Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия в психиатрии отмечается повышенный интерес к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию. Об этом свидетельствует значительное увеличение количества публикаций, в которых представлены данные нейропсихологических исследований, осуществляемых в психиатрии.
Ряд авторов высказывают мнение о том, что шизофрения и расстройства шизофренического спектра относятся к "нейрокогнитивным заболеваниям", поскольку расстройства когнитивной сферы у больных шизофренией являются "сердцевиной" болезни М.Магомедова (2006); М. Nuechterlein (2007); Е. Dawson (2008); J.J. Green (2010), поскольку 94% больных шизофренией в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит РЛ. Бовин (2006); Ю.Ф. Поляков (2009), Т. Sharma (2010), G.D.Tollefson(2010).
В настоящее время нейрокогнитивный дефицит при шизофрении рассматривается как "третья группа симптомов" наряду с позитивными и негативными расстройствами P.Liddle (2002); A.Breier (2009) и считается отдельной составляющей болезни. Он определяется как недостаточность познавательных функций и развивается вследствие структурно-функциональных нарушений головного мозга (на уровне нейрональных связей, внутри- и межполушарных взаимодействий). Исследования, проведенные на больших выборках больных шизофренией с различными формами и типами течения болезни, показывают, что больные проходят многие нейрокопштивные тесты хуже (в среднем на 1-3 стандартных отклонения) по сравнению с контрольной группой. При этом наиболее выраженными были нарушения внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительных функций Т. Sharma (2003); Ph. Harvey (2004).
В последнее время устанавливается связь нейрокогнитивного дефицита с позитивными и негативными симптомами заболевания, показателями социального функционирования и качеством жизни больного Т. Sharma (2003); Ph. Harvey (2004). Установлено, что негативные симптомы в большей степени коррелируют с когнитивным функционированием, также установлена связь между рабочей памятью и позитивными симптомами М.В. Алфимова и соавт., (2004); D. Braff и соавт. (2005); JJ. Green, (2006). Более того, нейрокогнитивный дефицит являлся более значимым прогностическим признаком уровня и качества функционирования в обществе, чем уровень позитивных либо негативных симптомов М. Velligan (2007); J. Mahujin (2009); F. Diamond (2010).
Имеются данные, свидетельствующие о доманифестной дефицитарности в работе мозга у больных шизофренией и подтверждающие генетическую гипотезу шизофрении A.Saykin и соавт. (2004).
Нейрокогнитивный дефицит во многом обусловливает нарушения социальной адаптации больных: выполнение повседневных бытовых действий, социальных, профессиональных обязанностей и уровень самостоятельности в обществе. Так, по данным исследователей, нейрокогнитивный дефицит выявлялся не менее чем в 50% случаев, связанных с нарушениями социального функционирования Ph. Harvey (2003); J. J. Green (2006).
Степень нарушения познавательных функций может являться предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного в большей степени, чем выраженность негативных или позитивных симптомов S. Frith (2005); R. Wyatt (2009).
Традиционные антипсихотические средства не показали благоприятного влияния на когнитивные функции больных шизофренией, а их склонность к развитию побочных явлений, в частности, нейролепсии, могут еще более ухудшить их показатели. Показано положительное влияние атипичных антипсихотических средств на когнитивные функции больных шизофренией, причем именно на первичный когнитивный дефицит.
Теоретические основы психитарии определяют необходимость практического исследования психопатологических детерминант нейрокогнитивного дефицита при шизофрении, способных верифицировать различную динамику в рекреационном контексте шизофрении.
Актуальность проблемы, ее теоретическая и практическая значимость, а также недостаточная разработанность в психиатрической практике вопросов прогноза результатов коррекции нейрокогнитивного дефицита обусловили выбор темы диссертации, объекта, предмета, цели и задач исследования.
Предмет исследования. Клинико-психопатологические факторы прогнозирования динамики нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией на фоне психофармакотерапии.
Цель исследования: разработать многомерную математико-статистическую модель нейрокогнитивного дефицита и обосновать психодиагностический комплекс валидных и надежных клинико-псиохопатологических методов оценки и прогнозирования результатов терапии нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией.
Основные задачи.
Для достижения поставленной цели в диссертации были определены и решались следующие задачи:
-
На основе теоретико-методологического анализа обосновать технологию клини-ко-психологической оценки и прогнозирования нейрокогнитивного дефицита при шизофрении.
-
Обосновать критерии клинико-психодиагностической оценки нейрокогнитивного дефицита, отражающие социальные, психологические и психопатологические особенности пациентов с шизофренией.
-
Выявить факторную структуру и уровни выраженности основных компонентов нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией как предиктора их социально-психологической дезадаптации, уточнить закономерности, сложно выявляемые при прямом наблюдении.
-
Разработать многомерную математико-статистическую модель прогноза успешности коррекции нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией с применением различных фармакологических препаратов и провести ее экспериментальную апробацию.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
обоснована многомерная математико-статистическая модель прогноза степени тяжести нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией;
определены решающие правила феноменологического анализа факторной структуры нейрокогнитивного дефицита, раскрыта содержательная специфика ведущих детерминант психопатологической симптоматики дефицитарных проявлений когнитивных функций;
разработан и обоснован комплекс методик, направленных на изучение психометрических проявлений нейрокогнитивного дефицита, с целью верификации терапевтической динамики клшшко-психопатологической симптоматики (по критериям: «сенсорно-когнитивной», «аффективно-когнитивной», «активационно-аттенционной» и «антиципа-ционно-аутодеструктивной» симптоматики;
обоснованы психометрические алгоритмы дискриминантного анализа системообразующих факторов - предикторов социально-психологической дезадаптации в терапии шизофрении
получены данные об эффективности различных антипсихотиков, их влияние на когнитивный профиль как самостоятельно, так и в комплексе с серотонинзргическими препаратами.
Теоретическая значимость исследования
В работе конкретизировано научное представление о факторной структуре феномена «неирокогнитйвный дефицит» у пациентов с шизофренией; расширены возможности
решения задачи по таргетной психофармакотерапии дефицитарной симптоматики при шизофрении, выявлены компоненты дискриминантной модели терапии нейрокогнитивно-го дефицита у больных шизофренией, способствующие совершенствованию медико-психологического сопровождения данного контингента.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что полученные результаты способствуют повышению эффективности процесса диагностики, прогнозирования и терапии нейрокогнитивного дефицита. Диссертационная работа дает ценную информацию, которая найдет применение в работе практических психиатров, обеспечивающих реабилитацию пациентов с симптоматикой нейрокогнитивного дефицита.
Материалы работы могут быть использованы в лекционных курсах, на семинарских и практических занятиях по психиатрии, медицинской и клинической психологии, при подготовке выпускных квалификационных работ, диссертационных исследований.
Результаты исследования, а именно психометрические технологии оценки и стохастического прогноза уровня нейрокогнитивного дефицита, являются эталонными (нормативными) для мониторинга дефицитарной симптоматики у пациентов с шизофренией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Структура нейрокогнитивного дефицита стохастически детерминируется
четырьмя системообразующими факторами - предикторами социально-психологической
дезадаптации при шизофрении: «сенсорно-когнитивным симптомокомплексом»,
«аффективно-когнитивным симптомокомплексом», «активационЕО-аттенционным
симптомокомплексом», «антиципационно-аутодеструктивным симптомокомплексом».
2. Прогностическая модель динамики нейрокогнитивного дефицита включает три
основных уровня, дискриминирующихся квалиметрическими оценками
психопатологических факторов, позволяет с высокой точностью и достоверностью
определять задействованность (вклад) и диагностическую значимость каждого из этих
четырех факторов в математико-статистическом прогнозе динамики патологической
симптоматики при шизофрении.
3. Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении является многокомпонентным
клинико-психопатологическим образованием, верифицируемым с помощью следующих
клинико-психодиагностических методик: шкалы PANSS, PSP и SANS, теста Лурия
(заучивания 10 слов), методики "Исключение лишнего", пробы на динамический праксис,
личностного опросника Т. Лири, методики «Оценка оперативной слуховой памяти»,
методики А.Басса-А.Дарки, теста Амтхауэра и Гилфорда.
4. Динамика нейрокогнигвного дефицита зависит от особенностей негативного симптомокомплекса при шизофрении и проводимой фармакотерапии.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на ряде научных конгрессов и конференций: Школе Лидерских и профессиональных навыков, Course on Leadership and Professional Development of Young Psyciatrists (в рамках WPA 2010, Россия, Санкт-Петербург), третьей научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5 городской психиатрической больницы - ГПНДС № 7 (Санкт-Петербург, 2010), юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции European Psychiatric Association. 9th European Congress of Psychiatry- EPA 2011, (Vienna, Austria, 2011), международной научно-практической конференции WPA Regional Meeting, (Yerevan,Armenia, 2011), всероссийских научно-практических конференциях «Современные методы психотерапии» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), международном конгрессе 24*European College of Neuropsychopharmacology Congress (Paris, France, 2011), на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Ф.И. Случевского (Санкт-Петербург, 2011). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 6 работ в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 177 страниц, 35 таблиц, 14 рисунков, 304 источников литературы, в том числе 245 - на иностранном языке.
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
