Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о когнитивных расстройствах при шизофрении . 10
1.1. Структурные и функциональные изменения в головном мозге при шизофрении как «органический» субстрат нейрокогнитивного дефицита. 11
1.2. Нейробиологические теории развития шизофрении . 15
1.3. Структура нейрокогнитивного дефицита при шизофрении. 17
1.4. Взаимосвязь когнитивных нарушений и основных синдромов при шизофрении. 22
1.5. Проблема нейрокогнитивного дефицита в аспекте социальной адаптации больных шизофренией. 24
1.6. Лечебно-реабилитационные вопросы. 27
Глава 2. Материалы и методы исследования. 34
2.1. Характеристика материала исследования. 34
2.2. Характеристика методов исследования. 38
Глава 3. Клинические и нейропсихологические характеристики обследованных больных . 43
3.1. Сравнение нейрокогнитивного функционирования основной и контрольной групп исследования. " 43
3.2 Клинико-сравнительный анализ преморбидного и инициального периода параноидной шизофрении. 44
3.3. Клинико-сравнительный анализ течения манифестного периода шизофрении . 49
3.4 Клинико-сравнительный анализ дальнейшего течения заболевания. 53
3.5. Сравнительный анализ данных неиропсихологического обследования. 59
3.5.1. Сравнение когнитивного функционирования пациентов в исследуемых группах. 61
3.5.2. Корреляционный анализ зависимости выраженности когнитивных нарушений от давности заболевания. 63
3.6. Качественный нейропсихологический анализ основной группы исследования. 65
3.7. Клинико-психопатологические особенности пациентов с различными вариантами когнитивных расстройств. 69
Глава 4. Социальный статус и адаптационные возможности у больных параноидной шизофренией с когнитивными нарушениями . 91
4.1. Показатели социальной адаптации пациентов основной группы исследования 91
4.2. Соотношение показателей социального и когнитивного функционирования пациентов с параноидной шизофренией 95
4.3. Типы адаптации обследованных больных 98
4.4. Соотношение типов адаптации, вторичных компенсаторно-приспособительных образований и когнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией . 103
4.5. Стратегии преодоления когнитивных расстройств у больных параноидной шизофренией. 109
Глава 5. Лечение и реабилитация больных с когнитивными нарушениями при параноидной шизофрении . 113
5.1. Этапы реабилитации. 114
5.2. Описание индивидуальной и групповой терапии. 118
5.3. Образовательная программа для пациентов. 119
5.4. Описание семейной терапии. 121
5.5. Дифференцированный подход к реабилитации больных параноидной шизофренией с когнитивными нарушениями в зависимости от типа индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты. 123
5.6. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий. 126
Заключение. 129
Выводы. 142
Список литературы.
- Нейробиологические теории развития шизофрении
- Характеристика методов исследования.
- Клинико-сравнительный анализ течения манифестного периода шизофрении
- Соотношение типов адаптации, вторичных компенсаторно-приспособительных образований и когнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией
Нейробиологические теории развития шизофрении
Нейробиологическая модель развития шизофрении предполагает патологию формирования ЦНС. Существуют две основные нейробиологические гипотезы патогенеза шизофрении:
1. Расстройство раннего развития мозга, дефекты в пренатальном или перинатальном периоде (Murray R. и Lewis S., 1987; Weinberger D.R., 1987). Однако прямых доказательств поражения в этот период собрано недостаточно. Отчасти, подтверждением этой гипотезы является наличие отклонений в цитоархитектонике нейронов в коре головного мозга при шизофрении, что предполагает нарушение их миграции в процессе онтогенеза (Harrison P.J., 1996). Против этой гипотезы свидетельствует значительный разрыв во времени между предполагаемым поражением головного мозга и началом проявлений заболевания.
2. Альтернативная гипотеза предполагает наличие прогрессирующего нарушения развития мозга, связанного с аномалиями процесса запрограммированного синаптического сокращения, в которое входят процессы апоптоза - физиологической гибели клеток в ходе развития нервной системы, нейронного усечения (pruning) — физиологическое сокращение синапсов и дендритов в ходе развития головного мозга, с последующей прогрессирующей нейрохимической сенсибилизацией клеток головного мозга. (Feinbergl., 1983).
M.Keshavan et al. (1998), суммировав данные научных исследований, пришли к выводу, что шизофрения ассоциируется с изменениями, схожими с теми, которые возникают в подростковом возрасте: уменьшение объема серого вещества, снижение уровня метаболизма (результаты PET и SPECT), мембранного синтеза (данные MRS) и регионального кровотока префронтальной коры. Ими было предложено толкование нейробиологических аномалий при шизофрении, несколько примиряющее сторонников предыдущих гипотез. Они считают, что закладка синаптических связей зависит от выживания строго определенных нейронов. С одной стороны, ошибки в нейрональной миграции и/или дифференциации во внутриутробном периоде могут привести к элиминации необходимых нейрональных соединений, сокращению синаптической пролиферации, что в сочетании с постнатальными элиминационными процессами может вызвать недостаток нейронных связей. С другой стороны, длительное существование нефункциональных нейронных сетей сверх ограниченного критического периода может привести к проблемам их сокращения (Janowsky J.S. и FinlayB.L., 1986), ведущим к возрастанию нейрональной плотности. Таким образом, необходимых нейрональных соединений оказывается недостаточно, при этом существуют и/или пролиферируют те соединения, которые были бы удалены в норме. Уменьшение соединений в определенных областях мозга (префронтальная кора) может привести к негативным симптомам, а постоянная синаптическая экспансия в проекциях таких образований, как цингулярная или височнолимбическая кора и вентральный стриатум - к позитивным симптомам.
С нейробиологической трактовкой развития шизофрении тесно связаны и предложенные сравнительно недавно варианты классификации шизофрении по преобладающей симптоматике: выделение «позитивной» и «негативной» шизофрении (Andreasen N. и Olsen S., 1982), а так же трехсиндромная модель шизофрении, в которой клинические проявления заболевания подразделены на 3 синдрома: психомоторного обеднения (оскудение речи, уменьшение спонтанности движений, притупление аффекта), отрыва от реальности (иллюзии и галлюцинации) и дезорганизации (расстройства мышления, неадекватный аффект и бедность содержания речи) (Liddle P.F., 1987, Liddle P.F.H Morris D.L., 1991, Basso M.R. et al., 1998). Получены данные свидетельствующие, что больные с преобладанием синдромов «дезорганизации» обнаруживали большую тенденцию к падению уровня когнитивного функционирования по сравнению с преморбидом. (Weickert T.W. и Goldberg Т.Е., 2000).
Характеристика методов исследования.
В качестве основных методов исследования использовались клинико психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, статистический. В качестве дополнительных применялись параклинические (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КТ, ЯМРТ) и другие методы исследования, необходимые для объективной оценки состояния больных в разные периоды заболевания.
Материал для настоящего исследования отбирался методом простого бесповторного отбора. Информация о каждой единице отбора подвергалась личному клиническому наблюдению автора данного исследования. Обязательному анализу подвергались имеющиеся архивные документы (истории болезни предыдущих госпитализаций, амбулаторных медицинские карт), данные о пациентах полученные в беседах с их родственниками и близкими людьми. Катамнестическое исследование проводилось по данным архивной медицинской документации и в процессе собственного динамического наблюдения больных продолжительностью до трех лет. В результате были оценены особенности клинической динамики заболевания и показатели уровня социально-клинической адаптации данного контингента больных.
Клинические проявления и особенности течения психических расстройств оценивались в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), соответственно разделам: F 20.0 - параноидная шизофрения.
Проводился анализ каждого клинического случая. Основным инструментом настоящего исследования явился адаптированный вариант «Базисной карты стандартизованного описания пробанда и родственника» (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов Н.А., Красик Е.Д., Залевский Г.В., под ред. Семке В.Я.), позволяющий оценить клинические, социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для шизофренического расстройства, а также особенности адаптации. Руководством к формализации психопатологических расстройств служили «Методические указания» и глоссарий к заполнению БК (1985).
Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале PANSS (S.R.Kayet.al., 1987, С.Н.Мосолов, 2001).
Оценка когнитивных функций проводилась с использованием следующих тестовых методик, которые в более ранних исследованиях, по отдельности, уже использовались для оценки когнитивных функций у больных шизофренией (Кабанов CO., Калинин В.В., Мосолов С.Н.; Cicchetti D.V., Rosenheck R., Showaiter D.), но в данном сочетании были применены впервые.
1. Тест на зрительно-моторную координацию (Trail making test, ТМТ) (Reitan R.M., Wolfson D., 1993) в двух модификациях - А и В. Модификация "А" позволяла оценить внимание, пространственную ориентацию и моторную координацию, а разновидность "В" оценивала рабочую память и исполнительскую функцию. Оценивалось время в секундах, затраченное на выполнение задания.
2. Тест беглости речевых ответов (Verbal fluency test, VFT) (Lezak M.D., 1995). Позволял оценить вербальную ассоциативную продуктивность (буквенная часть), нарушения лексической системы (категорийная часть) и исполнительские функции. В категорийной части испытуемым предлагалось назвать как можно больше животных, фруктов и овощей в течение одной минуты для каждой категории. В буквенной части испытуемому предлагалось назвать как можно больше слов, начинающихся с букв Ф, А, С в течение одной минуты для каждой буквы.
3. Тест Струпа (Stroop color word interference test) (Stroop J.R., 1935), применялся для оценки распределенного внимания и исполнительных функций. В первой части теста испытуемого просили прочитать десять строчек названий семи цветов, напечатанных черной краской на белой бумаге, так быстро, как только это возможно. Во второй части теста испытуемому предъявлялось десять строчек цветного текста, каждое слово в котором напечатано цветом отличным от названия напечатанного цвета. Испытуемого просили назвать цвета напечатанных слов так быстро, как только это возможно. Оценивалось время в секундах, затраченное на выполнение задания.
4. Тест на запоминание 10 слов (Лурия А.Р., 1969). Применялся для оценки вербальной памяти. Больному предлагалось заучить ряд из 10 слов не связанных между собой за 5 предъявлений. Оценивалось количество слов заученных после каждого предъявления, среднее количество слов запомненных за все предъявления. Показатели результатов каждого опыта вычерчивались в виде «кривой заучивания».
5. Тест Бентона (Benton Visual Retention Test) (Benton A., 1960). Применялся для оценки зрительной памяти. Больному предъявляли 10 карточек с геометрическими фигурами для запоминания. Каждая карточка запоминается в течение 10 секунд. После заучивания больному предлагалось воспроизвести фигуры нарисованные на карточке. Оценивалось (в баллах) правильность воспроизведения фигур, велся подсчет ошибок, допущенных при воспроизведении фигур.
6. Таблица Шульте. Применялась для оценки уровня динамических параметров внимания и уровня его произвольной регуляции (регистрировалось время нахождения больным чисел в натуральной последовательности из разбросанных на таблице в случайном порядке чисел от 1 до 25).
Адаптация пациентов изучалась на основании разработанных в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН методик (Логвинович Г.В., 1984; Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП., 1992; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995), которые позволяют оценить
Клинико-сравнительный анализ течения манифестного периода шизофрении
Несколько преобладали расстройства депрессивного, чем маниакального полюсов. Чаще всего отмечались немотивированные перепады настроения субпсихотического уровня длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Реже в аффективных колебаниях отмечались элементы фазности. Общими особенностями состояний депрессии являлись выраженные тоска, вялость, астенические проявления, иногда раздражительность и вспыльчивость. При подъеме настроения появлялись повышенная активность, деятельность, приобретающая характер сверхценности, легкость в общении, легкомысленность. Субдепрессивные проявления имели большую продолжительность, чем периоды приподнятого настроения. Реже отмечались неврозоподобные и психопатоподобные нарушения. Неврозоподобные нарушения были представлены неврастеническим симптомокомплексом с соответствующим астено-вегетативным симптомокомплексом, отдельными обсессивными и фобическими расстройствами. Психопатоподобные нарушения проявлялись в виде заострения присущих больному преморбидных черт с изменением прежних увлечений, привязанностей. Особенности этих респондентов на этапе инициальных проявлений шизофрении заключались в нарастании черт неустойчивого поведения, с неорганизованностью, безволием, отмечалось асоциальное поведение, сочетающееся с нонконформностью, немотивированным протестным поведением, избирательным черствым или неприязненным отношением к членам семьи. Самыми редкими были паранойяльные нарушения в виде единичных бредовых и сверхценных идей, нарушений поведения на фоне идей отношения, преимущественно в форме конфликтов с родителями и учителями, враждебности к ним, неадекватных реакций на замечания.
Клинико-сравнительный анализ течения манифестного периода шизофрении.
У большинства больных психотическая манифестация заболевания наступила в возрасте до 30 лет. Общее количество этих больных составило 63%. Средний возраст психотической манифестации шизофрении среди всех исследованных больных составил 29,13±9.27 лет. Анализ возраста манифестации заболевания показал достоверные различия (р 0,01) по этому показателю между мужчинами (средний возраст 26,70±8,13) и женщинами (средний возраст 31,48±9,80). В зависимости от типа течения шизофрении средний возраст манифестации заболевания составил: в группе больных с периодом наблюдения менее 1 года 30,23± 10,76 лет, среди больных с эпизодическим с нарастающим типом дефекта течением параноидной шизофрении 29,19±9,54 лет, у больных с непрерывным типом течения параноидной шизофрении - 28,34±8,07 лет. Достоверных различий в среднем возрасте психотической манифестации шизофрении между данными группами больных выявлено не было.
Начало психотической симптоматики в исследованных группах больных происходило в большинстве случаев постепенно, психотическая симптоматика чаще всего развивалась в течение месяцев (таблица 9). Таблица 9.
В случаях острого и подострого развития симптоматики в доманифестном периоде психопатологические феномены в большинстве случаев были выражены незначительно и сводились в основном к личностным нарушениям и аффективным колебаниям (чаще депрессивного полюса).
Анализ параметров выполнения когнитивных проб у пациентов с острым, подострым и постепенным темпом развития манифестации проводилось только в 1 группе пациентов (таблица 10). Во 2 и 3 группе количество пациентов с острым и подострым темпом развития манифестации было недостаточным для проведения статистического анализа.
Как видно из таблицы большинство различий не достигает степени статистической достоверности. Тем ни менее, что может быть отмечено в качестве тенденции, больные с острым темпом дебюта психоза имеют более худшие показатели рабочей памяти (вербальной и зрительной) - тест Бентона и тест на запоминание 10 слов и исполнительской функции - тест Струпа и тест на зрительно-моторную координацию.
Структура манифестного периода шизофрении представлена в таблицах 11 и 12. Из таблицы 12 следует, что у большинства больных заболевание манифестировало галлюцинаторно-бредовым синдромом. Значительно реже в манифестации заболевания отмечался аффективно-бредовый синдром, в структуре которого отмечалось значительное преобладание бредовых расстройств над расстройствами аффективного круга. Наиболее редко при манифестации заболевания отмечался параноидный синдром. Достоверных половых различий по частоте встречаемости отдельных клинических проявлений манифестного эпизода шизофрении в данном исследовании выявлено не было. Как у мужчин (38 чел. (72%)), так и у женщин (30 чел (60%)) в клинической картине манифестного психоза преобладали галлюцинаторно бредовые расстройства.
Дальнейший анализ клинической картины шизофрении проводился среди пациентов обследованных групп, страдающих эндогенным заболеванием более 1 года. Трехлетний временной отрезок принят за первый временной промежуток, так как именно за этот период большинство больных перенесли повторную (или повторные) госпитализации, поэтому у автора настоящего исследования была возможность оценить динамику заболевания (таблица 14).
В целом по группам к третьему году болезни в клинической картине параноидной шизофрении преобладали параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы. Достоверных различий по частоте встречаемость отдельных клинических проявлений позитивных расстройств третьего года болезни в исследованных группах больных выявлено не было. В процессе течения заболевания в клинической картине параноидной шизофрении отмечается постепенное увеличение удельного веса галлюцинаторно-параноидных расстройств (таблица 15).
Соотношение типов адаптации, вторичных компенсаторно-приспособительных образований и когнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией
Группа больных с деструктивным типом адаптации (27% от всех обследованных больных). Характерным для этой группы больных являлось высокая степень выраженности негативных расстройств, наличие резидуальной психопродуктивной симптоматики, частые обострения заболевания с формированием ремиссий низкого качества, без критики к перенесенному психозу, низкий уровень социального функционирования. В среднем заболевание в этой группе дебютировало в 26,85±8,72 года, это достоверно (р 0,05) раньше чем в предыдущей группе. Большинство больных с деструктивным вариантом социально-трудовой адаптация (56%) имели сроки заболевания 10 и более лет, средняя давность заболевания в группе составила 11,85±8.35 года, что достоверно (р 0,01) больше чем в группе больных с интегративным типом адаптации. У подавляющего числа больных (89%) отмечено постепенное начало заболевание, острое и подострое начало психоза отмечено лишь в 11% случаев, что достоверно (р 0,01) меньше чем в группе с интегративным типом адаптации. В структуре манифестного психоза у подавляющего большинства больных отмечались галлюцинаторно-параноидные расстройства (74%), параноидные расстройства отмечены в 26% случаев. В подавляющем большинстве случаев отмечался непрерывный тип течения параноидной шизофрении - 70% больных, у 30% течение заболевания было эпизодическим. Среднее значение Т баллов по шкалам PANSS в этой группе больных: по шкале позитивных синдромов 55,00±6,31; негативных синдромов 67,78±7,88; общих психопатологических синдромов 60,15±7,55, по всем шкалам PANSS отмечено достоверное (р 0,01) увеличение Т баллов, по сравнению группой больных с интегративным типом адаптации. При исследовании типов компенсаторно-приспособительной защиты в подавляющем большинстве случаев - 74%, отмечался тип «укрытия под опекой», значительно реже 19% случаев отмечался тип «экологической ниши», эпизодически редко - 7% случаев отмечалась компенсаторно-приспособительная защита типа «социальной оппозиции». Отсутствовали больные с компенсаторно-приспособительной защитой типа «гуттаперчевая защитная капсула».
Группа больных с экстравертным типом адаптации (15% от всех обследованных больных). У больных этой группы низкие клинические показатели сочетались со сравнительно высокими социальными показателями. В ремиссии сохранялись выраженные негативные нарушения, остаточная продуктивная симптоматика, например отрывочные вербальные псевдогаллюцинации, но не смотря на это, при адекватной поддержке родителей, своевременном обращении за специализированной помощью, больные сохраняли достаточно высокий уровень социального функционирования. В среднем заболевание в этой группе дебютировало в 24,40±7,22 года, это достоверно (р 0,01) раньше чем в группе с интегративным типом адаптации. Средняя давность заболевания в этой группе составила 4,93±1,10 года, что достоверно (р 0,01) больше чем в группе больных с интегративным типом адаптации. Примерно у половины больных (53%) отмечено постепенный темп дебюта заболевания, острое и подострое начало психоза отмечено в 40 % и 7% случаев соответственно. В структуре манифестного психоза у подавляющего большинства больных отмечались галлюцинаторно-параноидные расстройства - 73% случаев, параноидные расстройства отмечены значительно реже, в 27% случаев. Непрерывный и эпизодический тип течения параноидной шизофрении отмечался в этой группе в равной пропорции — 40% каждый тип, 20% приходилось на случаи с периодом наблюдения менее года. Среднее значение Т баллов по шкалам PANSS в этой группе больных: по шкале позитивных синдромов 51,00±6,94; негативных синдромов 58,20±8,11; общих психопатологических синдромов 50,73±7,77, по всем шкалам PANSS выявлено достоверное (р 0,01) увеличение Т баллов, по сравнению группой больных с интегративным типом адаптации. При исследовании типов компенсаторно-приспособительной защиты в большинстве случаев - 60%, отмечался тип «социальной оппозиции», несколько реже, в 40% случаев отмечался тип «экологической ниши».
Группа больных с интравертным типом адаптации (19% от всех обследованных больных). У больных в этой группе отмечались высокие клинические показатели, такие же, как и в группе с интегративным типом адаптации, однако показатели социальной адаптации были снижены. В среднем заболевание в этой группе дебютировало в 30,63±7,27 года, средняя давность заболевания в этой группе составила 7,00±2,98 года, что достоверно (р 0,01) больше чем в группе больных с интегративным типом адаптации. В подавляющем большинстве случаев (90%) отмечен постепенный темп дебюта манифестного психоза, эпизодически редко отмечался острый (5% случаев) и подострый (5% случаев) темп дебюта заболевания. В структуре манифестного психоза у большинства больных отмечались галлюцинаторно-параноидные расстройства - 74% случаев, параноидные расстройства отмечены значительно реже, в 26% случаев. Непрерывный тип течения преобладал в этой группе, он отмечался в 76% случаев, эпизодический с нарастающим дефектом тип течения отмечался реже - 26% случаев. Среднее значение Т баллов по шкалам PANSS в этой группе больных: по шкале позитивных синдромов 48,47±4,78; негативных синдромов 50,00±6,55; общих психопатологических синдромов 49,21 ±4,77, что не достигает степени статистической достоверности по сравнению группой больных с интегративным типом адаптации.
