Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. актуальные вопросы современной диагностики, течения и психотерапии больных ибс с учетом психологических особенностей лиц пожилого и старческого возраста .
1.1 Особенности течения и современной диагностики ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте 11
1.1.1 Холтеровское мониторирование ЭКГ в пожилом и старческом возрасте 15
1.1.2 Оценка вариабельности сердечного ритма при ИБС 18
1.2 Психология старения и анализ влияния возрастных изменений на психологическую адаптацию лиц пожилого и старческого возраста 23
1.3 Психотерапия у больных ИБС и особенности ее проведения у лиц пожилого и старческого возраста 30
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 36
2.2 Клинические и инструментальные методы исследования 42
2.3 Психологические методы исследования 45
2.4 Психотерапевтические методы 47
2.5 Статистическая обработка материала 49
ГЛАВА 3. Результаты исследования. факторы психической езадаптации у больных ибс пожилого и старческого возраста
3.1 Исследования уровня личностной и реактивной тревожности 53
3.2 Психологическое восприятие возраста и социальная адаптация больных пожилого и старческого возраста 58
3.3 Исследование самоотношения и самооценки 64
3.4 Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации 80
ГЛАВА 4. Психотерапевтическая помощь больным ибс пожилого и старческого возраста
4.1 Общие принципы составления программы психотерапии 91
4.2 Оценка эффективности проведенной психотерапии 98
Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Литература 118
Приложение 136
- Холтеровское мониторирование ЭКГ в пожилом и старческом возрасте
- Психотерапия у больных ИБС и особенности ее проведения у лиц пожилого и старческого возраста
- Психотерапевтические методы
- Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации
Введение к работе
Актуальность ишемической болезни сердца (ИБС) в гериатрической практике связана с широкой распространенностью и влиянием этого заболевания на продолжительность жизни людей пожилого и старческого возраста. О значительном распространении ИБС у пожилых и старых людей свидетельствуют ряд работ, проведенных в нашей стране и за ее пределами (Пархотик И.И., 1976; Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1982; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1997; Гаврилова Е.А., 1999; Кузнецов ГЛ., 1995; Симерзин В.В. 2003). По данным Wei J.Q., Gersh B.J (1987), почти 50% лиц старше 65 лет страдают сердечно- сосудистыми заболеваниями, из них 80-85% -ишемической болезнью сердца. Частота ИБС значительно увеличивается с возрастом: пик заболеваемости отмечен в 60-70 лет, достигая максимума в 80 лет. До 80 летнего возраста частота этого заболевания у мужчин выше, чем у женщин, а в возрасте старше 80 лет распространенность ИБС примерно одинакова у лиц обоего пола и составляет 60% (Мартынов А.И., 1998; Коркушко О.В., 1984).
При высокой преждевременной смертности основной причиной являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых ИБС стоит на первом месте. У людей пожилого возраста она чаще ведет к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. В группе лиц 60-64 лет страдающих ИБС он равен 719, то в группе 70-74 лет - 1556, в группе 80-84 лет - уже 3913 (Волков B.C., Виноградов В.Ф., 1993;). Эпидемиологическое исследование, включавшее лиц до 90 летнего возраста, определило, что частота ИБС в возрасте 60-74 года составляет 59,0%, старше 75 лет - 90,7%. Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1995), а также наличия у большинства больных нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои
специфические особенности и требует индивидуальной терапии (Дворецкий Л.И., 1997). Из сказанного вытекает необходимость интегрального подхода к пожилому больному. При ведении больных пожилого и старческого возраста, врач всегда сталкивается не только с клиническими, но и с другими проблемами: психологическими, социальными и деонтологическими. С другой стороны, в возникновении и прогрессировании ИБС большую роль играют психологические факторы (Губачев Ю.М. и соавт., 1993; Дворецкий Л.И., 2000., Williams R., Litman- В., 1996., Venthein-U., Kochler -J., 1997., Wallen -N.H., Held - C, 1997). У больных ИБС пожилого и старческого возраста часто имеются такие симптомы, как эмоциональная нестабильность, ипохондрия, сниженное настроение. Современные исследования позволяют рассматривать депрессию как независимый фактор риска ИБС. На сегодняшний день показано снижение общей вариабельности сердечного ритма у пациентов, страдающих различного рода тревожно-депрессивными состояниями (Г.В. Погосова, 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al., 2000), а также с ипохондрическими расстройствами (Cohen Н., et al., 1998). Данные заболевания имеют много общих признаков: слабость, быстрая утомляемость, анорексия, состояние тревоги, что не снимает актуальности их своевременной диагностики, виду того, что симптомы депрессии коррелируют с ухудшением функционального класса стенокардии и смертностью этих больных (Чазов Е.И., 2003). Длительное применение медикаментозных средств у этой группы больных нередко приводит к привыканию и утрате реакции на проводимую терапию, влечет за собой целый ряд осложнений. Высокая заболеваемость ИБС и частые осложнения ее течения обусловливают необходимость совершенствования традиционных методов лечения. Выбор темы настоящего исследования обусловлен высокой распространенностью и медико-социальной значимостью ишемической болезни сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования: разработать программу психотерапевтической помощи больным ИБС ССН 2 ф.к. пожилого и старческого возраста, определив роль и место психотерапии с учетом клинико-инструментальных и психологических критериев в общем комплексе терапевтических мероприятий.
Задачи:
Исследовать типологические и возрастные показатели, определяющие дезадаптацию больных ИБС.
На основании выделенных психологических параметров, определяющих дезадаптацию больных, составить комплексную программу психотерапевтической помощи.
Выбрать и обосновать диагностически значимые клинико-инструментальные (общее количество наджелудочковых экстрасистол, параметры вариабельности сердечного ритма) и психологические (эмоциональное состояние, система самоотношения, фрустрационная толерантность) критерии, позволяющие судить об эффективности психотерапии больных ИБС.
Оценить эффективность психотерапии по выбранным клинико-инетрументальным и психологическим критериям.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
1. С помощью современных методов инструментальной диагностики
получены данные о благоприятном влиянии психотерапии на
электрофизиологические показатели функционирования сердечной
деятельности у больных пожилого и старческого возраста, страдающих
ИБС ССН 2 ф.к.
2. Предложен комплекс экспериментально-психологических методик для
выявления наиболее значимых психологических изменений
(психологическое восприятие возраста, уровень тревожности,
самоотношение, фрустрационная толерантность), которые необходимо учитывать в процессе психотерапии.
Обосновано применение специально разработанной анкеты «Психологическое восприятие возраста», позволяющей оценить влияние индивидуального восприятия возраста на адаптацию больных ИБС.
Впервые изучение дезадаптации больных ИБС проведено с учетом возрастной периодизации, что позволило дифференцированно подойти к их психотерапии.
У пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС стабильной стенокардией напряжения 2-го функционального класса доказана эффективность проведенной психотерапии по объективным показателям положительной динамики функционирования сердечной деятельности.
Практическое значение.
Предложенная унифицированная схема психологического обследования больных пожилого и старческого возраста с ИБС стабильной стенокардией напряжения 2-го функционального класса позволяет быстро определить основные психологические проблемы пациента, выявить наличие сопротивления к терапии, сотрудничеству с врачом и психологом, обоснованно выбрать направление психотерапевтического вмешательства.
Комплексное проведение экспериментально-психологических и клинико-инструментальных обследований пациентов пожилого и старческого возраста позволяет своевременно выявить дезадаптирующие факторы как клинического, так и психосоциального уровня.
Предложенная программа комплексной реабилитации больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС ССН 2 ф.к.? повышает эффективность и доказывает преимущества комплексной терапии.
Положения, выносимые на защиту
Типологическими критериями дезадаптации больных ИБС ССН 2 ф.к. пожилого и старческого возраста являются высокий уровень тревожности, неадекватная самооценка, конфликтность системы самоотношения, снижение фрустрационной толерантности, которые наиболее выражены в критические возрастные периоды.
В качестве диагностически значимых критериев оценки психотерапии необходимо применять не только психологические, но и инструментальные диагностические показатели функционирования сердечно-сосудистой системы (динамика общего количества наджелудочковых экстрасистол, временные и частотные параметры вариабельности сердечного ритма).
Предложенная программа психотерапевтической помощи, ориентированная на своевременное выявление и коррекцию дезадаптирующих факторов, улучшает вегетативную регуляцию, показатели функционирования сердечной деятельности и социально - психологическую адаптацию больных ИБС ССН 2 ф.к. в пожилом и старческом возрасте.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них две - в центральной печати, получено одно авторское свидетельство Всероссийского научно-технического центра /ВНТЦ/ (№ 73200200172 от 29 октября 2002 г. Материалы диссертации доложены на заседании Самарской ассоциации практических психологов и психотерапевтов (Самара, 1998); заседании профессиональной психотерапевтической лиги (Самара, 1998); Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); 1У Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000); Научно- практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии Сам ГМУ (2002).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов, разделов результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 210 источников, из них 133 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 13 рисунками.
Холтеровское мониторирование ЭКГ в пожилом и старческом возрасте
Со времени первого применения записи электрокардиограммы на магнитную ленту с последующим анализом (Holter N.J., 1961), методика длительного мониторирования ЭКГ постоянно совершенствуется, и в настоящее время является одним из важнейших методов оценки течения ИБС (Kodama Y., 1995; Adams M.G. et al., 1999; Merz C.N. et al., 1999). Однако, несмотря на почти 40-летний опыт применения методики, интерпретация полученных при мониторировании результатов остаётся спорной. Так, например, до сих пор не выяснена прогностическая роль изменений процессов реполяризации миокарда, не сопровождающихся приступом загрудинной боли, так называемой «немой» ишемии миокарда. Пристальное внимание к данному феномену объясняется необходимостью оценки влияния бессимптомной ишемии на прогноз различных проявлений ИБС.
Гемодинамические и клинические отличия болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда предполагают их различное патогенетическое происхождение. Так некоторые исследователи зафиксировали большую длительность «немых» эпизодов по сравнению с симптоматическими (Везчинская В., Токарева Е.А., Ярошевская Ф.М., 1990), а также более выраженный подъём ЧСС перед возникновением ишемии (Moczurad K.W. et al., 1989)., хотя в других работах никаких статистически значимых отличий обнаружено (Stern S. et al., 1988).
После инфаркта миокарда эпизоды ишемии, как болевые, так и бессимптомные, с одной стороны, протекают более тяжело и более длительно (Зяблов Ю.И. и соавт., 1996), а с другой, могут служить показателем неблагоприятного прогноза (Чикавашвили Д.И. и соавт., 1991).
Основной патофизиологический механизм ишемии миокарда -несоответствие между потребностью в энергетических субстратах и в кислороде и их доставкой. В основном, в течение суток при выполнении обычной активности, ишемия возникает при повышении потребности в энергии. Это доказывает обнаружение увеличения основных детерминирующих факторов потребности миокарда в кислороде перед появлением депрессии сегмента ST:
ЧСС (Stern S. et al., 1988; Moczurad K.W. et al., 1989; Hinderliter A. et al., 1991; Panza J.A. et al., 1992 );
артериального давления (Stern S. et al., 1988).
Однако, в ряде работ показано, что перед возникновением ишемии значимого увеличения ЧСС и АД не происходит (Knight A.A. et al., 1989; Solimene М.С. et al., 1991), что, по-видимому, говорит об участии изменения просвета коронарной артерии в патогенезе этих эпизодов вследствие лабильности сосудистого тонуса и/или возможного формирования тромба.
Сведения о циркадной вариабельности и максимальной частоте эпизодов ишемии по времени суток заметно различаются в различных исследованиях. Так авторами указываются пики «ишемической активности», приходящиеся на интервал между 0 и 6 часами утра (Малиновская И.Е., Ташчук В.К., 1991), 8 и 10 часами утра (Hausmann D. et al., 1990), между 6 и 12 утра (Rocco М.В. et al., 1987), между 12 и 14 часами дня (Mulcahy D. et al., 1996), 16 и 18 часами дня (Stern S. et al., 1989), причём не обнаружено явного преобладания болевых или асимптоматических эпизодов в тот или иной период суток. Отсутствие чёткой связи между максимальной частотой проявления ишемии и повышением потребности миокарда в кислороде, связанного с пиком симпатической активности в ранние утренние часы, может косвенно подтвердить гипотезу о наличии сосудистого компонента в патогенезе ишемических изменений.
В пожилом и старческом возрасте точная интерпретация изменений, выявленных при Холтеровском мониторировании, также затруднительна. Преобладание болевых или бессимптомных эпизодов ишемии при различных проявлениях ИБС неясно. Так, Moczurad K.W. et al., (1989) говорят о приблизительно равном соотношении болевой и безболевой ишемии миокарда у пожилых, другие исследователи выявили доминирующее значение асимптоматической ишемии - в 75% (Saccomanno G. et al., 1995) - 92% (Solimene M.C. et al., 1991).
Адекватное снабжение питательными веществами и кислородом клеток миокарда желудочков полностью зависит от коронарного кровотока, поэтому стеноз коронарной артерии оказывает непосредственное влияние на электрофизиологию, метаболизм и структурную целостность затронутых миокардиальных клеток (Patel D.J. et al., 1997). Этиологические факторы, участвующие в изменении электрофизиологических свойств ишемизированных клеток миокарда, включают гипоксию, ацидоз, повышение внеклеточного уровня ионов калия и внутриклеточного уровня ионов кальция, истощение внутриклеточных запасов энергии и высвобождение катехоламинов и различных медиаторов (Lanza G.A. et al., 1995; Pupita G. et al., 1990). К электрофизиологическим последствиям различных, вызванных ишемией, воздействий на миокардиальные клетки относятся потеря мембранного потенциала покоя, изменения рефрактерности и возбудимости, а также -замедление проведения с возможным повышением автоматизма отдельных клеток (Бобров В.А. и соавт., 1993). Всё это, в конечном итоге, приводит к развитию эктопической активности желудочков и увеличению количества желудочковых экстрасистол.
Исходя из сказанного, наличие или отсутствие желудочковых экстрасистол может косвенно, хотя и неточно, свидетельствовать о степени выраженности ишемических изменений миокарда (Zehender М. et al., 1989; Tan М, YuS, 1998).
Таким образом, несмотря на почти 40-летнюю историю использования длительной записи ЭКГ, интерпретация полученных результатов далеко не однозначна.
Психотерапия у больных ИБС и особенности ее проведения у лиц пожилого и старческого возраста
Психотерапевтическая помощь в широком смысле представляет собой лечение психологическим средствами и включает все мероприятия по улучшению состояния пациента, как путем влияния на него самого, так и с помощью улучшения ситуации, в которой он находится. (Мельченко Н.И., 1997). В арсенале современной психотерапии существует достаточно мало методов, разработанных специально для работы с людьми пожилого возраста. Более известны и распространены методы, разработанные на модели более ранних возрастов, но адаптированные к психологическим особенностям старшего возраста. (Ермолаева М.В, 2002). Карвасарский Б.Д. (1998., 2000) описывает комплекс психотерапевтических средств, который успешно может быть использован в геронтологической практике. Этот комплекс направлен на восстановление и активацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. В качестве же приемов самопомощи описаны различные психологические технологии или копинг-стратегии, которые помогают пожилым людям в борьбе с различными жизненными трудностями, а именно: мысленное оперирование разными временными периодами своей жизни, мысленное перемещение себя в благополучное прошлое и будущее и дистанцирование от тяжелых житейских проблем, позитивная переоценка прошлого (Анциферова Л.И., 2001).
Карвасарский Б.Д. (2000) отмечает, что при использовании психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в использовании психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают.
Анализ зарубежных исследований в области геронтологии показывает, что наименее эффективными в работе с пожилыми являются глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В то же время доказана эффективность поведенческой, рациональной, тренинговой работы, в том числе тренинга когнитивных навыков, аутогенной тренировки, суггестивной и семейной психотерапии.
Возможны индивидуальные и групповые формы проведения терапии. Групповые формы психотерапевтической работы с лицами старшего возраста в первую очередь ориентированы на повышение их социальной активности, преодоление социальной изоляции. В госпитальной среде уместны: развлекательные программы, клубные встречи, вечера отдыха, коллективный просмотр фильмов.
Групповые формы, в основе которых заложена ориентация на «саморазвитие отношений в группе», показывают, что структурирование интеракций происходит достаточно легко, но они могут принять гротескный в силу возраста характер (Мельченко Н.И., 1997). Психотерапевты считают уместным отслеживать бессознательные вытеснения сексуальных влечений, которые не могут быть реализованы. Из всего многообразия психотерапевтических средств и приемов можно выделить основные особенности психотерапии пожилых: 1 )включение приемов гуманистической терапии, центрированной на клиенте по К. Роджерсу с активным, эмпатийным слушанием пациента, принятием его переживаний, неторопливостью и недирективностью; 2) сведение до минимума отрицательных оценок поведения пациентов и положительное подкрепление правильных, конструктивных стратегий; 3) избегание частых «срывов шаблонов» и коренной ломки жизненных стереотипов пациентов; 4) нецелесообразность использования сложных для понимания больных новейших технологий, требующих усвоения новой информации, богатого воображения пациента и его готовности к динамической смене поведения (психосинтез, НЛП); 5) предпочтение разъясняющих, а не логических приемов рациональной психотерапии (Гопггаутас А.А., Ругявичус и соавт., 1978; Дворецкий Л.И, 2000; Зайцев В.П., 1982.; Мельченко Н.И., 1999; Карвасарский Б.Д, 1999; Ташлыков В.А., 1999; Александров А.А., 2000; Ермолаева М.В., 2002; А.Чемпен, М. Чемпен-Сантана., 2001; Дж. Кори, М. Кори и соавт., 2001, Уильям У. Хьюит, 2002; McDougall GJ., 1999). Специфика настоящего исследования предполагает включение психотерапии в общий комплекс лечебных мероприятий больным с ИБС пожилого и старческого возраста. В литературе нет четкого структурирования психотерапевтических мероприятий у данного контингента. Хотя многочисленные исследования убедительно доказывают успешность применения психопрофилактики и психотерапии у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Разработаны программы психологической реабилитации для больных с инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, после операции аортокоронарного шунтирования (Амосова Е.Н., 1998; Губачев Ю.М., ДорничевВ.М., Ковалев О.А., 1993; Николаева ВВ., 1987; Николаева Л.Ф., Аронов ДМ., 1988 Оганов Р.Г., 1990; Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н., 1988; Шхвацабая И.К и соавт.,1978). Психологическая реабилитация нацелена, в основном, на восстановление психического статуса больного до болезни. При этом предусматривается коррекция тех изменений личности, которые возникли под влиянием психической травмы, вызванной болезнью, создание положительных установок к лечению и лечебным мероприятиям, и, наконец, активная помощь больному в психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.
Психотерапевтические методы
В нашей работе симптомы и личность пациента определяли стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. Применялась интегративная модель психотерапии с использованием по индивидуальным показаниям элементов суггестивной, рационально-поведенческой, экзистенциально-гуманистической .
На первых индивидуальных занятиях применялся метод психотерапевтического интервью, который содержал два уровня - вербальный и невербальный.
Рациональная психотерапия проводилась с использованием разъясняющих приемов и была направлена на адаптацию пациента к положению и социальной роли пожилого человека одновременно с поощрением к посильной трудовой и социальной активности.
В качестве симптоматической психотерапии, для снятия тревоги и негативного эмоционального аффекта проводилась аутогенная тренировка по методике Мюллер - Хегемана в ее адаптации для терапевтических больных (1959). Упражнения включались в каждый психотерапевтический сеанс, в конце занятия. Во время сеанса использовалось фоновое музыкальное сопровождение в сочетании с формулами «погружения» в традиционном психотерапевтическом понимании. Эпизодически произносились дополнительные формулы с ориентированностью на приемы эриксоновского гипноза, с использованием терапевтической метафоры. Длительность сеанса составляла 15-45 минут.
Для обучения навыкам конструктивного поведения проводились группы тренинга умений. Их целью являлось обучение приспособительным умениям, полезных при столкновениях с реальными жизненными ситуациями, а также получение удовлетворения от участия, что особенно значимо для пожилых людей, испытывающих дефицит общения. Особое внимание уделялось созданию комфортной атмосферы во время занятий. Обязательным являлось фоновое музыкальное сопровождение, создающее и поддерживающее настроение, активная позиция ведущего, увлекательные упражнения во время разминки, которые способствовали эмоциональному раскрепощению участников группы. Учитывая потребности изученного контингента больных, как обязательный компонент групповых занятий нами были включены гештальтупражения. В наших занятиях мы старались применять по возможности простые техники, не требующие коренной ломки стереотипов, чтобы не вызвать разочарования.
Метод групповой дискуссии, как основной метод групповой психотерапии использовался с целью проработки отдельных значимых событий пациентов.
Для математической обработки полученных данных использовали метод дескриптивной статистики с расчетом средней арифметической величины, медианы, моды, стандартного отклонения и стандартной ошибки средней арифметической (Сидоренко Е.В., 2001).
Среднее - сумма значений переменной, деленная на число ее значений. Медиана - значение, которое разбивает выборку на две равные части. Для вычисления медианы выборка упорядочивается в порядке возрастания. Получается последовательность а где к= 1, ...2, х + 1 - вариационный ряд. Если число наблюдений четно, то медиана оценивается как сли число наблюдений нечетно, то
а т + 1
Мода - наиболее часто встречающееся значение переменной. Стандартное отклонение — вычисляется как корень квадратный из выборочной дисперсии.
Дисперсия выборки рассчитывается по формуле: 2 trnfa-xf
где Xj- значение случайной величины; X - среднее арифметическое значение; п - число наблюдений. Дополнительно рассчитывались показатели асимметрии и эксцесса, а также их ошибок.
Для определения вида распределения изучаемых показателей использовался показатель отношения асимметрии и ее ошибки, а также критерий Колмогорова-Смирнова, дополнительно оценивалась гистограмма изучаемого признака с наложенной плотностью вероятностного нормального распределения.
Для сравнительной оценки средних величин между двумя различными выборками использовался непараметрический критерий достоверности оценок -U-критерий Манна-Уитни (оценка статистической значимости различий). Данный критерий был выбран, так как имело место не соответствующее виду нормального распределения распределение изучаемого признака, количественного измеренного. Значение U определяется по формуле:
и = \пх-п2) + -Тх,
где Пі - количество значений переменной в первой выборке;
П2 - количество значений переменной во второй выборке;
Тх - большая из двух ранговых сумм;
пх - количество испытуемых в группе с большей суммой рангов.
U-критерий Манна-Уитни применяли для оценки статистической значимости различий.
Для оценки статистической значимости различий между более чем двумя выборками, по уровню какого либо признака использовали Н - критерий Краскала-Уоллиса. Данный критерий позволяет установить, что уровень признака изменяется при переходе от группы к группе, но не указывает на направление этих изменений. Он рассматривается как непараметрический аналог метода дисперсионного однофакторного анализа для несвязанных выборок.
Вычисление производили по формуле:
где N — общее количество испытуемых с оцениваемым признаком в объединенной группе;
п - количество испытуемых с оцениваемым признаком в каждой группе;
Т- суммы рангов в каждой группе.
Н - критерий Краскала-Уоллиса применяли для оценки различий между возрастными подгруппами, взаимосвязи между самооценкой, возрастом и факторами самоотношения.
Метод ранговой корреляции Спирмена использовался для определения тесноты (или силы) и направления внутригрупповой корреляционной связи между показателями тестов экспериментально - психологического исследования для возрастных подгрупп у испытуемых основной и контрольной группы (Кулаичев А.П., 1996).
Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации
У больных ИБС пожилого и старческого возраста определялись факторы психической дезадаптации такие как фрустрационная толерантность, направление и тип реакции в состоянии фрустрации.
Анализ полученных данных выявил следующее: в основной группе у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста усредненный профиль реакций можно представить как ED NP OD, то есть отмечается преобладание реакций с фиксацией на самозащите. Преобладание такого типа реакций указывает на отрицание или признание собственной вины, уклонение от упрека. Некоторые авторы рассматривают эго защитные реакции как возвращение к более примитивным формам поведения и называют это фрустрационной регрессией. Показатели направленности и типа реакций на фрустрацию в основной и контрольной группах по методике изучения фрустрационных реакций представлены в таблицах 18-19. Анализ направленности реакций агрессии показал преобладание экстрапунитивных реакций: Е I ]ГМ
В контрольной группе первые два образца не отличались от преобладающего типа реагирования пациентов основной группы, но по третьему образцу, котрый выражает относительную частоту трех наиболее часто встречающихся факторов, независимо от типа и направления ответа, наблюдались следующие отличия: в основной группе - Е ED NP; по сравнению с пациентами контрольной группы ED Е I Четвертый, отражающий преобладание в профиле различных реакций, в основной группе был: " Е i M "; по сравнению с контролем: "Е =і М ".
Анализ достоверности различий показал следующее: показатель Е в основной группе был достоверно выше чем в группе контроля (р 0,01), что свидетельствует о большем количестве экстрапунитивных реакций реакций; показатель типа реакции с фиксацией на препятствии OD в основной группе также был достоверно выше чем в группе контроля (р 0,01 ). Показатель разрешающего типа реакций - "NP" в группе контроля был достоверно выше (Р 0,01).
Иными словами незначительные отличия в реакциях основной и контрольной групп заключалось в преобладании экстрапунитивных реакций в основной группе.
С целью более глубокого анализа были рассмотрены основные образцы во всех четырех возрастных подгруппах пациентов с ИБС, проанализированы достоверные различия и корреляционные отношения.
В первой и третьей возрастной подгруппах больных ИБС, а также во второй и третьей отмечены достоверные различия, (р 0,05 ), таблицы 20 и 21. В остальных возрастных подгруппах, которые сравнивались между собой у больных ИБС по всем основным показателям достоверных различий не обнаружено (р 0,05 )
Достоверные отличия наблюдались у больных ИБС в первой и третьей возрастных подгруппах, по следующим показателям:
Индекс направления агрессииЕ / S I (1,54) в третьей возрастной подгруппе выше (2,13) по сравнению с (1,47), что отражает нарушение баланса агрессивности у больных ИБС третьей возрастной подгруппы в сторону преобладания направления агрессии наружу, то есть экстрапунитивное направление агрессии.
К аналогичным выводам мы пришли, анализируя показатель внешней агрессии IE/SM (2,2), который в третьей возрастной подгруппе выше (3,08) по сравнению с первой (1,98)
Отличия наблюдались по показателю реакций самообвинения: «I- I» (0,9), который в первой возрастной подгруппе выше (2,15) по сравнению с третьей (1,58), что свидетельствует о большей степени самообвинении пациентов первой возрастной подгруппы. Показатель прямой агрессии«Е - Е», при этом выше у пациентов третьей возрастной подгруппы- 3,76 по сравнению с первой -2,72.
Таким образом, в третьей возрастной подгруппе характерным является смещение вектора агрессии в сторону преобладания внешних обвинительных реакций.
Кроме того, у пациентов третьей возрастной подгруппы по сравнению со второй отмечается уменьшение показателя «М+1»-7,24 по сравнению с 8,8, что также свидетельствует о большем количестве внеишеобвинительных реакций у пациентов третьей возрастной подгруппы.
Анализ корреляционных отношений показывает, что в основной группе происходит увеличение с возрастом самозащитных рекций «ED», (г=0,65,р 0,05), что отражает дополнительную фрустрированнось пациентов ИБС на заболевание. Таким образом, одним из направлений прохотерапевтической работы должна стать трансформация агресии внешнеобвинительного характера в конструктивное сотрудничество ( ED е) По показателю групповой конформности (GCR), составившем 42,7 +1,2 % в основной группе и 46 ± 2,1% в контрольной можно говорить о более низкой степени социальной адаптации больных ИБС пожилого и старческого возраста.
Таким образом, выявленными факторами дезадаптации больных ИБС ССН 2 ф.к. являются: высокий уровень тревожности, особенно в первой и третьей возрастных подгруппах, высокая внутренняя конфликтность и высокая степень самообвинения, особенно в третьей возрастной подгруппе, неадекватная самооценка, снижение фрустрационной толерантности, низкая степень социальной адаптации. Все перечисленные факторы являются мишенями психотерапевтического вмешательства, которые необходимо учитывать в психотерапии указанных лиц, и которые должны являться основой комплексной программы психотерапевтической помощи больным ИБС ССН 2 ф.к.
Похожие диссертации на Роль психотерапии в комплексном лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста
