Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наблюдающаяся в последние десятилетия тенденция к увеличению числа лиц, злоупотребляющих различными психоактивными веществами (ПАВ), приводит к большой распространенности зависимости от ПАВ у лиц с различными формами психической патологии, в том числе и у больных шизофренией (Гофман АГ. и соавт., 1999; СиденковаАП., 2002; Гиленко М.В., 2004).
Взаимодействие шизофрении и наркомании носит сложный характер, обусловливая атипичность клинической картины того и другого заболевания (Расулов АР., 1992; Осколкова С.Н., 1992; Чирко В.В., 2002). При этом нет единства взглядов по вопросу влияния наркомании на прогредиеншость шизофрении. Большинство исследователей указывают, что в результате хронической интоксикации ПАВ наблюдается более прогредиеншое течение шизофрении, полиморфизм ее клинических проявлений, чаще развиваются острые психотические состояния, более ускоренными темпами формируютсядефицитарные нарушения (Кондратьев Ф.В., Василевский В.Г., 1987; Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1988; Алышулер В.Б. и соавт., 1998; Врублевский А.Г., 2000). В то же время ряд исследователей утверждает, что присоединившаяся к шизофрении наркомания сглаживает психопатологические проявления эндогенного процесса, ограничивает клиническую картину шизофрении психопатологическими расстройствами неглубокого уровня поражения психической деятельности (психопатоподобные и неврозоподобные расстройства), замедляет формирование эндогенных негативных расстройств (Белинская М.К., 1992), привносит в структуру эндогенных приступов экзогенную патопластику (СиденковаАП., 2002).
При такой противоречивости мнений в отношении клинической картины данной формы сочетанной психической патологии все исследователи признают, что при развитии у больных наркомании резко ухудшается их социальное функционирование, сни-
жается качество жизни, формируются противоправные тенденции, отмечается увеличение частоты и тяжести совершаемых ими об-щественно-опасныхдействий (ООД) (Печерникова Т.П. и соавт., 1983; Филимонов СМ., 1991; Галеев Р.С., Вайман Е.Н., 1994; Клименко Т.В., 2000; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Hammersley R., Forsyth А., 1989).
При проведении судебно-психиатрической экспертизы наличие сочетанной с шизофренией наркологической патологии, как правило, не учитывается. Экспертное заключение и предлагаемые меры медицинского характера определяются только наличием и особенностями эндогенного заболевания без учета обусловленных зависимостью от ПАВ психических расстройств. Это значительно снижает результативность проводимого лечения и негативно сказывается на эффективности профилактики повторных ООД среди указанного контингента лиц.
Отсутствие единства взглядов на клинический патоморфоз шизофрении в результате присоединившейся наркоманий, связанные с этим диагностические трудности, несовершенство критериев судебно-психиатрической оценки лиц с данной формой сочетанной психической патологии определяют актуальность настоящего исследования.
Совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.
Выявление общих клинико-динамических закономерностей шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией.
Определение влияния опиоидной наркомании на клини-ко-динамические параметры различных форм шизофрении.
Установление влияния присоединившейся опиоидной наркомании на характер и динамику противоправной активности больных шизофренией.
Совершенствование критериев судебно-психиатрической, оценки и выбора адекватных мер медицинского характе-
pa в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлено сравнительное клинико-психопатологическое исследование больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, на судебно-психиатричес-ком материале с выделением основных клинико-динамических закономерностей шизофрении в зависимости от формы эндогенного процесса. Показано, что клинический патоморфоз шизофрении на фоне хронической интоксикации опиоидами коррелирует с формой эндогенного заболевания. Проведен анализ структуры совершенных ООД у больных шизофренией с различным типом течения в зависимости от стадии наркомании и основных наркомани-ческих синдромов. Показано изменение характера общественно-опасного поведения больных шизофренией после присоединения опиоидной наркомании за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Уточнены основные критерии судебно-психиатрической оценки данной категории больных. Обоснована необходимость комплексных лечебно-реабилитационных мер в отношении этих больных, направленных на лечение не только шизофрении, но и сочетанной с ней наркомании.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленные клинико-ди-намические закономерности шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией, способствуют оптимизации диагностики и судебно-психиатрической оценки указанной формы сочетанной психической патологии. Результаты проведенного исследования показывают, что больным шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, независимо от вынесенного экспертного заключения необходимо проводить комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на лечение не только шизофрении, но и наркомании, как профилактику совершения ими повторных
оод.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (2003 и 2004 гг.). Результаты исследования докладывались на Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической по-
мощи: клинические и социальные аспекты" (Москва, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Полученные данные применяются в практической деятельности Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Центральной московской областной клинической психиатрической больницы, в Павлово-Посадской психиатрической больнице №15.
ОБЪЕМ И ОРЖГУРАРАБОТЫ. Диссертация состоит из вве
дения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Рабо
та изложена на страницах основного текста, иллюстрирова
на 14 таблицами и 15 диаграммами. Список литературы содержит
265 источников, из них 219 отечественных и 46 зарубежных. Во
введении обоснована актуальность исследования, сформулирова
ны его цель и задачи. В 1 главе (обзор литературы) представлены
сведения об основных клинико-динамических закономерностях
шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией. В главе 2 опи
саны методы исследования, дана общая характеристика обследо
ванных больных. В главе 3 описаны клинические особенности ши
зофрении у больных с зависимостью от опиоидов, отражено влия
ние опиоидной наркомании на клинико-динамические параметры
шизофрении в зависимости от формы эндогенного процесса. В главе
4 проанализировано влияние присоединившейся опиоидной нар
комании на характер противоправной активности больных ши
зофренией. Уточнены основные критерии судебно-психиатрической
оценки больных с данной формой сочетанной психической пато
логией, обоснована необходимость комплексных лечебно-реаби
литационных мер в отношении больных шизофренией, злоупот
ребляющих опиоидами. В заключении и выводах обобщены ре
зультаты исследования.
МАТЕРИМИМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ.Обследовано80 больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, мужского пола, в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 35,8 лет). Все обследованные в связи с их привлечением к уголовной ответственности подвергались стационарному судебно-психиатри-ческому освидетельствованию в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в период с 1994 по 2003 гг. Во всех случаях опиоидная зависимость развивалась после манифестации эндогенного процесса.
Основными методами исследования были клинико-психо-патологический, клинико-катамнестический, статистический.
При обследовании и анализе полученных данных использовалась специально разработанная карта, содержащая 205 позиций, отражающих персонографические, биографические, криминологические, клинико-психопатологические и социально-психологические данные. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием статистического пакета Statistica for Windows и Microsoft Excel XP и включала в себя: анализ частотности анализируемых признаков в группах исследования; установление статистической достоверности различий частоты встречаемости сравниваемых показателей (р) в выделенных группах наблюдений (метод углового преобразования Фишера).
Все обследованные в зависимости от формы шизофрении в соответствии с МКБ-10 были разделены на 3 группы: параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом — F20.01 (1 группа — 25 человек); параноидная шизофрения, непрерывный тип течения — F20.00 (2 группа - 37 человек); шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопа-топодобная шизофрения) — F21.3 и F21.4 (3 группа - 18 человек).
В отличие от больных шизофренией без сочетанной наркологической патологии у обследованных больных в структуре психопатологической наследственности наряду с шизофренией (15,0%) часто наблюдался алкоголизм родителей (37,5%). В структуре пре-морбидной личности наряду с шизоидным (30,0%) в равной степени наблюдались эмоционально-неустойчивое (28,75%) и несколько реже - истерическое (18,75%) расстройство личности.
Преморбидный период развития обследованных обычно протекал в дисфункциональных социальных условиях: нарушенные (28,75%) и конфликтные (18,75%) семьи, воспитание по типу гипер- (16,25%) или гипоопеки и безнадзорности (16,25%). В детском и подростковом возрасте у обследованных наблюдались различные формы девиантного поведения (67,5%), наиболее частыми из которых были бродяжничество (32,5%), злоупотребление алкоголем и токсическими веществами без признаков формирования зависимости от них (22,5%), в связи с чем 7,5% обследованных состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних.
По уровню образования и профессиональной занятости преобладали лица со средним (35,0%) или средним специальным образованием (43,75%), длительно неработающие (43,75%) или имеющие временные, либо случайные заработки (21,25%). Большинство работающих были заняты неквалифицированным физическим трудом (83,75%). Все обследованные с социально-трудовой неустроенностью прекратили учебу или работу после начала систематического злоупотребления наркотиками.
52,5% обследованных не создали семью, 11,25% к моменту обследования были разведены, причем почти всегда брак был расторгнут в связи со злоупотреблением испытуемыми ПАВ.
Начало шизофрении обычно приходилось на подростковый возраст (82,5%). Инициальный период чаще был представлен пси-хопатоподобными нарушениями (60,0%; 35,14% и 38,88% соответственно группам). Наряду с этим у больных 1 группы отмечался депрессивный синдром (24,0%), а у больных 2 группы - рудиментарные психотические расстройства (29,73%).
У большинства обследованных (61,25%) пробное употребление ПАВ пришлось на более поздний по сравнению с премор-бидно здоровыми лицами возраст (16-18 лет). Чаще злоупотребление наркотиками начиналось на инициальном этапе шизофрении (78,75%), реже - в состоянии ремиссии (11,25%), либо на этапе обострения шизофренического процесса (10,0%). Наибольшей тропностью к пробному употреблению ПАВ обладали психо-патоподобные расстройства (43,75%) (р<0,01). На этапе поискового полинаркотизма из употребляемых ПАВ чаще встречался гашиш (41,25%), несколько реже - опиоиды (30,0%) и алкоголь (16,25%).
Первоначальное злоупотребление ПАВ у больных шизофренией чаще всего было связано с атарактической мотивацией (47,5%), гедонистическая и субмиссивная мотивация употребления наркотиков наблюдались реже (32,5%; 20,0%). Только у больных с эпизодическим течением шизофрении начальная мотивация употребления наркотиков соответствовала таковой у больных опиоидной наркоманией (р<0,01). Одиночная форма приобщения к наркотикам достоверно чаще наблюдалась у больных 3 группы (66,66%), в то время как у больных 1 и 2 групп чаще наблюдалось вовлечение в прием наркотика в компании (72,0% и 51,34%; р<0,01).
У больных шизофренией период поискового полинаркотиз-ма был продолжительным (от 1 месяца до 3-х и более лет).
Формирование наркомании в группах обследования пришлось преимущественно на возраст 18-25 лет (56,25%).
У большинства больных во всех группах обследования была диагностирована 2 стадия наркомании (73,75%), у 26,25% обследованных - 1 стадия. Ни в одном случае 3 стадия зависимости не диагностировалась.
