Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Характеристика материала и методов исследования 34
ГЛАВА III. Пограничные психические расстройства у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с учетом оперативных методов лечения 49
Уровень алекситимии у больных исследуемых групп 86
Клинические особенности пациентов с показаниями к оперативному лечению аритмий 89
Психопатологические расстройства в позднем послеоперационном периоде 106
ГЛАВА IV. Психофармакотерапия пограничных. психических расстройств и динамика качества жизни больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий 110
Динамика качества жизни у пациентов с аритмиями 115
Заключение 129
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
Приложения 183
- Характеристика материала и методов исследования
- Уровень алекситимии у больных исследуемых групп
- Психопатологические расстройства в позднем послеоперационном периоде
- Динамика качества жизни у пациентов с аритмиями
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, от 38 до 57% пациентов врача – кардиолога имеют пограничные психические расстройства. Психосоциальные факторы вносят значительный вклад в патогенез сердечно – сосудистых заболеваний, в том числе, нарушений сердечного ритма (Зайцев В.П., 1994; Коркина М.В., Цивилько М.А., 1999; Ромасенко Л.В., 2004; Погосова Г.В., 2007; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008).
Мерцательная аритмия (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) составляет 35 % от всех видов аритмий (Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., 2005). Стресс предшествует 20 – 30 % случаев угрожающих жизни сердечных аритмий (Reich P. et al., 1981). Тревожно – депрессивные расстройства понижают порог уязвимости миокарда на 40 – 50% (Lampert R. et al., 2002). Таким образом, при отсутствии органических изменений в миокарде аритмии могут иметь психосоматическую причину (Кушаковский М.С., 2004). Механизм аритмогенного воздействия стресса весьма сложен и до конца не выяснен. Вопрос о влиянии депрессии и тревоги на развитие и течение сердечных аритмий остается мало изученным. Не известно влияние стрессорных факторов на возможность манифестации пароксизмов ФП, их связь с личностными особенностями пациентов. Вопросу повышения эффективности действия антиаритмических препаратов (ААП) путем сочетания с коррекцией тревожно – депрессивных расстройств не уделялось должного внимания.
Большинство авторов отмечают значительное ухудшение качества жизни (КЖ) больных при аритмиях (Прокофьев А.Б., Либис Р.А., Тиньков А.Н., Коц Я.И., 2005). В то же время лечебные мероприятия, уменьшая частоту возникновения пароксизмов и улучшая их переносимость, не всегда приводят к улучшению КЖ пациентов (Яковенко Т.В., Шубик Ю.В., Костюк Г.П., Крятова Т.В., 2008). Целесообразность дальнейшего изучения психофизиологических механизмов, являющихся основными причинами пароксизмальной формы ФП обусловлена также отсутствием в 27 % случаев после проведения операции радиочастотной аблации (РЧА) зон эктопической имульсации или AV – узла отчетливой положительной динамики и возникновение в 18 – 32% случаев повторных нарушений ритма сердца в течение первого года после успешного оперативного лечения (Карпенко Ю.И., Волков Д.Е. и соавт., 2011).
Цель исследования: изучить влияние тревожных и депрессивных расстройств на клинику пароксизмальной формы ФП.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить структуру и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с пароксизмальной формой ФП.
-
Изучить корреляции особенностей личности и выраженности тревоги и депрессии у больных с пароксизмальной формой ФП.
-
Изучить этиопатогенетическое значение различных стрессорных факторов в манифестации пароксизмальной формы ФП.
-
Выявить психологические и психопатологические особенности больных с пароксизмальной формой ФП, резистентной к антиаритмической терапии с необходимостью оперативного лечения.
-
Провести сравнительную оценку эффективности коррекции соматического состояния и показателей КЖ в динамике у пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца на фоне лечения комбинацией соматотропных и психотропных препаратов.
-
Разработать опросник для выявления пограничных психических расстройств у больных с пароксизмами аритмий.
Научная новизна: 1. Впервые комплексно с применением клинического, психометрического и экспериментально – психологического методов были изучены тревожно – депрессивные расстройства у пациентов с пароксизмальными формами аритмий.
2. Изучено влияние личностных особенностей пациентов с пароксизмальной формой ФП на выраженность ситуативной тревожности и депрессии.
3. Проведена сравнительная оценка уровня ситуативной тревожности и депрессии у пациентов с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма на различных этапах терапии.
4. Изучена сравнительная роль острого и хронического стресса в генезе пароксизмальных нарушений ритма сердца.
5. Показаны преимущества комплексной (соматотропной и психотропной) терапии у пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца.
Практическая значимость работы. В ходе исследования показано, что работа психиатра в общесоматическом стационаре позволяет оценивать роль тревожных и депрессивных расстройств в развитии основного кардиологического заболевания, снижать частоту оперативного лечения аритмий в результате положительной динамики течения пароксизмальной формы ФП на фоне комплексной (соматотропной и психотропной) терапии и значительно улучшить КЖ пациентов. Практическую значимость работы подтверждает положительный эффект применения антидепрессантов – СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) в сочетании с ААП в лечении пароксизмальных нарушений сердечного ритма, устойчивых к обычной антиаритмической терапии.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. В 35.6 % наблюдений острый стресс способствовал спонтанному возникновению пароксизмальных нарушений ритма сердца. В 43.1 % наблюдений хронический стресс утяжелял течение аритмий, вызывая их устойчивость к антиаритмической терапии.
2. Выраженность тревожно – депрессивных расстройств у обследованных больных подтверждает необходимость проведения психофармакотерапии в составе комплексного лечения пароксизмальной формы ФП.
3. В течение года после успешно проведенной РЧА по поводу пароксизмальной формы ФП на фоне стрессов нередко возникали аритмии.
4. Психофармакологическая коррекция тревожно – депрессивных расстройств в 10.3 % случаев позволила избежать проведения операции РЧА при идиопатических пароксизмах ФП.
Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике ГКБ № 53 г. Москвы, городской психиатрической больнице № 14 г. Москвы, КС (ПН) №8 «Клиника неврозов» им. З.П. Соловьева г. Москвы, городской поликлинике № 25 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепций здоровья и здорового образа жизни» - 8 – 12.12.2010 г, Москва; III Международной Студенческой Научно – практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины», 6 – 8 апреля 2011 г. РУДН, Москва. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр психиатрии и медицинской психологии и госпитальной терапии РУДН 12 июня 2012 года.
Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, разработан опросник для выявления пограничных психических расстройств у больных с пароксизмами аритмий. Автором было проведено клинико – психопатологическое обследование 145 пациентов с сердечно – сосудистой патологией. Изучалось психоэмоциональное состояние, личностные особенности, структура и выраженность психопатологических расстройств у исследуемых больных. Соискателем осуществлялся подбор психофармакотерапии, оценивалось состояние пациентов в динамике и переносимость психофармакотерапии. Автором выполнен анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны практические рекомендации.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования, результатов, выводов и списка используемой литературы. Работа включает 38 таблиц, 10 диаграмм. В библиографическом списке содержится 243 отечественных и 137 иностранных источников.
Характеристика материала и методов исследования
Лица обоего пола в возрасте 20-50 лет. 2. Наличие верифицированной кардиологической патологии (пароксизмальная форма ФП; ИБС (перенесенный ИМ в анамнезе) с нарушениями ритма; ИБС (перенесенный ИМ в анамнезе) без клинически значимых нарушений ритма). У всех пациентов перечисленные сердечнососудистые заболевания являлись ведущей патологией. 3. Отсутствие у пациента острейшей, острой, подострой, восстановительной стадии ИМ; аневризмы левого желудочка; недостаточности кровообращения II III степени; врожденных и приобретенных пороков сердца; кардиомиопатии; возрастных фибротических изменений предсердий; пороков митрального, трикуспидального, полулунных клапанов; отсутствие системной или легочной гипертензии, опухолей /кист миокарда; отсутствие семейной ФП; отсутствие воздействия токсических веществ; интоксикации некоторыми лекарственными средствами (сердечными гликозидами, антидепрессантами, диуретиками, симпатомиметиками, ААП); отсутствие другой выраженной соматической патологии (острый перикардит; острый миокардит; первичные или метастатические заболевания в смежных с предсердиями областях; пневмония; ТЭЛА; гемохроматоз; анемия; гипокалиемия; амилоидоз; заболевания щитовидной железы; феохромоцитома; алкогольная, дисгормональная миокардиодистрофия; пролапс митрального клапана; хроническое легочное сердце; отсутствие в анамнезе повторных инфарктов миокарда и др.) и психической патологии; отсутствие органических заболеваний головного мозга (сосудистые, дегенеративно-атрофические, посттравматические и др.) и вегетативной нервной системы; отсутствие психотических расстройств (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), алкогольной зависимости и злоупотребления психоактивными веществами; отсутствие в анамнезе хирургических операций на сердце (кроме РЧА и имплантации ЭКС) или органах грудной клетки; отсутствие группы инвалидности у обследуемых пациентов.
Характеристика обследованных больных. При изучении клинико-демографических показателей исследованного материала было выделено 8 параметров: возраст, пол, длительность кардиологического анамнеза, длительность дооперационного периода, семейное положение, уровень образования, профессиональная занятость, особенности преморбидного развития. Пациенты в возрасте 20-50 лет составили следующие группы: 20-30 лет-42 (29%) человека; 31-40 лет-29 (20%) человек; 41-50 лет-74 (51%) человека. В основной группе пациентов значительно преобладали больные в возрастной категории от 20 до 41 года, тогда как пациенты старше 41 года преобладали в I и II группах сравнения. Среди пациентов с кардиопатологией всего было обследовано 60 (41.4 %) женщин и 85 (58.6 %) мужчин. В основной группе преобладали женщины - 38 (57.6%). Возникновению ИБС без аритмий, а также ИБС и нарушению сердечного ритма в большей степени подвергались Все пациенты имели сравнительно непродолжительный анамнез по основному заболеванию. Среди пациентов основной группы большая часть -35 человек (53%) страдала нарушением ритма сердца в течение 6 месяцев. Таблица Из 101 пациента с аритмиями, операция РЧА была показана и проведена 37 (56.1%) больным из основной группы и 28 (80%) - из I группы сравнения. Длительность дооперационного периода у пациентов основной группы составила от 2 недель до 2 месяцев, у пациентов I группы сравнения - от 2 недель до 1 месяца. У большинства пациентов с нарушениями сердечного ритма - 27 (72.9%) длительность дооперационного периода составила от 2 недель до 1 месяца. Основная доля пациентов I группы сравнения - 16 (57.1%) была оперирована в первые 2 недели.
Длительность дооперационного периода Большинство обследованных пациентов - 95 (65.5%) состояли в браке. Среди 15 (10.3%) холостых/незамужних преобладали пациенты в возрасте до 35 лет. Среди вдовцов/вдов преобладали пациенты в возрасте 40-45 лет. Следует отметить высокий уровень разводов-24 (16.6%) человек. Подавляющее большинство обследованных пациентов имели высшее образование - 101 (69.7%) человек. Относительно небольшое количество больных имели только среднее специальное - 37 (25.5%) и среднее образование - 7 (4.8%). В исследуемых группах преобладали работающие, социально активные пациенты-130 (89.7%) человека. Среди 15 (10.3%) временно не работающих преобладали больные, не имеющие возможности вести активный образ жизни ввиду декомпенсации состояния по сердечно - сосудистому заболеванию. Обучались только 2 (3%) пациента из группы с нарушением ритма сердца.
Уровень алекситимии у больных исследуемых групп
Длительность пограничных психических расстройств во II группе сравнения до начала исследования составила 5.8±0.2 месяца, что на 2.1±1.0 месяца больше, чем в основной группе и на 3.0±0.9 месяца больше, чем в I группе сравнения. Таким образом, пациенты с ИБС без клинически значимых нарушений ритма сердца имели педантичный и тревожный преморбидньтй профиль, в 38.6 % случаев переносили в анамнезе мягкие длительные стрессовые ситуации, которые способствовали формированию пограничных психических расстройств с нерезко выраженными тревожными реакциями и не вызывали аритмий. Анализ полученных в ходе работы результатов позволил сделать вывод, что острые стрессы могут служить причиной возникновения аритмий, а хронические психотравмирующие ситуации различной степени тяжести способствовать длительной стойкости нарушений сердечного ритма и создавать условия к невосприимчивости аритмий к традиционной медикаментозной терапии. Уровень алекситимии у больных исследуемых групп. В соответствии с задачами проводимого исследования оценивался также уровень алекситимии среди пациентов исследуемых групп. Выявлено, что 102 (70.4%) человека из 145, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, имели «алекситимический» тип личности или составляли промежуточную группу (группу со склонностью к проявлениям алекситимии) между набравшими 74 балла и выше и не больше 62 баллов. Только 43 (29.7%) пациента из 145 не выявляли признаков алекситимии. В основной группе из 66 пациентов 38 (57.6%) человека составляли группу со склонностью к проявлениям алекситимии, 20 (30.3%) пациентов страдали алекситимией и только 8 (12.1%) обследованных не выявляли признаков алекситимии. В I группе сравнения из 35 пациентов 18 человек (51.4%) имели «алекситимический» тип личности, 15 (42.9%) обнаруживали признаки алекситимии и только у 2 (5.7%) человек признаков алекситимии выявлено не было. Во II группе сравнения у 5 (11.4%) человек была выявлена алекситимия, у 6 (13.6%)-признаки алекситимии, у 33 (75%) пациентов признаков алекситимии не было. Таким образом, в основной группе уровень алекситимии на 9.8 баллов выше максимального нормального значения согласно Торонтской шкале алекситимии.
В I группе сравнения уровень алекситимии на 2.8 балла выше, чем в основной группе. Во II группе сравнения в сопоставлении с основной группой уровень алекситимии на 2 балла ниже. Был также рассчитан средний уровень алекситимии среди пациентов, имеющих показания к проведению операции РЧА вследствие стойкой аритмической симптоматики и неэффективности медикаментозной терапии. Таким образом, средний уровень алекситимии среди пациентов, нуждавшихся в оперативном лечении аритмий вследствие неэффективности медикаментозной терапии выше на 2.5 балла. Различия статистически значимы. Оценивался уровень алекситимии среди пациентов с идиопатическими аритмиями, направленными на операцию РЧЛ и среди пациентов с установленной этиологией аритмий, направленных на оперативное лечение нарушений сердечного ритма. Примечание: р -достоверность различий показателей между группой пациентов с идиопатическими аритмиями и группой пациентов с установленной причиной аритмий. Выявлено достоверное преобладание уровня алекситимии среди пациентов с идиопатическими аритмиями на 3.5 балла. Полученные данные соответствуют современным представлениям об апекситимии, депрессии и повышенном уровне тревоги как о факторах риска сердечно - сосудистой патологии. Пациенты с высоким уровнем апекситимии нуждаются в своевременной психокоррекционной работе с целью предупреждения развития психосоматических заболеваний. Клинические особенности пациентов с показаниями к оперативному лечению аритмий. Несмотря на то, что антиаритмическая терапия у всех пациентов была одинаковой: ААП I и III классов- флекаинид, фенитоин, амиодарон, медикаментозная лечение аритмий не всегда было эффективно. Терапия ААП часто усложнялась побочными явлениями, в том числе и проаритмическим действием препаратов, что заставляло специалистов применять альтернативные методы лечения пароксизмов ФП. Из 101 пациента с аритмиями, 65 (64.4%) была проведена операция РЧА ( 37 (56.9%) пациентам основной группы ( 17 пациентам (45.9%), перенесшим миокардит и 20 (54.1%) пациентам с идиопатическими аритмиями) и 28 (43.1%) пациентам из I группы сравнения). 36 (35.7%) пациентам с аритмиями оперативное лечение нарушений ритма сердца показано не было
Психопатологические расстройства в позднем послеоперационном периоде
Выраженность указанной симптоматики определялась не только соматическим состоянием пациентов, но в значительной степени личностными особенностями, возрастом пациентов, характером внутренней картины болезни. В целом, после имплантации ЭКС, значительно подверглись регрессу страхи, связанные с остановкой сердца от приступов ФП. Ипохондрическая симптоматика меняла направленность от фиксации на работе сердца до сосредоточенности на деятельности ЭКС. У многих пациентов сохранялся стереотип ограничительного образа поведения и социальная роль тяжело больного с ЭКС. В катамнестическом периоде, несмотря на снижение уровня депрессии и ситуативной тревоги (не доходящих до уровня нормальных значений), нарастали психастенические черты с готовностью к возникновению тревожно - фобических переживаний. Психопатологические расстройства в позднем послеоперационном периоде. Проводилось сравнение показателей уровня ситуативной тревожности и депрессии в группе пациентов с перенесенной РЧА без ЭКС и в группе пациентов с перенесенной РЧА и имплантированной ЭКС на 14 - е сутки послеоперационного периода. В группе пациентов, перенесших операцию РЧА и установку ЭКС, в послеоперационном периоде уровень депрессии, определяемый по шкале депрессии Бека, увеличивался в 1.1 раза; уровень депрессии, определяемый по шкале Гамильтона для оценки депрессии увеличивался в 1.2 раза; уровень тревоги, определяемый по шкале Цунга для самооценки тревоги, увеличивался в 1.1 раза, уровень тревоги, определяемый, по шкале Гамильтона для оценки тревоги, увеличивался в 1.2 раза. Диаграмма № 10
Динамика выраженности тревожных и депрессивных расстройств в группе пациентов с проведенной РЧА и имплантированным ЭКС в послеоперационном периоде Таким образом, в послеоперационном периоде в группе пациентов с перенесенной РЧА без имплантации ЭКС отмечалось достоверное снижение уровней ситуативной тревожности и депрессии. В группе пациентов с перенесенной РЧА и имплантацией ЭКС отмечалось достоверное увеличение, как уровня ситуативной тревожности, так и депрессии, что было связано с переживаниями больных по поводу перенесенного оперативного вмешательства, ощущения собственной неполноценности в связи с имплантацией ЭКС, большей сложностью проведенной операции и трудностями адаптации к новым условиям жизни. Ввиду наличия пограничных психических расстройств тревожно -депрессивного спектра 80% обследованным пациентам с сердечно - сосудистой патологией было необходимо назначение психофармакотерапии, с применением препаратов из групп антидепрессантов, транквилизаторов и ноотропов. В зависимости от клинических особенностей пограничных психических расстройств применение только антидепрессанта потребовалось 58.4% участникам исследования; 21.6 % человек получали антидепрессант в сочетании с транквилизатором. Использовались препараты из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин), обладающие противотревожным и антидепрессивным действием (Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М: АстраФармСервис, 2009 - 1760с). Кроме того, пароксетин обладает высокой психотропной активностью при купировании обсессий, когда рекомендации по приему кардиотропных препаратов, соблюдению диеты и дозированному подходу к физическим нагрузкам приобретали для некоторых пациентов характер овладевающих сверхценных представлений, оттесняющих на второй план все остальные жизненные ситуации. Антидепрессанты из группы СИОЗС назначались в сочетании с антиаритмической терапией.
Дозы психотропных препаратов подбирались в каждом случае индивидуально. 21.6% пациентов с паническим расстройством в течение первых 7 дней назначался алпразолам по 0.5 мг 2 раза в день. Пациентам старше 40 лет с перенесенным ИМ в анамнезе и проявлениями астении назначался ноопепт, обладающий легким анксиолитическим и вегетонормализующим действием по 10 мг 2 раза в день на 1.5-3 месяца. У молодых пациентов с пароксизмами ФП астеническая симптоматика отсутствовала. У пациентов с депрессией и/или тревогой уже через 7 - 10 дней психофармакотерапии отмечалось значительное субъективное улучшение самочувствия в плане снижения уровня тревоги, внутреннего напряжения, нервозности. На 21-й день психофармакотерапии пациенты с кардиопатологией отмечали значительное снижение эмоциональной напряженности, редукцию тревоги и сопряженных с ней вегетативных нарушений, улучшение фона настроения. Пациенты больше не фиксировались на работе сердца, исчезали опасения неблагоприятного исхода кардиологического заболевания. Перед выпиской из стационара все пациенты строили реальные планы на будущее. Оценка динамики средних баллов тревоги и депрессии по психометрическим шкалам к концу 3-й недели лечения показала статистически достоверное (р 0.05) снижение среднего суммарного балла против исходного. Динамика выраженности тревожных и депрессивных расстройств по основным шкалам до и после проведения психофармакотерапии в исследуемых группах представлена в таблице:
Динамика качества жизни у пациентов с аритмиями
Среди пациентов I группы сравнения показатели КЖ были в 1.2 раза ниже, чем среди пациентов основной группы, что связано с отягчающим влиянием ишемических эпизодов. 100% больных с аритмиями среди причин снижения КЖ отметили необходимость ограничивать физические усилия и умственную работу. Уменьшение активности в повседневной деятельности отметили 88.2% человек; необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства - 93.5% пациента; наличие дополнительных расходов, связанных с лечением - 100%; появление побочных эффектов от принимаемых препаратов - 65.5% человек; затруднения в профессиональной сфере - 83.4% пациентов; ограничение в проведении досуга - 82.1% больных; необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению - 100% пациентов; наличие неприятных ощущений в области сердца - 100% больных; приступов одышки -82% человек; наличие болевых ощущений за грудиной и в области сердца -71.3% пациента; общей слабости и быстрой утомляемости - 85.1% больных. 100% пациентов отметили невольную фиксацию внимания на работе сердца, ожидание приступа. Снижение настроения, чувство подавленности, появление тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу также отметили 100% исследуемых. Следует отметить, что отсутствовала корреляция уровня КЖ с частотой возникновения пароксизмов и возрастом пациентов (р 0.05; U=0.03). Показатели КЖ обследуемых больных достоверно улучшались после оперативного лечения. Как в основной группе, так и в I группе сравнения после проведения РЧА результаты по шкале «Качество жизни больных с аритмиями» улучшалось в 1.2 раза.
Данное улучшение наступало за счет исчезновения или уменьшения выраженности симптомов аритмии, отсутствия неприятных ощущений в области сердца, одышки, головокружения, увеличения физической активности. Большая степень корреляции показателя КЖ среди пациентов основной группы и I группы сравнения на 14-е сутки послеоперационного периода связано в основном с отягчающим влиянием ишемических эпизодов, как на физическое, так и психоэмоциональное состояние больных с ИБС. Среди пациентов, перенесших РЧА и имплантацию ЭКС, показатель по шкале «Качество жизни больных с аритмиями» улучшался только в 1.1 раза. На 21 й день после проведения оперативного лечения и психофармакотерапии уровень КЖ в основной группе пациентов улучшился в 1.2 раза, в I группе сравнения - в 1.1 раза, что было связано с нормализацией психоэмоционального фона пациентов, исчезновением тягостных ощущений в прекардиальной области, не связанных с основным сердечно - сосудистым заболеванием. Катамнестическое обследование спустя 18 месяцев пациентов с идиопатическими аритмиями, не имевших показаний к оперативному лечению, у которых удалось добиться значительного урежения частоты пароксизмов ФП (89.7% больных) или восстановить правильный ритм (10.3% пациентов) и, таким образом, избежать проведения оперативного лечения аритмий на фоне приема сочетания антиаритмических и психотропных препаратов показало, что у 82.8% человек на фоне повторных различных стрессовых ситуаций возникали субъективные ощущения сильных и частых «перебоев» в работе сердца, учащенного и усиленного сердцебиения с выраженным беспокойством, аффектом тревоги и неопреодолимым страхом неминуемой смерти от нарушения работы сердца. Обращает на себя внимание тот факт, что перенесенные стрессовые ситуации были довольно мягкими, но имели субъективную значимость для пациентов в силу их личностных особенностей.
Так, 20.8 % пациентов сообщали о неудовлетворенности работой и в связи с этим возникающее чувство психического напряжения и раздражения, 41.7% говорили о различного рода семейных напряжениях, 20.8% сообщали о конфликтных отношениях с сослуживцами или начальством, 16.7% человек говорили о финансовых затруднениях. Катамнестическое обследование 65 больных, оперированных по поводу пароксизмальной формой ФП (операция РЧА с /без ЭКС) показало, что у 64.6% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде на фоне переносимых повторных психотравмирующих воздействий также развивались субъективные ощущения сильных «перебоев» в работе сердца, учащенного сердцебиения, сопровождающегося тревогой, страхом смерти от остановки сердца. Согласно Шкале оценки силы стрессорного воздействия на человека оперированные пациенты также подвергались мягким, но субъективно значимым стрессовым ситуациям. Пациенты жаловались на интенсивную тревогу, внутреннее напряжение, страх возникновения пароксизмов, снижение настроения, эмоциональную неустойчивость, нарушения сна. У 8.6% пациентов тревожный аффект достигал уровня панических атак тяжелой степени с элементами тревожной ажитации. Проводимое в течение суток холтеровское мониторирование ЭКГ позволило выявить лишь единичные экстрасистолы или периоды синусовой тахикардии с ЧСС 89±7.8 уд. в мин. Таким образом было выявлено несоответствие между характером субъективных ощущений и объективно регистрируемым сердечным ритмом.
На фоне возобновления приема антидепрессантов из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксами, сертралин) в течение 6-ти недель и алпразолама до 1 мг в сутки в течение 5-7 дней с последующей поддерживающей терапией удавалось полностью купировать проявления кардиофобических приступов. После выписки из стационара все больные с установленным ЭКС стремились оградить аппарат от ударов, вредных воздействий, избегая поездок в переполненном транспорте, иногда рукой предохраняли прибор. У 48% пациентов с установленным ЭКС отмечалась тенденция к соблюдению «щадящего» режима жизни. Все пациенты с имплантированным ЭКС резко ограничивали физические нагрузки, 40% отказывались от интенсивного умственного труда, что приводило к смене прежней работы. Из этой группы 16% пациентов прекратили трудовую деятельность и оформили инвалидность. 56% пациентов чаще, чем требовалось, посещали врачей-кардиологов с целью проверки работы ЭКС и оценки их состояния в динамике. Только 12.6% человека смогли полностью адаптироваться в новых условиях существования и жили полной жизнью. Исследования степени приверженности к терапии, выявили высокую комплаентность к кардио- и психофармакотерапии у пациентов с тревожным, педантичным, дистимическим типом личностной акцентуации. Не всегда вовремя принимали медикаментозную терапию 3.5% пациентов с отсутствием личностной акцентуации, объясняя свое поведение низкой тревожностью за здоровье. Не достаточно часто придерживались рекомендаций кардиолога и психиатра пациенты с гипертимическим профилем личностной акцентуации, вследствие недооценки тяжести своего состояния, неадекватно оптимистической оценки перспектив. В тоже время у 2.8% из этих пациентов существовали собственные умозаключения по поводу этиологии, патогенеза заболевания и терапевтической тактики, которые противоречили точке зрения врачей и создавали трудности для терапии. Пациенты с педантичным, дистимическим, гипертимическим типом личностной акцентуации чаще других откладывали принятие решения о проведении операции РЧА, объясняя свои действия страхом перед оперативным лечением, неуверенностью в успешном исходе операции, пессимистической точкой зрения о полной неизлечимости кардиологического заболевания или, наоборот, неадекватно оптимистическим взглядом на болезнь уверенностью «выкарабкаться» с помощью таблеток. Изучение переносимости терапии антидепрессантами из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) производился путем регистрации побочных эффектов препаратов. Состояние пациентов оценивалось на каждом из предусмотренных визитах. Анализ частоты возникновения отдельных нежелательных явлений (по шкале UKU) у исследуемых больных позволил
