Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с ростом нарко-тизма в последние годы, болезненность наркоманиями возросла с 1990 по 2000 п*. почти в 10 раз, а связанные потреблением психоактивных веществ (ПАВ) социальные, медицинские и экономические аспекты превратились в одну из актуальных и трудноразрешимых проблем (Дмитриева Т.Б., 2002).
Одной из наиболее распространенных в России наркоманий является опиоидная. По имеющимся литературным данным она занимает первое место в структуре заболеваемости и болезненности наркоманиями практически во всех регионах России (Муста-фетова П.К., 1998; Рохлина МЛ., 1998; Кошкина Е.А, 1999; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002).
Последние годы все чаще говорится о том, что зависимость от ПАВ обычно развивается у лиц с различными формами психической патологии, в том числе и у больных шизофренией (Михайличенко И.Н., 1982; Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г., 1999; Чирко В.В., 2002; Fischer D.E., Halites J.A., Backer J.W., Smith J.В.; 1975, Ross H.E., 1988).
При изучении данной формы сочетанной психической патологии акцент обычно делался на исследование клинико-динамических особенностей шизофрении (Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1987; Белинская М.К., 1992; Косарева СП., Мартюшов А.Н., 2000). Это в итоге является одной из причин игнорирования самого факта наличия наркомании у больных шизофренией при оказании им медицинской помощи, а также при решении в отношении этих лиц различных социально-правовых вопросов.
Взаимодействие шизофрении и наркомании носит сложный и противоречивый характер, обусловливая атипичность клинической картины того и другого заболевания. Это приводит к трудностям диагностики и судебно-психиатрической оценки лиц с такой формой сочетанной психической патологии (Пузиенко В.А.,
—__ .. 1
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА I
1978; Лукомская М.И., 1983; Кондратьев Ф.В., 1987; Расулов А.Р., 1990; Осколкова С.Н., 1992; Власова И.Б., 1995; Найденова Н.Г., 1995; Дрссвянников В.Л., 1998; Дмитриева Т.Б. и соавт, 2000; AnanthJ., Vandeiwater S., Kamal M., BrodskyA., 1989).
По данным литературьл отмечается увеличение частоты и высокая рецидивность совершения ООД больными шизофренией, осложненной наркоманией, более тяжелый их характер (Расу-лов А.Р., 1990; Кондратьев Ф.В., 1990; Филимонов СМ., 1991; Клименко Т.В., 2000). Большая распространенность данной формы сочетанной психической патологии среди судебно-психиатрического контингента лиц обусловливает необходимость ее изучения в данном аспекте, а также определяет актуальность разработки проблемы профилактики совершения этими больными повторных общественно опасных действий (ООД).
В то же время анализ современной литературы по вопросу о "вторичных наркоманиях* показывает, что в судебно-психиат-рическом аспекте он не нашел пока необходимого освещения. До сих пор не изучались вопросы влияния развивающейся наркомании на криминальную активность больных шизофренией. Наличие сочетанной наркологической патологии, как правило, не учитывается при вынесении экспертных заключений в отношении больных шизофренией, когда и само экспертное заключение и предлагаемые меры медицинского характера определяются только наличием и характером эндогенного заболевания без учета обусловленных зависимостью от ПАВ психических расстройств. Это является одной из причин недостаточно эффективной профилактики повторной противоправной активности у этих больных.
Оптимизация судебно-психиатрической оценю! больных шизофренией, злоупотребляющих опиоидами, на основе определения их социальной опасности и выявления клинико-динамических особенностей опиоидной наркомании, сочетанной с эндогенным психическим заболеванием.
1. Выделение синдромальных особенностей и структурно-динамических закономерностей опиоидной наркомании, сочетающейся с шизофренией, на всех этапах ее развития.
Выявление клинико-динамических особенностей опиоид-ной наркомании в зависимости от типа течения и прогредиентно-сти сочетанной с ней шизофрении.
Определение влияния присоединившейся наркомании на характер и динамику общественно опасной активности больных шизофренией.
Уточнение критериев судебно-психиатрической оценки, выбора мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА, Впервые на судебно-психиатрическом материале осуществлено сравнительное клинико-психопатологичес-кое исследование больных опиоидной наркоманией, сочетанной с шизофренией, с выделением основных ее клинико-динамических характеристик в зависимости от типа течения и характера прогре-диентности шизофрении. Показано, что сочетанная с шизофренией опиоидная наркомания сохраняет стереотип своего развития, однако приобретает клинико-динамические особенности, которые коррелируют с формой шизофрении. Показано изменение характера общественно-опасного поведения больных шизофренией после присоединения опиоидной наркомании за счет увеличения дата правонарушений, связанных с наркотиками. Проведен анализ механизмов совершения ООД в зависимости от структуры имеющихся психопатологических расстройств при данной форме ко-морбидной психической патологии. Впервые выявлены взаимосвязи между характером противоправной активности и формой шизофрении, с одной стороны, и основными синдромами опиоидной наркомании, с другой. Уточнены критерии судебно-психиатрической оценки данного контингента лиц. Обоснована необходимость включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этих больных, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, лечения по поводу наркомании.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выделенные особенности стереотипа развития опиоидной наркомании у больных шизофренией способствуют оптимизации диагностики данной формы сочетанной психической патологии. Результаты проведенного исследования позволяют ставить вопрос о необходимости вынесения
рекомендации о противонаркотическом лечении всем больным шизофренией, осложненной наркоманией, независимо от вынесенного экспертного решения (вменяемые, вменяемые с применением ст.22 УК РФ и невменяемые) с целью профилактики повторных оод.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ и ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (2002 и 2003 гг.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Полученные данные применяются в практической деятельности Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Центральной московской областной клинической психиатрической больницы, в Павлово-Посадской психиатрической больнице №15, в наркологическом диспансере №9 г.Москвы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на fSOстраницах основного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 10 диаграммами. Список литературы содержит 260 источников, из них 205 отечественных и 55 зарубежных. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи. В первой главе (обзор литературы) представлены сведения об основных тенденциях развития опиоидной наркомании на фоне эндогенной психической патологии. Во второй главе описаны методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных. В третьей главе описана клиническая картина опиоидной наркомании у лиц с различными формами шизофрешш, отражена психопатология и динамика клинической картины опиоидной наркомании, сочетанной с шизофренией. В четвертой главе проанализирована структура противоправной активности больных шизофренией, сочетанной с опиоидной наркоманией, приведены основные механизмы совершения ООД этими больными, уточнены критерии судебно-психиатрической оценки и обоснованного назначения принудительных мер медицинского характера данной категории лиц. В заключении обобщены результаты исследования.
