Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о генезисе и структуре невротических расстройств и их психотерапии при домашнем насилии у женщин (обзор литературы) 10
1.1 .Проблема домашнего насилия в мировой практике 10
1.2.Региональные особенности домашнего насилия в России 15
1.3.Невротические расстройства при домашнем насилии женщин и проблема качества жизни современного общества 18
1.3.1. Этиология и патогенез невротических расстройств 18
1.3.2. Невротические расстройства, обусловленные домашним насилием, и качество жизни 25
1.3.3. Личностные особенности женщин, подвергающихся насилию со стороны семейных партнеров 29
1.4.Современные взгляды на психотерапию и психопрофилактику невротических расстройств, обусловленных домашним насилием женщин 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 .Характеристика материала исследования 44
2.2.Характеристика методов исследования 47
2.2.1. Диагностические тесты для выявления невротических расстройств 47
2.2.2. Предварительная скрининговая анкета для раннего выявления признаков домашнего насилия 52
2.2.3. Скрининговая анкета для исследования отношения женщин и мужчин к проблеме домашнего насилия женщин в Дальневосточном регионе 53
2.2.4. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Медико-социальные, социокультурные и личностные факторы, участвующие в формировании невротических расстройств у женщин при домашнем насилии в Дальневосточном регионе 55
Глава 4. Клиника и систематика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин при домашнем насилии в Дальневосточном регионе 67
4.1 .Клинические варианты преневротических состояний при домашнем насилии 67
4.2.Структура и клинические варианты невротических расстройств у женщин при домашнем насилии 72
4.3. Синдромальная характеристика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин при домашнем насилии 81
Глава 5. Превенция и психотерапия невротических расстройств при домашнем насилии женщин в Дальневосточном регионе 83
5.1.Технология профилактики преневротических состояний и невротических расстройств у женщин при домашнем насилии с учетом отношения женщин и мужчин Дальневосточного региона к проблеме насилия женщин 83
5.2.Психотерапия преневротических состояний и невротических расстройств у женщин при домашнем насилии 91
5.3. Оценка эффективности психотерапевтических мероприятий по клиническим и психологическим признакам 104
Заключение 112
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список использованной литературы 132
Приложение 149
- Этиология и патогенез невротических расстройств
- Медико-социальные, социокультурные и личностные факторы, участвующие в формировании невротических расстройств у женщин при домашнем насилии в Дальневосточном регионе
- Синдромальная характеристика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин при домашнем насилии
- Оценка эффективности психотерапевтических мероприятий по клиническим и психологическим признакам
Введение к работе
Актуальность. Домашнее насилие как непременный атрибут семейной жизни имеет многовековую историю (Поленина С. В., 2000). Согласно историческим данным, насилие между близкими людьми существует столько, сколько существует человечество (Dobash R. E., Dobash R. P., 1983; Pleck E., 2004). В исследованиях российских ученых проблема семейного насилия женщин приобрела особую актуальность и значимость в последние 2—3 десятилетия (Алексеева А. В., 2006; Лохматкина Н. В., 2007; Семке В. Я., Авдеенок Л. Н., 2011). В течение ряда лет большое внимание обращалось на такие аспекты домашнего насилия, как психологический, социальный, судебно-криминалистический, юридический (Смирнова Т. А., 2003; Фролова С. В., 2004; Сабиров Р. Б., 2006; Фурманов И. А., 2006).
В настоящее время весьма актуальной стала медицинская сторона этого сложного феномена, связанная с воздействием семейного насилия на нервно-психическое состояние женщины (Алексеева А. В., 2006; Лохматкина Н. В., 2007; Семке В. Я., 2011). Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее значимых и важных составляющих для личности, этим и объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Ушаков Г. К., 1987; Семке В. Я., 2003).
Любое насилие над личностью порождает массу отрицательных эмоциональных реакций (Самойлов А., 1991). Невротические расстройства, рассматриваемые как следствие семейного насилия, существенно ухудшают качество жизни женщины (Злобина О. Ю., 2004; Семке В. Я., Куприянова И. Е., 2006; Лохматкина Н. В., 2007). Насилие следует рассматривать как сильнейшее психотравмирующее событие, нарушающее баланс между внутренними адаптационными механизмами и внешним миром (Цыганков Б. Д., Тюнева А. И., Былим А. И., 2006).
В различных регионах России исследовались различные аспекты, посвященные проблеме насилия в целом. Так, например, в Южном федеральном округе проводились исследования по проблеме психических расстройств у жертв сексуального насилия и беженцев (Цыганков Б. Д., Былим А. И., 2006). Учеными в Сибирском регионе исследовалась проблема насилия в семье и изучались его последствия для психического здоровья (Семке В. Я., Авдеенок Л. Н., 2011).
Проблема насилия в семье и его влияние на здоровье женщин исследовалась в Чувашии (Сергеев М. П., Голенков А. В., 2004; Алексеева А. В., Осипова И. М., 2006). В Иркутской области проводились исследования, касающиеся роли психоэмоционального состояния у женщин в механизмах развития соматической патологии при длительном насилии в семье (Злобина О. Ю., 2004). В Санкт-Петербурге исследовалось влияние насилия со стороны семейного партнера на психическое состояние женщины (Лохматкина Н. В., 2007).
В Дальневосточном регионе проводились исследования, касающиеся лишь некоторых факторов, влияющих на проявление домашнего насилия. Исследования были посвящены проблеме дезадаптации моряков и алкогольной зависимости у мужчин (Кравцова Н. А., Белокобыльский Н. Д., Ульянов И. Г., 2004; Бурлака О. П., 2006), но непосредственное выявление фактов домашнего насилия и его последствий для здоровья женщины, а также выявление клинического разнообразия невротических расстройств, возникших вследствие этого, не проводилось. Факторы, способствующие проявлению насилия в семье, в значительной мере связаны с особенностями региона. Одной из таких особенностей в Дальневосточном регионе является происходящая интенсивная миграция населения. Имеют место большой отток русскоязычного населения (до 25 %) и значительный приток граждан разных национальностей, преимущественно с более низким образовательным уровнем. Многие исследователи констатируют повышенную частоту психопатии, психопатоподобных состояний и алкоголизма в популяции частых мигрантов (Ураков И. Г., 1986; Артемьев И. А., 1995).
Другим значимым фактором риска в возникновении домашнего насилия является алкоголизация мужского населения региона (занимающая 2-е место по стране). Среди мужчин в возрасте от 40 до 50 лет каждый второй страдает алкоголизмом (по данным Федеральной Службы Государственной статистики за 2011 г.).
Еще одной характерной особенностью Дальневосточного региона является то, что профессиональная деятельность и быт значительной части населения края тем или иным образом связаны с морем. В настоящее время в связи с охватившим население всей страны социально-экономическим кризисом многие дальневосточники потеряли возможность работы в море, что привело к учащению психологических срывов и, как следствие этого, к конфликтам в семье. С другой стороны, специалисты края давно изучают специфику психических расстройств, профессионального стресса моряков (Белокобыльский Н. Д., Гараничев В. С., Калинский П. П., Ульянов И. Г., Яцков Л. П., 1995; Кравцова Н. А., Белокобыльский Н. Д., Ульянов И. Г., 2004). Таким образом, несмотря на то что многие авторы изучают проблему домашнего насилия и его последствия на здоровье женщин, эта проблема на Дальнем Востоке по-прежнему остается актуальной и недостаточно изученной.
Цель: изучить клинические особенности и динамику формирования невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию, на примере Дальневосточного региона, и разработать схему превентивных и психотерапевтических мероприятий.
Задачи:
1. Исследовать условия формирования невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию.
2. Изучить структуру, динамику и клинические особенности невротических расстройств у данной категории женщин.
3. Исследовать психологические особенности взаимоотношений в семейных парах.
4. Предложить комплексную схему терапии невротических расстройств с учетом клинических особенностей их течения.
5. Оценить эффективность разработанной схемы психотерапевтических и профилактических мероприятий у женщин с невротическими расстройствами, возникшими вследствие домашнего насилия.
Научная новизна. Впервые на основе системного подхода проведено исследование влияния домашнего насилия на развитие невротических расстройств у женщин, а также факторов, способствующих их формированию, проведено исследование отношения мужчин и женщин Дальневосточного региона к проблеме домашнего насилия женщин. Впервые изучены клиническая структура, динамика и частота встречаемости клинических вариантов преневротических состояний и невротических расстройств у женщин Дальневосточного региона, подвергшихся домашнему насилию, с учетом психологических особенностей взаимоотношений в семейных парах. Разработана схема превентивных и психотерапевтических мероприятий для женщин, подвергшихся домашнему насилию.
Практическая значимость. Разработаны и внедрены в практику комплексные психодиагностические, превентивные и психотерапевтические мероприятия для женщин, подвергшихся домашнему насилию, с учетом индивидуально-типологических особенностей, являющихся фоном для развития невротических расстройств. Эти мероприятия позволяют как предотвратить развитие, так и лечить уже имеющиеся невротические расстройства у женщин, тем самым значительно улучшить качество их жизни.
Положения, выносимые на защиту:
1. У женщин, подвергшихся домашнему насилию, развиваются преневротические состояния и невротические расстройства.
2. В структуре невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию, преобладают ПТСР и тревожно-фобические расстройства.
3. Ранняя диагностика признаков насилия женщин со стороны супругов (сожителей) и проведение превентивных мероприятий позволяет предотвратить развитие у женщин невротических расстройств, связанных с семейным насилием.
4. Разработанная комплексная схема психотерапевтических мероприятий у женщин, подвергшихся домашнему насилию, является высокоэффективной на ранних этапах невротических расстройств.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. IV Яцковские чтения» совместно со «Вторым Дальневосточным съездом психотерапевтов» (Владивосток, 2010), на VII Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2010), на XV Съезде психиатров России (Москва, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011), на XV Отчетной научной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН (Томск, сентябрь 2011), на конкурсе молодых ученых (Владивосток, апрель 2012), на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. V Яцковские чтения» (Владивосток, 2012).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику Отделения восстановительного лечения Медицинского Объединения Дальневосточного отделения РАН (Владивосток) и используются в педагогическом процессе кафедры психиатрии Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 – в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Список работ приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте представлено 18 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 230 источников, из них 164 отечественных авторов и 66 иностранных авторов.
Этиология и патогенез невротических расстройств
Невротические расстройства относятся к числу наиболее распространенных среди больных психическими расстройствами (Семке В. Я., Гуткевич Е. В., Ріванова С. А., 2008). В настоящее время невротические расстройства имеют тенденцию к увеличению распространенности среди различных групп населения. Они носят затяжной характер и дают частые рецидивы, тем самым приводят к нарушению социальной адаптации. Вследствие этого невротические расстройства представляют собой актуальную проблему клинической психиатрии и привлекают внимание многих отечественных психиатров (Карвасарский Б. Д., 1990; Яцков Л. П., 1995; Смулевич А. Б., 2000; Семке В. Я., Семке А. В., Аксенов М.М., 2002; БасовМ. О., 2005). Невротические расстройства известны очень давно и с течением времени понятия невроза и невротических расстройств менялись (Юдин Т. И., 1935; Николаев Е. Л., 2011).
Значимой для диагностики невротических расстройств (и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений) остается описанная К. Ясперсом (1883—1969) триада невротических расстройств: 1) невроз вызывается психической травмой; 2) жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности, «как ключ к замку»); 3) после исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают (Ясперс К., 1997). В основе неврозов, в соответствии со взглядами В. Н. Мясищева (1960), лежат неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемые личностью противоречия между нею и значимыми для нее сторонами действительности. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности, приводящую к развитию невроза (Watanabe М., Shiida Т., Akisaka М., 2005).
А. М. Свядощ (1957) приводит следующее определение невроза: 1) функциональное патологическое состояние, вызванное нарушением нервной деятельности; 2) не имеет органических поражений и имеет обратимый характер; 3) связь с психогенным фактором (психогенная этиология); 4) болезнь обусловлена информацией (полученной, не полученной или искаженной); 5) характерны недостаточно эффективные механизмы психологической защиты (слишком жесткие или выбранные неадекватно).
В связи с развитием нозологического и клинико-динамического принципов в психиатрии (Корсаков С. С, 1901; Рыбаков Ф. Е., 1906; Осипов В. П., 1931) при введении понятия о границах психического здоровья, которые предусматривают наличие промежуточных форм между психическим здоровьем и болезнью (Краснушкин Е. К., 1960; Кербиков О. В., 1971; Гиляровский В. А., 1973; Савиных А. Б., 1989; Саванин Д. В., 1992; Ганнушкин П. Б., 1998; Семке В. Я., 1999; Попов Ю. В., 2000; Потапкин И. А., 2001), исследования состояния психической дезадаптации приобрели особую актуальность.
В соответствии с указанными выше принципами в отечественной психиатрии сформировались различные представления о начальных проявлениях доболезненных преневротических расстройств как состояния: «преневро-за» (Гиляровский В. А., 1973), «психопатических реакций» (Ганнушкин П. Б., 1933, 1998), «преневротического периода» (Королёв В. В., 1964), «патохарак-терологических реакций» (Кербиков О. В, 1971; Лакосина Н. Д. и др., 1988), «преневротических реакций» (Ушаков Г. К., 1978) и аномальных (дезадапта-ционных) личностных реакций (Семке В. Я., 1988). Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению, проявляющемуся в виде так называемых преневротических состояний. Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер. Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера. Вследствие этого в той или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения человека. В клинической практике это выражается в появлении невротических расстройств (Александровский Ю. А., 2007, 2008, 2010).
Выделение группы предболезненных расстройств (на долю которых приходится значительная часть населения) превращает диаду «здоровье - болезнь» в триаду «норма - предболезнь - болезнь», что сокращает неопределённость и улучшает диагностику (Семичов С. Б., 1987).
Понятие психического здоровья предложено рассматривать как «состояние динамического равновесия индивида с окружающей средой, когда все заложенные в его биологической и социальной сущности способности проявляются наиболее полно, и все жизненно важные подсистемы функционируют с оптимальной интенсивностью» (Семке В. Я., 1990, 1999). Представителями томской школы психиатров были предложены новые экстранозологические подходы с патогенетическим и клинико-динамическим изучением этих состояний, выделением этапных психоадаптационных состояний (ПАС) и психодезадаптационных состояний (ПДАС) (Семичов С. Б., 1987; Сем-кеВ.Я., Савиных А. Б., 1989; Семке В. Я., Положий Б. С, 1990, 2007; Семке В. Я., АксеновМ, М., 2007; Куприянова И. Е., 2010). В настоящее время психиатры во всем мире используют две основные классификации болезней. Одна из них - МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра), адаптированная для применения на русском языке (Казаковцев Б. А., Гол-ланд В. Б., 2003), принята в Российской Федерации с 01.01.1999 г. и утверждена ВОЗ. Другая классификация - DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Справочник по диагностике и статистике психических расстройств 4-го пересмотра [Washington, DC : АРА, 1994]), используется в США (Jablensky А., 1999, 2009, 2010).
Не только в российской, но и в американской классификации понятие «психическая болезнь» заменено более общим понятием «психическое расстройство», которое определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, психологических, генетических или химических факторов». Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия «психического здоровья» (Бухановский А. О. и др., 2000).
Многими исследователями отмечаются несовершенство систематики неврозов в МКБ-10 (Сергеев И. И., 2000; Lee S., Kleinman А., 2007), недостаточная чёткость их диагностических критериев (Paralikar V., Sarmukaddam S. et al., 2007; Zhang W., Lee L. C. et al., 2007), скептическое отношение к самому понятию невроза. В свое время еще Б. Д. Карвасарский (1980) признавал, что в задачи будущего входит разработка классификации не только с учетом клинических проявлений, но и с учетом этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах. В связи с этим многие авторы рекомендуют использовать, наряду с клиническими, так же и психологические характеристики, подчёркивая при этом значение психологических характеристик при построении индивидуального прогноза (Skapinakis P., Lewis G., Mavreas V., 2003; Sirri L., Fabbri S. et al., 2007). Одним из важнейших этиологических факторов развития невротического процесса является действие психотравмирующих раздражителей (психическая травма) (Корсаков С. С, 1901; Сербский В. П., 1912; Фресс П., Пиаже Ж., 1975; Царегородцев Г. И., 1975; Лазарус Р., 1989, Куприяно-ваИ.Е., 2012; Birnbaum К., 1928; Selye Н., 1959). Патогенными факторами могут оказаться не только однократно действующие сверхсильные, но и особенно многократно действующие более слабые раздражители.
Г. К. Ушаков (1987) классифицирует психические травмы по интенсивности: массивные (катастрофические); ситуационные острые (многопланово вовлекающие личность, связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения); пролонгированные ситуационные (трансформирующие условия многих лет жизни); пролонгированные ситуационные (приводящие к стойкому психическому перенапряжению, истощению).
В. Н. Мясищев (1960) подразделяет психические травмы на объективно-значимые (с высоким уровнем значимости для большинства людей) и условно-патогенные (переживания, связанные с особенностями иерархии ценностей человека). Автор указывает, что на первом месте среди причин, вызвавших неврозы, находятся неблагоприятные семейно-бытовые ситуации, на втором - производственные, на третьем - сексуальные травмы.
И. Е. Куприянова выделяет и описывает две категории психотравм (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2003): поверхностные (фасадные) и глубинные. Поверхностные психогении автор связывает с переживаниями и жалобами пациента в настоящем времени. Глубинные психогении - это психо-травмирующие ситуации, изменившие жизненный стереотип, сохранившие актуальность и эмоциональную окраску до настоящего времени.
Медико-социальные, социокультурные и личностные факторы, участвующие в формировании невротических расстройств у женщин при домашнем насилии в Дальневосточном регионе
Сложность анализа полученных результатов заключалась в разнообразии факторов, участвующих в формировании невротических расстройств у женщин, подвергшихся насилию со стороны семейного партнера. Вместе с тем отметим, что выявление общих факторов и закономерностей в проявлении насилия женщин в семье, определение сходных тенденций в степени реагирования женщины в зависимости от ее индивидуально-типологических особенностей, выявление общих субъективных и объективных клинических синдромов представляет большой научный и практический интерес. Указанные факторы позволяют прогнозировать развитие клинических вариантов невротических расстройств, разработать методы комплексной психотерапии и психопрофилактики.
Приоритетными задачами в плане диагностики невротических расстройств при домашнем насилии женщин является их выявление на ранних стадиях и своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий.
В результате изучения анамнеза, клинической беседы и оценки результатов тестирования были выделены три группы женщин, подвергшихся насилию со стороны супруга (сожителя). Первую группу составили здоровые женщины. Во вторую группу были включены женщины с преневротическими состояниями. В третью группу вошли женщины с невротическими расстройствами. Количественный состав в группах приведен в таблице 6. Средний возраст здоровых женщин составил 34,6±12,3 года при стандартной ошибке среднего 3,1 года. Средний возраст пациенток с преневроти-ческими расстройствами составил 37,6±11,5 года при стандартной ошибке среднего 1,2 года, у женщин с невротическими расстройствами - 38,2±10,8 года при стандартной ошибке среднего 1,5 года. Характеристика обследуемых женщин, подвергшихся насилию со стороны супруга (сожителя), по возрастным группам представлена в таблице 7.
С помощью точного критерия Фишера установлено, что частота встречаемости невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию со стороны супругов (сожителей), оказалась статистически значимо выше в возрастной группе 30—39 лет (р 0,05) и составила 41,0% (25 чел.).
Результаты исследования уровня насилия женщин со стороны семейного партнера в зависимости от их возраста представлены на рисунке 3. Уровень насилия женщин, определяемый с помощью скрининговой анкеты, оценивался в баллах.
Линия тренда, характеризующая основную тенденцию этой зависимости, построена по методу наименьших квадратов с помощью программы «Statistica». На рисунке 3 она показана сплошной линией. Из этой зависимости видно, что уровень насилия имеет немонотонный характер, возрастает и достигает наибольших значений в диапазоне 35—40 лет, превышая начальный уровень насилия (в возрасте 22 года) примерно на 40 %. В возрасте 52—60 лет уровень насилия имеет тенденцию к снижению. Из результатов, представленных на рисунке 3, видно, что наибольший уровень насилия соответствует возрасту, в структуре которого чаще развиваются пре-невротические состояния и невротические расстройства.
Социальные характеристики женщин по клиническим группам представлены в таблице 8. Статистическая обработка данных таблицы 8 проводилась с помощью точного критерия Фишера, так как данные представлены в номинальной шкале. Анализ этих данных показал, что развитие преневро-тических состояний и невротических расстройств у женщин, подвергшихся насилию со стороны супруга (сожителя), статистически значимо чаще наблюдается в официальных браках, чем в гражданских (р 0,05), при семейном стаже менее 5 лет (р 0,05), в семьях, где женщины имеют высшее образование (р 0,05), и в семьях с 1—2 детьми (р 0,05). Следует отметить высокий образовательный уровень женщин, подвергающихся насилию со стороны супругов (высшее образование было у 97 женщин - 64,7 %). Была проведена сравнительная оценка уровня образования жены и мужа (сожителя). Эти данные представлены в таблице 9.
Анализ данных таблицы 9 с помощью точного критерия Фишера показал, что преневротические состояния (р-0,0) и невротические расстройства (р=0,006) у женщин, подвергшихся насилию в семье, чаще развиваются в условиях такой ситуации, когда муж (сожитель) имеет более низкий уровень образования, чем жена (сожительница).
Из совокупности дополнительных факторов, влияющих на развитие невротических расстройств у женщин при домашнем насилии, нами были исследованы такие факторы, как злоупотребление алкоголем супругом (сожителем), низкий материальный доход семьи, профессиональная деятельность супруга (сожителя), связанная с работой в море, с морским промыслом, а также супруг (сожитель), относящийся к числу мигрантов.
Уровень алкоголизации супруга (сожителя) определялся из анамнестических данных со слов жены. К злоупотреблению алкоголем было отнесено систематическое употребление алкогольных напитков чаще 2 раз в неделю в объеме более 300 мл. При сборе анамнеза о профессиональной деятельности семейного партнера обследованных женщин учитывалось, что Приморский край связан с работой в море, поэтому брались во внимание лица, работа которых в прошлом была связана с морской специальностью и высоким материальным доходом, но вследствие экономического кризиса они потеряли эту работу и были вынуждены перейти на низкооплачиваемую работу не по специальности, и те, кто работал в море на низкооплачиваемых должностях.
По причине того, что Дальневосточный регион характеризуется высоким уровнем миграции с большим оттоком населения, брались во внимание супруги (сожители), которые не являлись коренными жителями края, а были приезжими из других регионов.
Материальный доход семьи исследовался в сравнении со среднедушевым доходом по Дальневосточному региону в целом. Семьи были разделены на две категории: 1) с материальным обеспечением выше среднедушевого дохода; 2) с обеспечением ниже среднедушевого дохода.
Такие факторы, как совместное проживание с родителями одного из супругов, разница в возрасте супругов, разница в религиозном вероисповедании супругов, повторные браки и общение с предыдущей семьей, имели, хотя не столь значительное, влияние на развитие невротических расстройств при домашнем насилии женщин.
Синдромальная характеристика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин при домашнем насилии
Клиническая картина преневротических состояний и невротических расстройств характеризовалась такими основными синдромами, как тревож-но-фобический, обсессивный, депрессивный, астенический, ипохондрический и истерический синдромы.
Женщины предъявляли жалобы на выраженную раздражительность, неспособность сосредоточиться и начать необходимое дело. Они отмечали, что легко теряют самообладание, кричат и «срываются» на детей, близких, коллег по работе. С течением времени подобные реакции сменялись чувством обиды, слезами порой даже по пустяковым поводам. Для пациенток были характерны быстрая утомляемость, слабость. Женщины отмечали, что не могут мобилизовать себя для выполнения какого-либо дела, жаловались на плохую память и что не могут сосредоточиться на работе и делах, так как сконцентрированы на своих внутренних ощущениях и переживаниях.
У женщин наблюдались нарушения сна, чаще связанные с трудностью засыпания, поверхностным сном со сновидениями, по характеру связанными с переживаниями конфликта с семейным партнером. По утрам поднимались с ощущением «тяжести в голове», усталости и разбитости. Фон настроения был понижен, и женщины сами отмечали ослабление интересов.
В таблице 13 представлена доминирующая синдромальная характеристика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин.
Проведенный статистический анализ методом точного критерия Фишера позволил установить статистическую значимость данных о том, что при развитии преневротических состояний и невротических расстройств у женщин, подвергшихся насилию в семье, наиболее частыми и примерно одинаково встречающимися психопатологическими синдромами являются тревож-но-фобический (30,0 и 31,2% соответственно) и депрессивный (30,0 и 29,5% соответственно) (р 0,05).
Таким образом, из 150 женщин, подвергшихся домашнему насилию, невротические расстройства были выявлены у 61 женщины (40,7 %), пренев-ротические состояния - у 70 женщин (46,7% ), что составляет от всего объема обследованной нами выборки (532 женщины) соответственно 11,5 и 13,1 %, а в совокупности - 24,6 %.
Преневротические состояния были представлены психоадаптационными состояниями и психодезадаптационными состояниями. Они наблюдались у 33 и 37 женщин соответственно. В зависимости от преобладания клинической симптоматики в ПАС-ПДАС были выделены следующие варианты: астенический, соматовегетативный и дистимический. Среди невротических расстройств были выявлены следующие нозологические формы: острая реакция на стресс, расстройства адаптации, ПТСР, тревожно-депрессивные расстройства, тревожно-фобические расстройства, диссоциативные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, невротическое развитие личности. Из них чаще встречались ПТСР и тревожно-фобические расстройства. При анализе синдромальной характеристики преневротических состояний и невротических расстройств было выявлено, что наиболее часто встречающимися психопатологическими синдромами являются тревожно-фобический и депрессивный.
Оценка эффективности психотерапевтических мероприятий по клиническим и психологическим признакам
Оценка эффективности проводимых психотерапевтических мероприятий проводилась на основе шкалы «Объективная оценка эффективности реабилитационных мероприятий в пограничной психиатрии», разработанной В.Я.Семке (1981).
Выявлено, что женщины в основной группе были активны в процессе лечения, и поэтому психотерапевтический процесс проходил успешно. Было замечено, что даже обсуждение и привлечение внимания женщин к этой проблеме и установление причинно-следственных связей между насилием и симптомами невротических расстройств уже является санирующим фактором.
Через 6 месяцев от начала проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий у женщин в группе А была проведена клиническая оценка результатов лечения и оценка показателей повторного тестирования. Было отмечено статистически достоверное улучшение в психическом состоянии женщин этой группы. Выздоровление отмечалось в 70,1 % случаев (68 женщин) (р 0,05). Так, из 52 женщин, имевших ранее преневротические состояния, 40 женщин на момент повторного тестирования были психически здоровы (р 0,05). Из 24 женщин с невротическими реакциями и из 17 женщин с невротическими состояниями у 18 и 10 женщин соответственно отмечалось выздоровление (р 0,05). В случае же с 4 женщинами, которые имели невротическое расстройство личности, изменения в их психическом состоянии были незначительными, однако они субъективно отмечали улучшения состояния и частичное восстановление социально-трудовой деятельности.
Через полгода от начала исследования были приглашены женщины из группы Б для проведения повторного клинического исследования и тестирования, которые за этот период психотерапевтического лечения не получали. Выяснилось, что в большинстве случаев в этой группе отмечалась статистически достоверная неблагоприятная динамика; ухудшение в психическом состоянии отмечалось 47,1 % случае (16 женщин) (р 0,05). Так, у 3 женщин из 7 ранее здоровых отмечалось произошедшее ухудшение до преневротиче-ских состояний и у 1 женщины - до невротической реакции. Из 18 женщин, имевших в начале исследования преневротические состояния, лишь у 1 наблюдалось улучшение состояния до уровня психического здоровья (за счет социального компонента). В то время как у 7 женщин состояние, напротив, ухудшилось: у 4 - до невротических реакций, у 3 - до невротических состояний (р 0,05). Из 8 женщин с невротическими реакциями у 4 отмечалось ухудшение до невротических состояний (р 0,05). Психическое состояние одной из 6 женщин, которые имели невротические состояния, ухудшилось до невротического развития личности (р 0,05).
На рисунке 11 представлена структура взаимоотношений психотравми-рующих факторов и психического состояния женщины.
Эффективность проведенных психотерапевтических мероприятий определялась по улучшению клинического состояния пациенток, уменьшению уровня тревоги и депрессии, увеличению показателей удовлетворенности браком. Для определения уровня реактивной и личностной тревоги использовалась шкала Ч. Д. Спилбергера, адаптированная Ю. Л. Ханиным; для определения уровня депрессии применялась шкала Цунга (1965). Оценка взаимоотношений в супружеской паре проводилась с помощью теста-опросника «Удовлетворенности браком», разработанного В. В. Столиным, Т. Л. Романовой, Г. П. Бутенко (2000). Статистическая значимость показателей, определяемых по этим методикам, оценивалась с помощью критерия знаков Фишера.
Было отмечено статистически достоверное снижение как ситуативной, так и личностной тревоги у пациенток с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами (р 0,05). Оценка центра распределения уровня ситуативной тревоги (медиана) у женщин с преневротическими состояниями до проведения психотерапевтических мероприятий составила 35,0; после - 22,0 (р=0,00008), медиана уровня личностной тревоги составила 44,0; после - 25,0 (р=0,0). Медиана уровня ситуативной тревоги у женщин с невротическими расстройствами до проведения психотерапевтической коррекции составила 55,0; после - 36,0 (р=0,0), медиана уровня личностной тревоги составила 52,0; после - 30,0 (р=0,0).
Динамика уровня ситуативной тревоги представлена на рисунке 12.
Динамика уровня личностной тревоги представлена на рисунке 13.
На рисунке 13 показано выявленное статистически достоверное снижение уровня депрессии у пациенток с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами (р 0,01). Медиана уровня депрессии у женщин с преневротическими состояниями до проведения психотерапевтических мероприятий составила 47,5; после - 35,0 (р=0,0), медиана уровня депрессии у женщин с невротическими расстройствами до проведения психотерапевтической коррекции составила 55,0; после - 41,0 (р=0,0).
Из рисунка 14 видно, что наблюдалось статистически значимое увеличение уровня удовлетворенности браком (р 0,01). Медиана уровня удовлетворенности браком у женщин с преневротическими состояниями до проведения психотерапевтических мероприятий составила 27,0; после - 29,0 (р=0,0), медиана уровня удовлетворенности браком у женщин с невротическими расстройствами до проведения психотерапевтической коррекции составила 18,0; после - 24,0 (р=0,0).
Отмечались изменения в усредненном профиле MMPI как у женщин с преневротическими состояниями, так с невротическими расстройствами. Наиболее существенное, статистически достоверное снижение в сравнении с исходным уровнем, оцененное с помощью критерия знаков Фишера, произошло по шкалам 1 («ипохондрия»), 2 («депрессия»), 6 («психастения») (р 0,01). Динамика усредненного личностного профиля MMPI у женщин с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами представлена на рисунке 15.
Кроме того, критериями эффективности проводимых психопрофилактических мероприятий у женщин с преневротическими состояниями явились редукция астенической симптоматики, нормализация сна, нормализация частично нарушенной социально-трудовой деятельности и раскрытие личностных возможностей пациентки. У пациенток с невротическими расстройствами после проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий отмечалось улучшение фона настроения, также редуцировалась ас 110 теническая симптоматика, нормализовался сон, улучшилась концентрация внимания, возросли работоспособность и социальная активность.
Оценка эффективности (Семке В. Я., 1981) проводимых психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий у 97 женщин с преневро-тическими состояниями и невротическими расстройствами в основной группе (А) представлена в таблице 18.
