Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 7
Глава 2. Материал и методы исследования 32
Глава 3. Результаты исследования 44
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 99
Список литературы 101
Приложение 1 117
- Литературный обзор
- Материал и методы исследования
- Результаты исследования
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие реабилитационного направления в психиатрии способствовало включению в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при терапии больных с эндогенными расстройствами, различных психотерапевтических программ [В.Д.Вид 1993, 2001; Эйдемилллер Э.Г., 1976; Коцюбинский А.П., 1999, 2004.; Schwarz F., 1980.] Наиболее освещены в литературе индивидуальная, семейная и групповая психотерапия, однако в структуре этих психотерапевтических подходов недостаточное внимание уделяется информационной и обучающей составляющей, что и явилось исходным началом для возникновения психообразовательных программ. «Психообразование» (psychoeducation) — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривающих информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и их обучение методам совладения со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Наиболее широкое распространение психообразовательные терапевтические программы получили в клинике психосоматических заболеваний (бронхиальная астма, диабет, сердечнососудистые заболевания и т.п.) и различного рода зависимостей, а также в процессе обучения врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала, работающих в клинике внутренних болезней. Лишь в последние годы «психообразование» стало развиваться в современной психиатрии.
В зарубежной литературе имеются указания на предпочтительность раннего включения этого вида вмешательства в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уже на этапе становления терапевтической ремиссии, в том числе — и в случае его рецидивирования [ Zhang et al., 1994; Hinrichsen QA, et al., 1999; Tennakoon et al., 2000].
Одновременно с этим различными исследователями высказывается суждение о необходимости раннего предоставления психообразовательных программ родственникам пациентов.
В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации психически больных [Зайцев В.В., Исаева Е.Р., 1996; Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998; Сальникова Л. И., Сторожакова Я. А., Архипова Е. Л., Худавердиев В.В.,2002, Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова ЯА.,2004], хотя налицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями хорошо разработанных и апробированных психообразовательных программ.
Цель исследования: разработка программы психо- и социотерапевтиче-ских мероприятий, осуществляемых в рамках психообразовательного вмешательства, и изучение влияния психообразовательньж программ на успешность социальной адаптации больных шизофренией.
Задачи исследования:
Изучить (на основании проведенного анкетирования) оценку больными шизофренией и их родственниками имеющейся у них потребности в информации о психических заболеваниях, методах их лечения, основных и побочных действиях лекарственных препаратов.
Разработать бифокальную (ориентированную на больных и их родственников) психообразовательную модель, направленную на улучшение социальной адаптации больных шизофренией.
3. Изучить влияние психообразовательной работы на психологическую
адаптацию больных шизофренией (копинг, психологическая защита, внутрен
няя картина болезни).
Выяснить влияние психообразовательной работы на социальную адаптацию больных.
Уточнить влияние психообразовательной программы на соблюдение больными поддерживающей терапии.
5 6. Уточнить влияние психообразовательной работы на число регоспитализа-ций больных
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных и членов их семей имеется высокий уровень потребности в медицинской информации, отражающей вопросы психических заболеваний, основных и побочных действиях лекарственных препаратов, а также — необходимости обучения навыкам совладания со стрессом и болезнью. Одновременно существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление членов семьи части доносимой им информации.
Психообразовательные занятия, являясь особым видом психотерапии, восполняют имеющийся пробел в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных шизофренией.
Проведение психо- и социотерапевтических занятий, осуществляемых в рамках психообразовательной программы, способствует улучшению характера психологической и социальной адаптации больных, положительно влияет на соблюдение ими режима поддерживающей терапии и способствует уменьшению числа регоспитализаций.
Научная новизна исследования. Впервые проведено систематическое исследование влияния психообразовательных групп, проводимых с больными мало-и умфеннопрогрединетными формами шизофрении, на формирование психологической (психологическая защита, копинг, тип отношения к болезни) и социальной (уровень функционирования в различных социальных сферах) адаптации.
Новым является разработанная система интегративной (включающей, помимо информационной, психо- и социотерапевтической составляющей) бифокальной (ориентированной на больных и их родственников) психообразовательной модели.
Новым являются также конкретные предложения по организации и проведению психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками в лечебно-профилактических психиатрических учреждениях
6 Практическая ценность результатов исследования. Разработана интегра-
тивная бифокальная модель психообразования, представляющая комплексное использование информационных, психотерапевтических и социо-коррекционных (тренинговьгх) воздействий, ориентированных как на пациента, так и на членов его семьи.
Использование этого метода в психиатрической практике является необходимым компонентом реабилитационного процесса, так как, помогая больному и членам его семьи стать более активными и конструктивными участниками лечебного процесса, способствует более полному восстановлению пациента.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику отделения внеболыгичной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и дневных стационарах психоневрологических диспансеров Петроградского и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, где разработанная программа психообразования была реализована, а сотрудники, с которыми проводилась последующая систематическая супервизия, — обучены ее проведению.
По результатам работы подготовлены два пособия для врачей:
1. «Реабилитация психически больных в условиях комплекса днев
ной/ночной стационар»;
2. «Психообразовательные программы в системе реабилитации больных
эндогенными психозами».
Результаты работы доложены на:
1. Конференции молодых ученых НИПНИ им. В.М.Бехтерева (СПб, 2001
— третье место).
2. Школе молодых ученых-психиатров (Москва, 2003 — второе место).
3. Конференции молодых ученых НИПНИ им. В.М.Бехтерева (СПБ, 2004
— второе место).
4. На заседании кафедры психиатрии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (СПБ, 2004).
Структура и объём работы. Работа состоит из введения, 4 глав (включаю
щих литературный обзор, описание материалов исследования, изложение полу
ченных результатов и их обсуждение), выводов, списка литературы и приложения.
Работа изложена на страницах компьютерного текста и содержит 18 таблиц
и 3 описания клинических наблюдений. В приложении помещены шкала оценки дефекта функционирования больных в разных социальньж сферах и программа психообразовательных занятий для больных и их родственников. Основной текст составляет '. vSr.. страниц. Список литературы содержит .Н.У источников (.VW. на русском и Я.Т.. на иностранных языках).
Литературный обзор
«Психообразование» (psychoeducation) — это занимающая особое место в структуре реабилитационных, мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах, и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания.
Психообразование, являясь дальнейшим развитием существовавших ранее представлений о необходимости психопедагогических усилий по отношению к психически больным, существенно отличается от «психопросвещения» тем, что подразумевает для больных и родственников необходимость: а) значительной включенности в процесс группового занятия (в то время как про-свещение имеет оттенок пассивного восприятия информации, своего рода созерцательности, а значит отстраненности восприятия); б) эмоциональных переживаний и обратной связи с медицинскими работниками. В основе пси-хообразовательной программы лежит четкое разделение ответственности в лечебном процессе между врачом, родственниками и пациентом, которые заключают лечебное соглашение о целях терапии и способах их достижения [Miller Т., 1989]. Пациенты побуждаются к активному участию в программе — в ходе занятий их просят задавать вопросы, выражать свои чувства, делиться опытом болезни [Anderson СМ. et al., 1981; Falloon I.R. et al., 1982; Fenn H.H., Dinaburg D., 1982]. В последнем случае речь идет о так называемой «внутренней картине болезни» [Лурия Р.А., 1977] и ее важности в реализации данного компонента программы. СМ. Anderson et al. (1981) подчеркивали, как важно различать «факт» и «мнение» при проведении образовательных мероприятий с больными шизофренией, a I.R.Falloon et al. (1982) в ходе занятий специально адресовались к мифам и заблуждениям относительно болезни, имеющим хождение в среде больных. В результате этого больные и родственники выступают в роли активных участников психообразовательного процесса, а не пассивных «реципиентов» психопросветительских бесед. [Green L.W., 1980].
Наиболее широкое распространение психообразовательные терапевтические программы получили в клинике психосоматических заболеваний (бронхиальная астма, диабет, сердечно-сосудистые заболевания [Обрезан А..Г., Волощина И.В. X , 2002.] и т.п.) и различного рода зависимостей, а также в процес-се обучения врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала, работающих в клинике внутренних болезней. Первый международный конгресс по проблеме образования больных был проведен в Амстердаме в 1977 году. В 1978 году был основан специальный журнал «Patient Education and Counseling».
Лишь в последние годы «психообразование» стало развиваться в современной психиатрии, что вряд ли можно считать случайным и легко объяснимо не только иррационально-отвергаемым отношением общества к этой медицинской профессии и, в частности, к пациентам, нуждающимся в ней (особенно — к больным шизофренией), но и существующими до сих пор в умах многих психиатров организмоцентрическими представлениями о сущности психических расстройств и достаточно робкими попытками их объяснения с иных, эволюци-онно-популяционных (экологических) позиций, рассматривающих организм в перспективе развития и в живой связи с окружающей средой [Корольков А.А., Петленко В.П. 1977; Карсаевская Т.В., Шаталрв А.Т., 1978; Кабанов М.М. 1998а.] и придающих существенную роль адаптивно-компенсаторным механизмам [Зайцев В.В., 1999, Коцюбинский А.П., 1999,2004].
Психообразовательная работа с больными шизофренией и их родственниками является совершенно новым для отечественной психиатрической практики видом лечебно-реабилитационного вмешательства [Семенова Н.Д. с со-авт., 1998]. Между тем, психообразование больных и их родственников в настоящее время рассматривается в зарубежной литературе, наряду с фармакоте 9
рапией, психотерапией и социотерапией, в качестве неотъемлемой части комплекса лечебно-восстановительных мероприятий [Leff J., et al., 1982; Lam D.H., 1991; Dixon L. et al., 1995; Buchkremer G. et al., 1997]. По мнению ряда авторов, психооборазование считается едва ли не наиболее значимым видом психосоциального вмешательства в многогранной системе психосоциальной реабилитации больных шизофренией и их родственников [Penn D.L. et al., 1996; Barbato A. et al., 2000; Dixon et al., 2000; Merinder L.B., 2000; Bustillo J.R. et al., 2001].
Эффективность психообразовательной работы показана на разных популяциях психически больных, но особенное внимание в последние годы уделяется психообразованию больных шизофренией на различных этапах заболевания [Goldstein M.J., 1992; Herz M.I. et al., 2000; Thornicroft G. et al., 2001].
Первоначально образование пациентов осуществлялось только в условиях стационара [Visser А.Р., 1990]. Имеются указания на предпочтительность возможно более раннего включения этого вида вмешательства, направленного на формирование адекватного представления о психическом заболевании, в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий — с первых дней пребывания пациента в стационаре [Богдан М.Н., 2003], а также на этапе становления терапевтической ремиссии у больных, перенесших первый психотический эпизод, и на последующих этапах заболевания, в том числе — ив случае его рецидиви-рования [Zhang М. et al., 1994; Hinrichsen G.A. et al., 1999; Tennakoon L. et al., 2000]. В некоторых случаях психообразование использовалось для психически больных-хроников вместе с группой поддержки [Abramowitz I.R., Coursey R.D., 1989; Miller Т., 1989]. Со временем психообразовательные программы стали проводить и в амбулаторных условиях, причем акцент в этом случае смещается на профилактические цели [Visser А.Р.,1993; Herbert С, 1994].
В литературе имеются утверждения о необходимости возможно более раннего предоставления психообразовательных программ родственникам пациентов [Zhang М. et al., 1994; Hinrichsen G,A, et al, 1999; Tennakoon L. et al., 2000].
» Таким образом, большинством авторов в целом подчеркивается, что психообразование — это одна из составляющих психосоциальной реабилитации, наиболее соответствующая общей гуманистической направленности партнерской модели оказания психиатрической помощи.
Материал и методы исследования
При проведении психотерапевтической работы, подчиненной задачам дес-тигматизации, необходимо направить усилия на освобождение членов семьи больного от чувства вины, страха перед наследственной природой заболевания, важности сохранения прежнего стереотипа жизни семьи, досуга, организации активности и особенно — сохранения внешних социальных контактов [Hogarty G.T., Golberg S.C., 1973]. Отмечается, что вкладом в преодоление стигмы является стимулирование близких родственников больного к тому, чтобы не надевать «защитных доспехов» и не пытаться ежеминутно доказывать, что «не они и никто другой не виноват в шизофрении!» [Финзен А., 2001].
В связи с этим основными целями семейной психотерапии являются: 1 формализация реакции семьи на психическое заболевание родственника; 2)усиление семейного сопротивления болезни; 3) снижение семейной нагрузки.
Эти широкие цели семейного вмешательства могут быть сформулированы в виде узких и определяемых задач: 1) снижение стресса у членов семьи, вызванного фактом и проявлениями психического заболевания у родственника; 2) формирование у членов семьи правильного представления о заболевании и адекватного отношения к длительной лекарственной терапии [Калинин В.В., Сулимов Г.Ю., 1997]; 3) улучшение коммуникаций, обучение навыкам проблемно-решающего поведения; 4) восстановление и усиление социальных связей семьи; 5) минимизация длительно существующих разногласий, вызывающих эмоциональное напряжение в семье.
Важным компонентом дестигматизации является обучение пациентов и их родственников способам преодоления стресса, обусловленного присутствием в семье психически больного, а также опознанию пререцидивных расстройств. M.LHerz, C.Melville (1980), изучавшие инициальную стадию развития рецидивов у амбулаторных больных шизофренией, установили, что 70% больных могут иден тифицировать изменения, свидетельствующие о начале рецидива. Эти изменения могут фиксировать и 93% родственников больных. Начальные расстройства носят в определенной степени неспецифический и почти стандартный характер для каждого больного и длятся в большинстве случаев от 1 недели до 1 месяца [Алимов Х.А., 1961; Бовин РЛ., 1986; Куценок Б.М., 1988; Heinrichs D.W., Carpenter W.T., 1985; Subotnik K.L., Nuechterlein K.H., 1988]. , В основе данного подхода лежит представление, что научение членов семьи техникам совладания с симптомами заболевания снижает эмоциональное давление со стороны родственников на пациента и сводит к минимуму возможность его гиперстимуляции через аффективно заряженные коммуникации, характеризующиеся критицизмом или чрезмерной вовлеченностью членов семьи в проблемы пациента [Hogarty G.E. et. al., 1986].
Наконец, эффективным способом преодоления стигматизированности семей, не сумевших адаптироваться к заболеванию родственника, является привлечение их к работе в общественной организации родственников больных. В такой организации у родственников психически больных появляется возможность обмениваться опытом «сопротивления» болезни с другими семьями, получать эмоциональную поддержку и, самое главное, расширять или обретать социальную поддержку, что в целом способствует повышению их качества жизни [Солохина Т.А. ссоавт., 1998].
В настоящее время разработаны различные модели психообразования [Anderson СМ. et al., 1981; McLean СМ., 1982; Berkowitz R. et al., 1984; Abramowitz I.R., Coursey R.D., 1989; Faloon et al., O Shea M.D. et al., 1991]. При этом подчеркивается, что психообразовательный процесс должен включать строго определенную последовательность ступеней [Miller Т., 1981; Leff J., Vaughn С, 1989]: от формулировки и понимания проблемы — к тренингу навыков и их применению в повседневной жизни. Таким образом, имеющиеся в литературе данные подчеркивают, что психообразовательная работа, имея в качестве базовой основы дестигматизацию, направлена на усиление активной роли больного и членов его семьи в процессе лечения и реабилитации. Конкретная психообразовательная программа может включать в себя семинары для пациентов и родственников, имеющие в качестве основы когнитивно-поведенческие подходы, направленные на обучение пациентов навыкам самоуправления, а родственников - навыкам обращения с больным, включая проблемно-решающий тренинг и обучение приемам совладания и управления уровнем семейного стресса. При этом некоторыми исследователями были получены сведения о сокращении расходов на содержание пациента в стационаре [E.Devine, T.Cook, 1983]. Как отмечает Т.Ф. , Скороходова, Е.М. Райзман и С.А. Рожков [1998], «образовательные программы относительно симптомов и лечения, тренинг социальных навыков, тренинг, направленный на занятость, помощь в решении семейных проблем важны не только с точки зрения профессионала, но и в оценке самих потребителей психиатрической помощи — пациентов с хроническими психическими расстройствами и членами их семей». В результате пациент и семья привыкают выступать в роли активного потребителя службы психического здоровья, принимающего участие в планировании, развитии, управлении и оценке лечебной программы, целью которой является снятие с себя пациентом и его семьей роли «стигматизированных». Это, в свою очередь, приводит к снижению стигматизирующего влияния общества на пациента.
В ряде стран эти программы стандартизованы по ключевым параметрам (медицинское и психологическое содержание программы, дидактические требования к ее реализации и оценка программы [Dekkers A.F., 1980; Green L.W., 1980; Herbert С, 1994]. В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации психически больных [Зайцев В.В., Исаева Е.Р., 1986; Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998; Сальникова Л. И., Сторожакова Я. А., Архипова Е. Л.,Худавердиев В.В.,2002, Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.,2004].
Результаты исследования
Принято считать, что как пациенты, так и члены их семей имеют недостаточное или грубо искаженное представление о причинах возникновения психических расстройств, их проявлениях, методах лечения, осуществляемых в психиатрической клинике, и прогнозе.
Кроме того, широко распространено мнение о том, что как сам больной, так и его родственники, являясь членами общества, несут в себе стигматизи-рующие идеологемы, усваивающиеся в процессе социального развития людей и становящиеся частью их мировоззрения, которые выражаются в готовности «обычных» людей обнаруживать по отношению к психически больному отвергающее или враждебное поведение: эмоционально дистанцироваться от него, игнорировать его, избегать, обесценивать, преследовать, наказывать [Бурковский Г.В. с соавт., 1999]. Хотя явным, открытым объектом таких стигматизирующих воздействий общества являются психически больные, скрытой целью стигматизации оказывается ее запугивающее воздействие на сознание так называемой психически здоровой части общества [Кабанов М.М., Бурковский Г.В., 2000].
В результате информационный дефицит, касающийся причин возникновения психических расстройств и сути проводимых в психиатрической клинике методов лечения, а также боязнь стигматизации являются существенными преградами для признания больными и их родственниками наличия психического заболевания, затрудняющими проведение своевременного адекватного лечения. Не случайно достаточно характерной является ситуация, когда явные признаки психического расстройства не опознаются как пациентами, так и их родственниками, стремящимися объяснить изменения психического состояния или поведения больного члена семьи самыми разнообразными психологическими, социальными или другими обстоятельствами и поэтому первоначально обращающимися не к врачам, а к знахарям, колдунам, парапсихологам и другим па-рамедикам.
В то же время специальных исследований актуальности для больных и их родственников информационного дефицита о психической патологии ранее не проводилось. В связи с этим нами было предпринято исследование, в ходе которого на основании специально разработанной анкеты уточнены потребность в информации психически больных и их родственников о причинах возникновения психических расстройств, особенностях их проявления, течения и методах лечения. Мнение 100 пациентов комплекса дневной/ночной стационар НИПНИ им. В.М.Бехтерева, полученное с помощью этой анкеты, представлено в таблице 6. Как видно из таблицы 6, для подавляющего большинства пациентов наиболее актуальными оказались такие темы, как «причины возникновения психических заболеваний», «распознавание депрессии и? необходимая в случае ее возникновения помощь», «проявления и типы течения маниакально-депрессивного расстройства», «лекарства, используемые для лечения психических заболеваний, механизмы их действия, возможные побочные эффекты», «юридические аспекты, связанные с психическим заболеванием», «механизмы преодоления стресса». Наибольшее отрицание необходимости дополнительных сведений встречалось у пациентов при заполнении графы «шизофрения» (хотя большинство из них страдало именно шизофренией). При этом 2 пациента, больных шизофренией, вообще «пропустили»» заполнение любого варианта ответов, относящегося к этой графе, хотя все остальные графы были ими заполнены полностью. Наиболее вероятным является предподожение о том, что эти больные шизофренией боялись факта ее признания у себя, в связи с чем и отрицали любую информацию, связанную с этим заболеванием. Для изучения мнения родственников о необходимости получения ими дополнительной информации, касающейся вопросов, связанных с психическими заболеваниями, было привлечено 54 родственника, проживающего в семье больного. Степень их родства больным изложена в таблице 7. Как видно из таблицы 7, матери пациентов (которые чаще всего оказывались для больного референтным родственником) занимали более активную позицию в поисках нахождения контактовое медицинскими работниками. Этот факт необходимо было учитывать при проведении психообразовательных встреч с родственниками. Следует также подчеркнуть, что в целом среди анкетированных преобладали женщины (38 из 54 человек), что, как показывает наш клинический опыт, является достаточно характерным для психиатрической клиники в целом. Известно, что, в отличие от матерей и жен, отцы и мужья проявляют по отношению к заболевшему члену семьи недостаточное внимание, а от возникшей новой и напрягающей их семейной ситуации стараются укло 48 ниться за счет ее игнорирования или прямого ухода из семьи, в которой остается заболевший член семьи. Известно также, что ликвидация «информационного дефицита» в усло виях семьи как закрытой системы оказывается в большинстве случаев почти невозможной в связи с тем, что эти семьи характеризуются стойкими наруше ниями внутрисемейных взаимоотношений. Обобщая исследования разных авторов, можно систематизировать выявленные нарушения семейных отношений следующим образом: 1. Ролевые нарушения: однополюсное распределение власти в семье, на личие симбиотических или гиперпротективных [Levy D., 1938] отношений, эроти зация отношений между родителями и ребенком [Lidz Th., 1976]. В частности, Th. Lidz, B.Parker, A.Comelison [1956] были вьщелены два типа нарушения семейных отношений, которые они связывали с возникновением шизофрении — это, во первых, «расщепление» («эмоциональный развод») между родителями, при кото ром один из них очень близок к ребенку противоположного пола и, во-вторых, «перекос» в сторону связи ребенка с одним из родителей. В результате формиру ются искаженные ролевые конструкции, в которых ребенок выступает либо в ро ли подобия супруга, удовлетворяющего эмоциональные потребности одного из своих родителей, либо — в роли как бы родителя, когда на него переносится ответственная родительская роль [Walsh F.W., 1979]. При этом исследователями подчеркивалось (и в первом, и во втором случае) нарушение соответствующих возрастных и половых границ между членами семьи.
Обсуждение результатов исследования
Сложности при работе с родственниками во многом определялись отношением семьи к заболеванию, которое оказывалось различным. Можно выделить три варианта такого отношения. 1.Анозогностическое отношение к заболеванию, что сопрягалось с формированием у родственников чувства гнева, по отношению к больному, отчаянию и ощущению несправедливости судьбы. 2. Частичное принятие заболевания, которое сопровождалось чаще всего сокрытием заболевания от окружающих, в том числе — и медицинских работников. 3. Полное принятие заболевания, сопрягающееся чаще всего с поиском квалифицированной помощи и социальной поддержки (конструктивный вариант), или — с поиском виновного, зачастую приводящем к формированию чувства собственной вины (неконструктивный вариант).
При отрицании заболевания (анозгостическом отношении к нему) родственники чаще всего на любую информацию о возможности заболевания у члена их семьи реагировали вербальной агрессией. С такими родственниками представлялось целесообразным (при проведении группового занятия) не вступать в конфронтацию и излишне не акцентировать на этом внимания других членов группы. Нередко положительное влияние оказывали родственники других пациентов, которые рассказывали о том, как они первоначально отрицали, а потом вынуждены были согласиться с наличием у пациента психического расстройства, и как их первоначально неправильное от-ношение к заболеванию негативно отражалось .как на состоянии больного, так и на семейной атмосфере в целом.
Клинический пример. Больная А.,27 лет, врач по образованию, заболела около 6 лет назад. В клинической картине преобладали слуховые псевдогаллюцинации, нарушения мышления, аффективные колебания. Мать пациентки, также врач, считала, что состояние дочери связано с ее «юношескими психологическими переживаниями» и заявляла, что «это пройдет, нужно только потерпеть». Больная к психиатрам не обращалась, хотя несколько раз говорила ма-тери о необходимости консультации у специалистов. Однако в этом она не получала поддержки со стороны матери, которая опасалась, что факт психиатрического лечения помешает дочери закончить медицинский институт, а затем и аспирантуру.
Во время первого занятия психообразовательной группы мать пациентки долго молчала, хотя остальные члены группы принимали активное участие (разбирались причины возникновения психических заболеваний). В конце занятия, во время ситуации, предполагавшей получение от членов группы обратной связи, мать пациентки вначале начала громко и гневно говорить о том, что ди-агноза шизофрения вообще не должно быть в медицинской классификации болезней, а затем расплакалась и получила со стороны других участников группы эмоциональную поддержку. Во время второго занятия мать пациентки включи-лась в обсуждение темы, в процессе обратной связи неожиданно заявила, что впервые за последние годы испытала чувство облегчения. К сожалению, больная была иногородней и ее мать смогла посетить только три занятия психообразовательной группы. Тем не менее, по мнению лечащего врача, у матери произошла положительная динамика в ее отношении к целесообразности лечения дочери. Так, если до посещения психообразовательной группы для родственников мать пациентки пыталась диктовать лечащему врачу свои взгляды на лечение (например, настаивала на отмене нейролептиков), то к концу госпитализации она стала соглашаться с необходимостью длительной поддерживающей те-рапии. Конечно же, данная динамика была обуслоЬлена не только посещением 3-х групповых занятий, но и результатом общения матери с лечащим врачом и, наконец, заметным улучшением состояния дочери, связанным с ее лечением психотропными препаратами. Обеспечение родственников информацией относительно этиопатогене за, симптоматологии, течения, лечения, прогноза, эффективного управления заболеванием было направлено на снижение у них чувства вины, раздражительности и других эмоциональных переживаний, приводящих к гиперпро-тективному или чрезмерно критичному поведению. Конечной целью такой работы являлось доведение информации о заболевании до родственников, в результате чего достигалось общее представление о болезни и способах ее преодоления, осуществляемых согласованными действиями врача, родственников и пациента.
Это достигалось с помощью постепенного и дозированного обеспечения максимально адаптированной информацией о тяжести и последствиях заболевания, выявлении у родственников, больного и врача точек соприкосновения и разногласия относительно природы заболевания.
Усилия ведущих группы были направлены также на снижение вероятности негативного или чрезмерно упрощенного одностороннего взгляда родст-венников на больного. Наибольшее внимание уделялось двум крайним позици-ям: 1) мнению членов семьи о том, что пациент «неизлечимо болен» или что он не может контролировать свое поведение; 2) представлению о больном как имеющего дурной характер или как вполне способного контролировать свое поведение, но не делающего этого только из-за собственной «вредности» или лени. Эти две крайних точки зрения часто зависели от непонимания родственниками сути эндогенного заболевания: они приводили к неправильной трактовке девиантного поведения больного и выражались в таких эмоциональных ответах на это поведение, которые часто становились мишенями для бреда и страхов пациента.
