Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств [Электронный ресурс] Колесова Юлия Павловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Аффективные расстройства и головная боль напряжения - коморбидность или проявление органной соматизации (обзор литературы) .

1.1. Эпидемиология ГБН 11

1.2. Тенденций соматизации аффективных расстройств 15

1.3. Соматизированные расстройства и головная боль напряжения как социально - экономическая проблема современного общества 16

1.4. Исторический аспект изучения головной боли напряжения 19

1.5. Основные принципы систематики ГБН 22

1.6. Электро-миографические характеристики пациентов с головной болью напряжения. Противоречивость и неоднозначность статистических данных 23

1.7. Аффективные расстройства и головная боль напряжения -коморбидность или проявление органной соматизации. 26

1.8. Психофизиологические механизмы возникновения тревоги, её трансформаций и образования защитного «тревожного» мышечного панциря 27

1.9. Принципы терапии пациентов с головной болью напряжения 31

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34

ГЛАВА 3. Клиническая типология и клинико — квантификационное описание соматизированных аффективных вариантов ГБН

3.1. Клиническая типология и клинико - квантификационное описание соматизированных аффективных вариантов ГБН 45

3.2. Тревожный вариант головной боли напряжения. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев. 63

3.3. Депрессивный вариант головной боли напряжения. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев. 75

3.4. Смешанный тревожный и депрессивный вариант головной боли напряжения. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев. 86

3.5. Соматоформный вариант головной боли напряжения. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев . 94

3.6. Головная боль напряжения, смешанная с другими формами головной боли. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев. 103

3.7. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики вариантов головной боли напряжения 109

ГЛАВА 4. Новые подходы к терапии головной боли напряжения

4.1. Основы дифференцированного подхода к терапии головной боли напряжения и обоснованность применения миорелаксанта Толперизона (Мидокалма) для лечения некоторых вариантов ГБН . 123

Заключение 140

Выводы 153

• Соматизированные расстройства и головная боль напряжения как социально - экономическая проблема современного общества
• Клиническая типология и клинико - квантификационное описание соматизированных аффективных вариантов ГБН
• Соматоформный вариант головной боли напряжения. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев
• Основы дифференцированного подхода к терапии головной боли напряжения и обоснованность применения миорелаксанта Толперизона (Мидокалма) для лечения некоторых вариантов ГБН

Введение к работе

Актуальность темы исследования.

Актуальность исследования определяется-, в первую очередь, тем, что головная
боль напряжения является довольно распространенным расстройством в попу
ляции, и среди: всего- спектра головных болей встречается наиболее. часто
[7,18^9;20^1,24,25,26Д8^29,36,37,38;43,44^60,68,69,87,88,104,105,113,114,135,
140,160,161,162,203,204,205,206,208^231,232]. Эпидемиологические исследова
ния: указывают на различные данные о распространенности больных с ГБН в
общей популяции, которая составляет от 25% до 85% среди пациентов с голов
ной болью [7,15^16^36,64,65,67,68,69Д19,128,129;155,167,168,169^170,232]. Про
тиворечивость эпидемиологических и популяционных данных связана, по-
видимому, с различием; подходов;к выбору обследуемых категорий больных,
различием диагностических' инструментов и критериев, которые используются
исследователями. Следует признать, что ГБН весьма распространена в популя
ции. .
Пациенты с головной болью напряжения, которую, по нашему мнению; следует
рассматривать как вариант соматизации аффективных- расстройств, представ
ляют собой своеобразную социально-экономическую; проблему в; обществе.
Известно, что пациенты с различными формами соматизированных расстройств
составляют от 20 -ти до 25% всех больных общесоматической практики и около
20% средств, выделяемых на финансирование здравоохранения, используется
для?обслуживания этих больных [90]; В связи с тем; что головной болью на
пряжения.- страдает, так называемая «образованная; работающая, трудоспособ
ная» часть населения, наблюдаются значительное снижение трудоспособности
и потери рабочих дней.

Другими факторам актуальности данного исследования были: недостаточная диагностика головной боли напряжения среди врачей первичной и вторичной медицинской помощи. Несмотря на наличие диагностических критериев, некоторые авторы указывают на то, что ГБН диагностируется крайне редко [6,168].

В Кыргызстане головная боль напряжения оказалась крайне редким расстройством, диагностируемым врачами первичной и вторичной медицинской помощи (по данным предварительного опроса врачей терапевтов, неврологов городских поликлиник — 82 человека, проведенного в рамках настоящего исследования). Диагноз «головная боль напряжения» выставляется, как правило, по остаточному принципу - тогда, когда исключены - клинически, параклинически, а, зачастую и терапевтически - все возможные соматические и органические причины появления головной боли. Врачи первичной и вторичной помощи оказались недостаточно знакомы с существованием такого расстройства, как головная боль напряжения, его диагностическими критериями и методом терапии. Головная боль напряжения остается достаточно редко используемой диагностической категорией, что не соответствует эпидемиологическим данным. Наиболее частыми диагностическими категориями, используемыми сегодня, являются: «остеохондроз» (дегенеративно - дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника), сосудистые (немигренозные) головные боли, довольно редко ставится мигрень, головная боль напряжения не используется как диагноз вообще.

Головная боль напряжения традиционно рассматривается как расстройство неврологического круга. Факт внесения головной боли напряжения, в Международной классификации болезней десятого пересмотра, в реестр неврологических расстройств доказывает это. Однако многие отечественные и зарубежные исследователи обнаруживают у 90 % пациентов с ГБН различные психические расстройства — тревожные, депрессивные, смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичную депрессию, соматизированные, конверсионные нарушения, а также психовегетативные расстройства: перманентные или пароксиз-мальные [25,26,34,35,36,37,38,39,41,43,44,109,120,136,155,178,221,223,224,229]. Головная боль напряжения рядом авторов определяется как головная боль, которая возникает в ответ на психическое перенапряжение, являющееся результатом острого или хронического стресса [39], 52% пациентов указывали на акту-

альные психотравмирующие ситуации, предшествующие началу заболевания [113,114]. На наш взгляд, отношение к головной боли напряжения как к проблеме больше неврологической, блокирует рассмотрение возможных психологических и психопатологических механизмов возникновения ГБН и является своеобразным тупиком, поскольку указываемая, в большинстве исследований, коморбидность с аффективными расстройствами не учитывается классификационно и, соответственно, не достаточно учитывается при назначении основной терапии. Подход к терапии, в большинстве своем, остается симптоматическим. Назначение, в последние годы, препаратов из группы антидепрессантов и транквилизаторов значительно улучшило эффективность проводимой терапии у пациентов с ГБН [6,35,37,69,98]. Однако, по нашему мнению, для назначения психотропных препаратов не достаточно учитывать аффективные расстройства, только лишь коморбидные головной боли напряжения и, кроме того, указаний о том, по какому принципу назначается конкретный психотропный препарат в том или ином клиническом случае, в обработанном литературном материале обнаружено не было. Выбор препарата биологической терапии ГБН, в большинстве своем, опирается на такие показатели, как безопасность применения, количество побочных эффектов, качество переносимости изучаемого препарата. Нам представляется довольно важным изучение проблемы головной боли напряжения, поскольку недостаточная выявляемость ГБН, отсутствие правильной этиологической и патогенетической терапии и, как следствие, низкая терапевтическая эффективность ведет, по некоторым данным к переходу эпизодической формы головной боли напряжения в хроническую [69], а так же обуславливает длительный и избыточный прием препаратов, купирующих боль, и развитие, помимо головной боли напряжения, т.н. «абузусной», лекарственной головной боли, вызванной обратным эффектом применения анальгетиков [111,113]. По данным зарубежных авторов 66-73% пациентов с хронической головной болью напряжения ежедневно употребляют анальгетики, в дозах, зна-

чительно превышающих предельно допустимые нормы, в некоторых случаях -более 45 г аспирина и его эквивалентов в месяц [38,67].

Имеющиеся на сегодняшний день исследования, касающиеся головной боли напряжения, в основном имеют направленность эпидемиологическую, статистическую, констатирующую. Кроме того, несмотря на достаточную изученность проблемы ГБН, обращает на себя внимание отсутствие абсолютных диагностических признаков и параклинических маркеров [91]. Большое количество пациентов, страдающих ГБН, выявленные различия в характере течения, болевого синдрома, представленного психопатологического симптомокомплекса указывают на разнородность всей диагностической группы, обозначаемой как «больные с ГБН». Что, в свою очередь, приводит к поиску дифференцированных методов диагностики, и созданию четкой модели дифференцированной терапии. Высокая распространенность ГБН в популяции может свидетельствовать об увеличении соматизированных форм психических расстройств, говорить о недостатках методов диагностики и отсутствии четкой системы дифференцированного подхода к терапии, что и показал анализ литературных данных.

Используя имеющиеся данные, мы предположили, что головная боль напряоїсе-ния является сборной группой соматизированных аффективных расстройств, существующих в нескольких основных вариантах. Создание аффективно-ориентированной классификации ГБН будет способствовать более качественной диагностике головной боли напряжения, формированию дифференцированного подхода к терапии и улучшению качества медицинской помощи. При изучении предполагаемых вариантов головной боли напряжения важным фактором является способность пациента к идентификации аффективного расстройства, возможности его вербализации, связи с психическим фактором и диагностикой сопротивления как проявления чувства вины или страха перед диагностикой нозофилических тенденций.

Как своеобразный маркер аффективных и интрапсихических механизмов рассматривается мышечный компонент, который может подвергаться анализу с помощью т.н. «фармакологического и психотерапевтического скальпеля», то есть присоединения к терапии антидепрессантами и анксиолитиками препарата миорелаксанта, в качестве которого был избран Толперизон (Мидокалм) и дополнительной терапии Винпоцетном (Кавинтоном), как препаратом, влияющим на сосудистый компонент и усиливающим эффективность психотропов [1]. Цели и задачи исследования.

Целью научного исследования явилось рассмотрение головной боли напряжения как соматизированной формы аффективных расстройств, создание типологии ГБН и модели дифференцированной терапии ГБН. Задачи исследования:

1. Выявление и изучение аффективных расстройств у пациентов с головной болью напряжения.

2. Изучение возможности и обоснованности создания аффективно-ориентированной классификации головной боли напряжения.

3. Создание и практическое применение алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики головной боли напряжения.

4. Проведение клинико - квантификационного анализа выделенных вариантов головной боли напряжения

5. Создание модели дифференцированного терапевтического вмешательства для пациентов с ГБН.

6. Клинико-теоретическое обоснование применения Толперизона (Мидокалма) в качестве дифференцированной терапии вариантов головной боли напряжения.

Научная новизна исследования.

Впервые была предпринята попытка систематизировать головную боль напряжения в зависимости от типа представленных психических (аффективных, тревожных, соматизированных) расстройств у пациентов с головной болью напря-

жения. Обоснованна необходимость создания аффективно-ориентированной классификации головной боли напряжения. Выведены психопатологические и патопсихологические механизмы формирования различных форм головной боли напряжения. Создан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики головной боли напряжения и её вариантов, предназначенный для врачей первичной и вторичной медицинской помощи. Сформирована патогенетически обоснованная модель дифференцированного подхода к терапии пациентов с ГБН, соответствующая выделенным вариантам головной боли. Впервые обоснованно применение препарата Толперизон (Мидокалм) для комплексной терапии тревожного и смешанного тревожно-депрессивного вариантов ГБН.

Практическая значимость

Впервые разработанная аффективно - ориентированная классификация головной боли напряжения позволит наладить дифференцированный подход, в первую очередь к диагностике головной боли напряжения.

Диагностика вариантов головной боли напряжения позволит дифференцированно подойти к выбору метода терапевтического вмешательства, что значительно улучшит качество и повысит эффективность медицинской помощи. Разработанный алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики вариантов головной боли напряжения, предназначенный для врача первичной и вторичной медицинской помощи, способствует более точной диагностике и дифференциальной диагностике головной боли напряжения, назначению дифференцированной терапии этой категории больных, а также для экономии времени врача. Учитывая широкую распространенность головой боли напряжения, обучение семейных врачей использованию алгоритма диагностики и модели терапии уменьшит количество пациентов страдающих ГБН. Созданная модель терапевтического вмешательства позволит повысить эффективность медицинской помощи пациентам с головной болью напряжения, по-

может максимально верно распределить пациентов по уровням медицинской помощи.

Введение в терапию препарата Толперизона (Мидокалма) при тревожных и смешанных тревожно-депрессивных вариантах ГБН окажет достоверное "положительное" воздействие, позволит добиться более качественной и длительной ремиссии, причем улучшение состояния наступит на начальном этапе терапии. Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Головная боль напряжения является формой соматизации

аффективных расстройств

2. Различные характер и выраженность аффективных расстройств у

пациентов с головной болью позволяют создать типологию головной боли напряжения, заключающуюся в выделении нескольких вариантов: тревожного, депрессивного, смешанного тревожно-депрессивного и соматоформного (вариант хронической соматизации).

3. Напряжение мышц не может рассматриваться как симптом,

патогномоничный для головной боли напряжения. Мышечное напряжение является обязательным для одних и факультативным для других вариантов головной боли напряжения.

4. Присоединение к терапии антидепрессантами и анксиолитиками

препарата миорелаксанта Мидокалма, при головной боли напряжения тревожного варианта достоверно улучшает эффективность проводимой терапии.

Соматизированные расстройства и головная боль напряжения как социально - экономическая проблема современного общества

Тревожные и депрессивные расстройства всё чаще встречаются у пациентов в форме соматизированных нарушений, принимая социально - приемлемые «маски», затрудняющие диагностику и терапию [106,174]. От 10 до 80% населения обнаруживают те или иные соматизированные нарушения, причем за последние годы количество пациентов достоверно растет [106,115]. Головная боль напряжения является наиболее частым вариантом соматизации депрессивных расстройств [189]. Большие затруднения и фрустрацию соматизированные расстройства вызывают у врачей первичного звена, которые первые обследуют пациентов, устанавливают, в. том числе, противоречивые диагнозы, назначают, порой дорогостоящее лечение, и, не добиваясь успеха оказываются в тупике, что становится, своеобразным косвенным подтверждением соматического" неблагополучия. Таким образом, соматизация обуславливает хронизацию аффективных расстройств- что приводит к 40% нетрудоспособности и 40% постоянной недееспособности:пациентов [42,106]; Обслуживание пациентовш соматизированными:нарушениями довольно дорого обходится, современному обществу: расходы на.диагностику m лечение таких больных в США превосходят расходы»навсе;население;странььот 15 до;64 лет в 9 раз, могут составлять около 20% средств; выделенных на финансирование здравоохранения; Зафиксированы, потери; рабочего времени: врача- (22%: лиц с жалобами психосоматического характера отнимает до; 50% рабочего;времени) и потери рабочих дней; по:-- нетрудоспособности; часть, больных с соматизированными расстройствами- фактически: инвалидизированы, [87,Г06]ї Около 6 % пациентов, страдающих головными болями, полностью теряют работу вследствие снижения трудоспособности [87,157,159]. - Снижение-качества- жизнш пациентов с головной болью напряжения; на- что указывают большинство? исследователей [15,69,119Д52], иллюстрируется, наличием временной нетрудоспособности в 43,6% случаев, и в 8;3% случаев -- потери-рабочих дней; Пациенты, страдающие хронической формой; головной; болш напряжения чаще; теряют трудоспособность - в среднем 27,4 рабочих дня» против 8,9; кроме того; снижение трудоспособности было- снижено: более длительно — 20,4 дня;, при; эпизодической? ГБН: эта; цифра составила: 5;0; дней; Важность изучения: проблемьг ГБН обусловлена тем; что головної болью напряжения чаще страдают образованные жители больших городов с «современным, технологическим ритмом жизни» [43,44,119; 152]. Около 54% пациентов с FBH - это работники умственного труда, 34% - люди, занятые физическим трудом, 12% не имели возможности заниматься трудовой деятельностью в связи с состоянием здоровья [104,105]. Снижение способности к концентрации внимания [43,44,122] и профессиональной деятельности наполовину отмечалось в более чем 35% случаев. 20% пациентов с головной болью напряжения затруднялись выполнять домашние обязанности, обслуживать себя могли около 25% больных, у 15% пациентов обнаружилось практически полное прекращение сексуальной активности. Кроме того, 30% пациентов отмечали снижение социальной активности и невозможность активно отдыхать и развлекаться [68,69,104,105]. Снижение качества жизни у пациентов с ГБН составило 50%, причем при эпизодической головной боли процент был меньшим, чем при хронической форме - соответственно 36% и 59% [25]. Частота возникновения головной боли достоверно увеличивается с повышением уровня образования и уменьшается по мере его снижения [117,119]. Повышение уровня образования влечет за собой увеличение частоты головной боли напряжения - в 48,5% случаев среди мужчин ив 48,9% среди женщин. Среди пациентов с верифицированной головной болью напряжения преобладают женщины, люди до 40-ка лет, работники интеллектуальной сферы, профессиональные условия которых сопряжены с длительным эмоциональным напряжением и снижением двигательной активностью [36,38,43 44,69]. Эксперименты Wolff еще в 1963 году показали возникновение головной боли в условиях острого эмоционального стресса - когда повышение концентрации внимания и предэкзаменационная тревога у студентов провоцируют напряжение перикраниальной мускулатуры и вазоконстрикцию экстракраниальных сосудов [204,205,206,231]. Можно предположить, что головная боль напряжения является своеобразной «платой» за повышение образования и уровня жизни. Следовательно, в связи с растущей урбанизацией, ускорением темпа жизни, ростом уровня технологий и «компьютеризацией» общества, можно ожидать рост соматизированных нарушений и головной боли напряжения в популяции. Что, в свою очередь, является прямым показанием к поиску адекватных методов диагностики и терапии. 1.4. Исторический аспект изучения головной боли напряжения. На протяжении нескольких лет головная боль напряжения является объектом изучения отечественных и зарубежных исследователей. Наиболее ранними источниками, содержащими данные о головной боли напряжения, являются работы Wolff H.G., Lance J.W., Карвасарского Б.Д. [56,181,182,231]. На том этапе исследований головная боль напряжения рассматривалась как атипичная форма мигрени, так называемая простая вазомоторная головная" боль — cefalgia vasomotoria simplex. Дальнейшие исследования показали, что головную боль этого типа сопровождает повышение тонуса мышц головы и мышц скальпового апоневроза, кроме того, провоцирующим фактором, зачастую становится эмоциональное напряжение - вследствие чего появились термины: психогенная стрессогенная, идеопатическая, эссенциальная, головная боль, головная боль психического напряжения- головная боль напряжения мышц скальпового апоневроза и, . наконец, головная боль напряжения [6,15,29;37,38,56,57,58,59,65,6?,113,128,129]. На сегодняшний день, "неопределенно однозначного- подхода к патогенезу головной боли напряжения-[43 44,69,181,182]. Существует ряд основных теорий: сосудистая,,вегетативная; . нейрогенная и биохимическая. Считается, что имеет место генетические-особенности медиаторного обмена в ноцицептивнойг системе,, формирующих индивидуальный болевой порог и степень активности ряда; медиаторов [17,21,45,46,55,71,78,212,213,220]. Причиной возникновения; головной? боли напряжения являются функциональные нарушения в; работе антиноцицептивной системы,, нарушения; обмена биогенных аминов — серотонина [39,140], норадреналина, дофамина,, эндорфинов и некоторых нейроэндокринных факторов [78,164,176,189,200,204,205,206,212,213 15,220]. Теории генерализованных нейрогуморальных сдвигов, приводящих активации . передачи импульса в нервно - мышечном синапсе и раздражающего действия местных факторов, активизирующих мышечное напряжение по сегментарному и супрасегментарному механизмам - основные, которых придерживаются представители отечественной школы [18,19,20,28,45,46,68,69, 129,177,197,212,213,215,200]. Однако они не раскрывают всю картину патогенеза [68,132] и пересекаются с аналогичными патогенетическими механизмами у пациентов с мигренью [23,33,64,66].

Клиническая типология и клинико - квантификационное описание соматизированных аффективных вариантов ГБН

Анализ теоретических данных литературы и результатов исследования по проблеме диагностики и терапии головной боли напряжения позволил выделить несколько осевых моментов:

Наличие аффективных расстройств у пациентов с ГБН устанавливают большинство исследователей

Установив доминирование аффективных расстройств в генезе головной боли напряжения, авторы не предлагают рассматривать указанное расстройство как результат их соматизации

Объемная группа психопатологических расстройств, представленная, у пациентов с ГБН не подвергалась дифференцированному анализу в зависимости от типа расстройств и вариантов аффекта

Целенаправленно не изучались интрапсихические механизмы развития вариантов соматизации.

Гипотеза исследования. Процесс соматизации аффективных расстройств является непрерывным и патогенетически однородным [61], проявляется различными формами — в частности - головной болью напряжения. Головная боль напряжения является частным: случаем соматизации аффективных расстройств, при котором основной представленный симптом - цефалгия; базовые симптомы - психопатологические,, либо не выявляются, либо нивелируются пациентами и/или врачами. От вида осевого аффективного расстройства зависят клинические особенности соматизации, которая может развиваться по трем основным направлениям: соматизация тревоги (тревожный вариант ГБН), соматизация депрессии (депрессивный вариант ГБН) или соматизация, обусловленная наличием и функционированием интрапсихического конфликта (соматоформный вариант ГБН). Необходимо отметить, что название «соматоформный», присвоенное указанному варианту ГБН является условным, указывает на направление процесса соматизации, и наличие интрапсихического конфликта как базового нарушения. ИНК обуславливает наличие черт соматоформности в клинической картине, в частности - синдрома отрицания психических расстройств, ориентация на соматическую природу заболевания, занятие агрессивной, экстрапуни-тивной позиции и формирование «позитивного смысла болезни». Таким образом, обилие и разнообразие психопатологических нарушений, выявленных у пациентов с ГБН, привели к необходимости создания классификации, позволяющей их систематизировать. Нами разработана и предложена оригинальная классификация головных болей напряжения, ориентированная на аффективный, мышечный, сосудистый и интрапсихический компоненты расстройства, что дает возможность обратиться к созданию дифференцированных методов терапии головных болей. Классификация ГБН: 1. Тревожный вариант ГБН 2 . Депрессивный вариант ГБН

3. Смешанный тревожный и депрессивный вариант ГБН.

4. Соматоформный (хронической соматизации) вариант ГБН Наличие в клинической картине ГБН отдельных проявлений, характерных для других видов головных болей, проявления которых недостаточно для установления соответствующего диагноза, но имеющих клиническую значимость, привело к выделению наиболее частых смешанных вариантов ГБН:

Разделение ГБН на варианты и присвоение каждому из них соответствующего названия, отражало специфические тенденции, динамику, особенности клиники и течения каждого выделенного элемента расстройства, разработанных в соответствии с диагностическими критериями МКБ -10. Варианты ГБН выделялись в зависимости от преобладающего аффекта в клинической картине расстройства, осевые критерии диагностики выделялись в строгом соответствии с рекомендациями международной классификации болезней. Необходимо отметить, что в задачи исследователей не входила «адаптация» рубрик 6 -ой главы МКБ -10 к проблеме головной боли напряжения.

В основу предлагаемой классификации положено. предположение о том, что возникновение головной боли напряжения связанно с наличием нескольких психопатологических и интрапсихических (адаптационных, защитных) феноменов: аффективных расстройств (тревожных, депрессивных, тревожно-депрессивных) и соматизации этих расстройств, преимущественно проявляющихся в форме цефалгий.

В системе психосоматических связей это может быть рассмотрено как доминирование поражения одной функциональной системы или преобладание её расстройств над нарушением других функциональных систем. Выдвинуто предположение о том, что ГБН является частным проявлением соматизации аффективных расстройств. По характеру и выраженности аффективного расстройства, интрапсихического конфликта (ИПК), способов его личностно — средовой адаптации и поведенческих стереотипов, варианты головной боли напряжения различаются между собой, обуславливая своим различием необходимость дифференцированного подхода к диагностике и терапии. Соматизация аффективных расстройств рассматривается с позиции непрерывного континуума, включающего в себя с одной стороны - соматизированную тревогу, с другой — сома-тоформные расстройства. Различные варианты соматизации характеризуются различной представленностью элементов, составляющих ИПК [61]. Так, данная позиция применима к систематике континиума головной боли напряжения, который можно рассматривать как одну из форм проявления процесса соматиза-ции и, следовательно, различные уровни соматизации соответствуют различным вариантам ГБН (рис. З.1.). Таким образом, тревожный вариант ГБН характеризуется наличием несфор мированного ИПК, где формирующаяся нозофобия, базирующаяся на актуальных для пациента, висцеральных проявлениях тревоги, в связи с наличием внутреннего запрета на внешне проявление эмоций, при обратимом игнорировании наличия психических нарушений, способствует появлению витального страха, актуализирует чувство вины. В этом случае соматизация становится адаптационным средством реализации вовне неотреагированных эмоций. Депрессивный вариант ГБН отличается наличием формирующегося ИПК, преобладающими компонентами которого являются нозофобия, обуславливающая предъявление призыва к помощи, который затем формализуется с целью сохранения внутренней соматизированной картины болезни. Нозофилия, в данном варианте, неосознаваемая, находится в зависимых отношениях с чувством вины и проявлением его в виде направленной внутрь агрессии. Углубление депрессивного аффекта на фоне отрицания психологических проблем способствует хронизации боли. Смешанный тревожно-депрессивный вариант ГБН характеризуется наличием в интрапсихической структуре конфликта с формирующимся нозофилическим симптомокомплексом, непостоянным направлением реализации чувства вины, которое зависит от степени изменчивости фактора социального сопротивления. По-видимому, данный вариант характеризовал пере

Соматоформный вариант головной боли напряжения. Патогенетические механизмы, клинические и психологические характеристики, описание клинических случаев

вариант ГБН, или вариант хронической соматизации характеризуется возникновением симптомокомплекса, основной симптомом которого -головная боль, при отсутствии морфологических и структурных изменений, причиной которого является дисгармоничное функционирование интрапсихи-ческого конфликта в ситуации психосоциального стресса, при наличии факторов алекситимии и микросоциального сопротивления [61]. Универсальный ИПК [100,101] блокирует утверждение личностных и средовых позиций, активирует фрустрацию, источник которой выносится за рамки личности (экстерна-лизируется), создавая возможность реализовать вовне вызванную чувством вины агрессию (рис.3.5.). В данной ситуации соматизация является способом оправдания собственной несостоятельности. Для подержания внутриличностного равновесия формируется позитивный смысл болезни сопутствующие ему, в достаточно вариабельных соотношениях, нозофилия - на малоосознаваемом уровне и нозофобия - декларируемая и функционирующая на осознаваемо уровне. Характерным является отрицание психологической основы страдания и психологических проблем вообще. терологические личностные тенденции и особенности, не является эквивалентом соматоформных расстройств. Таким образом, выделение этого варианта головной боли напряжения могло указывать на базовое нарушение, которым, в данном случае, является хронический интрапсихический конфликт, приведший к заметному нарушению личностно - средового взаимодействия и дисгармоничному функционированию адаптационных механизмов.

У пациентов с соматоформным вариантом головной боли напряжения всех клинических групп отмечается потребность признания болезни на неосознаваемом уровне и отрицание наличия психологических проблем. С психодинамической позиции, пациенты, страдающие соматоформным вариантом головной боли напряжения, в большинстве определяют голову как физическое вместилище ego и наиважнейшую часто тела, находятся часто в конкурентных отношениях с теми, кого любят и ненавидят, и, имеют подсознательное желание «разрушить» мозг и голову как вместилище конкурентных переживаний и представительство их психических возможностей. Собственно соматоформные расстройства, отличаются, прежде всего, интенсивным функционированием психологических защит, которые создают т.н. интрапсихический конфликт, т.е. одновременное стремление к избавлению от страдания (в частности от цефалгии) и стремление к удержанию болезни, как права не решать сложные личностные проблемы. При этом стремление избавления от болезни (нозофобия) функционирует на осознаваемом уровне, а удержание болезни (нозофилия) - на малоосознанном или неосознанном уровне [100]. В течение болезни интенсивность этих компонентов варьирует и обычно при обращении к врачу (при нарастании болевого синдрома) усиливается тревога, нарастает мышечный компонент и дополнительный сосудистый (проявление нозофобии). Положительный эффект комбинированной биологической терапии приводит к ослаблению нозофобии и усилению нозофилии, что требует интенсивного психотерапевтического вмешательства [61]. Пациенты данной подгруппы объединялись наличием определенных клинических характеристик. Головная боль, как правило, стойкая, довольно продолжительна во времени - от 6-ти месяцев до нескольких лет. Головная боль, как правило, является единственной эмоционально значимой жалобой, и позиционируется пациентами как основная причина неудач и жизненной несостоятельности.

Пациенты часто чувствуют вялость, снижение работоспособности, стремятся, по возможности, «полежать в постели, отдохнуть». Периодически возникают другие алгические симптомы, тошнота, эмоциональная неустойчивость, импульсивность, ангедония, снижение либидо, легкой степени выраженности тревожные и депрессивные расстройства. В предъявлении жалоб отмечалась излишняя детализированность, неточность, расплывчатость, драматичность. Пациенты склонны менять временную последовательность возникновения жалоб. Чаще всего, обращение больных за помощью декларировалось как стремление к удалению болезненных симптомов. Неэффективность терапевтических манипуляций побуждало пациентов вновь обращаться за помощью к другим специалистам с последующим назначением дополнительных методов обследования и продолжением «драйва». Отмечался факт злоупотребления лекарственными препаратами. Социальный, профессиональный и образовательный уровень у этой группы пациентов был несколько ниже, чем у остальных респондентов. Отношения в семье характеризовались неустойчивостью, которые регулировались посредством «ухода в болезнь». С годами вырабатывался охранительный режим дня - пациенты рано ложились спать, научали членов семьи ограждать их сон от возможных помех — звуковых, световых. В общении с близкими и родными людьми придерживались манипулятивного стиля с завышенными требованиями и средовым контролем, используя, в качестве инструмента «головную боль», «плохое состояние своего здоровья». Выделяется феномен «условной желательности болезни»: с возникновением головной боли пациент получает определенную "выгоду", эмоциональную поддержку, социальное одобрение от своих родных, сотрудников, значимых людей. Головная боль постоянно находится в центре внимания пациентов. Больной ссылается на головную боль как на причину всех своих несчастий. Пациенты занимают выраженную экстрапунитивную позицию в отношении причин своего заболевания, часто об виняя врачей в том, что «недосмотрели, недообследовали, недолечили», микро средовое окружение - в недостатке чуткости и поддержки, а окружение и уело вия, связанные с профессиональной деятельностью Wв.завышении;требований, отсутствии комфортных физических и психологических условий-. Социальная адаптация нарушена, в связи с имеющимися.симптомшй. Как правило, пациен ты категорически отрицают наличие психологических проблем, а при настой чивых рекомендациях консультироваться и лечиться у психотерапевта или пси хиатра, выполняют их, доказывают отсутствие психических нарушений путем демонстрации отсутствия эффекта от проводимой терапии. В большинстве слу чаев, за плечами пациента большой "диагностический путь" наблюдения у вра чей разных специальностей, причем головная боль не. находит объяснения со матическими (органическими) и физическ ймй.тір.ичинами.(в .случаях «чистой» ГБН), кроме того,-отмечается резистентность к пройодимой (традиционной) медикаментозной терапии. Наличие какой - либо соматической патологии, на блюдающиеся при этом у больных, не соответствовали имеющимся социаль ным и профессиональным проблемам, длительности и выраженности страда ния. Например, обнаружение минимальной соматической патологии - «хрони ческий гастрит вне обострения», влекло за собой стремление к изменению при вычного жизненного уклада, призванное минимизировать нагрузку (психиче скую и физическую). Пациенты насторожено и/или агрессивно принимали за верения специалистов в отсутствии соматической патологий, .. Соматоформный вариант головной боли напряжения\бьїлдиагностирован у 13 % респондентов; в 54,5 % случаев у этих пациентов был-выставлен диагноз: F 45.1, 45.4 (табл. 3-.21.. диаграмма3.4Л. ": . .

Основы дифференцированного подхода к терапии головной боли напряжения и обоснованность применения миорелаксанта Толперизона (Мидокалма) для лечения некоторых вариантов ГБН

Логическим продолжением работы над выделением клинических вариантов головной боли напряжения, стало создание модели дифференцированной терапии ГБН. Нами учитывались особенности патогенеза, клинической картины базового аффективного расстройства, характерные для каждого варианта головной боли напряжения. Кроме того, рекомендованная нами модель дифференцированной терапии была разработана с учетом реестра жизненно важных лекарственных средств, а также с учетом различного материального положения пациентов.

Разработанный нами метод терапии отличался, от известных способов лечения головной боли напряжения, выделением дифференцированных - патогенетически и клинически обоснованных вариантов терапии, соответственно выделенным вариантам ГБН, а также, присоединением к терапии головной боли напряжения препарата миорелаксанта - Толперизона (Мидокалма), для оценки его эффективности и дополнительно подтверждения адекватности выделенных вариантов ГБН.

Модель дифференцированного подхода к терапии ГБН выглядит следующим образом: Тревожный вариант. Модель терапии:

1. Препарат из группы анксиолитиков: Седуксен (Диазепам), Антелепсин (Клоназепам), Феназепам.

2. Миорелксант Толперизон (Мидокалм), предложенный нами с целью воздействия на непосредственное напряжение мышц, наиболее выраженное при тревожном варианте ГБН и опосредованного воздействия на тревогу через сосудистый компонент.

3. Винпоцетин (Кавинтон) с целью воздействия на звено развития порочно го круга «тревога - формирование микроциркуляторной сосудистой недостаточности головного мозга и гипоксии - нейрофизиологическая про вокация тревоги»

4. Психотерапевтическая коррекция

Депрессивный вариант. Модель терапии:

1. Препарат из группы антидепрессантов. Выбор препарата, дозировка подбирается индивидуально. Учитывая социально-активный контингент пациентов, рекомендуются препараты группы СИОЗС — Флуоксетин, Сер-тралин.

2. Психотерапевтическое вмешательство

Смешанный тревожно-депрессивный вариант. Модель терапии:

1. Препарат из группы антидепрессантов, обладающих анксиолитической активностью: Доксепин, Парокситин, Кломипрамин

2. Анксиолитики - при выраженном тревожном компоненте

3. Миорелаксант Толперизон (Мидокалм)

4. Винпоцетин (Кавинтон)

5. Психотерапевтическое вмешательство Соматоформный вариант. Модель терапии:

Основным методом терапии при этом варианте ГБН является, как правило, длительное психотерапевтическое вмешательство, направленное на разрешение интрапсихического конфликта, патопсихологических механизмов, способствующих формированию расстройства и, непосредственно головной боли напряжения.

В соответствии с поставленными целями и задачами нами изучалась возможность применения Мидокалма в терапии ГБН. Препарат назначался по следующей стандартизированной схеме. Первые 5-10 дней препарат назначался парентерально, по 100-200 мг\сут в\в капельно на 100-150 мл физ. раствора или в\м 1-2 раза в сутки. Последующий прием Мидокалма осуществлялся перо-рально, в суточной дозировке 150-450 мг, разделенный на 3 приёма, в течение суточной дозировке 150-450 мг, разделенный на 3 приёма, в течение 1-3-х месяцев.

Мидокалм (Толперизон) это, прежде всего, миорелаксант центрального действия, обладает местноанестезирующим, прямым анальгезирующим, мембрано-стабилизирующем, спазмолитическим, и прямым периферическим сосудорасширяющим действием, что дает нам возможность опосредованно, воздействовать на сосудистый компонент тревоги, проявляющийся, в числе прочих, симптомом сужения периферических сосудов, вследствие повышения уровня кор-тикостероидных гормонов.

Клинические исследования по применению Мидокалма свидетельствуют об отсутствии феномена зависимости, седативного и гипотензивного действия у толперизона, что облегчает его применение в амбулаторной практике, у работающих пациентов.

Мидокалм хорошо сочетается с другими препаратами, на сегодняшний день нет информации об отрицательном взаимодействии толперизона с другими препаратами, что дает возможность широко комбинировать Мидокалм с антидепрессантами, анксиолитиками, транквилизаторами.

Проведенное исследование показало наибольшую эффективность применения Мидокалма у пациентов с головной болью напряжения тревожного и смешанного тревожно-депрессивного характера (диаграмма 4.1.). Применение Мидокалма именно при указанных вариантах ГБН было связанно с преобладанием в клинической картине симптомов тревоги и, как следствие, наличием выраженного симптома мышечного напряжения, субъективно предъявляемого пациентами и обнаруживаемого при проведении объективного осмотра. Учитывая фактор возникновения хронической гипоксии головного мозга в ответ на воздействие хронической тревоги, патогенетическим методом воздействия на это звено развития порочного круга «тревога - формирование микроцир-куляторной сосудистой недостаточности головного мозга и гипоксии - нейрофизиологическая провокация тревоги» выделен препарат винпоцетин [1].

Похожие диссертации на Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств [Электронный ресурс]

Ранние формы невротических расстройств (клинико-динамические, социально-психологические характеристики и цветовые модели)Карауш Ирина Сергеевна

Затяжные формы невротических расстройств: биопсихосоциальная концепция этиопатогенеза и терапииВасильева, Анна Владимировна

Особенности клиники, терапии и превенции основных форм невротических расстройств в модели трансактного анализаБасов Александр Николаевич

Дифференцированная комплексная терапия различных форм астенических расстройств у военнослужащихКузнецов, Александр Александрович

Клинические особенности расстройства адаптации в форме реакций горя и утраты (клинико-динамические, клинико-психологические аспекты, вопросы коморбидности и трансформации)Простяков Арсений Игоревич

Атипичные формы посттравматического стрессового расстройства (клинический и судебно-психиатрический аспекты)"Зайцева Евгения Андреевна

Интернет-зависимость как форма нехимических аддиктивных расстройствЛоскутова Виталина Александровна

Клинико-динамические характеристики негативных расстройств у больных параноидной формой шизофренииКузнецов Сергей Владимирович

Пограничные психические расстройства у больнцх с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиСеверова Екатерина Александровна

Атипичные формы острой интоксикации алкоголем у лиц с органическим психическим расстройством (клиника, диагностика, судебно-психиатрическое значение)Олифиренко Наталья Юрьевна