Введение к работе
Актуальность исследования. Депрессивные расстройства относятся к группе наиболее распространенных медицинских состояний (Семке В.Я. с со-авт., 2004; Любов Е.Б., Саркисян Г.Р., 2006; Чуркин А.А., 2007). Уровень депрессии в общей популяции составляет 4,8-7,4 % (Ustiin Т.В., Sartorius N., 1995). Более высокие показатели она имеет в первичной медицинской сети, стационарах общего профиля и социальных службах - 12-33% и утяжеляет течение соматических заболеваний (Краснов В.Н., 2007; Смулевич А.Б, 2008; Taylor D.J. et al., 2005; Gili M. et al., 2010).
Депрессия является тяжелым бременем для самого больного, нарушает деятельность семьи, имеет высокие финансовые затраты для здравоохранения и общества в целом, накапливаясь нераспознанными случаями в медицинской практике, является фактором риска суицида (Злобина О.Ю. с соавт., 2005; Callahan СМ., Berrios G.E., 2005). Пациенты с депрессией не склонны обращаться к врачам-психиатрам вследствие страха «стигмы» психического расстройства, что делает необходимым разработку практических стандартов диагностики и терапии депрессии для общей медицины (Иванов СВ., 2009).
При изучении сочетания депрессии и соматических заболеваний мало
внимания уделяется ее психологическим факторам, включая взаимосвязи кли
ники с личностными особенностями, внутреннюю картину болезни, проблему
взаимоотношений в системе «врач - пациент» и психотерапии как составной
часта тактики ведения депрессии (Карвасарский Б.Д. с соавт., 2005). Сочетание
современной ионотерапии селективными антидепрессантами с психотерапией
показывает очевидные преимущества в лечении депрессии. Оценка личности и
симптомов, оппозиционных личности, разнообразия внутренней картины бо
лезни при депрессии являются задачами комплексными для психиатрии и ме
дицинской психологии (Гаранян Н.Г., 2009). Большинство лиц с депрессией
ищут помощи у своих врачей по месту жительства или в случае стационарного
лечеїшя, будут обращаться к специалистам различных специальностей (Сукиа-
сян С.Г. с соавт., 2007; Гарганеева Н.П., 2008; Ромасенко Л.В., 2008). ^
Отдельные работы посвящены возрастному патоморфозу депрессий (Ко-пейко Г.И., Олейчик И.В., 2007; Иванова Т.И., 2008; Wiley-Exley Е. et al., 2009; Boylan К. et al., 2010). Изменчивость в клинических и клинико-психологических закономерностях депрессивных расстройств рассматривается в исследованиях в пределах одной возрастной группы, и не анализируются соотношения симптомов в сравнительном аспекте в зависимости от возраста. Так, депрессивные расстройства у подростков и юношей расцениваются как нетипичные, с ведущей ролью поведенческих нарушений (Nrugham L. et al., 2010). Депрессии позднего возраста нередко понимаются как закономерные факторы, свойственные для процессов старения. Описывается ігх специфика в виде доминирования расстройств сна, ипохондрических симптомов и анергии (Осипо-ва, И.В. с соавт., 2007; Lai DW., 2009). Также указывается, что они имеют меньшую частоту встречаемости в сравнении с младшими возрастными группами (Hayman K.J. et al., 2007).
Современные идеи о сотрудничестве специалистов в сфере охраны психического здоровья и первичной медицинской сети, исследование сочетания соматических заболеваний и психических расстройств являются крайне важным шагом на пути взаимодействия соматической медицины, психиатрии и медицинской психологии (Краснов В.Н., 2009; Vukic A. et al., 2009; Jenkins R. et al., 2010). Они открывают возможности к биопсихосоциальному подходу в медицине (Engel G.L., 1980), который является первой задачей, сформулированной ВОЗ в докладе о состоянии здравоохранения в мире (2001).
Таким образом, актуальность исследования определяется совершенствованием процессов диагностики и тактики ведения депрессивных расстройств вне психиатрической сети (Ромасенко Л.В., 2004; Миронычев Г.М. с соавт., 2004). В основе данной работы лежит интегративно-антропологическая идея, ориентированная на целостность организма (Мерлин B.C., 1996) с конкретным подходом к лечению больного и позитивной реконструкции его отношения к отдельным субъективным переживаниям и контекстуальным факторам (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 2002). В связи с этим осуществлена попытка
5 создания организационных форм помощи лицам с депрессией вне психиатрической сети для максимально большего охвата страдающих этим расстройством пациентов. Исследования данного направления пока носят единичный характер, что обусловливает необходимость развития системы помощи при депрессивных расстройствах в разных общемедицинских структурах общественного здравоохранения, включая первичную медицинскую сеть, соматические стационары, санатории, а также социальных службах.
Цель исследования: выявление клинико-динамических и клинико-психологических закономерностей депрессивных расстройств, наблюдающихся вне психиатрической сети, с разработкой модели организационных структур помощи пациентам.
Задачи:
Выявить распространенность депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях пациентов вне психиатрической сети.
Изучить клннико-психопатологические характеристики больных, наблюдающихся вне психиатрической сети, с депрессивными расстройствами.
Выявить влияние депрессии на отношение к соматическому заболеванию и установить связь ее клинических вариантов с личностными особенностями пациентов.
Изучить взаимосвязи индивидуально-психологических свойств пациентов с клиническими проявлениями депрессивной симптоматики.
Исследовать онтогенетические закономерности изменчивости симптомов депрессии.
Разработать организационную модель тактики ведения депрессивных расстройств с учетом текущих условий медико-психологической помощи и потребностей пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ распространенности депрессивных расстройств показывает их относительно равномерное распределение в территориальных поликлиниках, соматическом стационаре и
6 санаторно-курортной сети и значительное увеличение в центре социального обслуживания с сохранением типичного соотношения депрессии по полу для эпидемиологических данных.
Клинические проявления депрессии вне психиатрической сети имеют отличительные признаки в виде доминирования ананкастических, ипохондрических и тревожных симптомов, соматизации.
Внутренняя картина соматического заболевания модифицируется под влиянием депрессивных расстройств за счет типов отношения к болезни с явлениями психической дезадаптации.
Типы акцентуаций личности пациентов играют определяющую роль в клиническом полиморфизме расстройств депрессивного спектра.
Соотношение основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов депрессии имеет возрастную изменчивость, заключающуюся в нарастании с возрастом выраженности эмоционального ее компонента, частоты диссомний и уменьшении психомоторных изменений.
Имеется зависимость между эффективностью помощи при депрессии и уровнем организации психолого-психиатрической службы вне психиатрической сети.
Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Впервые изучена распространенность расстройств депрессивного спектра в различных популяциях пациентов вне психиатрической сети: территориальных поликлиник, соматического стационара, санатория и социального центра в сравнительном аспекте. Рассмотрено соотношение депрессии с другими психическими и поведенческими расстройствами в каждой популяции. Установлено распределение частоты встречаемости депрессии при различных соматических заболеваниях. Выявлены отличия профилей клинических проявлений депрессии у больных, наблюдающихся вне психиатрической сети, от пациентов психиатрического стационара. Проведена оценка соотношения вариантов клиники и течения расстройств депрессивного спектра с расширением существующего их понимания в действующей классификации до субсиндромальных симптома-
7 тических депрессий, представляющих существенную проблему для общесоматической сети, в отношении осложнения течения соматических заболеваний.
Осуществлено сопоставление отношения к соматической болезни и других личностных факторов у пациентов с депрессией с одной стороны и больных соматическими заболеваниями без клинической депрессии - с другой. В группе лиц с депрессивными расстройствами наблюдается преобладание дезадаптив-ных типов отношения, особенно с интрапсихической направленностью, по сравнению с соматически больными без депрессии, у которых больше представлены адаптивные типы. Установлены взаимосвязи акцентуаций личности с клиническими профилями депрессии. Проведено изучение соотношения эмоциональных, когнитивных и соматических симптомов в клинической картине и выраженность наиболее частого сопутствующего проявления — тревоги с учетом личностного и ситуативного компонентов.
Впервые проанализировано распределение основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов депрессии в зависимости от возраста пациентов. Описаны характерные клинические картины для различных возрастных групп.
Выявлены и систематизированы общие закономерности в терапии умеренных и тяжелых депрессий антидепрессантами различных фармакологических групп в режиме монотерапии и в сочетании с психотерапевтическим воздействием. Проанализированы закономерности влияния психотерапии при легких, преимущественно ситуационно обусловленных и субсиндромальных депрессиях. Сформулированы организационные подходы к тактике ведения расстройств вне психиатрической сети.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Полученные данные позволяют оценить уровень распространенности расстройств депрессивного спектра вне психиатрической сети и установить необходимость модернизации существующих систем организации помощи в условиях территориальных поликлиник, соматических стационаров, санаторных и социальных служб для оптимизации помощи людям, страдающих соматическими заболева-
8 ниями в сочетании с депрессией, и социально неблагополучным группам с расстройствами настроения. Полученные данные относительно клинических закономерностей депрессии вне психиатрической сети, которые обнаружили значимые отличия от популяции пациентов психиатрического стационара, составляют основу для перехода от общего подхода в тактике ведения расстройства к дифференцированным в зависимости от категории больных и разработке адаптированных реабилитационных стратегий, основанных на клинических реалиях, специфичных для каждой популяции. Установленные закономерности отношения к соматическому заболеванию у лиц, страдающих депрессивным расстройствами, и связь их личностных особенностей с клиническим профилем депрессии указывают на значимость пристального внимания к психологическим факторам, которые оказывают модифицирующее влияние как па депрессию, так и на соматическое заболевание. Это создает предпосылки к переходу от биомедицинской парадигмы в лечении к биопсихосоциальному подходу, который учитывает не только биологические изменения в результате болезни, но и сложный комплекс психологических и психосоциальных факторов, включающих личностные особенности, актуальные переживания, отношение к болезни, наличие стрессоров и социальное положение пациентов. Установленные возрастные закономерности депрессии определяют дифференцированный подход к процессу диагностики расстройства, что улучшает качество его выявления и оптимизирует дифференциально-диагностический алгоритм. Результаты анализа лечения антидепрессантами и психотерапией показывают возможность качественной помощи при депрессии вне психиатрической сети за счет появления новых поколений эффективных и безопасных лекарственных препаратов, а также краткосрочных форм психотерапии, ведущее место среди которых занимают релаксационные техники в первые дни лечения и методы патогенетической и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на дальнейших его этапах.
Полученные в ходе настоящего исследования данные относительно распространенности, клинико-динамических и клинико-психологических законо-
9 мерностей депрессии вне психиатрической сети легли в основу создания психолого-психиатрической службы на базе клиник Сибирского государственного медицинского университета, включающей стационарное и амбулаторное звенья. Результаты внедрены в систему психолого-медико-социальной помощи в комплексном центре социального обслуживания населения Томской области; используются в учебном процессе на факультете клинической психологии, психотерапии и социальной работы, факультете высшего медсестринского образования для студентов, кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета для подготовки клинических ординаторов, интернов, аспирантов, переподготовки и сертификации практикующих врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и медицинских сестер.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на образовательных симпозиумах с международным участием «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999, 2000; Кемерово, 2000, Новосибирск, 2000); Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000); круглом столе «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса» (Томск, 2000); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); круглом столе «Стратегия охраны психического здоровья» в рамках универсальной выставки-ярмарки «Здоровый образ жизни — 2001» (Томск, 2001); международной научно-практической конференции «Семья (социально-психологические аспекты)» (Владивосток, 2001); симпозиуме 111 «Современные проблемы психофармакологии» и симпозиуме IV «Актуальные современные клинические и организационные вопросы и проблемы детской и подростковой психиатрии» в рамках юбилейной конференции, с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы», посвященной 20-летию НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопро-
10 сы клинической медицины» (Северск, 2001); 2-й Межрегиональной специализированной выставке-ярмарке «Здоровье города - 2002» (Томск, 2002); 11-м конгрессе Ассоциации европейских психиатров (Стокгольм, 2002); III конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002); 5-й международной конференции «Психическое здоровье в объединенной Европе: исследования в контексте сервиса» (София, 2002); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2003); всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); первой всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы. Страдать или управлять?» (Томск, 2003); всероссийской научно-практической конференции «Социальная работа в изменяющейся России: проблемы, поиски, перспективы» (Томск, 2003); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); XI отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2003); XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СибГМУ (Томск, 2004); междисциплинарном симпозиуме «Нарушения психологического развития и психические расстройства у детей и подростков: дифференциация или интеграция в психопрофилактике и реабилитации?» в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); 2-м Всероссийском совещании проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-
11 психотерапевтов» (Оренбург, 2005); научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); XIII Всемирном конгрессе по психиатрии (Каир, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, 2005); XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005); конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); конференции молодых ученых и студентов «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (Томск, 2006); конференции «Современные принципы реабилитации психически больных» (Москва, 2006); конференции «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья подростков и молодежи» (Томск, 2007); конференции «Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии» (Томск, 2008); конференции «Охрана психического здоровья в демографической политике страны (Томск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 работ, в том числе 12 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, состоит' из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 495 источников (226 отечественных и 269 иностранных). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленными задачами исследование включало следующие основные этапы: скрининг депрессивных нарушений в дифференциро-
12
ванных популяциях вне психиатрической сети; изучение распространенности
расстройств депрессивного спектра вне психиатрической сети; клинико-
психопатологическое, клинико-психологическое обследование и клинико-
динамическое наблюдение пациентов с расстройствами депрессивного спектра;
клинико-терапевтическое изучение расстройств депрессивного спектра вне
психиатрической сети; группировку и анализ социально-демографических,
клинико-психопатологаческих, клинико-динамическігх, клинико-
психологических и клинико-терапевтическігх данных; формализованное описание историй болезни с последовательным изложением их клинико-динамических взаимосвязей; статистическую обработку материала в зависимости от поставленных задач.
Под формулировкой «вне психиатрическая сеть» мы подразумеваем учреждения здравоохранения и социальной защиты, не оказывающие специализированной психиатрической помощи. Проведено комплексное обследование с соблюдением указанных этапов в двух территориальных поликлиниках, соматическом стационаре, санатории и центре социального обслуживания населения в г. Томске.
Первичный скрининг в территориальных поликлиниках осуществлялся в рамках российско-американской программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (руководитель программы — профессор В.Н. Краснов). Проведено сплошное обследование пациентов в возрасте 16-55 лет на двух участках - по одному из каждой поликлиники с помощью скринингового вопросника (Краснов В.Н., 1999). Всего его заполнили 950 пациентов - 290 мужчин (30,5%) и 660 женщин (69,5%). В соматическом стационаре обследовано 1500 больных профильных отделений в возрасте 14-75 лет, в том числе 428 мужчин (28,5%), 1072 женщины (71,5%). Для скрининга депрессивных нарушений в санатории кроме вопросника В.Н. Краснова применялись шкала депрессии А. Бека (Beck А.Т. et al., 1961) и вопросник Н.А. Корнетова (2001). Привлечение дополнительных методов исследования осуществлено исходя из специфики выборки с целью сопоставления результатов обследования с вопросником
13 В.Н. Краснова, разработанного для первичной медицинской сети. Всего в санатории скринингу подвергнуто 576 отдыхающих в возрасте 12-67 лет (216 мужчин; 37,5% и 360 женщин; 62,5%). Аналогичная ситуация была при обследовании клиентов социальной службы, среди которых преобладали лица старшего возраста. Поэтому для скрининга использовались 15-пунктная версия гериатрической шкалы депрессии (Yesavage J.L., 1988) и вопросник Н.А. Корнетова. В социальном центре обследовано 1000 клиентов в возрасте 55-82 года (230 мужчин; 23,0% и 770 женщин; 77,0%).
Лицам с признаками депрессии по скринингу предлагалась консультация психиатра. Пациенты, согласившиеся на консультацию, прошли клинико-психопатологическое обследование методом структурированного психиатрического интервьюирования, основанного на ICD-10 для верификации расстройства депрессивного спектра.
Больные с выявленными расстройствами депрессивного спектра включа
лись в исследование при соблюдении основных этических принципов - парт
нерства и информированного согласия. Всего клинико-психопатологическим,
клинико-психологическим, клинико-катамнестическим, клинико-
терапевтическим и статистическим методами обследовано 855 человек. Из них мужчин было 145 (17,0%), женщин - 710 (83,0%). Средний возраст обследованных 48,7±4,9 года.
Клиническая картина депрессии в каждой обследованной группе сравнивалась с таковой у традиционной популяции пациентов с депрессивными расстройствами, находившихся на лечении в психиатрическом стационаре в клиниках НИИ психического здоровья СО РАМН.
Учитывая наличие у пациентов соматических заболеваний, проанализировано субъективное отношение пациентов к болезни и других, связанных с нею личностных отношений. Изучение производилось с помощью опросника института им. В.М.Бехтерева (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Карвасарский Б.Д., 2002). Для исследования характерологических особенностей пациентов с депрессией применялся опросник Леонгарда-Шмишека (Schmieschek Н., 1970).
14 Учитывая частое сочетание депрессии с симптомами тревоги, что особенно характерно для пациентов общемедицинской сети (Смулевич А.Б., 2003), проведено изучение распределения ситуативной тревоги и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.
Возрастные закономерности депрессии в исследованных популяциях изучались путем анализа распределения ее симптомов в возрастных группах 15-24, 25-34, 35-44,45-54, 55-64 года, 65 лет и старше. Методом случайного выбора из общей группы пациентов, обследованных в территориальных поликлиниках, соматическом стационаре, санатории и социальном центре, отобрано 522 человека для равного представительства всех возрастных групп с дополнительным включением 78 человек в возрасте 15-24 года. В результате в каждой возрастной группе оказалось по 100 пациентов (всего 600), из них 180 мужчин (30%) и 420 женщин (70%). Анализировались частоты встречаемости основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов депрессии в зависимости от возрастной фазы, на основании чего выделены характерные сочетания групп симптомов для различных возрастных групп пациентов.
Исследование эффективности лекарственной терапии депрессии вне психиатрической сети осуществлялось с применением антидепрессантов из разных фармакологических групп: трициклический антидепрессант кломипрамин (200-250 мг/сут), селективный стимулятор обратного захвата серотонпна тианептин (37,5 мг/сут), селективные ингибиторы обратного захвата серотонпна (СИОЗС) флуоксетин (20 мг/сут), флувоксамин (100 мг/сут), сертралин (50 мг/сут) и ци-талопрам (20 мг/сут). Все препараты применялись путем монотерапии, что позволяло оценить их собственный эффект.
В анализ были включены 300 пациентов из всех исследованных дифференцированных популяций, у которых были выявлены депрессивные эпизоды умеренной и тяжелой степени в соответствии с критериями ICD-10, что является показанием для терапии антадепрессантами (Мосолов С.Н., 1995; Бовин Р.Я. с соавт., 2002). Для каждого препарата группы исследования составили 50 человек, сформированные путем рандомизации. С помощью этого же метода ото-
15 брана группа контроля (п=50) с эквивалентным соотношением представителей каждой популяции, в которую вошли лица с умеренной и тяжелой депрессией, которым терапия антидепрессантами не проводилась. Динамика состояния оценивалась наблюдением, клинико-терапевтическим методом, клиническими шкалами, применяемыми для контроля эффективности терапии депрессии: шкала общего клинического впечатления (Guy W., 1986), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton М., 1960), шкала тревоги Гамильтона (Hamilton М., 1988), шкала оценки побочных эффектов UKU (Lingjaerde О. et al., 1987).
Оценка эффективности психотерапии расстройств депрессивного спектра производилась двумя способами: сравнение тяжести депрессии в динамике при сочетании психотерапии с лекарственным лечением умеренных и тяжелых депрессивных эпизодов и монотерапии антидепрессантом; сравнительная оценка динамики легких и субсиндромальных расстройств депрессивного спектра под влиянием психотерапии и без психологического и психофармакологического вмешательства. В первом случае случайным выбором было сформировано две группы пациентов с умеренными и тяжелыми депрессивными эпизодами: основная - 50 пациентов, получавших препарат в сочетании с психотерапией; контрольная - 50 больных, находившихся на монотерапии тианептином. В обеих группах суточная доза лекарства составляла 37,5 мг/сут. Динамика состояния оценивалась с помощью шкал депрессии и тревоги Гамильтона. Во втором случае для оценки эффективности психотерапии также путем случайного отбора было сформировано две группы по 50 человек: основная - с указанными видами расстройств депрессивного спектра, находившихся на психотерапии; контрольная - лица этими же расстройствами и не подвергавшиеся психологическому и психофармакологическому воздействию. Оценка эффективности проводилась с помощью клинической шкалы Института им. В.М. Бехтерева (Кар-васарский Б.Д., 2002) до начала психотерапии с целью выяснения исходного состояния и через 6 недель для верификации его динамики.
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стан-
16 дартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы: метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента); корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спир-мену; сравнение долей (Z-преобразование Фишера) и Х2-критерий К. Пирсона. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows 6,0.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
