Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психосоциальная реабилитация больных шизофренией (обзор литературы) 8
Глава 2. Материал и методы 32
2.1. Методы исследования 32
2.2. Характеристика объекта исследования 35
Глава 3. Клинические особенности течения шизофрении и шизотипического расстройства... 42
3.1. Возрастные особенности пациентов основной группы 42
3.2. Характеристика острого периода болезни у пациентов основной группы 45
3.3. Характеристика ремиссии у пациентов основной группы . 53
Глава 4. Социальная характеристика и адаптацион ные возможности больных шизофренией и шизотипическим расстройством 63
4.1. Преморбидные особенности личности пациентов основной группы 63
4.2. Особенности родительской семьи пациентов, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях 69
4.3. Показатели социальной адаптации на момент обследования у пациентов основной группы 81
4.4.Типы адаптации 92
Глава 5. Реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством 105
5.1. Этапы реабилитации .- 106
5.2. Описание групповой психотерапии 109
5.3. Образовательная программа для родственников 122
5.4. Описание семейной психотерапии 124
5.5. Психотерапия на амбулаторном этапе 127
5.6. Эффективность комбинированного подхода 140
Заключение 146
Выводы 154
Список использованной литературы 157
Приложение 176
- Возрастные особенности пациентов основной группы
- Характеристика ремиссии у пациентов основной группы
- Преморбидные особенности личности пациентов основной группы
- Описание групповой психотерапии
Введение к работе
Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, приводящих к инвалидизации. Число инвалидов с диагнозом шизофрении составляет 39,9% среди всех инвалидов по психическому заболеванию (Вартанян М.Е.,1989; Вид В.Д., Попов Ю.В., 1999; Смулевич А.Б., 2002).
Возникновение заболевания в молодом, трудоспособном, социально активном возрасте, хроническое течение заболевания, высокий процент инвалидизации стимулируют специалистов к разработке новых лекарственных препаратов, более эффективных методов лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 2001; Baronet А.М., Gerber G. J., 1998; Droes J., Weeghel J., 1994).
Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи (Кабанов М.М., 1998; Красик Е.Д., 1988; Логви-нович Г.В., 1992). Современная психосоциальная реабилитация включает в себя как биологическую терапию, так и психосоциотера-певтические мероприятия, такие как тренинги социальных навыков, поведенческую, семейную, групповую психотерапию, образовательные программы, направленные на восстановление когнитивных, моти-вационных, эмоциональных ресурсов личности, что способствует сохранению адекватного социального функционирования (Гурович И.Я., 2001).
Существует множество работ, доказывающих высокую эффективность комбинированного использования фармакотерапии и психотерапии, приводящего к снижению риска рецидивирования, снижению длительности госпитализации, повышению социальной адаптации и трудоспособности (Мучник М.М., Семке В.Я., Семке А.В., 2001; Marder S.R., 2000; Muller P. et al., 1992; Pilling S. et al., 2002; Roshel Lenroot et al., 2003).
4 Между тем, исследования, где используется комбинация различных психосоциотерапевтических методов и подходов, позволяющая на более раннем этапе обеспечить вовлечение пациентов в реабилитационный процесс с учетом их различных клинических и адаптационных возможностей, единичны. До настоящего времени не разработаны дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие адаптационные особенности больных, обусловленные сочетанием биологических, психологических, социальных показателей.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение роли психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий в системе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Изучить клинико-динамические особенности заболевания,
влияющие на адаптационные возможности больных шизофренией и
шизотипическим расстройством, участвующих в программе психосо
циальной реабилитации.
Исследовать влияние социальных (включая семейные) факторов на адаптацию больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвующих в психотерапевтических мероприятиях.
Изучить совокупность адаптационных возможностей больных шизофренией и шизотипическим расстройством, участвовавших в программах психосоциальной реабилитации.
4. Разработать дифференцированные реабилитационные про
граммы, включающие систему психотерапевтических и социотерапев-
тических мероприятий, с учетом особенностей адаптации больных
шизофренией и шизотипическим расстройством.
Основные положения, выносимые на защиту:
При обращении за психотерапевтической помощью у больных шизофренией и шизотипическим расстройством достоверно чаще наблюдались длительность заболевания 1-2 года, эпизодический тип течения, параноидная структура приступов, преобладание среди негативных расстройств в период ремиссии симптомов «искажения» в эмоциональной и волевой и равнозначно не выраженных симптомов «искажения» и «выпадения» в ассоциативной сферах.
На характер социального функционирования и участие в психотерапевтических программах пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, оказывает влияние как степень выраженности клинических показателей, так и особенности родительской семьи: ее структура, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стиль воспитания.
Содержание реабилитационных программ зависит от этапа заболевания, индивидуальных адаптационных возможностей, обусловленных сочетанием биологических, психологических и социальных показателей. Применение дифференцированных реабилитационных программ, сочетающих психофармакотерапию и комбинацию различных психотерапевтических воздействий, позволяет улучшить адаптационные возможности пациентов за счет повышения качества и увеличения длительности ремиссии, снижения частоты госпитализаций, улучшения комплайнса в отношении фармакотерапии, что обеспечивает увеличение регулярности приема поддерживающей лекарственной терапии.
Научная новизна результатов исследования
На основании данных клинико-динамического изучения различных форм шизофрении и шизотипического расстройства впервые выявлены клинические особенности течения заболевания, способствующие обращению за психотерапевтической помощью. Изучены внутренние предпосылки, совокупность продуктивных и негативных расстройств и внешние факторы, в том числе преморбидные особенности семейного функционирования: структура родительской семьи, типы внутрисемейных коммуникаций, отношений, стили воспитания, влияющие на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством.
Практическая значимость результатов исследования
На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены в практику дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие индивидуальные клинические показатели и адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, на различных этапах заболевания. Предложены реабилитационные программы, включающие в себя четыре этапа: стационарный в острый период болезни с активной психофармакотерапией; стационарный в период стабилизации состояния с использованием психотерапевтических методов; стационарный в период формирования ремиссии с большим акцентом на психосоциотерапевтические мероприятия и вовлечением в психотерапевтический процесс родственников (семейная терапия и образовательные программы); амбулаторный в период ремиссии с психофармакологическим лечением и необходимой психотерапевти-
7 ческой помощью. Активное использование сочетания различных методов психотерапии и образовательных программ с вовлечением в реабилитационный процесс как самого больного, так и его семьи, позволяет значительно повысить адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, за счет воздействия на сохраняющиеся в ремиссии негативные нарушения и коррекции внутрисемейных взаимодействий и реакций на болезнь.
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования были изложены на научной конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (г. Томск, февраль, 2004 г.). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (г. Томск, апрель, 2004 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы, 3 статьи поданы в печать.
Возрастные особенности пациентов основной группы
Как уже говорилось в предыдущей главе, основную группу составили пациенты с различными формами шизофрении и шизотипиче-ским расстройством - 101 человек, которые получали сочетанное лечение: медикаментозную терапию и психотерапию. Из них 49 (48,5%) мужчин и 52 (51,5%) женщины.
Возраст начала заболевания у мужчин колебался в пределах от 14 до 38 лет (средний возраст - 20,9+4,6 года), у женщин - от 11 до 28 лет (средний возраст - 20,1±3,9).
При анализе распределения этого показателя по возрастным периодам (рис.1) было выявлено, что у мужчин отмечалась одинаковая заболеваемость в возрастных периодах 15-20 и 20-25 лет (по 40,8%). Таким образом, возраст манифестации заболевания у них пришелся на период 15-25 лет. У женщин в 40,4% случаев пик начала заболевания наблюдался в возрастном промежутке 20-25 лет, в возрастном периоде 15-20 лет манифестация заболевания составила 38,4%, что несколько меньше, чем у мужчин, а в возрасте 25-30 лет, наоборот, женщин заболело на 5% больше. С увеличением возраста, как у мужчин, так и у женщин, происходит уменьшение случаев манифестации болезни. Полученные нами данные возраста начала заболевания у мужчин совпадают с данными ранее проводимых исследований: у мужчин средний возраст начала заболевания составляет 15-25 лет, у женщин - 25-35 лет (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000), а у женщин, как видно, имеются некоторые различия.
По данным этих же авторов такой возраст начала заболевания может быть связан с влиянием социокультуральных факторов, с естественной сменой «социальной сети» (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А., 2003), например, переход из школы в институт, затем устройство на работу, изменения в личной жизни, образование собственной семьи. Все перечисленное может являться стрессом, ведущим к манифестации болезни.
Средний возраст пациентов на момент исследования составлял у мужчин 23,4±5,3 года и 23,1±4,9 года у женщин.
Как видно на рис. 2, большинство женщин (46,2%) имели возраст 21-25 лет, а у мужчин мы вновь отмечаем одинаковое распределение показателя между возрастными периодами 16-20 и 21-25 лет. Равно мерность распределения данного показателя совпадает с предыдущим (возрастом начала заболевания).
Продолжительность заболевания в основной группе к моменту исследования колебалась от 1 месяца до 21 года. Средняя продолжительность заболевания составила 3,1 года. Выявлено не одинаковое распределение этого показателя (рис.3).
Достоверно (р 0,001) наибольшее количество (62,4%) составили пациенты с длительностью заболевания 1-2 года (рис.3). Как правило, активный период болезни с выраженной и нарастающей клинической картиной, когда становятся видны и накапливаются проблемы в связи с заболеванием, в учебе, профессиональной, семейной, личной жизни. Однако в большинстве случаев еще сохранен «доболезненный» социальный статус, уже сформировано некоторое представление о болезни и ее влиянии на собственное функционирование, еще нет выраженных изменений личности, особенно в эмоционально-волевой сфере, что позволяет создать мотивацию для участия в психотерапевтическом процессе.
Характеристика ремиссии у пациентов основной группы
Наряду с синдромальной характеристикой психопатологической симптоматики в активный период болезни, мы рассматривали негативные нарушения в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах в период ремиссии, так как пациенты, в основном участвовали в психотерапии в период формирования ремиссии на стационарном этапе и амбулаторном - в ремиссии.
В основной группе в период ремиссии в эмоциональной сфере достоверно чаще (р 0,05) преобладали симптомы "искажения" -42,6%. Превалирование данного показателя отмечалось в группе больных с параноидной формой шизофрении у 26 пациентов, что составило 53%, и в группе с другими формами шизофрении - 6 больных (66,6%), у пациентов с шизотипическим расстройством - 37,5%. Из 43 больных (42,6%) с симптомами "искажения" в эмоциональной сфере в 24 случаях (55,8%) негативная симптоматика была выражена слабо и квалифицировалась как расстройства 1 ранга (таблица 13).
Для пациентов с симптомами "искажения" 1 ранга в эмоциональной сфере были характерны повышенная сенситивность, эмоциональная хрупкость. Предъявлялись жалобы на внутреннюю скованность, трудность в выражении эмоций, ощущение дискомфорта во время общения. Отмечались низкая стрессоустойчивость, преувеличенное, болезненное переживание конфликтов, негативных высказываний в свой адрес, неустойчивая, зачастую сниженная самооценка.
В волевой сфере у пациентов основной группы также достоверно чаще (р 0,05) преобладали симптомы "искажения" - 39,-6% случаев (40 больных). Преобладание этих симптомов наблюдалось у больных с диагнозом параноидной шизофрении в 40,8% случаев среди всей группы сданным диагнозом, в группе с другими формами шизофрении - 77,8% и среди пациентов с шизотипическим расстройством - 43,8% (таблица 14).
У 25 (62,5%) пациентов из 40 с преобладанием симптомов "искажения" в волевой сфере наблюдались расстройства 1 ранга. Больные отмечали некоторое снижение интересов к своей обычной деятельности, возникновение желания заняться чем-то новым, в том числе это касалось профессиональной деятельности, появление какого-либо хобби, например, занятие спортом или поступление в аспирантуру, при этом не всегда самим больным осознавалась необходимость и цель данной деятельности. Однако, не все желания, реализовывались и доводились до конца, а в случае осуществления какой-либо деятельности она носила формальный характер.
В ассоциативной сфере у большинства пациентов отмечалось достоверное преобладание (р 0,01) сочетания равнозначно невыраженных симптомов "выпадения" и "искажения" - 47,5%. Данный показатель преобладал у больных с параноидной формой в 44,9%, в группе пациентов с другими формами шизофрении в 55,6% и шизотипическим расстройством в 87,5% случаев (таблица 15). Пациентов с одинаковым преобладанием симптомов "выпадения" и "искажения - 75 человек, у 42 (54,5%) расстройства ассоциативной сферы достигали 1 ранга (таблица 16).
Такие пациенты, были склонны к бесплодному рассуждательству и, наряду с этим, испытывали ощущение, что для прежнего уровня ассоциативной продуктивности необходимо напряжение мышления. Они испытывали затруднения в понимании, а иногда искажали оценку ка-кой-либо ситуации, информации, неправильно воспринимая и осмысливая ее. В мышлении отмечались обстоятельность, амбивалентность, единичные соскальзывания, агглютинация понятий, стереотипии. Речь могла носить витиеватый, излишне правильный характер.
Из таблицы 16 видно, что во всех трех сферах с достоверностью р 0,001 преобладали негативные расстройства 1 ранга над расстройствами 2 и 3 ранга и с достоверностью р 0,05 расстройства 2 ранга над нарушениями 3 ранга, то есть у пациентов, участвовавших в психотерапевтических программах, негативные расстройства были не выражены.
Такое распределение негативных расстройств в период не активного течения заболевания в основной группе, с одной стороны, связано с критериями отбора пациентов на психотерапию, с другой стороны, это связано с относительно небольшой продолжительностью заболевания (1-2 года) у основной части пациентов, большим количеством пациентов, поступивших первично или во второй раз, так как известно, что с увеличением длительности заболевания и частоты поступления увеличивается глубина дефекта и преобладание симптомов "выпадения" (Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП.,1992).
Преморбидные особенности личности пациентов основной группы
Преморбидный уровень социальной адаптации, обусловленный личностными особенностями, является предиктором прогноза последующего течения шизофрении (Гладкова К. И. с соавт., 1981; Райзман Е.М.,1991). Несомненно, что на характер и выраженность черт личности оказывали влияния особенности окружения, в котором рос ребенок, и как формировались те или иных черты, можно проследить в разные периоды жизни.
Мы исследовали у пациентов основной группы особенности коммуникации в возрасте 3 и 7 лет.
На рис. 4 видно, что с возрастом нарастают трудности коммуникации, к 7 годам отмечается снижение количества детей, которые легко сходились со сверстниками, с 61,4% до 51,5%; увеличение детей, предпочитающих играть в одиночестве, с 11,9% до 20,8%. Можно предполагать, что появление отгороженности, замкнутости приведет к формированию и заострению шизоидных черт личности в более старшем возрасте.
В это же время, мы можем проследить накопление психотравми-рующих ситуаций в семье (рис.5), которые не могут не отражаться на развитии ребенка. С точки зрения психоаналитического подхода, расставание с матерью, ее заболевания, ведущие к снижению внимания к ребенку, напряженные ситуации в семье, вызванные конфликтами между родителями или разводами являются психологическими травмами для ребенка. Согласно травматической теории, травматизация на той или иной стадии развития ребенка ведет к фиксации на этой стадии и развитию того или иного заболевания или появлению симптомов, как отдельных, так и в структуре заболевания. Например, фиксация на оральной стадии психосексуального развития предрас полагает к развитию шизофренического процесса, а последующая фиксация на анальной может привести к появлению обсессивно-компульсивной симптоматики в структуре этого заболевания. В семи семьях (6,9%) к трехлетнему возрасту ребенка родители находились в разводе, к семи годам эта цифра увеличилась до18 (17,8%), причем, в двух случаях развод был сопряжен с рецидивом психического заболевания у родителей, в одном случае - обострение шизофренического процесса у матери, в другом - у отца. В 3 (2,9%) случаях до 3-летнего возраста у матерей наблюдались тяжелые соматические заболевания, требующие госпитализации, к 7 годам таких случаев было 5 (4,9%). В 4 (3,9%) случаях до 3-летнего возраста у матерей отмечались обострения психического заболевания, в том числе два послеродовых психоза с последующей диагностикой шизофрении. К семилетнему возрасту уже в 7 (6,9%) случаях отмечалось обострение психического заболевания у матерей, из них в двух - алкоголизм с форми рованием длительных запоев, в двух - обострение шизофрении, в одном - повторное обострение. В 12 (11,9%) случаях имел место алкоголизм и в одном - обострение шизофрении у отца до 3-летнего возраста детей, к 7-летнему возрасту ребенка еще у двух отцов отмечалось обострение шизофрении. Всего к семи годам наблюдалось 15 (14,9%) случаев обострения психических расстройств у отцов.
Несомненно, что наличие у родителей психических расстройств, таких как шизофрения и алкоголизм, не только обусловливает наследственную отягощенность, с точки зрения генетики, но и отражается на структуре семьи, стиле общения и воспитания, приводит к формированию коммуникативных отклонений, патологических черт характера у детей.
Исследуя склад личности больных основной группы в преморби-де (рис.6), мы можем выделить преобладание шизоидных черт у 31,7% больных, несколько меньшую распространенность истерических (24,7%) и психастенических (26,7%). В контрольной группе достоверно чаще преобладали пациенты с шизоидными чертами - 65,5% (р 0,01). Вероятно, большее количество пациентов в основной группе с истерическими и психастеническими чертами связанно с особенностями выборки. Вероятность лучшей адаптации в преморбиде с данными чертами личности больше, чем с шизоидными, а одной из причин согласия на участие в психотерапии было желание пациентов сохранить свой "доболезненный" социальный статус.
Описание групповой психотерапии
В своей работе с больными, страдающими шизофренией и ши-зотипическим расстройством, мы использовали поддерживающую психоаналитическую терапию.
Целью поддерживающей психотерапии является укрепление защит, формирование доверия к окружающим, поддержка в способности тестировать реальность, в том числе более адекватно воспринимать себя и окружающих, оказание эмоциональной поддержки и помощь в вербализации своих чувств (Мак-Вильяме Н., 2003; Мучник М.М., Семке В.Я., Семке А.В., 2001).
Для этой техники характерны такие вмешательства как советы психотерапевта, убеждения, исследование прошлого, изменение окружения, анализ социальной адаптации, просветительская работа, направленная на пояснение симптомов, аффектов, прояснение контекста происходящего.
Интерпретации носят поддерживающий, реконструктивный характер (Гринсон Р., 1994; Кернберг О.Ф., 2000), в первую очередь, дается интерпретация чувств и жизненных стрессов, а не защит, тревога привязывается к определенным жизненным стрессам. 110 Всего было проведено: 1 открытая группа общей длительностью 85 часов в течение 9 месяцев с частотой сессий 2 раза в неделю и длительностью 90 минут; 16 закрытых групп, каждая длительностью по 12-15 часов в течение трех-четырех недель с частотой 4 раза в неделю и продолжительностью 60 минут в стационаре; постоянная полузакрытая группа на амбулаторном этапе. Такой формат закрытых групп был связан с тем, что они велись в условиях стационара, где сроки госпитализации ограничены - 2-4 месяца, в течение которых можно поддерживать постоянный состав групп.
Групповую психотерапию прошел 101 пациент, из них 5, обратившихся самостоятельно, после выписки посещали только постоянно работающую полузакрытую группу амбулаторно, остальные участвовали в работе открытой и закрытой групп в стационаре. Наряду с краткосрочной терапией в закрытых группах, велась долгосрочная терапия в закрытых и в полуоткрытых группах. Долгосрочная психотерапия в закрытых группах предполагает, что пациент может потом продолжить анализ с новой группой, всего такую терапию прошли 6 человек. Арт-терапию посетили 36 человек.
Чаще всего больные включались в группу по выходу из острого психотического состояния, в период становления ремиссии при параноидной и кататонической формах, пациенты с простой шизофренией и шизотическим расстройством могли включаться в психотерапевтический процесс практически сразу после поступления в стационар. Раннему вовлечению в психотерапевтический процесс способствовала адекватная фармакотерапия, которую получали все больные. Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении больных шизофренией, вызывая редукцию психопатологической симптоматики, она облегчает общение с пациентом, тем самым помогает удерживать его в психотерапевтическом процессе.
Из 101 пациента всего 20 обратились за психотерапевтической помощью самостоятельно, 6 человек - по настоянию родителей, а остальные 75 были направлены лечащими врачами.
Из 20 пациентов, обратившихся самостоятельно, 14 были с диагнозом параноидной шизофрении и 6 с шизотипическим расстройством. Это можно связать с меньшими нарушениями в эмоционально-волевой сфере по сравнению с больными кататонической или простой шизофренией, следовательно, с сохранением достаточно высокого уровня мотивации, в том числе и к работе в группе как альтернативному способу решения проблем, связанных с заболеванием. У них менее выражены шизоидные черты и склонность к аутизации, чем у больных с простой формой.
Из 6 пациентов, пришедших на терапию по настоянию родителей, у 4 наблюдалась психопатоподобная симптоматика с диссоци-альными проявлениями, конфликтами в семье.
Группы были гетерономные по составу (полу, возрасту, нозологии) и включали пациентов не только с диагнозом шизофрении и ши-зотипического расстройства, но и больных с личностными, невротическими, пограничными нарушениями.
В группах только с больными шизофренией или их значительном преобладании, в силу особенностей отделения, на базе которого проводилась работа, отсутствовала необходимая психотерапевтическая динамика из-за специфики данного заболевания, преобладание шизоидных черт, волевых нарушений, аутизма, которые способствуют пассивности и препятствуют групповому взаимодействию.
Введение в группу пациентов различных по диагнозу, полу, возрасту, взглядам позволяет сформировать модель социума с его различными отношениями и конфликтами, которые в группе будут обеспечивать необходимую психотерапевтическую динамику, приспособ 112 ление и проработка которой играют важную роль для больных шизофренией. Ведь именно конфликт в отношениях между людьми, согласно концепции групп аналитической теории Foulkes S.H. (1975), приводит к возникновению заболевания.
Целями терапии были: помощь в поддержании более автономного функционирования с учетом имеющихся ограничений и проблем, связанных с заболеванием, в способности устанавливать и поддерживать отношения с окружающими, формирование более реального представления о себе и болезни, установление доверия к людям, формирование комплайнса в отношении фармакотерапии.
Согласно концепции Foulkes, в группе наблюдаются два типа отношений: первый - это отношение участников между собой и второй -отношение всей группы и ведущего.
Сравнивая группу с семьей или другой социальной группой, мы можем предполагать, как участник строит отношения вне терапевтической группы, так как в группе он воспроизводит те же патологиче-ские паттерны, неадаптивные формы поведения, нарушенные коммуникации. Именно наличие двух типов отношений в групповой работе позволяет проработать те конфликты, которые не доступны в индивидуальной терапии.
