Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание. психологические вмешательства при лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом. обзор литературы 12
1.1. Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита 13
1.2. Психосоциальные последствия ревматоидного артрита 21
1.3. Психотерапия больных ревматоидным артритом 44
Глава 2. Материал и методы исследования 59
2.1. Методология исследования 59
2.2. Материал и этапы исследования 60
2.2.1. Изучение исходного статуса больных основной и контрольной групп (до начала психотерапии) 60
2.2.2. Изучение статуса больных ревматоидным артритом в динамике от начала психотерапии 64
2.3. Методы исследования 67
2.3.1. Клиническое исследование психиатра 68
2.3.2. Клиническое исследование ревматолога 70
2.3.3. Психологическое исследование 70
2.3.4. Исследование субъективных оценок эффектов психотерапии 80
2.3.5. Статистические методы 80
Глава 3. Обоснование необходимости психотерапии в программе лечения и реабилитации больных ревматоидным артритом 84
3.1. Субъективная потребность больных ревматоидным артритом в психологической помощи 84
3.1.1 Мотивация на получение психологической помощи и ожидания от психотерапии у больных ревматоидным артритом 84
3.1.2. Субъективные ожидания больных ревматоидным артритом от психологической помощи
3.1.3. Обобщение данных: субъективная потребность больных ревматоидным артритом в психологической помощи 88
3.2. Субъективные жалобы больных ревматоидным артритом 90
3.2.1. Стиль коммуникаций больных ревматоидным артритом в психодиагностической ситуации 90
3.2.2 Спектр жалоб и стиль их предъявления у больных ревматоидным артритом 92
3.3. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом 113
3.3.1. Распространенность психических расстройств у больных ревматоидным артритом 113
3.3.2. Типы психических расстройств у больных ревматоидным артритом 113
3.4. Психологические особенности больных ревматоидным артритом 175
3.4.1. Исследование личности больных ревматоидным артритом по тесту Люшера 175
3.4.2. Исследование ответов личности на фрустрирующую ситуацию у больных ревматоидным артритом по методике Розенцвейга 179
3.4.3. Исследование личности больных ревматоидным артритом репертуарным тестом ролевых конструктов (Реп - тест) 187
3.4.4. Исследование перцептуально-когнитивной оценки себя с болезнью (ревматоидным артритом) посредством Шкал субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) 195
3.4.5. Исследование алекситимии у больных ревматоидным артритом посредством алекситимических шкал
3.4.6. Исследование нонкомплайенса с медикаментозным лечением
у больных ревматоидным артритом 226
3.4.7. Исследование неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты качества жизни при ревматоидном артрите 231
Глава 4. Психотерапия при ревматоидном артрите и ее эффекты 237
4.1. Измерение общих эффектов психотерапии 238
4.1.1. Экспертные и психодиагностические оценки динамики психического и соматического статуса 238
4.1.2. Субъективные оценки эффектов психотерапии 257
4.2. Измерение специфических эффектов психотерапии 260
4.2.1. «Фактор участия» больных ревматоидным артритом в курсе психотерапии: предикторы и достигнутые эффекты 260
4.2.2. «Фактор метода» в психотерапии больных ревматоидным артритом: достигнутые эффекты 281
Заключение 314
Выводы 352
Список литературы
- Психосоциальные последствия ревматоидного артрита
- Клиническое исследование ревматолога
- Субъективные ожидания больных ревматоидным артритом от психологической помощи
- Исследование личности больных ревматоидным артритом по тесту Люшера
Психосоциальные последствия ревматоидного артрита
Имеются доказательства того, что психологический стресс имеет существенное значение лишь у определенной части больных РА так называемой «конфликтной группы», в которой заболевание исходно имеет связь с психодинамическим конфликтом, начинается внезапно, быстро прогрессирует, редко выявляется у родственников больных, а сам РА является серонегативным [644; 907; 973; 974; 976; 978; 979; 980].
Стресс при РА, возможно, напрямую обусловливает нарушение иммунорегуляции и тем самым активирует заболевание [721], однако многие авторы связывают стресс и РА не напрямую, а через посредство сложных взаимодействий приобретенной и / или врожденной предрасположенности и специфических ситуаций. Реализуется ли предрасположенность в заболевании, зависит от жизненных трудностей, которые испытывает человек и способов их преодоления [18; 303; 455; 1224].
Все еще мало известно о том, какие иммунологические параметры могут активировать РА, какие из них находятся под контролем личности, и на какие из них влияет стресс [721], но совсем недавно были описаны взаимоотношения системы ответов на стресс и личности у пациентов с РА [969; 1112]. К сожалению, большинство исследований РА, которые включают систему стресса, фокусируются на взаимозависимостях между нейроэндокринной и иммунной функцией, и связанной с ними активности болезни, мало учитывая роли других аспектов активизации системы стресса, включая психологические переменные [1113].
Как и в случае специфической гипотезы артритной личности, в качестве триггеров аутоиммунно-агрессивного процесса РА указываются специфические жизненные события, психодинамически аналогичные тем, которые связаны с началом болезни [209]. В частности, специфическим обстоятельством начала РА считают многолетнюю мазохистскую взаимосвязь с ключевым объектом (супругом или сексуальным партнером), сопровождающуюся хроническим унижением и вызывающим специфическое качество гнева, который может быть направлен больным РА больше на себя, чем на фигуры окружающего мира [702]. Тот факт, что эта ситуация латентно-враждебного отношения к провоцирующему гнев объекту тянется месяцы и даже годы до того, как болезнь начнет проявляться, поддерживает более ранние данные [585]. Таким образом, посредником в психофизиологическом процессе вновь указываются эмоциональные факторы, обеспечивающие повышение мышечного тонуса при стрессогенных событиях [18]. Патогенную роль эмоций (особенно, враждебности) и их экспрессии для реализации РА и его исходов указывали многие исследователи [764; 827; 897; 1089; 1172].
Часто обнаруживаемые у больных РА, особенно, женщин, подавленный гнев, конфликтность и враждебность, скрытые агрессивные тенденции, не проявляющиеся в поведении вследствие высокого самоконтроля [294; 332; 336; 337; 499; 643; 805; 919; 975; 1143], дают исследователям основание интерпретировать РА в рамках психодинамических воззрений как аутоиммунно-аутоагрессивное заболевание. То есть, при РА существует конфликт в сфере агрессивности и честолюбия, когда тенденция к мягкости подавляется усилением моторной напряжённости, мышечными действиями, стремление к господству - мазохистским самопожертвованием, сдерживаемая агрессивность и психически, и физически направляется на собственное тело [18; 1215], а агрессивные импульсы тормозятся в соматической области посредством блокады мышечной системы [1255]. Имеются клинические наблюдения спонтанных ремиссий или смягчения течения РА после того, как обстоятельства личной жизни больных улучшились [982], что, несомненно, служит обоснованием необходимости психологического вмешательства для контроля над соматическими проявлениями РА. Таким образом, и стрессогенная модель РА предполагает, что подавление агрессии ведет к увеличению мускульного напряжения, которое, в свою очередь, приводит к РА [721], вполне согласуясь с биопсихосоциальной концепцией: если некое событие возбуждает эмоции, то оно одновременно вызывает и психологические, и соматические эффекты [845].
В качестве важных психосоциальных факторов, связанных с наступлением РА, часто рассматривали также и депрессивные черты [721]. Значимость эмоциональных реакций на утрату в генезе РА подчеркивается постулированным G. Engel (1967) тезисом об ассоциации начала любой болезни со специфическим депрессивным состоянием беспомощности и безнадежности (giving - up - given - up complex) вслед за ситуациями потери [447] и подкрепляется современными данными о том, что тяжелая утрата, одиночество и депрессия приводят к адренокортикальной активации и ухудшению иммунных функций [845]. Другие исследователи значительно расширили круг катализаторов физических заболеваний от депрессии до других дисфорических аффектов [545; 553; 774]. Однако, при исследованиях генеза РА эти концепции не получили развития. Кроме того, некоторые исследования не смогли выявить повторяющиеся стили семейных взаимоотношений при РА или особенные социальные обстоятельства, запускающие аутоиммунный процесс [209].
Другой ряд работ в области стресса при РА подчеркивает патогенное значение недостаточной экспрессии аффекта [640; 1185]. Меньшая экспрессия чувств больными РА ассоциировалась с большей частотой госпитализаций [908].
Алекситимия (трудности в вербальной экспрессии эмоций) является более современным термином, чем жизненный стресс, в психосоматических исследованиях и в попытках понимания психосоматической болезни [192; 194; 202; 228; 265; 305; 518; 579; 899; 1053; 1128; 1234].
Однако, исследований, посвященных алекситимии при РА удивительно мало, по сравнению с огромным количеством работ по алекситимии при психических и других соматических расстройствах. Лишь в трех доступных по обзорам MEDLINE работах обнаруживаются указания на алекситимические черты у больных РА при сравнении со здоровым контролем [578], и называются разные данные о распространенности алекситимии в популяции больных РА - от 27,5% [200] до 43% - 66% высокоалекситимичных субъектов [1125]. Алек-ситимический конструкт связывает восприимчивость к заболеваниям с продолжительными состояниями эмоционального возбуждения, но, скорее, подчеркивая не интрапсихические конфликты - генераторы эмоционального возбуждения, а дефицит в когнитивной обработке эмоций, которые остаются недифференцированными и плохо регулируются [754; 1126].
Особенности субъективного переживания стресса и его соматические последствия зависят также от способов его преодоления, защитных механизмов, способов эмоционального реагирования на стрессовые ситуации и когнитивных искажений [23; 127; 131; 881; 885]. Наиболее важным медиатором системы стресса в последние годы считаются - копинг-стратегии, такие, как самоконтроль или невнимание субъекта к отрицательной обратной связи от тела в стрессогенной ситуации (репрессивный копинг-стиль), фокус на решении проблемы или избегание [217; 387; 769; 1026; 1027]. При этом репрессоры сообщают о значительно большем числе физических заболеваний, а успешное преодоление трудностей препятствует массивному повреждающему воздействию стресса на иммунную систему [721].
Клиническое исследование ревматолога
Данный опросник был валидизирован на выборке из 55 пациенток (все женщины) с хронической соматической патологией, готовящихся к выписке из стационара или продолжающих предписанное врачом лечение амбулаторно. Корреляционная матрица показала 157 статистически значимых (р 0,01 и р 0,05) корреляций (из 961 возможной, 16,3%) между отдельными позициями ОЛ. Степень нонкомплайенса статистически значимо коррелировала с 7 позициями ОЛ, подтверждая прямое соответствие 25% оцениваемых в баллах 28 утверждений принятой нами теоретической дефиниции нонкомплайенса как противодействия предписанному врачом лечению и уклонения от него в силу субъективных причин. То есть, ОЛ действительно измеряет в баллах степень уверенности респондентов в ненужности лечения вообще или лечения, назначенного врачом; степень предпочтения альтернативного (иррационального) лечения; а также степень «усталости от лечения» и страха перед его возможным вредом, что отражает скрытое, подавляемое желание прекратить лечение; и, наконец, степень поведенческого выражения сопротивления лечению - самостоятельное снижение дозировок медикаментов. В кластер «собственно нонкомплайенс» вошло также и иррациональное убеждение респондентов в том, что каким-то образом мысли о болезни удерживают ее, которое характеризует внутреннюю картину болезни как иррациональную. Эта иррациональность может обусловливаться как недостаточной информированностью респондентов о причинах болезни и механизме действия медикаментов, так и когнитивными искажениями (магическое мышление). Анализ интеркорреляций внутри ОЛ показал достаточную внутреннюю согласованность позиций опросника, при этом, наибольшее гомогенизирующее значение имели такие расширения кластера «собственно нонкомплайенс», как. «уклонение от лечения», «иррациональное экспериментирование с медикаментами» и «сопротивление лечению».
Стандартный бланк и инструкции по заполнению опросника выдавались пациентам психиатром, проводившим исследование. ОЛ заполняли пациентки РА и представители контрольных групп на базовом уровне, а в динамике психотерапии - только больные РА.
В связи с указаниями на то, что нонкомплайенс может быть связан не с характером клинической картины заболевания, а с индивидуально-психологическическими особенно стями пациентов и характером семейной ситуации [41; 47; 272], нонкомплайенс изучался также в контексте данных других психологических исследований.
Исследование неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты качества жизни посредством Шкалы оценки нарушений и затруднений (ОНЗ).
Социальная дисфункция вследствие болезни, профили влияния болезни на социальное функционирование являются важным аспектом качества жизни (КЖ) больных РА [43; 44; 108; 263; 322; 1158], но имеющиеся в литературе данные трудносопоставимы из-за отсутствия общепринятого инструментария для измерения КЖ [43; 223; 315; 316; 572; 835; 1150]. Несмотря на то, что три наиболее распространенных самоотчетных инструмента содержат в той или иной мере оценки социального функционирования (HAQ [489; 641]), социального статуса, социальной роли и социальной активности (AIMS [778]), а также социальных взаимодействий (развлечения и досуг) (SIP [1159]), одновременно проводимые измерения физического и психологического функционирования достаточно громоздки, занимают много времени у врача и не всегда просты для пациента. Кроме того, показатели различных опросников КЖ в значительной степени зависят от культуральных особенностей, и часто не соответствуют российским особенностям и стилю жизни [34; 103], особенно в области социальных взаимодействий и статуса.
В настоящем исследовании для измерения неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ использованы адаптированные автором визуально-пространственные субшкалы D.V. Sheehan и соавт. [1050], первоначально разработанные для психиатрической практики [133]. Инструмент, именуемый далее Шкалой оценки нарушений и затруднений (ОНЗ), состоит из 3-х субшкал: «Работа (профессиональная жизнь)», «Общественная жизнь и досуг», «Семейная жизнь и обязанности». ОНЗ является удобным и простым самозаполняемым инструментом, позволяющим оценить в стандартизованной форме степень неблагоприятного влияния болезни у пациентов любых нозологических групп.
Респондентам предлагалось оценить степень нарушений и затруднений вследствие болезни в каждом из представленных визуально-пространственными субшкалами социальных аспектов своей жизни, используя 10-балльную систему (от 0 до 10 баллов). Каждая рес-пондентка инструктировалась врачом отметить на каждой субшкале число баллов, более всего соответствующее той степени нарушений или затруднений вследствие болезни, которые имеются в настоящее время в каждой из указанных областей ее жизни. Условное ранжирование баллов по каждой субшкале было представлено для респондентов в виде 5 стратифика ций социального функционирования: от 0 до 0,9 балла - «совсем не страдает», от 1 до 3,9 баллов - «слегка страдает», от 4 до 5,9 баллов - «умеренно страдает», от 6 до 8,9 баллов -«сильно страдает» и от 9 до 10 баллов - «очень сильно страдает».
При оценке результатов исследователем первоначально оценивалась в баллах степень влияния болезни по каждой из 3-х субшкал ОНЗ, а в дальнейшем, баллы, полученные по каждой субшкале, суммировались, определяя общую степень субъективной оценки неблагоприятного влияния болезни на социальное функционирование больной. Стандартный бланк и инструкции по заполнению шкал выдавались пациентам психиатром, проводившим исследование. Заполнение шкал проводилось больными перед выпиской из стационара (больные РА и контрольные субъекты) и в динамике от начала психотерапии (только больные РА).
Психологическое исследование предусматривало также качественные данные, например, оценки семейного функционирования, которые предоставлялись психологом в виде формализованных заключений об истории и статусе межличностных отношений в родительских и супружеских семьях исследуемых больных РА. Так, отношения считались «неблагополучными», если в семьях отмечались частые ссоры, размолвки, физическое и психологическое насилие, в остальных случаях отношения формально расценивались как «благополучные».
Субъективные ожидания больных ревматоидным артритом от психологической помощи
Ролевое поведение, проективные идентификации пациенток с ЗРЛ во время психотерапии ярко иллюстрируют это. Больная Ш.Р. в качестве протагониста на психодраме выносит для проработки на группе тему конфликта с матерью (созависимая престарелая мать заболела после ссоры с дочерью). Обращается к «Матери»: «Ты должна встать, найти силы, ты мне нужна!». Во второй сцене, символизирующей выздоровление матери (виньетка: «Семейная фотография»), протагонист сидит в центре сцены - «читает книгу». Вводит в роль «Мать», чтобы та встала и бегала вокруг стула, приговаривая: «Как хорошо, что я встала». При возвращении в свою роль отвечает «Матери»: «Принеси мне чаю», продолжая сидеть на стуле. «Мать» бегает по комнате, удовлетворяя все прихоти торжествующей «Дочери», захватившей над ней власть.
Страх быть покинутой объектом зависимости (сепарационная тревога) персистировал у пациенток с ЗРЛ, буквально парализуя их активность и инициативу, но становился доступным осознанию и доминировал в сознании лишь в одиночестве или при угрозе одиночества. Наши зависимые пациентки редко говорили о своих чувствах, даже уклонялись от их обсуждения, однако именно об эмоциях, связанных с угрозой одиночества, удалось получить их более полные самоотчеты: пациентки выражали свои тревожные реакции в одиночестве и при угрозе одиночества (даже символического) чувствами страха, паники, а реакции печали - чувствами дискомфорта, отчаяния, беспомощности, потерянности, опустошенности. Больная Г.Н.В.: «Мне страшно, когда муж уходит, а в детстве паниковала, когда мама уходила, а я одна оставалась...». Она же на очередной психодраме рассказывает о своем состоянии после предыдущей встречи группы: «Плохо то, что остался осадок, потерянность какая-то, потому, что когда мы расходились после группы, Г. (другая участница) осталась одна на остановке, и сейчас ее нет, из-за этого я даже плохо себя чувствовала..., и сейчас беспокойство...». Именно пациентки с ЗРЛ, посещавшие психодраматическую группу, часто и чрезмерно беспокоились о тех, кто не пришел на очередную встречу группы, по-видимому, за счет «псевдоотождествления» [ПО] с ними. В литературе упоминаются даже депрессивные эпизоды при утрате «значимых отношений с доминирующим лицом» [104]. Однако, несмотря на то, что истории пациенток с ЗРЛ изобиловали депрессивными АР при утратах, ни одна из них ранее не попадала в поле зрения психиатра.
Возрастание тревоги у пациенток с ЗРЛ наблюдалось не только при угрозе одиночества и при «псевдоотождествлении с покинутым человеком», но и при необходимости принятия решений [62], необходимости сделать самостоятельный выбор, по-видимому, в связи с символической угрозой отторжения при попытке автономии. Однако, с такой угрозой наши пациентки справлялись легче, чем тревожные пациенты, просто уклоняясь от выбора или принятия решения, надевая на себя маску «глупости», «некомпетентности» и пр. Недостаток самоуверенности, самоуничижительные, обесценивающие суждения о себе буквально порождали у зависимых пациенток в межличностной ситуации «паралич воли» и ощущение беспомощности, напоминавшие комплекс депрессивных чувств комплекса капитуляции «given up - giving up» [449; 1019; 1020]. Тем не менее, эта беспомощность зависимых пациенток, в отличие от таковой при депрессии [257] и синдроме АБ, не сопровождалась безнадежностью и пессимизмом. Если бы свое ощущение беспомощности описывал депрессивный пациент, он бы скорее выразил его так: «все плохо, мне не на что надеяться, будущее кажется мне бесперспективным». Зависимая пациентка описывает свою беспомощность иначе: «все плохо, но мне есть на кого положиться, в моей жизни есть человек, который по-настоящему заботится обо мне, поэтому будущее не настолько бесперспективно: даже если я буду передвигаться в инвалидной коляске - ее будет катить мой муж, но вот если он оставит меня - тогда я погибла!»).
Усиление чувства беспомощности в ответ на критику и неодобрение вызывало у пациенток с ЗРЛ стремление восстановить позитивное отношение к себе со стороны окружающих [62], но не «любой ценой», а с помощью характерного для них поведенческого паттерна - преувеличенного субмиссивного поведения: они принимали «виноватую позу», заискивали, поддакивали и старались быть «правильными». Такое поведение самоуничижения и даже угодливости носило защитный характер, поскольку какие-либо признаки или намеки на агрессию были для этих пациенток непереносимы. Они постоянно чувствовали малейшую угрозу отторжения в межличностных контактах, поэтому чрезмерно реагировали на слабейшие сигналы неодобрения попытками стать еще более пассивными, неавтономными, безинициа-тивными - не представляющими вызова или угрозы для кого-либо. R.S. Lazarus [679] пред 167 полагает, что ошибочная когнитивная оценка собственных ресурсов, обычная для лиц с преувеличенным поиском одобрения, заставляет их рассматривать себя хронически как нелюбимых или как непризнанных. Другие предлагают рассматривать самоуничижение как ауто-агрессивный импульс [112] или как подавленную «нарциссистическую ярость», которая возникает из «побуждения служить объекту» и гнева из-за «неравного статуса» [1202]. Возможно, такому подавлению гнева и направлению его на себя способствовало хроническое унижение [702], страх обнаружить агрессивные чувства в своем поведении [49; 104]j защита против агрессивных импульсов [56] или состояние невыносимой «зависти, ненависти и негодования» по отношению к объекту зависимости [1202].
На самом деле, ни одна из пациенток с ЗРЛ не высказывала чувства негодования или каких-либо других гневных чувств по поводу своего зависимого положения или напрямую -своим объектам зависимости. Предположения о возможности таких чувств отвергалась чаще косвенным образом, например, пациентки «переставали понимать» о чем идет речь, жаловались на плохое самочувствие или демонстрировали болевое поведение, молчали, привычно. отвечали «не знаю» или формально соглашались, чтобы потом снова «забыть». Данное исследование позволяет предположить, что в отличие от пациенток с СРЛ, в качестве защиты от агрессивных чувств у зависимых преобладала не репрессия, а алекситимия [1053], как дефицит идентификации, различения, понимания, вербализации собственных чувств и коммуникации ими. Действительно, наблюдение за пациентками с ЗРЛ в процессе психотерапии показало их сниженную способность узнавать и называть свои чувства, разграничивать их. Например, в тех психодраматических ситуациях, когда они явно должны были «рассердиться», они предпочитали говорить о том, что «ничего не испытывают», или называли чувства наугад («расстроилась..., переживаю..., обиделась, наверное...»), при этом на просьбу выразить чувства жестом они реагировали явно агрессивными движениями, сопровождающимися болевым поведением.
Они испытывали также затруднения в передаче своих чувств при межличностных контактах и ошибались в определении чувств у других людей. В особенности этот дефицит обнаруживался в зоне чувств, связанных с агрессией: гнева, раздражения, ненависти, враждебности, зависти, ревности, досады. Эти наблюдения указывают на то, что особенности эмоциональности пациенток с ЗРЛ базировались на наиболее глубоком вытеснении из сознания агрессивных импульсов и связанных с ними чувств. В литературе имеются ссылки на связь алекситимии и зависимости [31; 723], а нарушения процесса индивидуации, которые
Исследование личности больных ревматоидным артритом по тесту Люшера
Полученные больными с ПП и без ПП средние, максимальные и последние формализованные оценки динамики психического и соматического статуса участвовали в корреляционном анализе (таблицы 99 и 100). Парадоксальным образом ПП приводило к повышению средних оценок психиатра и ревматолога (оценки производились как во время курса психотерапии, так и в катамнезе). Возможно, пациентки с РА нуждаются в более продолжительной, но менее интенсивной психотерапии, поскольку испытывают нарастающее напряжение при высвобождении мощных репрессированных аффектов, которое ведет к ухудшению как психического, так и соматического статуса. Это предположение подкрепляется указанием, ні о увеличение продолжительности терапии является связанным с повышением ее эффективности [212]. Но в литературе также имеются и указания на то, что сокращение количества сессий психотерапии снижает ее отрицательные эффекты [377].
Все пациентки после ПП были «удовлетворены собой» (V Крамера 1,000, р 0,01), чувствовали себя «полноценными» (V Крамера 1,000, р 0,01), «удачливыми» (V Крамера 0,789, р 0,01), все были удовлетворены «своими способностями» (V Крамера 0,661, р 0,05), и в то же время, все они подтверждали, что чувствуют себя «обиженными» (V Крамера 0,688, р 0,05). Кроме того, пациентки, вернувшиеся в программу психотерапии после перерыва, демонстрировали (таблица 102, Приложение 4) значимо более низкую степень нон-комплайенса по ОЛ, то есть были более других склонны доверять врачебным рекомендациям и добросовестно их выполнять.
Данные MP после ПП свидетельствует о стабильности самоотношения во фрустри-рующей ситуации, низкой степени аутоагрессии этих пациенток, со снижением у них чувства вины и ответственности за фрустрирующую ситуацию, отсутствием стремления избегать межличностные конфликты и отсутствием тенденции к излишней уступчивости. Значимыми позитивными эффектами в динамике психотерапии больных из группы ПП являлись также снижение самооценки больными степени неблагоприятного влияния болезни, особенно, на сферу семейной жизни и обязанностей (ОНЗ). Обнаружены и значимые корреляционные связи ПП с высоким баллом алекситимии по TAS-R. Результаты исследования по ШСУ показывают в этой группе значимо более высокие субъективные оценки состояния здоровья, работоспособности, уверенности в успехе лечения, а также более низкие субъективные оценки жизненной ситуации и более низкую степень удовлетворенности своей жизнью. С ПП ассоциировались более низкие самооценки выраженности суставных отеков и скованности, дос товерно более низкая частота госпитализаций, низкая потребность в инъекциях кеналога, указывая на лучшее самочувствие и положительную динамику соматического статуса. В то же время, дозировки ГКС были значимо выше именно у больных данной группы. Этот факт может объясняться повышением приверженности больных рекомендованному ревматологом гормональному лечению РА, что хорошо согласуется со снижением нонкомплайенса в динамике психотерапии. В таком случае позитивные влияния психотерапии на соматическое состояние следует считать опосредованными (снижение сопротивления и самопоражающих тенденций, повышение степени доверия к «родительской фигуре» врача). В таком случае становится понятной неоднозначная оценка ревматологом динамики соматического статуса после ПП: самочувствие больных улучшилось, уменьшились жалобы на отеки и скованность, снизилась потребность в кеналоге, однако, больные, следуя рекомендациям, принимали достаточно высокие дозы ГКС.
Сравнение таблиц 94 и 102 показывает, что так же, как при выпадении из курса, ни один из предикторов ПП не перекрывался эффектами ПП. Это указывает на то, что полученные эффекты действительно управлялись ПП, а не исходными психологическими и клиническими характеристиками.
Клиническая и психологическая динамика в зависимости от интенсивности психотерапии. 41 из 44 больных РА с высокой интенсивностью психотерапии (группа ВИ) были исследованы психиатром в разные сроки катамнеза (от 1,3 до 27 мес. от начала курса психотерапии, в среднем, через 5,34±2,24 мес), и 27 пациенток исследованы ревматологом (от 2 до 46 мес. от начала курса, в среднем, через 13,44±3,24 мес). Группу сравнения составляли пациентки с низкой интенсивностью психотерапии (группа НИ): 39 больных, исследованных в катамнезе психиатром и 24 исследованных ревматологом. Сравнительный анализ групп с ВИ и НИ (таблицы 97 и 98) указывает на более раннее достижение высоких оценок динамики психического и соматического статуса при ВИ, чем при НИ, более высокие оценки психиатра при ВИ, а также меньшие сроки катамнестического наблюдения пациенток с ВИ психи-агром и ревматологом. Таким образом, клиническая динамика психического и отчасти соматического состояния была лучше при высокой интенсивности психотерапии, что опровергает высказанную ранее гипотезу о «менее оптимистичных результатах» у пациенток с высокой частотой психотерапевтических сессий. По-видимому, именно более раннее достижение больными позитивных результатов приводило и к меньшим срокам наблюдения в катамнезе в данной группе больных.
Не удалось доказать, что интенсивность психотерапии влияет на временной интервал между высокими оценками экспертов - психиатра и ревматолога. Как и при сопоставлении динамик в общей группе (см. выше), статистически значимо раньше достигались высокие оценки ревматолога, чем психиатра, независимо от интенсивности психотерапии (ВИ: средний срок достижения высокой оценки психиатра - 15,40±3,09 мес, ревматолога - 9,79±2,71, t=8,238, р 0,001 / НИ: соответственно 23,88±3,62 мес. и 17,76±4,48,, t=5,004, р 0,001).
При корреляционном анализе (таблицы 99 и 100) не установлено значимых связей интенсивности психотерапии ни с оценками психиатра, ни с оценками ревматолога (р 0,01). Таким образом, влияние интенсивности психотерапии на оцениваемую экспертами динамику психического статуса и соматического состояния подтвердились лишь частично. При опросе больных для последнего утверждения получены еще более убедительные доказательства: при сравнении с группой больных НИ, пациентки из группы ВИ достоверно реже утверждали, что «свободно общаются с людьми» (V Крамера 0,514, р 0,01), реже чувствовали «душевное равновесие» (V Крамера 0,470, р 0,01), были менее удовлетворены «своими успехами» (V Крамера 0,414, р 0,05), не чувствовали себя «в безопасности» (V Крамера 0,403, р 0,05) и «любимыми» (V Крамера 0,389, р 0,05), реже ощущали «уверенность в себе» (V Крамера 0,376, р 0,05) и чаще чувствовали себя «униженными» (V Крамера 0,295, р 0,05). Кроме того, пациентки из группы ВИ демонстрировали (таблица 103) значимо более низкую степень удовлетворенности внешностью по ШСУ. Однако пациентки с ВИ имели меньше соматических симптомов, не связанных или опосредованно связанных с РА (желудочно-кишечных и пр.).
Данные, полученные по MP, показали, что значимые эффекты ВИ - это снижение уровня самоконтроля, рационализации, интеллектуализации и аннулирования, а также снижение вины, стыда и количества аутоагрессивных реакций. Значимые ассоциации с указанными РТ можно интерпретировать как рост «сочувствующего» самоотношения и снижение скрытой враждебности при более высокой частоте психотерапевтических сессий, то есть характерная для личности больных РА до начала психотерапии «мазохистичность» (как защитная структура против «деструктивно переживаемого произвола») [18; 209; 327], сглаживалась при ВИ. Если эта положительная личностная динамика не соотносилась с заметной динамикой психосоматического статуса больных РА по оценкам экспертов или с относительно низкими самооценками (указанными в начале данного раздела), то, по крайней мере, ей со 277 путствовала значимая корреляция с косвенными указаниями на положительную динамику соматического состояния - с минимальной частотой госпитализаций больных РА в ревматологический стационар. Тем не менее пациентки с ВИ принимали большие (но не максимальные) дозы НПВП. Последнее может указывать как на более высокую потребность в обезболивающих и противовоспалительных эффектах НПВП, так и на большую приверженность рекомендованному ревматологом лечению, однако, доказательств тому или другому предположению корреляционный анализ не предоставил. Правда, ранее (глава 3) было установлено, что повышение больными РА дозировок НПВП было своего рода «дополнительным аргументом» в пользу их сочувствия себе. Обнаружены также значимые корреляционные связи ВИ с низким баллом по TAS-R, что указывает на снижение алекситимии при большей интенсивности психотерапии.
Сравнение таблиц 96 и 103 показывает, что один из предикторов ВИ перекрывался эффектами ВИ - высокая степень «сходства с идеальным Я в образе опасного человека». Таким образом, «идеальное self» позитивных личностных эффектов психотерапии было буквально «запрограммировано» в системе самоидентификаций, служило предшественником высокой частоты посещений психотерапевта, и обе эти тенденции в итоге привели фактически к «рождению» новой идентификации больных РА - с ролью человека, не скрывающего и не подавляющего своей враждебности. То есть полученные эффекты действительно управлялись как ВИ, так и (частично) исходными психологическими характеристиками.
