Введение к работе
Когнитивные нарушения как неотъемлемые проявления шизофрении рассматриваются со времен работ Kraepelin Е. и Bleuler Е. Многочисленными современными исследованиями показано, что нейропсихологические расстройства присущи значительному числу больных шизофренией; выделены различные нарушения когнитивных функций, носящие как генерализованный, так и локальный характер; продемонстрировано уменьшение познавательных возможностей больных по сравнению со здоровыми лицами (Поляков Ю.Ф.,1974, Зейгарник Б.В.,1976, Критская В.П. и соавт., 1991, Cleghorn J.M. et al., 1990, Frith CD., 1995, Bilder R.M., 2000, Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003, Fagerlund В. et al., 2004 и др.). В зависимости от характера заболевания могут выявляться различные когнитивные расстройства: нарушения внимания, памяти, скорости переработки информации и исполнительских функций (планирование и осуществление целенаправленных действий) -вследствие нарушений гибкости мышления, а также концептуального и контекстуального его компонентов (Gold J.M., Harvey P.D., 1993; Gallhofer В., 1995; Sharma Т., Harvey Ph., 2000; Магомедова M.B., 2003, Гурович ИЛ. и соавт. 2004 и др.)
Результаты нейропсихологического тестирования больных шизофренией в процессе антипсихотической терапии дают во многом противоречивые результаты, что может быть обусловленно выраженной клинической и психопатологической гетерогенностью исследуемых больных. В частности, по данным одних авторов, нейролептики улучшают выполнение нейропсихологических тестов параллельно с редукцией психотической симптоматики (Spohn H.E.&Strauss, 1989, Meyer-Lindenberg A. et al., 1997), другие исследователи отмечают ухудшение некоторых когнитивных функций на фоне приема нейролептиков (Sweeney J.A. et al., 1991, Rybakowski J. К., Borkowska A., 2001, Mishara A.L. & Golbberg Т.Е., 2004), третьи сообщают об
отсутствии изменений в выполнении различных нейропсихологических тестов (Berman K.F. et al.,1986, Verdoux H. Et al.,1995, Alien D.N. et al., 2000).
В этом контексте большие надежды возлагаются на атипичные антипсихотики, обладающие уникальным профилем нейрохимического действия, в частности, тропностью к 5НТ2-рецепторам, чем отчасти объясняется отсутствие у них экстрапирамидных побочных эффектов и возможное влияние на негативную симптоматику. Многие авторы отмечают улучшение когнитивных функций в процессе терапии атипичными антипсихотиками (Tollefson G.D.,1996, Green M.F. et al.,1997, Мосолов C.H., 2001, Good K.P et al., 2002 Вассерман Л.И. и соавт. 2004, Гурович И.Я. и соавт. 2004, Akdede В.В. et al., 2005 и др.).
Наибольший интерес в плане дальнейшей реабилитации больных шизофренией представляет изучение влияния длительной противорецидивной фармакотерапии на когнитивные функции. Сказанное определяет актуальность сравнительного изучения влияния нового поколения антипсихотических средств на явления когнитивного дефицита у больных шизофренией.
Цель исследования: Разработка дифференцированных показаний к применению антипсихотической фармакотерапии в зависимости от выявляемых нарушений познавательной деятельности у больных параноидной шизофренией.
Задачи исследования:
Анализ влияния нейролептической терапии на отдельные когнитивные функции (внимание, моторные функции, уровень бодрствования, вербальная и зрительная память, вербальные функции, логическое мышление, исполнительские функции).
Анализ влияния нейролептических экстрапирамидных симптомов на когнитивные расстройства больных параноидной шизофренией.
Оценка влияния атипичных антипсихотиков в сопоставлении с классическими на когнитивные функции больных параноидной шизофренией в процессе лечения.
Сравнительный анализ динамики нейрокогнитивных расстройств у больных с впервые выявленной шизофренией и повторными эпизодами заболевания под влиянием различных вариантов антипсихотической фармакотерапии.
Разработка дифференцированных показаний для назначения различных вариантов антипсихотической фармакотерапии в зависимости от выявляемых нейрокогнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией.
Материал исследования
99 больных параноидной шизофренией (59 мужчин и 40 женщин), отобранных по следующим критериям:
возраст 17-60 лет;
диагноз «Параноидная шизофрения» (F20.0) приступообразный (эпизодический) или непрерывный тип течения по МКБ-10;
обострение заболевания (суммарная оценка психического состояния по шкале PANSS до начала терапии не менее 60 баллов).
Из исследования исключались больные с органическим заболеванием ЦНС, острыми и хроническими соматическими заболеваниями, выраженной депрессивной симптоматикой на момент исследования, а также беременные и лактирующие женщины.
Средний возраст больных составлял 28,25±9,5 лет, средняя продолжительность болезни - 2,6±2,1 года. Образовательный уровень, который рассчитывался по общему числу лет, затраченных больным на образование в школе, средних специальных и высших учебных заведениях, составлял 12,38±2,09 года. Кветиапин принимал 31 больной, средняя доза - 316,21±178,66
мг/сут, рисперидон - 32 пациента, средняя доза - 3,26±1,31 мг/сут, и галоперидол - 36 больных, средняя доза - 12,34±5,82 мг/сут.
Каждая терапевтическая группа, в свою очередь, разделялась на больных с впервые выявленной шизофренией и больных с повторными эпизодами заболевания. В группу с впервые выявленной шизофренией включались больные, у которых при включении в исследование регистрировалось первое на протяжении жизни отчетливое обострение параноидной шизофрении. В группу с повторными эпизодами включались больные, у которых на протяжении жизни отмечалось 2 и более отчетливых приступа параноидной шизофрении при длительности заболевания более года.
Впервые выявленная шизофрения была зарегистрирована у 57 больных. Из них 33 человека составляли мужчины, 24 — женщины. Средний возраст больных - 27,61±10,55 лет, образование - 12,78±2,23 года. Максимальная доза составляла. 600 мг для кветиапина, 6 мг для рисперидона и 30 мг для галоперидола, средняя - 236,58±138,63 мг/сут для кветиапина, 3,16±1,36 мг/сут для рисперидона и 12,48±6,51 мг/сут для галоперидола. Среди больных с впервые выявленной шизофренией кветиапин получали 18 больных, рисперидон — 18 больных и галоперидол - 21 больной. У 42 больных отмечались повторные эпизоды болезни при длительности заболевания свыше 1 года. Среди них мужчин было 26 человек, женщин - 16. Средний возраст -28,78±8,69 лет, продолжительность заболевания - 4,06±2,05 года, образование - 11,99±1,93 года. Максимальная доза составляла 800 мг для кветиапина, 6 мг для рисперидона и 30 мг для галоперидола, средняя - 395,83±182,96 мг/сут для кветиапина, 3,37±1,25 мг/сут для рисперидона и 12,21±5,4 мг/сут для галоперидола. Среди больных с повторными эпизодами заболевания кветиапин принимали 13 больных, рисперидон - 14 больных и галоперидол - 15 больных.
Методы исследования
Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-
психопатологического метода. Выраженность и динамика
психопатологической симптоматики под влиянием терапии оценивалась по Шкале Позитивных и Негативных синдромов (PANSS) (Kay S.R. et al., 1987, русская версия - Мосолов С.Н., 2001).
Экстрапирамидные побочные симптомы (ЭПС) оценивались по шкале Симпсона-Ангуса (Simpson G.M., Angus G.W.S., 1970).
Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием следующих методик:
Проба на определение критической частоты слияния мелькания (КЧС) (Bobon D.P. et al., 1982) для оценки уровня бодрствования.
Тест на зрительно-моторную координацию (Trail making test, ТМТ) (Reitan R.M., Wolfson D., 1993). Часть "А" оценивает моторную координацию, часть "В" -внимание и исполнительскую функцию.
Тест беглости речевых ответов (Verbal fluency test, VFT) (Lezak M.D., 1995) -для оценки вербальной ассоциативной продуктивности (буквенная часть) и нарушений лексической системы (категорийная часть).
Тест Струпа (Stroop color word interference test) (Stroop J.R., 1935) - для оценки распределенного внимания.
Тест Лурия на запоминание 10 не связанных по смыслу слов (Лурия А.Р., 1969) - для проверки вербальной памяти.
Тест Бентона - для проверки невербальной памяти (Вассерман Л.И. и соавт., 1997).
Висконсинский тест по сортировке карточек (Wisconsin Card Sorting Test -WCST) (Heaton R.K., 1981)- для оценки исполнительских функций.
Тест Равена (Lezak M.D., 1995) - для оценки невербального абстрактного мышления.
Для выполнения целей и задач исследования проводилось: А) сравнение выполнения батареи нейрокогнитивных тестов до начала терапии, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения;
Б) сопоставление характера и выраженности нейрокогнитивных расстройств в
динамике у больных различных терапевтических групп;
В) сопоставление характера и выраженности нейрокогнитивных расстройств в
динамике у больных с различной длительностью шизофрении;
Г) корреляционный анализ, выявляющий взаимоотношение нейрокогнитивных
расстройств с клиническими симптомами шизофрении;
Д) двухфакторный дисперсионный анализ для оценки взаимодействия
факторов терапии и номера эпизода.
Результаты исследования обрабатывались при помоши статистической программы Statistica 5.7.
Научная новизна исследования
В работе впервые в отечественной практике было проведено исследование влияния различных вариантов антипсихотической фармакотерапии на отдельные когнитивные расстройства у больных параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания, изучено соотношение нарушений отдельных когнитивных функций и клинических проявлений параноидной шизофрении. Определены различия, касающиеся степени выраженности нейрокогнитивных нарушений между группами пациентов с впервые выявленной шизофренией и с хроническим течением болезни, а также особенности динамики когнитивных расстройств в зависимости от длительности заболевания в процессе длительной противорецидивной терапии.
Результаты исследования были использованы для разработки дифференцированных показаний к применению антипсихотиков у больных параноидной шизофренией в зависимости от выраженности тех или иных когнитивных нарушений.
Практическая значимость исследования
Определены наиболее чувствительные к антипсихотической терапии когнитивные расстройства, что позволяет оптимизировать фармакотерапию
больных параноидной шизофренией с учетом выраженности различных нарушений когнитивной сферы.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Улучшение функции внимания и вербальной памяти происходит независимо от вида нейролептической терапии, тогда как улучшение исполнительских функций и вербальной продуктивности - только на фоне приема атипичных антипсихотиков.
Развитие экстрапирамидных нейролептических побочных симптомов значимо влияет на выполнение нейрокогнитивных тестов для оценки моторных функций и внимания.
Улучшение внимания и вербальной памяти происходит независимо от длительности заболевания, улучшение исполнительских и части речевых функций происходит позже у больных с хроническим течением шизофрении.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в результате исследования данные о динамике нерокогнитивных нарушений в процессе антипсихотической терапии у больных шизофренией внедрены в практику работы отдела терапии психических заболеваний МНИИ МЗ и СР РФ и Московской городской клинической ПБ №4 им. П.Б. Ганнушкина.
Публикация и апробация результатов исследования
По материалам исследования было опубликовано 16 работ. Результаты доложены на заседаниях отдела терапии психических заболеваний МНИИ МЗ и СР РФ, на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2002, на 11 зимней конференции по шизофрении, Давос, Швейцария, 2002, на 16 конгрессе ECNP, Прага, Чешская республика, 2003, на XIV съезде психиатров России, г. Москва, 2005.
Структура и объем диссертации
Основной текст диссертации изложен на 160 машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, двух основных глав, включающих собственные результаты исследования, заключения, выводов и списка цитированной литературы (302 наименования, в том числе 71 на русском и 231 на иностранных языках).
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")