Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I Обзор литературы CLASS . 7
1.1. Понятие о патоморфозё шизофрении .: 7
1.2 Роль этнокультуральных факторов в трансформации клинической картины ... ...18
CLASS Глава II Характеристика материала и методы исследования CLASS 35
2.1. Дизайн исследования и принципы отбора. 35
2.2. Методы исследования. 39
2.3. Общая характеристика материала 41
Глава III Психопатологический анализ клинического патоморфоза параноидной шизофрении .64
3.1 Анализ клинического патоморфоза на примере славянской выборки . 64
3.2. Клинический патоморфоз на примере якутской выборки. 80
3.3. Особенности параноидной шизофрения у якутов в сравнительном анализе с мигрантами. .100
3.4. Сравнительный анализ динамики клинического патоморфоза в славянской и якутской выборках 107
Глава IV . Этнокультуральные особенности параноидной: шизофрении у якутского этноса . ...116
4.1. Сравнительнаяхарактеристика шкалы PANSS в славянской и якутской выборках. 116
4.2. Корреляционный анализ психопатологической картины параноидной шизофрении в славянской и якутской выборках . 124
4.3 Этнокультуральные особенности шизофрении у больных из якутской выборки 130
Глава V Подходы к терапии и реабилитации с учётом этнокультуральных особенностей . : ..133
5.1 . Особенности терапии больных параноидной шизофренией среди якутской выборки . 133
5.2.0сновные подходы к диагностике, терапии и реабилитации больных параноидной шизофренией с учётом этнокультуральных особенностей 135
Заключение...:... .142
Выводы
Список литературы
- Роль этнокультуральных факторов в трансформации клинической картины
- Анализ клинического патоморфоза на примере славянской выборки
- Корреляционный анализ психопатологической картины параноидной шизофрении в славянской и якутской выборках
- Особенности терапии больных параноидной шизофренией среди якутской выборки
Введение к работе
Актуальность исследования: В последние десятилетия психиатры отмечают трансформацию клинической картины шизофрении (J.D. Hegarty et al., 1994; Б.Н. Пивень, О.А. Голдобина, 1999; М.Я. Цуцульковская и соавт., 2008; Д.А. Старичков, А.А. Овчинников и соавт., 2009). Причиной данного явления, начиная с 50 – 60 гг. прошлого столетия, считалось воздействие психотропных препаратов, исследованию которого было посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Г.Я. Авруцкий, 1974, 1983,1994; В.В.Козырев, 1999; G. Klosterkotter, 1985; R. J. Wyatt, 1991; J. L. Waddington et al., 1997). Но большой вклад в патоморфоз вносят так называемые социально – обусловленные процессы (Л.К. Хохлов, 1992; С.Ю.Циркин, 1994; А.П.Коцюбинский, 1995, 1997; Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2000). Социальные факторы влияют на клиническое оформление, структуру и течение психических заболеваний (Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2003; А.А. Шамилович, О.С. Евдокимова, 2008).
Сущность и понимание шизофрении невозможно достичь без учета этнического традиционного уклада изучаемой популяции больных, этногенеза и особенностей адаптации к средовым условиям (В.Я. Семке, 1992). Недостаточное внимание к роли столь важных этнокультуральных факторов, зачастую приводят к грубым ошибкам диагностики, неправильной лечебной тактике и неверному планированию профилактических мероприятий (О.А. Гильбурд, 1997).
J. Leff (1981) высказал мнение, что процесс интеграции культур предопределяют клинический патоморфоз шизофрении. Это проявляется постепенным возрастанием представленности идеаторной симптоматики, появлением новых, связанных с культурными инновациями, бредовых фабул. С этой точки зрения определенный интерес представляет якутский этнос, сохранивший традиционную культуру и систему религиозного мировоззрения, несмотря на закрепившийся европейский стиль жизни. Особый интерес представляют особенности патоморфоза шизофрении в Якутии, до сегодняшнего дня изученного недостаточно. Каким образом влияют данные факторы на динамику патоморфоза, как видоизменяются культурально – обусловленные клинические особенности параноидной шизофрении во временных рамках.
Есть основание полагать, что структура религиозного мировоззрения, а также особенности механизмов адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера оказывают непосредственное влияние на интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в якутской популяции больных, а также непосредственно на клинические проявления. Следовательно, при исследовании психических расстройств у коренных народов Сибири, в том числе у якутов особо важное значение имеет этнокультуральный подход к изучению психической патологии. Адекватность диагностики шизофренических расстройств, тактики и эффективности методов лечения и реабилитации, а также профилактики и работы по охране и укреплению психического здоровья в Якутии во многом зависят от знания национальной и культурной специфики якутского этноса.
Цель исследования: Разработать подходы к усовершенствованию оказания психиатрической помощи больным из якутской этнической группы с учетом влияния этнокультуральных факторов на клиническое оформление и интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в Республике Саха (Якутия) в сравнительном аспекте со славянской этнической группой (Хабаровский край).
Задачи исследования
1.Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных из славянской этнической группы, проживающих в Хабаровском крае.
2.Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных из якутской этнической группы, проживающих в Якутии.
3.Провести сравнительный анализ психопатологической динамики параноидной шизофрении в двух различных этнических популяциях для установления влияния этнокультуральных факторов на клинический патоморфоз шизофрении.
4.Установить основные характеристики параноидной шизофрении, связанные с этнокультуральными особенностями среди больных из якутской этнической группы.
5.Установить основные особенности оказания психиатрической помощи и разработать подходы для усовершенствования диагностики, лечения и реабилитации больных шизофренией среди якутской этнической группы с учетом этнокультуральных особенностей.
Научная новизна исследования. Установлены клинические особенности клинического патоморфоза в различных этнических популяциях (на примере якутской и славянской). Определены основные этнокультуральные особенности клинической картины параноидной шизофрении среди якутской популяции больных, заключающиеся в определяющем влиянии на формирование клинической картины (продуктивной и негативной симптоматики) специфического религиозного мировоззрения, а также особенностей психофизиологической адаптации в условиях Крайнего Севера. Впервые приведены и проанализированы клинические случаи, показывающие как мифология и религиозные верования формируют клиническую картину параноидной шизофрении. Показаны основные подходы и особенности лечебных и реабилитационных мероприятий среди больных из якутской этнической группы.
Практическое значение исследования. Проведенное исследование позволяет применить в клинической практике предлагаемые подходы в диагностике, лечение и реабилитации больных с параноидной шизофреней с учетом влияния этнокультуральных факторов. Полученные результаты имеют важное значение для повышения качества оказания психиатрической помощи среди якутского населения в первую очередь с целью улучшения методов диагностики и профилактики шизофрении, как социально значимого заболевания.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались: на научно – практической конференции «Социально – значимые психические заболевания», г.Хабаровск, 3 декабря, 2009 г.; на третьей межрегиональная научно – практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере», г.Якутск, 27 октября 2009 г.; на 12-ом краевом конкурсе молодых ученых Хабаровского края, г.Хабаровск, 20 января 2010 г.; на XII – ой научно – практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», г.Владивосток, 21 – 22 апреля, 2010 г.; на республиканской конференции, посвященной 85 – летию психиатрической помощи в Якутии, г.Якутск, 9 – 10 сентября 2010 г.
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе в трех журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики изучаемых групп и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы (211 отечественных и 98 иностранных работ). Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицами, 17 диаграммами.
Роль этнокультуральных факторов в трансформации клинической картины
Еще А.В.Снежневский (1975) подчеркивал, что хронические болезни, к которым относится шизофрения, постоянно подвергаются социальному, природному и лекарственному патоморфозу. ГЛ.Авруцкий (1974) особенно глубоко исследовавший влияние на течение шизофренического процесса психофармакотерапии, неоднократно отмечал, что вызванные сдвиги в клиническом оформлении шизофрении не только вызываются психофармакотерапией, но социальными факторами. Общий и лекарственный патоморфоз психических заболеваний способствует более облегченному их течению и проявлениям психических расстройств на уровне социализированных регистров (В.И.Михайлов, СМ. Мостовой, А.А. Чуркин ,2000). Социально - обусловленные процессы являются источником трансформации клинической картины многих психических болезней (Н. Warren Dunham, 1976; В.В. Ковалев, 1986; Н.М.Жариков, Е.Д.Соколова, 1989; Kwang-Iel, К. Donggen, L. Zhenzi Jiang, et al., 1993; СЮ. Циркин, 1994; А.П.Коцюбинский, 1995, 1997; Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2000; A. G. Weisman, S. R. Lopez et all, 2000; А.А. Шмилович, О.С Евдокимова, 2008; В. Parrott, R. Lewine, 2005; M. R. Broome, J. B. Woolley, P. Tabraham et all, 2005; B. Skodlar, M.Z. Dernovsek et al., 2008). Они служат своеобразным катализатором или, напротив ингибиторами проявления биологической предрасположенности (К. Kendler, A. Heath, N. Martin, 1987; D.Mechanic, 1986; L.H. Rogler, 1989). Стремительные политические и социо -экономические изменения, происходящие в течение последних лет в России, привели фактически к образованию новой культуральной реальности, отличающейся по многим параметрам от ситуации в прежнем СССР (Ц.П.Короленко, 1995). Социальные факторы - это понятие, заключающие в себе культуральные, этнические, демографические особенности, характеристики уровня и образа жизни населения (Н.М. Жариков, А.Е. Иванова, 1996;). Так, наблюдаемый упадок значимости религии в общественной жизни России в 20 веке резко снизилось количество психозов с мистической фабулой, но два последних десятилетия наблюдается рецидив мистических фабул в психопатологической продукции больных (В.К. Каубиш и соавт., 1994; Ф.В. Кондратьев, 1994; Л.К.Хохлов и соавт., 1996; Ф.В. Кондратьева, Ю.А. Лащинина, 2000; А.В.Голенков, 2007; Д.Г.Семенихин, А.М.Карпов и соавт., 2008; Б. А. Воскресенский и соавт., 2009). В.Э. Пашковский (2009) выявил значительное возрастание удельного веса в переживаниях психических больных религиозно - архаического бредового комплекса, который включает в себя религиозный и архаический бред. Увеличение удельного веса мистических фабул в психопатологических переживаниях больных отражает фундаментальную ломку общественного сознания, мировоззрения, культуры, которая непосредственно или опосредованно отражается на индивидуальном сознании миллионов людей, на их духовном развитии и психическом здоровье (Ю.И.Полищук, 1995). Взамен научного мировоззрения средствами массовой информации широко популяризируются и пропагандируются различные мифические и полумифические идеи, мистика, оккультные знания и.т.д. Но оценивать наблюдаемое явление так однозначно нельзя, с одной стороны переживания религиозного характера могут быть непосредственным отражением болезни, а с другой стороны - проявлением здоровой личности и даже при наличии болезни, когда религиозное самосознание помогает сопротивляться человеку (Д.Е. Мелехов, 1997).
Все культуральные факторы по Б.С. Положему (1995), влияющие на психическое состояние можно разделить на две группы: социокультуральные и этнокультуральные. Под социокультуральными факторами подразумевается социально — политические, социально экономические, культуральные и микросоциальные факторы, влияние которых осуществляется как на индивидуально — личностном, так и на популяционном уровне. При этом популяция может быть этнически разнородной. Этнокультуральные факторы отражают влияние на психическое здоровье людей национальной психологии, религиозных убеждений, традиций, обычаев, мифологии, культуры, присущих каждому конкретному этносу, а также роль этих специфических факторов в генезе и клинических проявлениях психической патологии. Г.Ф.Колотилин (1995) сформулировал трехуровневый принцип этнокультурального реагирования, который может быть обозначен как этнобиологический, этнопсихологический и этнопсихопатологический. Этнобиологический уровень включается первым при ответе на различные виды внешнего воздействии среды, что сязано с тем типом обмена веществ, который определяет конкретный гомеостаз данной этнической группы. Этнопсихологический уровень проявляется в процессе формирования структуры личности через этнокультуральную деятельность. Участие этнических факторов в формирование структуры личности определяет характер ее психологических реакций, как на обыденные, так и на стрессовые ситуации. Этнопсихопатологический уровень проявляется при психической патологии и включает в себя этнокультуральные особенности при тех или иных психических заболеваниях. Так, оформление психопатологических синдромов параноидного спектра базируется не на биологических основах, а на индивидуально — психологических, этнокультуральных (система жизненных ценностей) и морально - нравственных критериях человека (В. Д.Менделевии, Р.О.Валитов, 1996). Таким образом, сравнительное изучение психической патологии в разных культурах способствует большему пониманию патопластического влияния этнокультуральных факторов на возникновение, клиническое оформление, структуру, течение психических расстройств, что требует неприменного учёта в психиатрии (М.Н. Жариков,1990; Б.С.Положий, 1995, 1996; Э.Вульф, 1995; A.M. Карпов, Н.С.Макарчиков и соавт., 1996; В.И.Михайлов, А.А.Чуркин, 1998; Е.Л. Николаева, 2005; Т.Б. Дмитриева, 2009).
Анализ клинического патоморфоза на примере славянской выборки
Проблема клинического патоморфоза шизофрении в настоящее время является весьма актуальной, особенно в современных социокультуральных условиях. Влияние социальной среды на клиническую картину параноидной шизофрении было известно давно, тем более в свете нынешней биопсихосоциальной парадигмы в психиатрии.
Для изучения общей направленности шизофренического процесса был проведен сравнительный анализ клинических случаев параноидной шизофренией в разные временные периоды в выборке больных, госпитализированных в психиатрическую больницу им. проф. И.Б. Таланта. В выборку входили больные славянской этнической группы (русские, украинцы, белорусы) с диагнозом параноидная шизофрения, отвечающие установленным критериям.
Анализ типа течения эндогенного процесса показал, что в выборке больных, госпитализированных в 65 - 70 гг. прошлого столетия, преобладали больные с прогредиентным течением заболевания и составили 75 чел. (53,9%), остальное количество больных приходились на приступообразное течение шизофрении. Манифестация эндогенного процесса по типу острого начала была диагностирована у 51 чел. (36,6%), подострое начало было отмечено у 27 чел. (19,4%), медленное начало отмечалось у 61 чел. (43,8%). Следовательно, почти у половины больных манифестация процесса характеризовалась медленным началом и непрерывным течением. Инициальный период протекал с неврозоподобной симптоматикой у 41 чел. (29,4%), с симплекс - синдромом у 18 чел. (12,9%), инициальный период с психопатоподобными расстройствами поведения отмечался у 14 чел. (10%), и наконец, с сенестоипохондрическими расстройствами был обнаружен у 3 чел. (2,1%). Манифестация процесса через паранояльный этап была отмечена у 53 чел. (38,1%). Можно сказать, что примерно одна треть больных в своей клинической динамике прошли через паранояльный этап развития параноидной шизофрении, который является классическим в описании клинико - психопатологической динамики параноидной шизофрении по А.В. Снеженевскому.
Среди современных больных их славянской выборки манифестация эндогенного процесса по острому типу была определена у 62 чел. (48%), подострое у 19 чел. (14,7%) и медленное начало у 48 чел. (37,2%). Инициальный период у 43 чел. (33,3%) характеризовался развитием неврозоподобной симптоматики, у 26 чел. (20,1%) этот период протекал с паранояльными идеями, а психопатоподобный инициальный период был установлен у 23 чел. (17,8%). Симплекс - синдром в рамках инициальных расстройств был характерным для 31 чел. (24%). Как и в выборке больных, получавших лечение в прошлом столетии, среди совремнных больных редко встречался инициальный период с сенестоипохондрическими расстройствами; который был выявлен только у 4 чел. (3,1%). Непрерывно -прогредиентное течение было зафиксировано у 52 чел. (40,3%), приступообразное у 75 чел. (58,1%).
Таким образом, сравнивая основные параметры развития параноидной шизофрении среди больных из славянской выборки необходимо отметить, что статистически значимых отличий в типах манифестации параноидной шизофрении, а также в типах течения не было установлено. Хотя необходимо сказать, что имеется тенденция к нарастанию остроты процесса и приступообразности течения {диаграмма 3.1.7.). Единственное достоверное изменение было обнаружено при анализе клинической картины инициального периода. Так, было установлено, что среди современных больных значительно реже встречается паранояльный синдром в рамках манифестации шизофрении (38,1% и 20,1%, р 0,05). Данный факт необходимо оценивать осторожно. С одной стороны на современном этапе произошло так называемое «размывание» этапов протекания параноидной шизофрении, описанных А.В. Снежневским. В настоящее время не наблюдается четко выраженного паранояльного и параноидного этапа, клиническая картина стала более полиморфной, атипичной. Но с другой стороны можно предположить возможность, что в некоторых случаях не возможно было точно установить и определить клиническую характеристику иницального периода. Как видно из диаграммы 3.1.1., по сравнению с выборкой, получавшей лечение в прошлом столетии, среди современных пациентов намечается тенденция к нарастанию острого начала психоза. Почти в большинстве случаев в современной выборке шизофреническая симптоматика развивалась очень бурно, с коротким инициальным периодом, продолжительность которого чаще всего не превышала двух недель, далее шел этап бредового восприятия и бредового озарения, сформировывался несистематизированный бред персекуторного характера. На фоне развития бредовой системы присоединялись псевдогаллюцинаторные переживания. Вся продуктивная симптоматика разворачивалась на фоне аффективной напряженности, аффекта растерянности и имела быстроменяющуюся структуру, склонную к быстрому усложнению с дальнейшим спадом. Среди больных, госпитализированных в прошлом веке, клиническая картина была более четкой в плане этапности развития. У большинства больных болезнь начиналась исподволь, и характеризовалась наличием длительного инициального периода. Достаточно частая манифестация с паранояльной симптоматикой с дальнейшим присоединением галлюцинаторной симптоматики, которая развивалась чаще всего также классически — с элементарных иллюзий через истинные галлюцинации, и завершалось формированием выраженной идеаторной симптоматики и псевдогаллюциноза с последующим присоединением бредовых идей воздействия, сенсорного и моторного автоматизмов. Клинический случай 1. Больной Г., 1931 г.р. Из анамнеза известно, что родился в сельской местности третьим по счету ребенком из пяти. Отец умер 1952 г. от сердечного заболевания. Про братьев и сестер ничего не знает, так как не уже давно не общается с ними. Мать умерла в 1960 г. от инсульта. По характеру была сварливой, нелюдимой, часто ругалась с соседями. В детстве развивался нормально, ничем серьезно не болел. В школу пошел с 8 лет, учился удовлетворительно. Окончил 7 классов, так как были материальные затруднения. После школы стал работать в столярной мастерской. Через год поступил в ремесленное училище, которое окончил через 1,5 года. Работал мастером —радистом до призыва в Армию. В рядах СА служил три года. Демобилизовался без медицинских показаний. После службы работал по специальности на заводе в Магадане. По приезду в Хабаровск женился, но прожил в браке три года, после чего развелся из-за плохого поведения жены. Имеет от брака одного ребенка. На данный момент работает электриком в государственной организации. Проживает в общежитии.
Перенесенные заболевания: пневмония, сотрясение мозга с потерей сознания. В 1966 г. оперировался по поводу травматического пораэ/сения почки. Была удалена правая почка. Наследственность по психическим расстройствам не отягощена. Курит, алкоголем не злоупотребляет. По характеру больной всегда был спокойным, рассудительным, но отличался некоторой замкнутостью и молчаливостью.
Анамнез заболевания: с 1961 г. стал замечать, что сослуживцы стали к нему по — другому относится, как - будто на что — то намекали. Не мог понять причины, стал тревожным, но с работой справлялся удовлетворительно. В 1963 г. после того, как прочитал в газете про гипноз, стал замечать на себе действие гипноза. Отмечал, что когда настраивал радиоприемник, то пальцы сводило, как судорогой, «невозможно было разжать». Примерно с этого же времени стал слышать «голоса» со стороны. Слышал то голос мужчины, то женщины, которые его постоянно ругали, дразнили. Думал, что это специальная проверка, так как он работал тогда на заводе по секретной программе. Считал, что эти «голоса» передаются при помощи радиоволн, чувствовал, что его голова «излучает» мысли, которые знает секретная организагщя, которая его проверяет. Постоянно ощущал на себе действие гипноза, испытывал «чужие» мысли в голове, которые передавались ему через радиоволны. Вначале думал обратится по этому поводу в КГБ, но далее передумал, так как «голоса» сильно не мешали, лишь иногда из-за них не мог уснуть. Продолжал работать, но сослуживцы стали замечать, что больной стал мрачным, нелюдимым, очень тихим.
В последний год жил в общежитии. Слышал, как про него разговаривают соседи. За несколько дней до поступления перестал выходить на работу, сам с собой разговаривал, прятал молоток в штанах, не спал по ночам. В связи с неправильным поведением был доставлен соседями по комнате в психиатрическую больницу. Госпитализация с 08.02.1967 —16.06.1967 г. Дз: Параноидная шизофрения.
Корреляционный анализ психопатологической картины параноидной шизофрении в славянской и якутской выборках
Для определения корреляционной связи между качественными признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В связи с тем, что данный коэффициент используется при сравнении качественных признаков, наблюдаемая в нашем исследовании сила корреляционных связей наблюдалась средняя (0,30 г 0,60).
Среди якутских больных, получавших лечение в прошлом столетии, были обнаружены корреляционные связи между признаками «мужской пол» и «алкогольная зависимость» (0,42). Такая же связь была обнаружена в славянской выборке (0,43). Действительно, в прошлом столетии наиболее чаще страдали алкоголизмом мужчины трудоспособного возраста, данная особенность четко прослеживается в нашей выборке. Хорошо прослеживается в обоех выборках средняя прямая корреляционная связь между признаками «инвалидность» и-«когнитивный дефицит» (0,40), которая отражает утяжеление степени инвалидности при нарастание когнитивного дефекта. Также наблюдаются корреляции между признаками «бред воздействия» и «характер воздействия» в славянской (0,54) и в якутской (0,58) выборках больных, получавших лечение в период с 1965 — 1970 гг. В славянской выборке (1965 - 1970 гг.) обнаружилась обратная корреляция между признаками «социальный статус» и «когнитивный дефект» (- 0,44), когда как в якутской выборке данная корреляция была значительнее слабее ( 0,19). Обратная корреляция характеризуется тем, что со снижением социального статуса, происходит нарастание когнитивного дефекта. Статистически достоверное различие в силе корреляций в обеих выборках, связана с тем, что в якутской выборке (1965 - 1970 гг.) наблюдалось незначительное количество пациентов, которые работали, большинство больных были безработными и занимались в основном ведением домашнего 125 хозяйства. Таким образом, у большинства больных из якутской выборки с нарастанием дефицитарной симптоматики не наблюдалось снижения социального статуса, так как они уже изначально были безработными.
В якутской выборке больных (1965 - 1970 гг.) также были определены корреляции между следующими признаками {см. таб.4.2.1.).
Из таблицы 4.2.1. видно, что в якутской выборке больных достаточно много корреляционных связей обнаруживается между признаками, описывающими синдром Кандинского - Клерамбо. Данные корреляции отражают четкую связь всех трех компонентов психических автоматизмов между собой.
В славянской выборке (1965 - 1070 гг.) наблюдались несколько иные корреляционные связи. Но некоторые закономерности взаимовлияния были такие же, как и в якутской выборке соответствующего временного периода. Например, «ментизмы» и «шперрунги» (0,67) или «бредовые идеи воздействия» и «характер воздействия» (0,49). Вообще, необходимо отметить, что в славянской выборке по сравнению с якутской было определено несколько меньшее количество корреляционных связей между клиническими признаками {Таблица 4.2.2).
Интересно, что в славянской выборке такое волевое нарушение как отказ от пищи имел среднюю корреляцию с «бредовыми идеями отравления» (0,45), а в якутской выборке наоборот отказ от пищи имел более сильную корреляцию с «бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения». Следовательно, такое брутальное поведение среди больных из славянской выборки (1965 - 1970 гг.) больше является защитным действием, направленным на предотвращение отравления, а в якутской выборке является в большинстве случаев компонентом расстройств депрессивного спектра, то есть, формирование данного нарушения поведения в этих двух выборках реализуется по разным механизмам. Отказ от пищи является среди пациентов — якутов проявлением аффекта тоски и суицидальной направленностьи. В якутской выборке больных (1965 - 1970 гг.) аффект тоски встречался несколько реже, чем среди больных из славянской выборки. Поэтому можно предположить, что тоска и суицидальные направленность имеют недостаточно яркое проявление в клинической картине, а скорее их наличие отражается в действиях, таких как отказ от пищи.
Особенности терапии больных параноидной шизофренией среди якутской выборки
При проведение медикаментозной терапии шизофрении среди больных из якутскогой этнической популяции были отмечены некоторые особенности при терапии. Так, у некоторых пациентов, особенно проживающих в сельской местности, было обнаружено выраженное сопротивление в раскрытие бредовых переживаний, связанных в первую очередь недоверием и негативизмом к врачу, который не владеет якутским языком. Как было замечено, языковой барьер является наиболее частой причиной плохого комплайнса между больным и психиатром, так как у больного сразу же возникает ощущение дискомфорта и чуждости обстановки, особенно если пациент впервые в жизни был госпитализирован в психиатрический стационар. Даже среди молодых больных, являющихся жителями районов, достаточно часто встречались пациенты, которые очень плохо изъяснялись на русском языке и им было значительно удобнее выражать свои ощущения на якутском языке. Помимо бытового уровня знания родного языка, для психиатра, использующего этнокультуральный подход в диагностике и лечение параноидной шизофрении, необходимо знать определенный запас выражений, которые в обыкновенной беседе употребляются редко. Например, такие идеаторные симптомы, как шперрунги, ментизмы или открытость мыслей, весьма трудно переводятся как понятия на якутский язык, и в дальнейшем очень трудно дифференцируются пациентами в качестве явлений, которые происходят в их психической деятельности. Отсутствие доверия и взаимопонимания между пациентом и врачом является барьером для более точной диагностики и оценки результатов психофармакологической терапии параноидной 134 шизофрении среди больных из якутской этнической популяции. Высокая толерантность местного населения также не способствует проведению успешной психофармакотерапии, особенно когда догоспитальный период занимает большой промежуток времени. Применение нейролептиков купировало острую продуктивную симптоматику и смягчало их актуальность. Но в t некоторых случаях, особенно когда переживания носили арахаико — мифологический оттенок, актуальность несмотря на проводимую терапию оставалась достаточно выраженной, а критика скорее носила формальный защитный характер и была направлена на скорейшую выписку из стационара. Тем не менее, основная фабула таких психопатологических расстройств, оставалась по своему содержанию незатронутой, а убеждения в её правильности носили элементы религиозного мировоззрения. Иногда такое развитие могло стать ошибочной для диагностики парафренизации эндогенного процесса. Чаще всего в условиях стационара, к таким переживаниям пациенты относились с ложной критикой, но как только возникала возможность контакта с больным или врачом, сведущим в мифологической области, пациенты опять с большой убежденностью высказывали их. Здесь необходимо отметить, что одна треть больных в тот или иной период течения своей болезни обращались за помощью к народным целителям. В якутской народной медицине, которой преимущественно занимаются шаманы, психические заболевания трактуются как «вселение» злого духа в тело, и крайняя степень, когда часть души («кут») похищается ими. Основные методики, использующиеся при таких недугах — это «бохсуруйуу», когда через определенные предметы (чаще всего полые предметы, или например рога коров и т.д.), высасывается «негативная» материя из. тела больного человек и загоняется в крепко закрывающийся сосуд, который скрытно- зарывается в землю или прячется в дупло дерева. Данным методом пользуются только очень известные и сильные шаманы. Также используется и сугубо 135 психотерапевтическое воздействие на больного, заключающиеся в произнесение определенных молитв («алгысов») или ритуальных благословений. По нашим данным, некоторые целители сами отказывались лечить больных, советуя им обратиться к психиатру. Некоторые родственники также с определенным негативизмом относились к лечению в психиатрическом стационаре, и более благосклонно относились к лечению нетрадиционными способами лечения. Иногда сами родственники высказывали мысль об мистическом происхождение психических расстройств, когда психоз не сопровождался выраженным психомоторным возбуждением. Чаще всего такие родственники, даже после беседы с лечащим врачом, продолжали высказывать мысль об этом, не соглашаясь с диагнозом психического расстройства. После выписки, они самостоятельно обращались к народным целителям целью получить более полное объяснение состояния пациента и соответствующее лечение. Кончено, этот факт свидетельствует о ненормальной реакции «избегания» диагноза психического расстройства у родственников пациентов, но такая тактика поведения является культурально — закрепленной.
В предыдущих главах были определены особенности клинико -психопатологической картины параноидной шизофрении среди больных из якутской этнической популяции. Эти особенности касаются преимущественно фабульной характеристики психопатологических расстройств и отражают элементы архаического мировоззрения, присущего якутскому этносу. При проведение исследования были выявлены следующие факторы, влияющие на качество организации терапевтических и реабилитационных мероприятий:
Высокая толерантность населения к психически больным лицам, особенно если в психопатологических переживаниях звучит архаическая тематика. Данная особенность служит причиной гиподиагностйки параноидной шизофрении среди больных из якутской этнической группы.
Частое наличие языкового барьера между пациентом и врачом, что приводит к недооценке имеющейся психопатологической симптоматики.
Частое обращение пациента и его родственников, особенно при манифестации эндогенного процесса к народным целителям и шаманам, что в дальнейшем значительно- ухудшает прогноз заболевания и затягивает медикаментозную терапию.
Недостаточный комлайнс между родственниками пациента и врачом- — психиатром, являющийся следствием стигматизации и низким уровнем психообразования, среди населения. В дальнейшем при повторных психотических эпизодах часть родственников пациента не стремится сразу же обратится за психиатрической помощью.
Низкое качество диагностики параноидной шизофрении в северных районах Республики Саха (Якутия), связанное с недостаточной укомплектованностью штатов районных больниц врачами -психиатрами. Подчистую, функцию психиатра в данных районах выполняют врачи - невропатологи и терапевты, а иногда специалисты имеющие далекую от психиатрии специализацию. Например, в одном из северных районов республики, психиатра заменяет врач -анестезиолог.
Недостаточный уровень развития мероприятий по реабилитации
больных параноидной шизофренией, особенно проживающих в сельской местности. Практическое отсутствие дальнейшей адекватной психотерапевтической помощи таким больным, ведет к затягиванию периода становления ремиссии и тем самым удлиняет госпитальный период.
