями (корреляционная связь средняя, р 0,01), и участниками травматических событий (корреляционная связь слабая, р 0,05).
В последующие 5-12 лет обследуемые подвергались повторным острым стрессовым воздействиям, в том числе и не связанных с боевыми действиями. 2-ое воздействие психотравмирующих факторов отмечалась у 7 больных, средний возраст составлял 33,6 г., 3-е воздействие отмечалось у 2 больных, средний возраст 39,5г. Из повторных стрессовых факторов, которым были подвержены обследуемые, следует выделить конфликтные ситуации (4 наблюдения, 23,5%), смерть близких людей (4 наблюдения, 23,5%), финансовые сложности (3 наблюдения 17,6%), угрозу жизни (3 наблюдения, 17,6%), болезни близких людей (2 наблюдения, 11,8%), несчастные случаи (2 наблюдения, 11,8%), физическое насилие (2 наблюдения, 11,8%), развод (2 наблюдения, 11,8%, корреляционная связь слабая, p 0,05), природные катастрофы (2 наблюдения, 11,8%, корреляционная связь слабая, p 0,05), утрату работы (1 наблюдение, 5,9%, корреляционная связь слабая, p 0,05).
Во всех наблюдениях в клинической картине тревожного варианта ПТСР выявлялись клинические проявления собственно посттравматического стрессового расстройства (F 43.1 по МКБ-10) и коморбидных ему генерализованного тревожного расстройства (F 41.1 по МКБ-10) и панического расстройства (F 41.0 по МКБ-10). Специфичным для данного варианта является взаимосвязь с начальных этапов облигатных и факультативных симптомов ПТСР с коморбидными тревожными расстройствами, наряду с формированием новых и видоизменением присущих обследуемым патохарактерологических черт. Острая реакция на стресс отмечалась лишь в 4 наблюдениях (23,5%) и в ее клинической картине преобладал аффект тревоги, гнева и отчаяния. На начальных этапах формирования тревожного варианта посттравматического стрессового расстройства у обследуемых возникали симптомы невротического регистра в виде постоянного чувства тревоги, внутреннего напряжения, дискомфорта, сопровождавшихся вегетативными проявлениями и заострением присущих им личностных особенностей (12 наблюдений, 70,6%). Переживание стрессовой ситуации было постоянным и носило навязчивый характер, а, исходя из ранее пережитого личного опыта, переработать ее не представлялось возможным. Это приводило к нарушению работоспособности, нарастанию замкнутости, угнетенности, пессимистическому взгляду на будущее, снижению самооценки и разочарованию в прежних представлениях о жизни. В субъективно сложных ситуациях у обследованных отмечалось утяжеление психопатологических расстройств, проявлявшееся аффектом злобы, неприязни к окружающим, неадекватно бурными эксплозивными реакциями. Невозможность избавиться от переживаний приобретала хронический характер и становилась психотравмирующим фактором, обуславливала неспособность адаптации в социальной среде (13 наблюдений, 76,5%). На данном этапе у всех обследуемых развивались нарушения сна проявлявшиеся трудностями засыпания, ранними пробуждениями, отсутствием чувства отдыха, также при этом варианте были наиболее выражены кошмарные сновидения с утратой чувства реальности после пробуждения (корреляционная связь слабая, р 0,05).
После повторного воздействия исключительно тяжелых стрессовых факторов у всех обследуемых формировались клинические признаки панического расстройства. Панические атаки возникали в ситуациях, напоминавших стрессовые воздействия, обусловившие развитие ПТСР. Реминисценции сопровождались чувством тревоги и безысходности, однако обследуемые не пытались с ними совладать и не осознавали их болезненный характер. Флешбэки при тревожном варианте ПТСР отмечались в 14 наблюдениях (82,3%, корреляционная связь средняя, р 0,01), развивались в ситуациях, отдаленно напоминающих пережитый стресс, и имели атипичную структуру: сопровождались развитием состояний, схожих с паническими атаками, непроизвольным наплывом воспоминаний и аффектом страха. Формирование сверхценных и доминирующих идей, отражавших тематику совокупности стрессовых воздействий, происходило в 16 наблюдениях (94,1% корреляционная связь средняя, р 0,01) и сопровождалось искаженным восприятием действительности в связи с чрезмерной фиксацией на психотравмирующей ситуации. В 4 наблюдениях (23,5%, корреляционная связь слабая, р 0,05) тревожные переживания достигали психотического уровня и проявлялись генерализованной тревогой и паническими атаками, а также сопровождались психомоторным возбуждением, страхом за близких и выраженными вегетативными нарушениями.
