Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. История изучения инициальногопериода параноидной шизофрении
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика материала
2.3. Основные методы исследования
2.3.2. Статистический анализ полученных данных
Глава 3. Основные клинические варианты инициальногопериода параноидной шизофрении
3.1. Основные клинические отличия инициального периода параноидной шизофрении у больных основной и контрольнойгрупп
Глава 4. Сопоставительный анализ психопатологических, личностных и ситуационных факторов формирования криминального агрессивного и социально положительного поведения больных в инициальном периоде параноиднойшизофрении
Глава 5. Принципы судебно-психиатрической оценки ирекомендаций принудительных мер медицинского характера вотношении больных, совершивших ООД в инициальномпериоде параноидной шизофрении
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение (карта обследования больных, материалобследования)
- Общая характеристика материала
- Основные методы исследования
- Основные клинические отличия инициального периода параноидной шизофрении у больных основной и контрольнойгрупп
- Принципы судебно-психиатрической оценки ирекомендаций принудительных мер медицинского характера вотношении больных, совершивших ООД в инициальномпериоде параноидной шизофрении
Введение к работе
Оказание психиатрической и правовой помощи населению должно полностью соответствовать задачам государственной политики (Макушкин Е.В., 2006). Как известно, в судебной психиатрии диагностическое и экспертное заключение имеет особые социальные последствия, в наибольшей мере примыкая к вопросам прав человека. Таким образом, совершенствование диагностики психических заболеваний представляет актуальную научную и практическую задачу. В значительной мере это касается шизофрении, учитывая «многоликость» ее проявлений. В то же время, во многом спорные диагностические критерии данного заболевания дополнительно усложняют дальнейшую разработку критериев вменяемости, невменяемости и ограниченной вменяемости. Необходимость их систематического уточнения подчеркивается отечественными и зарубежными судебными психиатрами (Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., 2001; Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Тиганов А.С., 1999; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С., 2004; Гурович И.Я., Шмуклер А:Б., 2004; Angermeyer М. С, Lammers R., 1984; Addington J., Addington D., 2005; и др.).
Сложность решения названных задач определяется многими обстоятельствами, среди которых основное место занимает многообразие проявлений инициального этапа шизофрении при постоянно происходящем является учащение нозологически нейтрального оформления многих расстройств более глубокого регистра, в частности, за счет психопатоподобных, неврозоподобных, аффективных состояний, при достаточно устойчивой социальной адаптации больных, их удовлетворительной способности ориентироваться в житейских вопросах, а иногда и возможности известного социального роста (Наджаров Р.А., 1988; Шостакович Б.В., 1988, 1999; Смулевич А.Б., 1999; Осколкова С.Н., 2001; Spitzer K.L., Fleiss J. L., 1974; Saugstad L. F., 1989). Поэтому даже самые фундаментальные работы, выполненные несколько десятилетий назад, могут требовать определенных дополнений и изменений, что подчеркивается и другими авторами (Козырев В.Н., 1999; Кондратьев Ф.В., 2004).
Значительная часть диагностических расхождений и ошибок в общей и судебной психиатрии связана со сложностью распознавания инициального этапа шизофрении, преимущественно в плане ее гиподиагностики (Гиндикин В.Я. и соавт., 1972; Кондратьев Ф.В., 1973, 1982, 1996; Белов В.П. и соавт., 1985; Шумский Н.Г., 1997; Дмитриева Т.Б., 1999, 2001; Davidson М., Weiser М., 2004; Corcoran С, Malaspina D., et al, 2005).
В связи с, успехами терапии и много факторным патоморфозом, определенной динамикой клинических воззрений все большее значение в судебно-психиатрической практике приобретает проблема неоднозначности экспертной оценки при шизофрении с учащением вывода о вменяемости, ограниченной вменяемости (Завидовская Г.И. и соавт., 1987; Подрезова Л.А., 1988; Осколкова С.Н., 1992; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С., 2001; Кондратьев Ф.В., 2004; Шостакович Б.В., 2004; и др.). Ранее этот диагноз безусловно отождествлялся с невменяемостью. Одной из причин этого можно считать преобладание стационарной психиатрии, когда в поле зрения специалистов оказывались больные с тяжелыми формами заболевания. Вместе с тем шизофрения отличается разнообразием клинических картин от острых психозов с онейроидным помрачением сознания до легких инициальных проявлений, постпсихотических изменений личности, имеет разные типы течения от злокачественных до «стационарных» на уровне шизотипического расстройства, различную динамику (Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999). Включение в 1997 г. в Уголовный кодекс РФ ст. 22 способствует поиску наиболее дифференцированных экспертных решений при шизофрении, однако критерии применения указанной статьи требуют совершенствования. В ряде работ обращается внимание на случаи ошибочного заключения о вменяемости больных шизофренией, в основном, из-за неправильной оценки глубины расстройств (Подрезова Л.А., Щукина Е.Я., 1988; Шумский Г.Н., 1997). В судебно-психиатрической практике нередки больные шизофренией, совершившие ООД в инициальной, или продромальной стадии заболевания, когда симптоматика особенно часто нозологически неспецифична или специфические признаки "завуалированы" нозологически нейтральными, слабо выражены, транзиторны. Своевременная диагностика шизофрении и судебно-психиатрическая оценка в таких случаях затруднена больше, чем в ряде других.
В экспертной практике уточнение клинических особенностей и течения инициального этапа шизофрении имеют особенно большое значение, позволяя совершенствовать не только спорные критерии судебно-психиатрической оценки, но и выбора мер медицинского характера.
Несмотря на актуальность, проблема инициального этапа шизофрении применительно к судебно-психиатрической практике не исследовалась около 20 лет.
При выборе темы диссертационной работы представлялось важным, что в имеющихся исследованиях только констатировалась обусловленность социальной опасности больных шизофренией на инициальном этапе комплексом взаимосвязанных факторов, которые перечислялись, но до сих пор прицельно не изучались. Так, отмечалось, что в системе «синдром -личность - ситуация» одни факторы усиливают, или, наоборот, ослабляют, или даже нивелируют другой фактор риска ООД, а также указывалось, что именно их совокупность имеет значение для судебно-психиатрической оценки (Криворучко Ю.Д., Наку А.А., 1987; Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Кондратьев Ф.В., 2004, 2006).
Важно отметить, что сложнейшим до настоящего времени остается вопрос о влиянии психопатологических феноменов на оценку ситуации действия, роли своего «Я» в ней, а также на мотивацию и форму реализации противоправного действия. Решение данной проблемы представляется очень важным, поскольку, как известно, невменяемость, ограниченная и полная вменяемость определяются применительно к каждому конкретному общественно опасному деянию, происходящему в конкретной ситуации. Решение этого вопроса не может исходить исключительно из имеющихся психопатологических расстройств и должно строиться на анализе того, как эти расстройства влияют на поведение и как поведение сопряжено с конкретным противоправным действием (Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Кондратьев Ф.В., 2006; Ткаченко А.А., 2006).
Дифференцированное экспертное решение в конкретном случае шизофрении должно коррелировать с дифференцированными мерами медицинского характера. Естественно, это не исключает учета и общих разработанных подходов непринудительного и принудительного лечения при шизофрении. С нашей точки зрения, именно комплексный подход (клинико-личностно-социальный) должен способствовать усовершенствованию критериев мер медицинского характера и, тем самым, оптимизации профилактики повторных ООД.
В последние десятилетия наиболее перспективным методологическим подходом к совершенствованию диагностики в психиатрии считается системный, все шире используемый в медицине в целом (Харитонова Н.К., 1979; Осколкова С.Н., 1992, 2006; Макушкин Е.В., 2006; Loffler W., Hafher Н., 2000; Olsen К.А., Rosenbaum В., 2006; и др.). При этом, несмотря на постоянное уточнение и пополнение банка системообразующих признаков психических заболеваний, в том числе клинико-динамических, их информационная градация, зависящая от всего контекста данных, не проводилась. В то же время, во многих работах психиатрами подчеркивается необходимость изучения зависимости значения каждого рассматриваемого признака от сочетаний с другими (Сухарева Г.Е., 1958; Снежневский А.В., 1960, 1988; Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., Герасимов СВ., 1975; Личко А.Е., 1989; Осколкова С.Н., 1992; Кондратьев Ф.В., 2004; Vaglum Р., 2003; Thomas L.E., Woods S.W., 2006; и др.). По мнению А.А. Бесчасного и А.В. Немцова (1990), принимая во внимание постоянное дополнение психиатрических знаний и не редкость многозначности «весовых значений» отдельных признаков, перспективными считаются методы частотного и иерархического анализа соответствующей информации. При этом отмечается минимальность использования второго метода в отечественной психиатрии. Исходя из известных положений системного подхода правомерно считать, что градация информативности рассматриваемых данных является предпосылкой его строгого приложения к анализу и синтезу диагностически и / или экспертно значимой информации. Это, в свою очередь, подчеркивает потенциальную теоретическую и практическую значимость соответствующих разработок. Существующие шкалы дифференциально-диагностических критериев психических заболеваний, в том числе шизофрении, за отдельными исключениями (работа В.Я. Гиндикина и соавт., 1972), также не содержат их информационной градации, что не позволяет в достаточной степени оптимизировать диагностический процесс. Специально не изучался и такой аспект системной квалификации психопатологических состояний как сочетания собственно болезненных и личностно-адаптационных феноменов, одни из которых могут значительно усложнять выявление и правильную квалификацию других (маскирующих первые). Это является существенным с учетом наибольших дифференциально-диагностических и дифференциально-экспертных трудностей при «неклассической» клинической картине, наблюдаемой в изучаемом периоде параноидной шизофрении.
Таким образом, проблему диагностики и судебно-психиатрической оценки на инициальном этапе шизофрении можно считать актуальной для судебной и общей психиатрии.
Общая характеристика материала
Одновременно с выделением шизофрении как нозологической формы, началось исследование нарушений, предшествующих манифестному этапу. Давались углубленные характеристики отдельных начальных проявлений и одновременно проводилась нозологическая дифференциация доманифестных расстройств: неврозоподобных (Ганнушкин П.Б., 1904; Сербский В.П., 1902; Pascal С, 1911; и др.); истерических (Becker R.E., Colliver J.A., Verhulat S.J., 1985); сенесто-ипохондрических (Гиляровский В.А., 1942; Ануфриев А.К., 1969; и др.); аффективных (Ротштейн В.Г., 1965; Birnbaum К., 1921).
Ранние признаки нарушения психической деятельности при шизофрении относятся к периоду, который разными авторами называется «доманифестным», «продромальным», инициальным или «периодом предвестников». Трудности квалификации предболезненных нарушений включают, с одной стороны, наличие девиаций, которые не являются болезнью, а с другой стороны - клиническую неоднозначность инициальной стадии заболевания как составляющей динамического процесса.
Затруднения в своевременной диагностике также обусловлены феноменами патоморфоза и атипией протекания психопатологических симптомов, что часто приводит к более позднему констатированию заболевания, и, соответственно к несвоевременному терапевтическому вмешательству, влияющему на последующий прогноз заболевания.
Изучение доманифестных этапов параноидной шизофрении с точки зрения их прогностической значимости представляет теоретический и практический интерес. В теоретическом аспекте такое исследование позволяет поставить вопрос — можно ли уже на доманифестном этапе течения болезни определить с достаточной степенью вероятности возможности ее дальнейшего развития. В практическом плане изучение доманифестных этапов должно способствовать облегчению правильной диагностике и оценке клинического, социально-трудового прогноза, проведению лечебно-реабилитационных мероприятий.
Определение «инициальный период» применяется разными авторами к различным этапам шизофренического процесса, в том и числе и весьма отдаленным от его истинного начала. Вероятно, это обусловлено тем, что по существу нет единого мнения о проявлениях «начала» шизофрении. В середине прошлого века В.В. Шостакович с соавторами (1967) выделяли три периода в течении шизофрении. Начальному периоду, по мнению отечественных исследователей, предшествует «преклиническая» стадия с медленно нарастающей психопатологической симптоматикой, нехарактерной для шизофренического процесса, которая сменяется стадией «выраженного» начального периода с отчетливым формированием психопатологии. По мнению авторов, в этот период невозможно установить «классическую» форму шизофрении. Также ученые выделяли средний период - «выраженных форм», и поздний, или исходный, дефектный период. А.В. Снежневский (1960) отмечал, что инициальный период - это первый период болезни, первые его приступы. Д.С. Озерецковский (1970) считал инициальным периодом отрезок времени от проявления ранних и даже сверхранних предвестников шизофрении до полного развития клинической картины, который без четкой границы переходит в начальную стадию психоза.
В.М. Воловик (1975, 1980) выделял в структуре начальной стадии шизофренического процесса продромальный, препсихотический и манифестный периоды. Причем при медленной эволюции инициальных расстройств автор проследил ряд последовательно усложняющихся этапов, отражающих разные уровни «созревания» психоза. По наблюдениям В.М. Воловика продромальный период характеризуется астеническими, невротическими, психопатоподобными картинами, изменениями характера интересов (зачастую неотличимыми от возрастных «кризов» и ситуационных развитии), нерезко выраженными аффективными нарушениями и нейро-вегетативными расстройствами. Главную особенность препсихотического периода, по мнению автора, составляет появление в структуре «этапного» психопатологического синдрома, соответствующего «регистрам» Е. Kraepelin, или проявлений «сквозного» синдрома (Gruhle Н.), с которым большинство ученых связывают представление о наиболее специфическом симптомокомплексе шизофрении. Нередко «сквозные» симптомы оказываются представленными в инициальных картинах доманифестного периода среди первых, хотя и трудно выявляемых. Продромальный период ряда форм шизофрении, по данным В.М. Воловика, часто столь кратковременен, что остается незамеченным. И, наоборот, хорошо известны типичные описания вялотекущей шизофрении, когда картина болезни многие годы исчерпывается симптомами продромального периода и отчетливых проявлений «сквозного» синдрома не возникает, несмотря на наличие характерных признаков шизофренического дефекта.
Под продромальным, или начальным, первичным, инициальным, этапом шизофренического процесса в соответствии с В.М. Блейхером и И.В. Крук (1996) понимают первичные психопатологические проявления. А.О. Бухановский с соавторами (1998) характеризуют изучаемый период заболевания как наличие неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой нозологической предпочтительностью.
И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер (2004) длительность инициального периода шизофренического процесса определяют как «промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств до начала манифестного психотического приступа».
Основные методы исследования
В работе произведен анализ данных, полученных при обследовании 103 мужчины в возрасте от 18 до 45 лет с инициальными проявлениями параноидной шизофрении: 55 прошедших стационарную судебно психиатрическую экспертизу (ССПЭ) в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» и МОПБ № 2 им. В.И. Яковенко после совершения агрессивного правонарушения впервые или по другому делу в период с 2002 г. по 2006 г. (36 собственных наблюдений), а также 48 больных, не совершивших ООД, и находящихся на лечении в МОПБ № 2 им. В.И. Яковенко (31 собственное наблюдение). Преобладали случаи второй судебно-психиатрической экспертизы, когда катамнез уже позволял верифицировать диагноз, определяя истинное информационно-иерархическое место психопатологических, личностных и ситуационных факторов. Группу сопоставления составили 48 больных (мужчины) с инициальными проявлениями шизофрении, не совершившие общественно опасного деяния, и находящиеся на лечении в МОПБ № 2 им. В.И. Яковенко (31 собственное наблюдение).
Возраст больных варьировал от 18 до 45 лет. Обследование в 34 случаях носило катамнестический характер в 1-й группе и в 15 наблюдениях - во второй (сопоставления) с ретроспективной оценкой психического состояния в инициальном периоде заболевания. Соответственно, собственные наблюдения составляют 1/3 в обеих группах. Рядом авторов (Савченко Л.М., 1974; Харитонова Н.К., 1979; и др.) отмечалось, что констатация инициальных проявлений и даже дебюта шизофрении часто производится ретроспективно, что обусловлено относительной редкостью попадания больных в инициальном периоде заболевания в поле зрения психиатров.
Длительность катамнеза составила от 1 до 7 лет в 1-й группе и от 2 до 14 лет - во 2-й. Катамнез подэкспертных, находившихся на судебно психиатрических экспертизах, назначавшихся как в связи с настоящей судебно-следственной ситуацией, так и в связи с другими привлечениями к уголовной ответственности, изучался с клинико-динамической позиции. Часть больных были обследованы в ПНД и психиатрических больницах до совершения первичного правонарушения и прохождения экспертизы.
В исследованиях многих авторов (Криворучко Ю.Д., Наку А.А., Симбирцев А.Л., 1987; Кондратьев Ф.В., 1986, 1999, 2004; и др.) при изучении социальной опасности психически больных подчеркивается важность системного подхода, учитывающего психопатологические, личностные и ситуационные факторы и определяющего социально значимое поведение больного. Комплекс «синдром - личность - ситуация» рассматривается как система, внутри которой могут формироваться детерминанты как социально приемлемого, так и социально опасного поведения психически больных. Каждая составляющая этой системы («синдром», «личность», «ситуация») может сама по себе быть потенциальной причиной риска совершения ООД. Раздельный анализ этих составляющих, по мнению указанных авторов, оказывается непродуктивным. Различные сочетания отмеченных факторов в системе «синдром - личность — ситуация» усиливают, или наоборот, ослабляют или даже нивелируют основной фактор риска ООД.
При клинической характеристике вариантов инициального этапа шизофрении концептуальной основой определения информативности клинических признаков являлось представление о возможности и целесообразности их подразделения на иерархические группы. При этом использована терминология, предложенная в работах Ф.В. Кондратьева (1965, 1973, 1999, 2006), Б.В. Шостаковича, Ф.В. Кондратьева, СВ. Герасимова (1975, 1999), В.Е. Пелипаса (1987), В.П. Белова (1987): признаки, являющиеся информационно нейтральными (часто встречающиеся при различных нозологических формах и психопатологических состояниях), являющиеся «настораживающими», или «сигнальными» в плане продромального этапа шизофрении, «акселерантными» по отношению к основной клинической картине (опережающими ее) и «опорными», или характерными для катамнестически верифицированного заболевания. Указанная градация признаков основывалась на клинико-психопатологическом (основном) и математическом (вспомогательном) анализах.
Ряд демографических, поведенческих и социально-адаптационных признаков являлись нозологически (экспертно) нейтральными во всех изучавшихся группах больных. Они обладали близкой частотой встречаемости в обеих исследованных группах и являлись нередкими при различных психических расстройствах.
В работе психопатологические состояния рассматривались как сочетания болезненных феноменов, одни из которых могут значительно усложнять выявление и правильную квалификацию других (маскирующих первые). Такой подход является существенным с учетом наибольших дифференциально-диагностических и дифференциально-экспертных трудностей при «неклассической» клинической картине, в частности, в инициальном периоде параноидной шизофрении.
Как отмечалось выше, диагностическая и экспертная информативность каждого психопатологического признака зависит от всей картины заболевания, включая личностные изменения и социальную дезадаптацию. Поэтому правильную квалификацию информативности тех или иных клинических проявлений инициального этапа шизофрении могут затруднять, например, личностно-социальные феномены, которые будут описаны ниже.
Основные клинические отличия инициального периода параноидной шизофрении у больных основной и контрольнойгрупп
В ходе выполнения работы применялись клинико психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально психологический и статистико-математический методы исследования. Квалификация выявляемых психических расстройств проводилась в соответствии с клинико-диагностическими критериями, изложенными в руководствах по общей и судебной психиатрии, глоссариях психопатологических синдромов и состояний (Снежневский А.В., 1983; Морозов Г.В., 1988, 1998; «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (методическое пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний)», 1990; Александровский Ю.А., 1993; Титанов А.С., 1999; Дмитриева Т.Б., 1999; Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., 2000) и Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), адаптированной для использования в Российской Федерации.
Для выполнения работы разработана карта обследования подэкспертных, включающая 45 параметров и содержащая следующие блоки: социально-демографический, психопатологический, личностный, ситуационный, судебно-психиатрический, которые позволяют систематизировать полученные данные и проводить их математическую обработку.
Исследование психического состояния подэкспертных проводилось с помощью сопоставительного изучения медицинской документации (в том числе и историй болезни при стационированиях вне судебно-следственной ситуации) и клинического интервьюирования (субъективный анамнез и определение актуального состояния психики). В работе также был использован анализ заключений экспериментально-психологического исследования подэкспертных, позволяющий уточнить наличие-отсутствие и выраженность нарушений в мыслительной, эмоциональной и личностно-мотивационной сферах. Наряду с традиционным психиатрическим обследованием всем больным были проведено неврологическое обследование, а также изучались показания свидетелей в уголовных делах, описания поведения больных родственниками в обеих группах, характеризующие личность и ее изменение вследствие шизофренического процесса.
Для анализа полученных результатов использовались методы математической обработки на ЭВМ с использованием статистических методов расчета, направленных на получение статистической достоверности различий сравниваемых величин (Р). База данных пациентов была создана с помощью программы Microsoft Excel (пакет Microsoft Office 2002). Статистическая обработка материала также проводилась с помощью пакета программ "SPSS for Windows 13.0" (SPSS Inc.) методами непараметрической статистики. Корреляционный анализ производился непараметрическим методом по Спирману; оценка значимости межгрупповых различий осуществлялась с помощью теста Манна-Уитни (при сравнении двух групп), частоты бинарного признака - критерием хи-квадрат и точным критерием Фишера. Достоверными считали различия при р 0,05.
Достоверность полученных результатов обеспечивалась соответствием выбранных теоретических положений и их адекватной реализацией, достаточным объемом выборки, стандартизацией процедуры исследования и применением современных методов статистической обработки данных настоящего исследования.
Выводы исследования основывались на сопоставлении традиционных клинических подходов, системного анализа сочетаний клинических, личностных и ситуационных факторов с учетом статистических данных.
Принципы судебно-психиатрической оценки ирекомендаций принудительных мер медицинского характера вотношении больных, совершивших ООД в инициальномпериоде параноидной шизофрении
Изучение мотивации агрессивных ООД больных шизофренией и условий их реализации связано с необходимостью разработки наиболее эффективных мер профилактики ООД таких больных и по сей день является актуальным вопросом судебной психиатрии (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1998; Кондратьев Ф.В., 2005; и др.).
В поисках причин совершаемых больными шизофренией ООД на основе теории единства личности и деятельности была разработана концепция системного анализа факторов «синдром - личность - ситуация» (Кондратьев Ф.В., 1973 - 2001). В рамках этой концепции оказалось возможным подойти к объяснению и прогнозированию как правопослушного, так и общественно опасного поведения психически больных, поскольку она основана на анализе взаимосвязи психопатологии, личностных свойств и вариаций жизненных ситуаций.. Такой методологический подход считается наиболее продуктивным, поскольку личность проявляется в деятельности и способности организовать ее в конкретной социальной ситуации (Зейгарник Б.В., 1986; Щербина Е.А., 1989; и др.), а психопатология может блокировать, извращать или ограничивать свободу личности в этой деятельности и возможности ее организовывать адекватно ситуации (Кондратьев Ф.В., 1993).
Многочисленные исследования криминальной агрессии больных шизофренией показали, что только структура синдромов, взятая изолированно, далеко не всегда определяет общественную опасность больных. Так, даже наличие у многих больных галлюцинаторных переживаний и бредовых идей с аффективной напряженностью, направленных на конкретных лиц, зачастую длительное время не приводит к опасным действиям, хотя отмеченные психопатологические состояния отнесены к наиболее криминогенным. При исследовании таких больных выявляется неоднозначность мотивов совершенных ООД. Во многих случаях правонарушения определяются не глубиной имеющихся болезненных расстройств, а связаны главным образом с реальными неблагоприятными обстоятельствами, различными социальными факторами (Харитонова Н.К., 1979; Тальце М.Ф., 1961; Агафонов С.Н., 2001; Кондратьев Ф.В., 1973, 1994, 1999, 2005, 2006; и др.).
Известно, что больные шизофренией с острыми психотическими состояниями могут совершать ООД, не вытекающие из фабулы бреда, в частности по реально-бытовым мотивам. S. Levey и К. Но wells (1990), исследовавшие психопатологические и социальные факторы агрессивного поведения больных, пришли к выводу, что большинство агрессивных актов при этом заболевании были обусловлены теми же социальными и психологическими факторами, что и акты агрессии лиц, не страдающих шизофренией или другими психическими расстройствами.
Ф.В. Кондратьев (2005) подчеркивает, что «субъективное восприятие больным качества своей жизни является интегративным образованием, включающим особенности психопатологического состояния, социально-личностных ориентации (нравственной конституции) и реальной конкретной ситуации его жизни». «Определенная иерархия этих факторов дает информацию о первостепенных причинах агрессивных действий больных и условиях, способствующих их реализации в общественно опасное действие».
Фактор «ситуация» целесообразно рассматривать в двух планах: как конкретную ситуацию, имевшую место непосредственно в период совершения ООД, и как ситуацию жизни больного, в которой могут накапливаться, формироваться и приводить к совершению ООД его личностно значимые проблемы. Последние имеют прямое отношение к вопросам качества жизни психически больных, поскольку оценка его самим больным зависит от особенностей синдрома, социально-личностных ориентации (нравственной конституции - Кондратьев Ф.В., 2001), конкретной ситуации, субъективного отношения к своей жизни.
Как отмечалось выше, в клинической картине инициального периода параноидной шизофрении в обеих группах выделено несколько синдромов, условно обозначенных как ведущие (три из них играли роль «фасадных» по отношению к облигатным проявлениям и один сам являлся облигатным). Исходя из ведущего синдрома выделено 4 подгруппы больных в каждой группе.
Клинические (психопатологические) факторы, детерминирующие криминальное или социально приемлемое поведение отличались в изученных группах как по частоте встречаемости выделенных синдромов, так и по их структуре.
