Введение к работе
Актуальность темы исследования. Шизофренией страдает приблизительно 0.85-1% популяции (Эфроимсон В.Л., 1978, Яничак Ф.Дж. и др.,1999). Многие исследователи говорят о том, что реальная заболеваемость существенно превышает зарегистрированную официально (Смулевич А.Б. 2002 , Коцюбинский АЛ., Скорик А.Й., Аксенова И.О и др. 2004). При этом по мнению многих специалистов 94% больных шизофренией в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит (Waldo W.C., 1991). Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что среди больных шизофренией большой удельный вес составляют лица трудоспособного возраста. Когнитивный дефицит обнаруживается в ремиссии (Elevag В. et al., 1997). Когнитивный дефицит является важным самостоятельным или даже ведущим расстройством, в значительной степени определяющим социальный и терапевтический прогноз заболевания, нередко приводящим к трудовой и социальной дезадаптации больных. Фундамент современных представлений о когнитивных нарушениях при шизофрении был заложен Э. Крепелиным (1919) и Э. Блейлером (1930), в работах которых было обращено внимание на тот факт, что «фасад» из ярко представленных продуктивных расстройств скрывает нарушения памяти, внимания и другие компоненты когнитивного функционирования. Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивная дисфункция является стержневой при шизофрении и может быть выделена в отдельный кластер патологии, наряду с позитивной и негативной симптоматикой (Gold J.3VL, Harvey P.D., 1993; Cannon T.D. et al., 2000; Harvey P.D., Keefe R.S.E., 2001).
Развитие реабилитационного направления в психиатрии способствовало включению в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при терапии больных шизофренией различных прихотерапевтических программ (Вид В.Д.,1993, 2001, Эйдемиллер Э.Г., 1976, Коцюбинский А.П.,1999,2004, Schwarz F.,1980, Еричев АН., 2004). В структуре реабилитационного подхода в терапии особое внимание уделяется коррекции нейрокогнитивного дефицита, что и явилось исходным началом для возникновения нейрокогнитивных тренингов.
В многочисленных исследования первых психотических эпизодов шизофрении и расстройств шизофренического спектра было показано улучшение клинических и функциональных исходов при использовании интегративного подхода в ведении данного контингента больных (Гурович, И.Я.,2004,2007, Anderson, S.W., 1999).
Непрерывный поиск методов восстановления когнитивных функций приводит к активному изучению не только медикаментозных, но и других, не менее важных психосоциальных путей. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составляющая часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться (Мс Gurck S.R.,2002, Roder V.,2003, Kurtz MX, 2003, Гурович И.Я., 1998, 2003,2007). Одним из перспективных направлений терапии когнитивного дефицита представляется включение в реабилитационные программы нейрокопштивных тренингов, являющихся достаточно эффективным, низкозатратаым, но малоизученным методом.
Лишь в последний годы тренинги, направленные на восстановление когнитивных функций стали развиваться в современной психиатрии. В зарубежной психиатрии это ВРТ program (Brenner H.D., 1987) и ее модификации. В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации больных шизофренией (Холмогорова А. Б и соавт. 1993, 2007), хотя на лицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями данных программ.
Нейрокогнитивные тренинги - это психологическая работа, направленная на коррекцию нарушенной или восстановление утраченной познавательной функции, и адресующаяся к специфическим познавательным процессам, таким как память, внимание или исполнителькие функции.
Этим определяется актуальность дальнейшего изучения механизмов саногенетического воздействия нейрокогнитивных тренингов на структуру когнитивного дефицита у больных шизофренией.
Направленность настоящей работы была определена недостаточным количеством исследований, связывающих традиции практического (герменевтического) воздействия с поиском объективных связей и патогенетических закономерностей формирования и коррекции иейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.
Цель исследования* Изучить саногенетическое влияние иейрокогнитивного тренинга на высшие корковые функции у больных шизофренией, а также оценить его эффективность в комплексной терапий шизофрении.
Задача исследовании. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Оценить сравнительную динамику основных компонентов нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией при комплексной терапии с применением нейрогкогнитив-ного тренинга и с изолированной фармакотерапией психопатологических расстройств при шизофрении.
Исследовать особенности терапевтической эффективности антипсихотических лекарственных средств при изолированной фармакологической коррекции нейрокогнитивного дефицита и психофармакотерапни с применением нейрогкогнитивного тренинга.
Осуществить оценку вклада нейрокогнитивного тренинга в восстановление когнитивных функций у больных шизофренией на основании использования многомерного многофакторного дисперсионного анализа.
Разработать и обосновать программу нейрокогнитивных тренингов при терапии нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией в рамках психоневрологического диспансера.
Научная повизпа работы.
Впервые изучена эффективность применения комбинаций классической фармакотерапии и терапии с применением авторской программы нейроконитивного тренинга в коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Впервые оценена динамика показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией на фоне психофармакотерапии и комплексной психофармакотерапией с использованием нейроконитивного тренинга.
Впервые комплексно изучено влияние особенностей психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и их динамики, а также характеристик приспособительного поведения в формировании интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией.
Описаны саногенетические возможности нейрокогнитивного тренинга в коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Получены данные об эффективности различных антипсихотических препаратов, их влияние на когнитивный профиль как самостоятельно, так и в комплексе с нейрокогнитивными тренингами.
Практическая значимость исследования. Получены данные о специфике патогенетических нарушений когнитивных функций у пациентов с шизофренией.
Определена информативность большой совокупности показателей психодиагностических тестов в комплексной оценке нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
С помощью методов многомерного статистического моделирования на основе информативных показателей психодиагностических тестов разработан экспресс алгоритм оценки интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита.
Созданы рекомендации по применению программы нейрокогнитавного тренинга с фармакотерапией в лечении больных шизофренией, которые позволяют более эффективно оценивать адаптационные возможности больных. На основе результатов работы может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий комплексного медико-психосоциального сопровождения больных шизофренией в целях восстановления их социального функционирования.
Предложена оптимизация диагностики и лечения больных шизофренией, с объективизацией тяжести центральных механизмов дезадаптации и выявлением патогенетически значимых диерегудяторных нарушений и их коррекцией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нейрокогнитавные тренинги являются эффективным видом психотерапевтической работы в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных шизофренией.
-
Проведение иейрокогнитивных тренингов способствует улучшению социального функционирования больных, положительно влияет на соблюдение режима поддерживающей терапии, а также способствует улучшению нейрокогнитивного профиля больных шизофренией (максимальное улучшение приходится на функции памяти и внимания и меньшее на исполнительские функции),
3. Разработанный диагностический комплекс на основании использования многомерного
многофакторного дисперсионного анализа позволяет осуществлять оценку вклада нейро
когнитивного тренинга в восстановление когнитивных функций у больных шизофренией.
Внедрение результатов исследования в практику:
Программа комплексной коррекции нейрокогнитивного дефицита, включающая нейроког-нитивные тренинги, положена в основу работы отделения реабилитации и дневного стационара Психоневрологического диспансера №1, №2, НИСП им. И.И. Джанелидзе, а также
планируется к реализации в других ПНД г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Шизофрения. Нейрогонитивный дефицит», разработанных на кафедре психиатрии Северо-Западного Медицинского Универститета им, ИЛ Мечникова, преподование лекций на кафедре.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Школе Лидерских и
профессиональных навыков, Course on Leadership and Professional Development of Young
Psyciatrists ( в рамках WPA 2010, Россия, Санкт Петербург), 3 научно-практической конфе
ренции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2010), научно-
практической конференция, посвященной 50-летнему юбилею
Санкт-Петербургской 5 городской психиатрической больницы - ГГШДС№7 (Санкт-
Петербург, 2010), на международной научно-практической конференции European Psychia
tric Association. 19th European Congress of Psychiatry- EPA 2011, (Vienna, Austria, 2011), на
международной научно-практической конференции WPA Regional Meeting, Yerevan, (Ar
menia ,2011), на всероссийских научно-практических конференциях «Современные, методы
психотерапии» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), 24th European College of
Neuropsychopharmacology Congress (Paris, France, 2011), на конференции, посвященной
80летиюсо дня рожения Ф.И. Случевского(Санкт~Петербург, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 5 работ в журналах, рецензируемых ВАК.
Струїстура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 172 страницы, 40 таблиц, 27 рисунков, 2 приложения, 290 источника литературы, из них 97 на русском, в том числе 193 - на иностранном языке.
