Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Психосоматические теории и СД 11
1.2. Характеристика психических расстройств при СД 13
1.3. Психологические особенности больных СД в подростковом возрасте 18
1.4. Вопросы качества жизни при СД 20
1.5. Обучение и реабилитация больных СД
1.5.1. Обучение больных СД 23
1.5.2. Психотерапия при СД 30
1.6. Методы образной визуализации в психотерапии 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика групп и дизайн исследования 38
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 40
2.3. Экспериментально-психологические методы исследования 44
2.3.1.Метод цветовых выборов - модифицированный восьмицветовой тест Люшера 44
2.3.2. Патохарактерологический диагностический опросник (ЛичкоА.Е., 1985) 45
2.4. Оценка качества жизни - Ноттингемский профиль здоровья (NHP) 48
2.5. Методы реабилитации 49
2.5.1.Метод символдрамы 49
2.5.2. Школа самоконтроля 50
2.6. Методы статистической обработки данных 51 Стр
Глава 3. Анализ клинико-психологического статуса подростков с СД 1 типа 52
3.1. Анализ личностных особенностей в группах сравнения 52
3.1.1. Выявление характерологических особенностей подростков с СД 1 типа в сравнении со здоровыми (ПДО) 52
3.1.2. Оценка эмоционального состояния и мотивационной сферы
подростков с СД 1 типа в сравнении со здоровыми (тест Люшера) 57
3.2. Оценка эндокринологического статуса больных СД 1 типа 61
3.3. Оценка психического статуса больных СД 1 типа 63
3.4. Оценка влияния демографических характеристик на образ жизни и состояние компенсации при СД 1 типа 70
3.5. Оценка взаимосвязи психологических и соматических факторов у подростков с СД 1 типа 72
Глава 4. Анализ результатов исследования клинико-психологического статуса подростков с СД 1 типа в динамике комплексной реабилитации 75
4.1. Разработка комплексной дифференцированной программы психологической реабилитации 75
4.2. Оценка эффективности психологической реабилитации при изучении психического статуса подростков с СД 1 типа в динамике 76
4.3. Оценка эффективности психологической реабилитации при изучении эмоционального состояния и мотивационной сферы подростков с СД 1 типа в динамике 79
4.4. Зависимость уровня психоэмоционального напряжения от личностно-возрастных характеристик подростков с СД 1 типа в динамике реабилитации 83 Стр
4.5. Оценка эффективности обучения и показателей компенсации СД 1 типа в динамике комплексной реабилитации 86
4.6. Оценка эффективности комплексной реабилитации подростков с СД 1 типа при изучении КЖ в динамике 96
4.7. Эффекты символдрамы как метода психологической реабилитации подростков с СД 1 типа 98
Глава 5. Обсуяедение результатов исследования 104
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список использованной литературы 1
- Психологические особенности больных СД в подростковом возрасте
- Патохарактерологический диагностический опросник (ЛичкоА.Е., 1985)
- Выявление характерологических особенностей подростков с СД 1 типа в сравнении со здоровыми (ПДО)
- Оценка эффективности психологической реабилитации при изучении психического статуса подростков с СД 1 типа в динамике
Введение к работе
Актуальность исследования. Высокая распространенность сахарного диабета (СД) 1 типа и его осложнений обусловливают актуальность специализированного обучения и реабилитации детей и подростков. Количество детей с СД растет, в 2000 году в мире насчитывалось 395 тысяч детей в возрасте от 0 до 14 лет, ежегодно заболевает 77 тысяч детей. В России в 2003 году насчитывалось 14305 детей с СД (Щербачева Л.Н. и соавт., 2004).
Тесная связь между эндокринными и психическими изменениями была описана в виде «психоэндокринного синдрома» М. Bleuler в 1954 году. Исследованиями DCCT (Diabetes Control and Complication Trial, 1993) показано, что только полная компенсация СД является методом предупреждения сосудистых осложнений, повышения качества и продолжительности жизни. С 1972 года психологический и обучающий подход в лечении СД становится полноправным методом терапии наряду с медикаментозными способами лечения. С целью улучшения прогноза и повышения эффективности лечения СД дети и подростки с СД, а также их родители проходят обучение в школах самоконтроля диабета. Несмотря на это, 60% детей и подростков находятся в декомпенсированном состоянии, регулярный самоконтроль проводит 30% больных (Сичинава И.Г., 1998; Чуваков Г.И., 1999; Самойлова Ю.Г. и соавт., 2003; Rosello J., Perez D., 2003). Частота сосудистых осложнений подростков 15-18 лет составляет 85,7% (Касаткина Э.П. и соавт., 2000). Установлено, что эффективность лечения зависит не только от строгого выполнения больным предписаний врача, но и от индивидуального подхода к больному с разработкой схемы лечения для каждого пациента, активного вовлечения больного в процесс принятия решений. Таким образом, наилучшая компенсация заболевания достигается благодаря партнерским отношениям между больным и врачом, то есть достижению комплаенса (Feuer J. P., Zinman В., 1999). Личностными особенностями детей с СД являются повышенный уровень тревожности и неуверенность в собственньж силах, неуверенность в будущем и склонность к драматизации проблем (Martinez Chamorro M.J et al., 2001; Поляков B.K. и соавт., Самойлова Ю.Г. и соавт, 2003; Ercolahti R.K. et al., 2003). Для пациентов с СД 1 типа характерно использование психологических защит отрицания и селективного восприятия проблем, что затрудняет контакт и достижение целей терапии (Bleuler, 1975).
Таким образом, создается необходимость решения целого спектра психологических проблем: устранение возникающих психопатологических реакций, выработка адекватного отношения к болезни, повышение эффективности терапевтического обучения и мотивации к соблюдению особого образа жизни при СД, устранение или смягчение глубинной психологической проблематики, ведущей к поддержанию психосоматических паттернов поведения. Большинство реабилитационных программ при СД направлено на достижение адекватного гликемического контроля, а личность подростка и его потребности не учитываются. Именно поэтому программа психологической реабилитации среди подростков с СД должна предусматривать внедрение
новых методик, направленных на личность пациентов и помогающих преодолеть незрелые защитные механизмы.
Цель исследования: разработка и внедрение комплексной программы психологической реабилитации подростков с СД 1 типа на основе изучения их клинико-психологических особенностей.
Задачи исследования:
Изучить психический и эндокринологический статус подростков с СД 1 типа с оценкой степени компенсации заболевания.
Изучить и сравнить психологические особенности подростков с СД 1 типа и здоровых.
Разработать дифференцированную программу комплексной психологической реабилитации подростков с СД 1 типа.
Сравнить эффективность реабилитационных мероприятий при проведении психотерапевтической коррекции в сочетании с обучением в школе самоконтроля с изолированным обучением в школе самоконтроля и группой без проведения реабилитационных мероприятий с учетом динамики клинико-психологического статуса и показателей компенсации СД 1 типа.
Научная новизна: впервые на основании сравнительного анализа психологических особенностей подростков с СД и их здоровых ровесников установлены причины недостаточной эффективности обучения в школах диабета и показания к проведению психотерапии (ПТ). Впервые в процессе ПТ у подростков с СД использован метод симводдрамы и показана его эффективность для снижения психоэмоционального напряжения и тревоги и повышения качества жизни (КЖ). Впервые выделены группы дифференцированного подхода в обучении в зависимости от типа акцентуации характера, уровня тревоги и психоэмоционального напряжения (ПЭН), даны рекомендации по улучшению качества обучения. Впервые обоснован дифференцированный подход в психотерапии у подростков с СД.
Практическая значимость связана с теоретическим обоснованием и внедрением в клиническую практику методов психологической реабилитации подростков с СД на основании изучения их характерологических особенностей и эмоционально-мотивационной сферы. Использование метода симводдрамы в сочетании с обучением в школе самоконтроля позволило уменьшить уровень невротизации и тревоги у подростков, повысить их КЖ. Проведение комплексной реабилитации способствовало усилению социальной активности подростков и созданию их силами информационного молодежного журнала для детей и подростков с СД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Личностные особенности подростков с СД характеризуются преобладанием лабильного, истероидного и гипертимного типов, чертами неустойчивости, сенситивности, низкой эмансипацией и высоким негативизмом, риском депрессии, что требует проведения психокоррекционных мероприятий.
Динамика психоэмоционального состояния и углеводного обмена подростков, прошедших ПТ, свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода в ее проведении.
Возрастание частоты и уровня ПЭН, фрустрации потребностей у подростков с СД в течение года наблюдения показывает необходимость проведения ПТ в долгосрочном режиме.
Применение комплексной психологической реабилитации с использованием метода символдрамы и учетом личностных особенностей способствует улучшению психоэмоционального состояния и КЖ подростков с СД.
Метод символдрамы потенцирует процессы адаптации подростков к заболеванию, способствует разрешению глубинной психологической проблематики, ведущей к поддержанию психосоматических паттернов поведения, что позволяет его использовать в комплексной реабилитации подростков СД 1 типа.
Внедрение результатов работы в практику. Обследование проводилось на клинической базе кафедры внутренних болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии (МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска), психологическая реабилитация осуществлялась на базе санатория «Жемчужина» (г. Бердск), Центра социальной помощи семье и детям «Заря» г. Новосибирска. Результаты исследования внедрены в работу Городского диабетологического центра и эндокринологического отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Новосибирска, а также используются на лекциях и занятиях со студентами и врачами на кафедре клинической психологии факультета клинической психологии и кафедре внутренних болезней педиатрического факультета с курсом эндокринологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 60-63-й итоговьж научньж конференциях студентов и молодьж ученых (Новосибирск, 2000-2002); научно-практической конференции «Обретенное детство: защита и поддержка, помощь и исцеление» (Новосибирск, 2000); IV-м Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные вопросы современной эндокринологии» (С.-Петербург, 2001); 12-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002); ежегодной конкурс-конференции молодьж ученых и студентов «Авиценна 2003», «Авиценна-2004» (Новосибирск, 2003, 2004); ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004).
Структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Объем работы 150 страниц. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 104 отечественных и 84 зарубежных источников. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 1 в центральной печати. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.
Психологические особенности больных СД в подростковом возрасте
Большинство исследователей личностных особенностей подростков с СД сходятся в наличии тревожности, неуверенности, сниженной самооценки, инфантильности, эмоциональной незрелости, депрессивности и агрессивности (нередко к своим близким), чувства страха и одиночества (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 1999; Исаев Д.В., 1996; Поляков В.К. и соавт., 1998; Ремшмидт X., 2000; Martinez Chamorro MJ. et al., 2001; Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., 2003; Ercolahti R.K. et al., 2003). Акцентуированные особенности характера значительно чаще проявляются у подростков с диабетом, чем среди здоровых сверстников (Чуваков Г.И., 2000). 30% больных социально дезадаптированы (Ивинова Л.И., 2001). По мнению Г.И. Чувакова (2000), эти личностные особенности у подростков не являются проявлением «кризиса психического развития» переходного периода.
Ряд авторов считают, что типологические особенности личности и паттерны автономии в юношеском возрасте при СД не отличаются от здоровых, не обнаружено статистических отличий в уровне тревоги больных и здоровых подростков (Ивинова Л.И., 2001; Dashiff С, Bartolucci А., 2002).
Описаны психологические проблемы, характерные для начала СД в юношеском возрасте: острое ухудшение состояния на догоспитальном этапе; шоковая реакция на установление диагноза у больных и их родственников; непринятие инъекций инсулина и СД, диетотерапии; страх гипогликемии; непонимание или отсутствие знаний о СД среди окружения; ограничение круга занятий, путешествий; отсутствие места для выполнения инъекций; негативные чувства к людям без СД; использование различных эмоциональных стратегий защитного поведения (Sato Е. et al., 2003). Наибольшее затруднение адаптации связано с чувством отличия, трудностями во взаимоотношениях с семьей и ровесниками, исполнением лечебной программы, особенно режима питания (Chisholm V., 2003). Начало интенсифицированной терапии в младшем подростковом возрасте связано с усилением неудовлетворенности в школе, а у старших школьников приводит к возрастанию психологического дистресса (Madsen S.D. et al., 2002). Высокий уровень тревоги преобладает у детей с поздними осложнениями СД, причем у девочек хуже восприятие собственного здоровья, тревога появляется в более раннем возрасте и сильнее выражена (Ноеу Н. et al., 2001; Vanetti М. et al., 2003). Меньший уровень тревоги установлен у пациентов, соблюдавших рекомендации по диете (Rosselo J., Perez D., 2003).
Результаты исследования данных литературы показали, что депрессия у детей с СД встречается в 2, а у подростков в 3 раза чаще, чем у здоровых; большинство таких больных имеют осложнения СД (Grey М. et al., 2002). Беспокойство о будущем и возможных осложнениях снижало качество жизни подростков, особенно в младшем возрасте. Проблемы адаптации и негативных эмоций были выражены наиболее часто у подростков с большой длительностью СД (Faro В., 1999). Другие авторы указывают на отсутствие взаимосвязи депрессивных симптомов, личной и социальной адаптации с диабетическим статусом (Martinez Chamorro M.J. et al., 2001).
При диагностике психических расстройств подростков с СД в соответствии с DSM-III-R соматоформный тип составил 25%, поведенческий тип - 50%, психотический тип - 25% (Nacazato М. et al., 2000). Лонгитудинальное 11-летнее исследование, начатое в юношеском возрасте, показало повышение частоты психических расстройств, причем психические симптомы у старших подростков были предикторами более поздних психиатрических проблем (Bryden K.S. et al., 2003).
Большинство выводов статей поддерживают взаимосвязь психологических расстройств с ювенильным СД (Seiffge-Krenke I, Stemmler М., 2003). Однако, хотя тревога и депрессия играют важную роль в адаптации к заболеванию, их взаимосвязь с метаболическим контролем еще не ясна (Dantzer С. et al., 2003). По данным ряда исследований не выявлено взаимосвязи между гликемическим контролем, тревогой, социальной поддержкой (Rosselo J., Perez D., 2003; Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., 2003). Другие авторы считают, что соблюдение рекомендаций по диете, низкие показатели гликозилированного гемоглобина (HbAlc) связаны с меньшим уровнем тревоги, большей удовлетворенностью и лучшим восприятием здоровья (Ноеу Н. et al., 2001; Vanetti М. et al., 2003).
Установлена взаимосвязь депрессивных симптомов с выраженностью диабетической симптоматики, ухудшением физического состояния, нерегулярностью соблюдения режима физических нагрузок и диеты, проведением интенсифицированной терапии, а также уровнем HbAlc (Ciechanowski P.S. et al., 2003). Неадекватный эмоциональный ответ на СД, вероятность агрессивного и делинквентного поведения, нарушений внимания также были связаны с плохим гликемическим контролем (Lerman-Garber I. et al., 2003). Отмечен достоверно более высокий уровень HbAlc в группе поведенческих расстройств (Nacazato М. et al., 2000). У детей с проблемами психологической адаптации была выше частота обращения к неотложной помощи и отсутствия в школе в связи с болезнью (Chisholm V., 2003). Имеющиеся исходно психические симптомы являлись предвестниками последующих повторных кетоацидотических состояний (Bryden K.S. et al., 2003).
Патохарактерологический диагностический опросник (ЛичкоА.Е., 1985)
Подростковый возраст является периодом становления характера. Именно в этом возрасте различные типологические варианты нормы («акцентуации характера») выступают наиболее ярко, т.к. черты характера еще не сглажены и не компенсированы жизненным опытом. Тип акцентуации в значительной мере определяет отношение подростков к соматическим заболеванию, особенно длительному. Именно поэтому тип акцентуации характера необходимо учитывать при разработке реабилитационных программ.
Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО), предназначен для определения типов акцентуаций характера и других личностных особенностей у подростков. С помощью ПДО могут быть диагностированы следующие виды акцентуаций характера:
1) гипертимный (Г) - склонность к повышенному настроению, высокий жизненный тонус, энергичность, активность, стремление к неформальному лидерству, неустойчивость интересов, общительность и неразборчивость в знакомствах; плохо переносят строгий регламент и дисциплину, размеренный режим; 2) циклоидный (Ц) - характерны кратковременные (1-2 недели) фазы гипертимности и субдепрессии, которые могут перемежаться длительными интермиссиями; 3) лабильный (Л) - крайняя изменчивость настроения даже от незаметных для окружающих поводов; от настроения зависят сон, аппетит, работоспособность и общительность; 4) астено-невротический (А) - повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности; 5) сенситивный (С) - большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности; робость и застенчивость при посторонних и в непривычной обстановке; тяжелая переносимость неблагожелательного внимания окружающих; 6) психастенический (П) - нерешительность, тревожная мнительность в виде опасений за будущее свое и близких; склонность к самоанализу и легкость возникновения навязчивостей; 7) шизоидный (Ш) - замкнутость; трудность установления эмоциональных контактов; неумение понять чужие переживания, закрытость для других внутреннего мира; 8) эпилептоидный (Э) - склонность к состояниям злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением; аффекты сильные и продолжительные; инертность, тугоподвижность, вязкость; педантизм как компенсация собственной инертности; 9) гистрионический (И) - эгоцентризм, жажда внимания к себе, восхищения, сочувствия; лживость и фантазирование для приукрашивания себя; внешние проявления эмоциональности, театральность переживаний сопровождаются отсутствием глубоких чувств; 10) неустойчивый (Н) - нежелание трудиться, учиться; постоянная тяга к развлечениям, удовольствию, праздности; при строгом контроле - неохотное подчинение; полное безволие при исполнении обязанностей, долга, достижения целей, 11) конформный (К) - постоянная и чрезмерная конформность к привычному окружению, к своей среде; живут по правилу «как все»; некритичность - истиной считают все, что поступает через привычный канал информации; не любят новое, т.к. сложно к нему приспособиться.
Часто при акцентуациях характера встречаются смешанные типы.
При помощи опросника возможно выявление личностных особенностей: негативное отношение к исследованию (О); диссимуляция действительного отношения к проблемам (Д); откровенность (Т); черты характера, встречающиеся при органических личностных расстройствах (В), выраженность реакции эмансипации (Е), склонность к делинквентности (d, для мальчиков); риска ранней половой жизни (для девочек, s); мужественность (М); женственность (Ф); склонность к алкоголизации (V) и наркотизации (N); риск социальной дезадаптации (Дз); риск личностных расстройств (Др); риск депрессии (Дп).
ПДО включает 25 тем («Самочувствие», «Настроение» и др.). С испытуемым проводятся 2 исследования: выбор 1-3 наиболее подходящих и наиболее неподходящих ответов по каждой теме. При отказе от выбора по 7 и более темам отношение к исследованию расценивается как негативное.
Результаты обследования определяются при помощи специального кода и правил, построения графика. Минимальным количеством баллов для диагностики типов акцентуации является: для типа Г - 7 баллов, для типа А -5 баллов, для остальных типов - 6 баллов.
Оценка качества жизни - Ноттингемский профиль здоровья (NHP) Методика создана в Ноттингемском университете, на русский язык переведена и апробирована СР. Гиляревским (1992).
Методика NHP в большей степени, по сравнению с другими методиками, позволяет оценить влияние симптомов заболевания на качество жизни пациентов. Опросник состоит из 2-х частей. В 1-й представлены 6 основных параметров КЖ: физическая активность, энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон и социальная изоляция. Количественные характеристики показателей параметра представляют собой взвешенную величину, их сумма равна 100, что соответствует наиболее низкому уровню качество жизни по данному параметру. Вторая часть методики служит для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента: трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, межличностные отношения, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения, активный отдых. В этой части методики не предусматривается количественная оценка изучаемых параметров КЖ. В NHP не предусмотрено введение интегрального показателя КЖ. Очевидные преимущества данной методики заключаются в ее краткости: для заполнения анкеты требуется около 10 минут. Заполняет опросник сам пациент без участия персонала. Таким образом, данный тест отражает проявление симптомов болезни и соответствующие изменения в повседневной жизни.
Программа психотерапевтического воздействия состояла из 6 индивидуальных сеансов. В основе проведения программы лежало использование метода символдрамы, а также использование элементов нейролингвистического программирования, рациональной ПТ.
На 1-ой встрече проводилось знакомство с пациентами, в ходе которого объявлялось о начале занятий и сообщалась их цель, а также проводилось предварительное тестирование. Обсуждалась роль эмоций в возникновении и течении СД, необходимости приобретения устойчивости к стрессовым воздействиям.
На 2-ой встрече начиналось проведение сеансов. Состояние релаксации достигалось в положении сидя в кресле или лежа на кушетке путем фиксации на телесных ощущениях: «Почувствуйте свое тело... приятное теплов области плеч... Почувствуйте, как приятное тепло из плеч спускается вниз... по рукам... и расслабляются мышцы плеч... предплечий... и кисти рук...» и т.д. После релаксации производилось направленное представление образов: «место, где мне хорошо», «прекрасный цветок, растущий навстречу солнцу», «луг», «ручей», «опушка леса», «источник сил» и других. Работа велась в режиме диалога. В качестве примера можно привести мотив «Прекрасный цветок, растущий навстречу солнцу»: «И сейчас попробуй представить, что ты - прекрасный цветок, растущий навстречу солнцу... Как ты себя чувствуешь?.. Почувствуй свои лепестки... Какого они цвета? ...Ощути, какие они прекрасные, легкие... Почувствуй свой стебель... Его упругость, силу, гибкость... Ощути свои листья... Их силу, то как они растут... Почувствуй, как приятные солнечные лучи падают на лепестки и листья... Ощути их приятное тепло и энергию... Почувствуй, как энергия солнца проникает внутрь и питает лепестки, листья, стебель... Почувствуй свои корни Почувствуй как по корням вверх поднимаются вода, питательные вещества и микроэлементы... Ощути, что это - сила земли... Почувствуй, как сила земли поднимается вверх по корням к стеблю... к листьям... к лепесткам... Побудь в этом приятном состоянии столько, сколько тебе хочется... И только, когда будет достаточно, возвращайся сюда... в эту комнату...»
Всего проводилось 5-6 индивидуальных сеансов по 50 минут. После сеанса пациент выполнял рисунок образа. Местом проведения служил психотерапевтический кабинет.
Выявление характерологических особенностей подростков с СД 1 типа в сравнении со здоровыми (ПДО)
Уже после 2-го сеанса пациентка почувствовала себя спокойнее, постепенно начала общаться с ровесниками. Пришло осознание, «Что сахарный диабет — это не «клеймо», есть и другие подростки с СД, появились новые друзья, от чего фон настроения значительно улучшился. Также прошла обучение в школе самоконтроля диабета. Начала регулярно определять уровень гликемии (5-7 ммоль/л в течение суток). При повторном выполнении теста Люшера через 3 недели отмечена положительная динамика (21045673):уровень тревоги составил 4 балла, уровень ПЭН снизился до 27 баллов; сохраняется фрустрация потребности в жизненной активности, потребность в общении переходит в актуальное состояние, компенсация тревоги самоутверждением, эмоциональным общением и пассивностью. Оценка уровня HbAlc через 3 месяца показала идеальный уровень гликемического контроля - 5,1%. После начала учебного года вернулась в свой класс, восстановились отношения с одноклассниками.
Тем не менее, несмотря на отсутствие жалоб и видимых клинических проявлений, при оценке по тесту Люшера через 1 год наблюдается отрицательная динамика (01627543) - уровень тревоги 10 баллов, ПЭН - 32 балла, вновь выявлена фрустрация потребности в жизненной активности и общении, компенсация тревоги пассивностью, теплыми эмоциональными отношениями, озабоченностью физическими ощущениями. Сохраняется хорошая компенсация СД (гликемия натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после еды- 8,1 ммоль/л, HbAlc 6,5%), регулярно проводится самоконтроль.
Таким образом, несмотря на выраженный позитивный эффект от проведения краткосрочной терапии, в отдаленном периоде вновь наблюдается склонность к невротизации. Требуется проведение долгосрочной психотерапии, направленной на разрешение внутренних конфликтов. Клинический пример №2: Больная М., 14 лет, амбулаторная карта № 272, СД с 10 лет. Жалобы на плохое настроение, эмоциональную лабильность, вспышки раздражения и гнева, приступы плача, иногда по ночам, чувство ненависти к брату, плохой сон, слабость, утомляемость.
Ухудшение эмоционального состояния в течение 4-х лет, после рождения младшего брата, к которому сразу начала испытывать раздражение, ненависть, ревновала мать. Постепенно ухудшалось общее состояние: появились слабость, похудание, жажда. Через 4 месяца был установлен диагноз СД. Возникновение заболевания перенесла очень болезненно: большим стрессом до сих пор являются инъекции инсулина, необходимость соблюдения диеты. Периодически употребляет большие количества углеводистой пищи, часто в форме протеста против требований матери или бабушки соблюдать режим. Очень ревностно относится к брату, демонстративно ломает его игрушки, устраивает истерики, если родители оказывают брату знаки внимания. Говорит, что «ненавидит мать, а любит только бабушку, которая все разрешает».
Живет с матерью и отчимом, отец ушел из семьи, когда девочке было 6 лет. С тех пор практически не встречалась с ним, но верит, «что папа хороший, он приедет и накупит кучу подарков, возьмет к себе в дом». Часто для предотвращения конфликтов мать отправляет девочку жить к бабушке и дедушке. В общеобразовательной школе учиться хорошо, хотя скептически относится к учителям, с удовольствием занимается в художественной школе.
В детстве перенесла ветряную оспу, травм не было. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, рост 143 см, вес 34 кг, избыток массы тела, физическое развитие дисгармоничное. Места инъекций с участками липотрофий. Щитовидная железа при пальпации и осмотре без выраженных особенностей, эластичная, обычных размеров. Менструации с 12 лет, регулярные. Самоконтроль гликемии проводит всего 1-2 раза в неделю, диету постоянно нарушает, инъекции инсулина делает 3 раза в сутки вместо рекомендованных 5 инъекций. Получает инсулин Актрапид НМ и Протафан НМ. После установления диагноза ни разу не обследовалась в стационаре или амбулаторно. Гликемия в течение дня 18-20 ммоль/л, HbAlc - 13,7%.
В момент интервью девочка ведет себя демонстративно, мимика живая, строит гримассы при описании матери, брата; неусидчива. При просьбе нарисовать семью изобразила дедушку с бабушкой в рамочке в виде «сердечка с крылышками», рыдающую мать над братом «со свернутой шеей». При проведении теста Люшера (31265470) уровень тревоги 1 балл, установлен высокий уровень ПЭН - 29 баллов, фрустрация в дружеском общении, компенсация тревоги жизненной активностью, в актуальном состоянии пациентки - озабоченность физическим благополучием. По результатам проведения ПДО диагностирован смешанный истероэпилептоидный тип акцентуации характера, высокий риск социальной дезадаптации, риск личностного расстройства по истероидному типу, риск ранней половой жизни. Риск депрессии не ясен. Не выявлена склонность к алкоголизации, наркотизации.
Диагноз: Расстройство сиблингового соперничества на фоне формирующегося истероэпилептоидного типа личности на фоне сахарного диабета 1 типа, тяжелого течения, фазы декомпенсации, диабетических микроангиопатий (простая ретинопатия, периферическая полинейропатия), жирового гепатоза.
Девочка успешно прошла обучение в школе самоконтроля, но от проведения психотерапии мать отказалась, мотивируя это отсутствием времени и необходимости. В момент обучения в школе самоконтроля пациентка регулярно определяла уровень сахара крови, начала соблюдать диету по хлебным единицам, показатели гликемии значительно улучшились. Уровень знаний по результатам тестирования составил 100% правильных ответов. По тесту Люшера через 3 недели (32165470) тревога осталась на прежнем уровне (1 балл), однако отмечен рост ПЭН до 32 баллов. Уровень HbAlc через 3 месяца 12,1%.
Обследование через 1 год показало, что, несмотря на успехи при обучении в школе самоконтроля, девочка снова не контролирует гликемию и не соблюдает диету, находится в состоянии хронической декомпенсации СД. Отмечено прогрессирование диабетических осложнений: выявлена нефропатия II стадии. Уровень HbAlc 14,1%. Отношения с братом и матерью по-прежнему напряженные. Диагностика по тесту Люшера выявила отрицательную динамику - 54102673. Уровень тревоги 3 балла, тем не менее, ПЭН 26 баллов, что ниже исходного, фрустрация жизненной активности и вытесненная тенденция к агрессии, выраженную незрелость, желание следовать только своим желаниям, уход в фантазии. От повторного обучения в школе самоконтроля и проведения психотерапии мать вновь отказалась.
Анализ клинического случая показывает важность семейного окружения для подростка с СД, роль родителей, а также характерологических особенностей в адаптации подростка к заболеванию. Сравнение клинических случаев подтверждает необходимость проведения психотерапевтического вмешательства в сочетании с обучением в школе самоконтроля.
Оценка эффективности психологической реабилитации при изучении психического статуса подростков с СД 1 типа в динамике
Удовлетворение ресурсных (архаических) потребностей — нарциссическая, оральная, анальная, эдипальные проблемы. При прорабатывании мотива «Цветок», отражающий восприятие самого себя, ряд подростков представляли большую чашечку цветка с тонким слабым стеблем и мелкими листьями, без корней. Часто цветок просто находился в пространстве, не имея под собой почвы. При интерпретации такую картину можно было рассматривать как обшую слабость, преобладание «интеллектуального» над физическим здоровьем, отсутствие «опоры, почвы под ногами» - общую неопределенность, нарушение связи с родителями. Ряд подростков пользовались при рисовании простым карандашом, серыми цветами, что рассматривалось как признак депрессивности. Представление мотивов «Луг», «Ручей», символизирующих как материнско-детские отношения в 1-й год жизни, так и актуальное состояние, часто сопровождалось появлением травы с острыми, режущими краями, пожухлой травы, плохой погоды, ледяной или загрязненной воды в ручье. Пациентка Б., 16 лет, амбулаторная карта № 16247, длительность СД 2 года, диагноз: органическое депрессивное расстройство настроения, вместо луга представила маленькую опушку, слева и впереди окруженную густым березовым лесом, по очертаниям напоминающим оскаленные зубы, позади и справа опустошенной землей коричневого цвета, символизирующей материнскую зависимость. Таким образом, в мотивах подростков часто проявлялись признаки фрустрированности оральной потребности. При направленном насыщении фрустрированных потребностей подростки представляли, как солнечная энергия питает цветок, рост корней, наполняющих цветок питательными веществами, укрепление стебля и листьев. Часто появлялась потребность побегать по лугу, полетать, наблюдать за небом, лежа в траве. Обычно в таких случаях представление менялось: трава становилась сочнее и мягче, хотелось испить воды из ручья и даже искупаться. Уже после 1-2-го сеанса большинство подростков отмечали уменьшение тревоги, общего напряжения, перепадов настроения, улучшение сна. В качестве примера можно привести пациентку Р., 16 лет, № амбулаторной карты 15348, с длительностью заболевания 5 лет, хронической кетонурией, диагноз: органическое эмоционально-лабильное расстройство. На 1-ом сеансе представила цветок в виде ромашки голубого цвета, с мелкими листьями, который она описывала так: «...Я испытала легкость, свободу, тихую радость. Я забыла о своих проблемах и полностью погрузилась в природу... Большой цветок был для меня главным существом. Он давал мне тепло, уверенность, заботу и ласку. Необыкновенной была трава: густая, мягкая и «живая». Подойдя к дереву, я почувствовала защиту. Рядом с ним, под его кроной мне ничто не страшно...Маленькие белые березки навевали на меня воспоминания. Я грустила под ними. А еще мне хотелось прыгать, танцевать, почти летать. Мне было очень легко и радостно. Но это была радость с грустинкой, тихая радость». При просьбе нарисовать цветок пациентка изобразила «парящим» в пространстве при помощи простого карандаша. На 2-ом сеансе при работе с мотивом «Луг» пациентка так описывает свое состояние: «Когда я ходила по лугу с высокой травой, я ощущала неопределенность. Трава колыхалась, земля была холодной, а я что-то искала.... Когда я подошла к лесу, мне стало очень спокойно и хорошо. Вокруг все сразу оживилось: в траве появились цветы и насекомые. Воздух наполнился ароматом цветов. Я радовалась тому, что вокруг все живет. Даже солнце выглянуло из-за облаков...». После проработки 2-го мотива пациентка отметила улучшение общего фона настроения, прилив бодрости. Рисунок луга она изобразила при помощи красок, также по собственному желанию снова нарисовала цветок уже при помощи красок. Тем не менее, при работе с мотивом «Гора», пациентка представила небольшой песчаный холм, отражающий низкую самооценку и депрессивность настроения, что послужило предпосылкой к проработке в последующем мотива «Пустыня»: «...мне казалось, что она бесконечна. Палило солнце, хотелось пить, песок был горячим. Наконец, вдали я увидела оазис... Прохладная бодрящая вода в озере, живительное молоко кокосового ореха, прохлада травы, ...деревья - все это вернуло мне силы. Я ощущала блаженство. У меня поднялось настроение. После того, как я отдохнула, мне хотелось бегать, прыгать и танцевать. Мне было весело и хорошо». После окончания работы настроение значительно улучшилось, повысилась энергичность, при обследовании по тесту Люшера - психоэмоциональное напряжение отсутствует.
Проработка конфликта на символическом уровне. Представление мотивов на заданную или свободную тему представило возможность диагностировать внутриличностный или межличностный конфликт и найти путь к его разрешению на символическом уровне. Так, предварительный разговор с пациенткой 3., 14 лет, № карты 15544, с длительностью СД до 4 месяца, о страхе, вызванном инъекциями инсулина, позволил при работе с мотивом «Опушка леса» представить страх в виде чудовища, выходящего из леса. Символическое знакомство и кормление чудовища в образе привело к его постепенной спонтанной трансформации: чудовище превратилось в забавное доброе существо. После сеанса страх девочки уменьшился, а через некоторое время совсем прошел, она выполняет инъекции самостоятельно.
Больная П., 15 лет, № амбулаторной карты 19952, длительность СД 5 месяцев, диагноз нарушение адаптации с депрессивной реакцией. Обратилась самостоятельно с жалобами на сложность установления контактов с окружающими, выраженную неуверенность при общении, тревожность. Ухудшение состояния отмечает после установления диагноза СД, когда заметила изменения отношения к себе одноклассников. При работе с мотивом «Цветок» представила маленький кустик с желтыми цветами, тонкими слабыми стебельками, покрытыми мелкими, но очень колючими шипами. Кустик огорожен со всех сторон камнями. На рисунке цветок очень мелкий, расположен по нижнему краю листа, что говорит о низкой самооценке и депрессии. На вопрос с чем ассоциируется рисунок, отвечает, что цветок - это она сама, шипы - это обида и гнев, камни - барьер от других. На следующем сеансе вместо мотива «Луг» спонтанно возникает «Опушка леса», где на пациентку набрасывается стая разъяренных птиц. При помощи терапевта девочка справляется со страхом, прячется и начинает прикармливать птиц. Постепенно птицы успокоились, стали есть и, насытившись, улетели. Пациентка почувствовала спокойствие. После были проведены сеансы с дополнительной ресурсным насыщением. Уже во время санаторного заезда у пациентки появились новые знакомые и даже друзья. В последующем спокойно вернулась в свой класс, где продолжает обучение.
Творческая (креативная) составляющая - представление образов потенцирует фантазию, созидательную потребность. Постепенное усиление желания рисовать сочеталось с расширением внутренней свободы (рисовка штрихами у многих подростков перешла в более плавные линии, рисунок красками стал предпочтительней карандашей и фломастеров). У части подростков произошло расширение коммуникативного пространства и формирование большей открытости для других - вместо рисунка на маленьком обрывке бумаги потребность выразить себя на большем формате листа. У многих подростков возросла потребность в реализации себя в творчестве - рисовании, пении, попытках писать стихи, организации и проведении различных конкурсов, выступлений, игр.
