Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психические расстройства у больных раком молочной железы (современное состояние вопроса) 10
1.1 . Распространенность рака молочной железы и сопутствующих ему психических расстройств в женской популяции 10
1.2.Характеристика психических расстройств у больных раком молочной железы на различных этапах болезни 13
1.3. Факторы, влияющие на формирование психических расстройств у больных раком молочной железы 21
1.4.Современные направления психосоциальной реабилитации больных раком молочной железы 24
Глава 2. Материал и методы исследования. клиническая характеристика материала 33
2.1 .База и материал исследования 33
2.2.Методы исследования и характеристика материала 37
2.3.Статистическая обработка материала 41
Глава 3. Клиническая структура и клинические особенности психических расстройств у женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения 42
Глава 4. Факторы, влияющие на формирование психических расстройств у женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения 63
4.1. Преморбидные характерологические особенности больных раком молочной железы 63
4.2.Предшествующие раку молочной железы психогении и их значение в формировании психических расстройств у больных на этапе хирургического лечения 75
4.3.Роль клинической стадии рака молочной железы, объема оперативного вмешательства и возраста в формировании психических расстройств на этапе хирургического лечения 83
Глава 5. Лечебно-реабилитационные программы для женщин с диагнозом «рак молочной железы» с психическими расстройствами и благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после его завершения 89
5.1. Комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для больных раком молочной железы с психическими расстройствами 89
5.2 .Анализ эффективности реабилитационных программ 103
Заключение 109...
Выводы 121
Приложен ие 124
Список литературы 125
- Распространенность рака молочной железы и сопутствующих ему психических расстройств в женской популяции
- Факторы, влияющие на формирование психических расстройств у больных раком молочной железы
- Преморбидные характерологические особенности больных раком молочной железы
- Комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для больных раком молочной железы с психическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в России, число заболевших раком молочной железы ежегодно увеличивается за счет трудоспособной и социально активной части женского населения (Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., 2001; Иванов В. Г., 2004; Семиглазов В. Ф., 2004; Ганцев Ш. X., 2004; Burstein Н. J. et al., 2000; Vincent Т. De Vita et al., 2001). В Сибири и на Дальнем Востоке также сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы (Писарева Л. Ф. и др., 2001; Магарилл Ю. А., Еремина Н. А., Кузнецова Т. А., 2007).
Несмотря на это, в последние десятилетия отмечаются «относительно неплохие отдаленные результаты лечения» (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2002). Увеличивать продолжительность жизни больных позволяют своевременная диагностика и использование современных технологий в специальном лечении рака молочной железы. При ранних формах этой злокачественной опухоли продолжительность жизни в течение 5—10 лет после завершения радикального лечения составляет 82,4—87,4 %, при местно-распространенном процессе - 58,6—65,4 % (Тюляндин С. А., Моисеен-ко В.М., 2004; Летягин В. П., 2004; Зотов А. С, Велик Е.О., 2005).
В то же время у онкологических больных отмечаются психические расстройства, на формирование которых оказывают значительное влияние факт установления диагноза «рак» и необходимость проведения специального лечения (Семке В. Я., Балацкая Л. Н., 2007), а этапы болезни определяют их клиническую динамику (Герасименко В. Н., 1988; Гузев А. Н., 1990; Асеев А. В., 1993; Володина Л. Н., Володин Б. Ю., 1996; Бехер О. А., 2007; Glass R. М., 1983; Dean Ch., Hopwood P., 1989).
Анализ литературы по изучению психических расстройств у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после его завершения свидетельствует о необходимости более глубокого исследования этой проблемы, так как до сих пор остаются малоизученными факторы риска их формирования, структура и клинические особенности. По-прежнему недостаточно разработаны лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для этой категории больных, целью которых является повышение уровня семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин после завершения радикального лечения рака молочной железы.
Цель исследования - выявить особенности клинической структуры психических расстройств, возникающих у женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения, роль факторов риска в их возникновении и на основе полученных данных разработать и внедрить комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы с последующей оценкой их эффективности.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинической картины психических расстройств у больных с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения с учетом его периодов.
Изучить влияние факторов риска (преморбидные особенности личности, возраст, предшествующие психогении, клиническая стадия опухолевого процесса, объем операции) на структуру и динамику клинической картины психических расстройств у больных с диагнозом «рак молочной железы».
Разработать и внедрить комплексные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для больных с диагнозом «рак
молочной железы» с учетом выявленных клинических особенностей психических расстройств и факторов риска.
4. Провести анализ эффективности разработанных и внедренных на этапе хирургического лечения и после его завершения комплексных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ у больных с диагнозом «рак молочной железы».
Положения, выносимые на защиту:
У женщин, страдающих раком молочной железы, на этапе хирургического лечения наблюдаются психические расстройства, в клинико-нозологической структуре которых преобладают расстройства адаптации.
На этапе хирургического лечения к факторам формирования психических расстройств, влияющих на их структуру и клиническую картину, относятся: оперативное вмешательство, возраст, преморбидные особенности личности, перенесенные психогении, клиническая стадия опухолевого процесса в молочной железе и объем операции.
3. С целью повышения адаптации к дистрессовой ситуации и для
улучшения результатов специального лечения больным раком молочной же
лезы с психическими расстройствами необходимо проведение психофарма
кологической и психотерапевтической коррекции в период оперативного
вмешательства и после его завершения.
4. Полученные в результате исследования данные позволили разработать
комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные
и социально-реабилитационные программы, внедрение которых повышает
уровни семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин с ди
агнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения и после
его завершения.
Научная новизна исследования. В результате проведенного клинико-психопатологического исследования доказано, что у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после
его завершения формируются психические расстройства, которые представлены тревожно-депрессивным, астенодепрессивным, обсессивно-фобическим, ипохондрическим и депрессивным синдромами.
Установлено, что независимо от психопатологической картины синдромов в их структуре преобладают тревожно-депрессивные расстройства, возникновение и содержание которых зависит от этапа хирургического лечения, объема операции, возраста, преморбидных личностных особенностей и предшествующих психогений.
Доказано, что у большинства больных с выявленными психическими расстройствами на этапе хирургического лечения в десятилетний период до возникновения онкологического заболевания имели место психотравмирую-щие события различной значимости, реакция на которые определялась пре-морбидными чертами характера. При этом тип реагирования на предшествующие психогении в значительной степени позволял прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения и после его завершения, что имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ.
Определена роль возраста, клинической стадии опухолевого процесса и объема операции в формировании клинических особенностей психических расстройств. Выявлено, что возраст пациенток 30—39 лет и 50—59 лет, ло-корегионарное распространение злокачественной опухоли в молочной железе и мастэктомия относились к факторам риска развития тревожно-депрессивного и депрессивного синдромов на этапе хирургического лечения и после его завершения.
Практическая значимость исследования. Результаты исследования
послужили основой для создания и внедрения индивидуально-
дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-
реабилитационных программ больным раком молочной железы с благопри-
ятным прогнозом, у которых на этапе хирургического лечения и после его завершения диагностировались психические расстройства.
Внедренные программы в клинической практике онкологических диспансеров позволили подбирать индивидуальную адекватную психофармакологическую и психотерапевтическую тактику предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с учетом выявленных факторов риска их развития.
Своевременное использование комплексных индивидуально-
дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-
реабилитационных программ с целью коррекции психических расстройств
позволило повысить эффективность проводимого хирургического лечения
рака молочной железы и способность больных эффективнее адаптироваться в
этот период.
С целью внедрения социально-реабилитационных программ была создана Кемеровская городская общественная организация охраны здоровья «Нова Вита». На ее базе женщинам с диагнозом «рак молочной железы» после завершения хирургического лечения проводились реабилитационные мероприятия. Доказана высокая эффективность внедренных программ.
Разработанные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы могут быть внедрены в практическую деятельность онкологических, психотерапевтических клиник, в учебные программы преподавания клинической онкологии, психиатрии и медицинской психологии на кафедрах медицинских вузов и в медицинских колледжах.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Кемерово (хирургическое отделение) и ГУЗ «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер» (отделение кризисных состояний).
Материалы диссертации используются также в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», проводимом студентам, интернам, клиническим ординаторам, врачам-курсантам (психиатрам, онкологам, врачам общей врачебной практики).
Результаты исследования послужили основанием для создания Кемеровской городской общественной организации охраны здоровья «Нова Вита», которая 4 мая 2006 г. была внесена в единый государственный реестр юридических лиц за основным государственным регистрационным номером 1064200003790.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Областной научно-практической конференции, доклад «Современные проблемы диагностики, лечения рака молочной железы» (Кемерово, 18 ноября 2002 г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», доклад «Роль психогенных факторов в возникновении рака молочной железы» (Томск, 12—13 марта 2003 г.); на Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения рака молочной железы», доклад «Психические расстройства у больных раком молочной железы до и после операции» (Междуреченск, 8 апреля 2003 г.).
Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН 15 февраля 2008 г. (г. Томск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 работы в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах основного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка.
Работа иллюстрирована 17 таблицами, 5 рисунками. Библиографический указатель включает 269 источников, из них 187 отечественных и 82 зарубежных.
Распространенность рака молочной железы и сопутствующих ему психических расстройств в женской популяции
Рак молочной железы - наиболее распространенная опухоль, как в России, так и в большинстве экономически развитых стран Европы и Америки. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 46 тысяч случаев впервые установленного диагноза РМЖ. Около 77 % случаев приходится на возраст старше 50 лет и лишь 0,3 % у женщин моложе 30 лет. Показатель 5-летней выживаемости при этой онкологической патологии составляет 55 % (Чиссов В. П., Старинский В.В., 2001; Летягин В.П., 2006; Орел Н. Ф., 2006). Каждый год в мире умирают около 60 тысяч больных РМЖ (Артамонова Е. В. и др., 2006). В то же время ранняя диагностика злокачественной опухоли в молочной железе и своевременное специальное лечение позволяют значительно увеличивать продолжительность жизни заболевших, в ряде случаев добиваться клинического выздоровления (Сухарев А. Е. и др., 2000; Плохов В. Н., Семенченя В.А., 2001). Активное развитие новой противоопухолевой терапии в современной клинической онкологии позволяет на сегодняшний день рассматривать РМЖ как хроническую болезнь, протекающую с периодическими обострениями (Жукова Л. Г., 2006).
В настоящее время внимание многих отечественных и зарубежных ученых обращено к проблемам изучения психических расстройств у соматических больных. Этому способствует факт, что болезнь, особенно с рецидивирующим течением, сопровождающаяся физическими страданиями, может стать причиной формирования психопатологических реакций (Басейн Ф.В., 1970; Байдала П.Г. и др., 1988; Смулевич А.Б., 1997, 2001; Гиндикин В. Я., 2000; Березанцев А.Ю., 2001; Курочкина Е. Н. и др., 2004; Семке В. Я., 2007; Бехер О. А., 2007; Achte К.А., Vauhkomen М. Z., 1969; Sheppard С, 2007).
У больных с неоплазмами психические расстройства встречаются в 22—47 % случаев, это в 2 раза выше, чем среди других соматических больных, и в 3 раза выше, чем в общей популяции (Смулевич А. Б., 2001; Володин Б. Ю. и др., 2004; Glass R. М., 1983; Rasavi D., et al., 1990; Luban-Plozza В., 1992). Локализация процесса и стадии заболевания влияют на частоту возникновения психических расстройств у онкологических больных (Бажин Е. Ф., Гнездилов А. В., 1983; Kathol R. G. et al., 1990). При этом у пациентов, продолжительно страдающих раком, депрессия встречается гораздо чаще, практически в 100% случаев (Зотов П. Б. и др., 2000; Bukberg J., 1984; Chia-ramella A., Poli P., 2001).
В то же время распространенность психических расстройств у онкологических больных остается по-прежнему не уточнённой (Fernandez F. et al., 1986; Hou L., 2006). В. Я. Семке, А. Н. Гузев (1990) сообщили, что в 28 % наблюдений в группе онкологических больных они не выявили какой-либо ситуативной реакции болезненного характера, несмотря на все имеющиеся для этого условия. Кроме того, имеются сообщения о том, что диагноз «рак» сопровождается депрессией в 7,8—28 % случаев. По данным ряда исследователей, расстройства адаптации отмечаются у 51,6 % больных раком и в 7,8 % случаев регистрируются органические поражения центральной нервной системы (Razavi D., et al., 1990; Kathol R. G. et al., 1990; Ciaramella A., Poli P., 2001).
С 1984 г. в научном мире начала активно формироваться психоонкология - наука, которая органично объединяет две медицинские дисциплины. Рост онкологической заболеваемости и широкое распространение психических расстройств у этой категории больных объясняют потребность изучения эмоционального реагирования пациентов с диагнозом «рак» для определения психологических, поведенческих и социальных факторов, которые могут оказывать влияние на онкологическую заболеваемость и смертность (Володин Б. Ю. и др., 2001; Болдова Е.Г.. 2006; Helmann R., 1983; Greer S., 1984). В настоящее время развитие этого молодого научного направления позволяет вырабатывать адекватное отношение к онкологическим болезням и устранять барьеры, мешающие повышению уровня качества жизни больных (Холанд Д.С. и др., 1995; Курочкина Е. Н. и др., 2004; Baquet С. R., Commiskey Р., 2000).
В 1990 г. В. Я. Семке, А. Н. Гузев заострили внимание на онкопсихиат-рии как науке, которая «занимает особое место в психосоматической медицине». Междисциплинарный характер онкопсихиатрии определяется, прежде всего, тем что психологические последствия онкологического диагноза соответствуют личностным реакциям больного на любое тяжелое соматическое расстройство, при этом нарастает тревога, возникает депрессивный аффект, повышается риск самоубийства (Семке В. Я., 1999).
В 1994 г. S. Greer определил психоонкологию как науку, изучающую психологические и социальные аспекты диагноза «злокачественная опухоль». Он считал, что первоочередной задачей психоонкологии является облегчение дистресса у онкологических больных. Эта наука должна осуществлять исследования психологических и социальных последствий онкологических болезней и их лечения для больных и их семей; разрабатывать психологические методы помощи пациентам с целью повышения качества их жизни и, возможно, ее продолжительности; изучать роль стрессовых ситуаций, депрессии и личностных особенностей в развитии и прогрессировании рака.
Исследования последних десятилетий посвящались в основном психическим изменениям у онкологических больных, которые проводились по трем основным направлениям: психосоматический аспект (роль депрессии в развитии и течении злокачественных опухолей), соматопсихический аспект (вторичная депрессия при онкологических заболеваниях), депрессивные расстройства и проблема своевременности выявления злокачественных опухолей (Бажин Е. Ф. и др., 1987; Волков В.Т. и др., 1995; Великолуг А.Н. и др., 1995; Володин Б. Ю. и др., 2004).
Факторы, влияющие на формирование психических расстройств у больных раком молочной железы
Ученые XVII-—XVIII вв. считали одной из важных причин развития РМЖ неприятные душевные переживания, которые в течение долгих лет терзают женщину. Гораздо позднее, уже в XIX в., исследователи отвергали взаимосвязь между меланхолией и развитием рака, предполагая, что депрессия сопутствует злокачественному новообразованию, но не является реакцией на заболевание. В 1917 г. S. L. Immerman подчеркнул, что меланхолическая депрессия может является эквивалентом злокачественной опухоли (цит. по Володин Б. Ю., 2004).
Во многих работах (Басейн Ф. В., 1970; Асеев А. В., Васюков В. Я., 1995; Гнездилов А. В., 1996; Овсянников А., 1997; Саймонт К., Саймонт С, 2001; Achte К. A., Vauhkmen М. Z., 1969; Kaufman Е., Micha V., 1987; Karlos-son Н.Е., 2000) подчеркивается, что личностные особенности играют важную роль в происхождении и развитии опухолевых заболеваний.
В современной литературе (Великолуг А. Н. и др., 1997; Володин Б. Ю. и др., 2001; Саймонт К., Саймонт С, 2001; Hehlmann R., 1983) встречаются указания на тип личности «С», который характерен для онкологических больных. Типичными признаками «раковой личности» являются следующие: склонность к депрессиям и реакциям негодования, умение избегать явных конфликтов, готовность к самопожертвованию, внутренняя переработка раздражения и гнева, неосознанное желание быть зависимым, блокирование собственных интересов и желаний, самоустранение, подавление агрессивности, высокие морально-этические принципы, подавление сексуальности, склонность к сомнениям и безнадежности. Считается, что при совокупности этих признаков можно в 85 % случаев предсказать развитие рака.
Как показатель «раковой личности» Т. Morris et al. (1977) и G. Maguire et al. (1978) расценили тот факт, что у женщин с карциномой чувство страха и депрессия во время обследования молочных желез отмечают чаще и с более выраженными проявлениями, нежели у пациенток с доброкачественной опухолью.
Общим характерологическим свойством женщин с диагнозом «РМЖ» является длительное подавление гнева, агрессии (Асеев А. В. и др., 1995). Естественное биологическое равновесие женщины нарушается из-за затянувшейся самоотдачи в случаях, когда потомство не нуждается в таком количестве заботы и опеки, а также вследствие отказа женщины от самореализации. Поэтому орган, ответственный за вскармливание, - молочная железа - становится «слабым местом» и (или) мишенью (Li С. I., et al, 2005).
Опрос женщин, заболевших РМЖ, и их мужей позволил сделать вывод, что длительное подавление эмоций является их личностной особенностью. Уровень подавления эмоций у пациенток с диагнозом «РМЖ» значительно выше, чем у женщин с доброкачественными опухолями молочной железы, особенно в возрастной группе до 50 лет. Результаты корреляционного анализа психологического тестирования женщин, больных РМЖ, на способность выражать свой гнев, страх, депрессию подтвердили, что лица, привыкшие контролировать свои эмоции, испытывали более выраженный психоэмоциональный стресс (А. В. Асеев и др., 1995; Опенко Т. Г. и др., 2007; Hou L., et al., 2006).
Для женщины с карциномой молочной железы характерен психосоциальный дискомфорт, который проявляется в несоответствии идеальных представлений о сексе реальным межличностным отношениям. У каждой второй больной РМЖ зафиксирован развод в анамнезе или вдовство на момент обследования (Асеев А. В., Коготкова Л. Н., Виноградова Н. Е., 1997).
В. Бройтигам (1999) считает, что низкая психическая выносливость женщины, сложные межличностные отношения, проблемы в профессиональной и сексуальной сферах, которые проявляются выраженными, долго сохраняемыми аффективными реакциями депрессивного и тревожного содержания, могут играть решающую роль в прогнозе её болезни.
В то же время существует мнение, что связь между особенностями структуры личности человека и возникновением у него рака носит лишь гипотетический характер. Точными прогностическими признаками продолжительности жизни являются размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и гистологическая структура (Плохов В. П., Се-менченя В. А., 2001). А. Н. Великолуг и др. (1997) высказывают мнение, что личностные особенности, личностные отношения, психотравмирующие ситуации сами по себе не являются пусковым механизмом опухолевых заболеваний. Они становятся таковыми при длительном взаимодействии между собой и в сочетании с влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Ряд исследователей допускают возможность существования скрытой взаимосвязи между психическими расстройствами и развитием злокачественной опухоли (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Дороженок И. Ю., 2000; Володин Б. Ю. и др., 2004; Hehlmann R., 1983; Brown I, Paraskevas G., 1983).
Преморбидные характерологические особенности больных раком молочной железы
Исследователями констатируется, что при хроническом соматическом заболевании развиваются особые варианты личностно-средового взаимодействия (адаптивный аффективный, дезадаптивный, смешанный) (Семке В. Я., Епанчинцева Е. М., 2005). Характерологический фактор при онкологической патологии оказывает особое влияние на формирование клинической картины психических расстройств (Герасименко В. Н., 1988; Гузев А. Н., 1990; Дуд-ничеко А. С. и др., 2003; Huges J. Т., 1985; Chiaramella A., Poli P., 2001).
Для того чтобы оценить степень влияния этого фактора на структуру и клинические особенности психических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения, мы исследовали преморбидные особенности характера у наблюдаемых больных РМЖ. Распределение женщин в зависимости от преморбидных характерологических особенностей представлено в таблице 10.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в большинстве случаев (88,1 %) в группе наблюдения преобладают пациентки с акцентуацией личности (астенический, паранойяльный, истеровозбудимый тип) (за основу нами были взяты типологические модели П. Б. Ганнушкина [1998] и В. Я. Семке [1999]). Как считают многие авторы, такие личности обладают заостренностью отдельных характерологических черт, которая в индивидуально-непереносимых ситуациях способна снизить адаптационные возможности личности (Асеев А. В. и др., 1995; Ли Д. Р., Хенли Д., Хопкинс В., 2000; Семке В. Я., Епанчинцева Е. М., 2005). В 11,9 % случаев нами не было выявлено в выборке обследованных каких-либо особенных черт характера, они включены в группу «синтонные».
С целью изучения показателей тревоги и депрессии у больных РМЖ в период хирургического лечения и оценки тревоги как преходящего клинического состояния и /или личностной черты нами были использованы «Шкала госпитальной тревоги и депрессии» (HADS) и «Шкала самооценки и оценки тревоги» Спилбергера-Ханина, результаты представлены в таблице 11.
Реактивная тревожность 52,6±0,24 42,8±0,14 35,6±0,18 36,9±0,21 р 0,001
Исследование особенностей преморбидной личности, психопатологической симптоматики, уровней тревоги и депрессии, личностной и реактивной тревожности позволило нам распределить выявленные психические расстройства в зависимости от типа личности пациенток. Данные представлены на рисунке 1.
Анализ данных, приведенных в таблицах 10, 11 и рисунке 1, показал, что у 11,9 % (14) больных в преморбидном периоде были выявлены синтонные черты характера. Обыденная жизнь этих пациенток характеризовалась отсутствием значимых межличностных и внутренних конфликтов, они отличались высокой социальной адаптивностью, достаточно быстро и успешно приспосабливались к изменяющимся жизненным ситуациям, реально строили жизненные прогнозы и при необходимости могли изменять их, а в случаях невозможности их изменить приспосабливались к ним сами. У больных этой подгруппы имели место адекватная, реальная самооценка и гибкий уровень притязаний.
Ретроспективный анализ показал, что на стрессовые события больные с синтонными чертами характера реагировали развитием кратковременных реакций субдепрессивного и депрессивного типов. В период хирургического лечения РМЖ уровни тревоги и депрессии по шкале HADS составили 7,9±0,11 и 7,2±0,13 соответственно. Личностная тревожность составила 30,8±0,16, реактивная - 36,9±0,20. В 50,0 % случаев у больных этой подгруппы в период оперативного лечения отмечался тревожно-депрессивный синдром, в равном долевом соотношении были представлены обессивно-фобический и астенодепрессивный синдромы - по 21,4 %.
Комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для больных раком молочной железы с психическими расстройствами
Самостоятельное обращение онкологического больного с жалобами психопатологического характера за помощью к психиатру или психотерапевту ограничивается предубеждением, существующим в нашем обществе, что поводом для обращения к ним являются грубые психические расстройства (ГуровичИ.Я.,2001).
В то же время не вызывает сомнений гипотеза, что продолжительность жизни при онкологическом заболевании зависит от восстановленных положительных эмоций, от семейной и социальной поддержки, от сформированного у больных волевого отношения к продолжению жизни. При этом только 35 % больных РМЖ могут самостоятельно выработать адекватную психологическую защиту и более или менее успешно справиться с эмоциональными трудностями, 65 % нуждаются в своевременной реабилитации (Демин Е. В., Чулкова В. А., 1995; Асеев А.В., Васютков В. Я., 1999; Антипова Г. В., Бац-ков С. С, 2001; Herberger W., 1969; Gil Nuno P., et al., 2006).
Поэтому на современном этапе развития онкопсихиатрии разработка и внедрение комплексных индивидуально-дифференцированных лечебных и социальных реабилитационных программ для женщин с диагнозом РМЖ с психическими расстройствами на этапе хирургического лечения и после его завершения имеет приоритетное значение, наряду с поиском новых технологий в специальном лечении рака. Результаты нашего исследования явились основой для разработки комплексных индивидуально-дифференцированных лечебных и социальных реабилитационных программ, главной направленностью которых является коррекция психических расстройств у больных РМЖ с благоприятным прогнозом с целью своевременной адаптации в личной, профессиональной и социальной сферах жизни (рис. 3).
Лечебно-реабилитационные программы были внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г.Кемерово и предназначены для больных РМЖ с психическими расстройствами, которым планировалось хирургическое лечение. Как видно из рисунка, программа состоит из двух этапов, которые соответствуют ее целям, и проводится в стационарных условиях (рис. 4).
Индивидуальная рациональная психотерапия I этап - психофармакологическая коррекция.
Цель: уменьшение или устранение интенсивности тревоги, страха и депрессии у госпитализированных в хирургическое отделение больных РМЖ в период подготовки к операции и в послеоперационный период.
В лекарственные схемы входили преимущественно препараты седативного и стимулирующего спектра растительного происхождения, которые отличались хорошей переносимостью, отсутствием нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Кроме того, использовались фитопрепараты, уменьшающие возбудимость ЦНС, усиливающие действие снотворных препаратов, которые могли сочетаться с другими психотропными средствами.
Психотропные препараты нередко вызывали у пациенток побочные эффекты (повышенную сонливость, головокружение, диспептические расстройства, сухость во рту), которые возникали из-за осложнений предшествующей химиолучевой терапии (токсический гепатит, токсическая кардио-миодистрофия, лейкопения, диспептические расстройства). Кроме того, большинство женщин эмоционально были более позитивно настроены на лечение лекарственными травами, считая, что и так «много принимают химии», «а природа лечит». Все это делало лекарственные средства растительного происхождения препаратами выбора.
Важно отметить, что на этапе хирургического лечения у подавляющего большинства больных РМЖ преобладала тревожно-депрессивная симптоматика, поэтому психофармакологическая коррекция главным образом была направлена на устранение тревоги, страха и депрессии.
Нами были разработаны 4 схемы психофармакологической коррекции, которая направлена на уменьшение степени выраженности психопатологической симптоматики.
Первая схема предназначалась для больных с тревожно-депрессивным и депрессивным синдромами. При выраженной тревоге и депрессии положи 92 тельного эффекта добивались назначением коктейля, состоящего из спиртовой настойки валерианы 20 капель, экстракта пассифлоры (ново-пассит) 10 мл и валосердина 20—25 капель на ночь. Диазепам (сибазон, реланиум) в дозе 10 мг на ночь был рекомендован с момента госпитализации в хирургическое отделение и сочетался с приемом коаксила до 75 мг/сут или алпразолама 50 мг/сут. В случаях сочетания тревожно-депрессивной симптоматики и климактерического синдрома положительного эффекта достигали назначением: климадинон 30 капель 2 раза в день; грандаксин 50 мг/сут; пантогам 0,5 г/сут; коктейль: спиртовая настойка валерианы 20 капель, ново-пассит 10 мл, валосердин 20—25 капель на ночь.
Больным, которые поступали в хирургическое отделение после химио-лучевой терапии, дополнительно назначали гептрал (гепатопротектор, обладающий антидепрессивными свойствами) 0,8—1,6 г в суточной дозе (2—4 таблетки); пантогам (ноотропное средство, обладающее мягким седативным действием и стимулирующим эффектом) 0,5—1,0 г в суточной дозе. В схему лечения обязательно входили поливитамины (преимущественно групп В и С, содержащие магний, селен). Фитоадаптогены (спиртовые настойки элеутерококка, родиолы розовой, левзей) назначались больным в дозе 20 капель в утреннее время в течение 2—3 месяцев.
