Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение психогенных депрессий невротического уровня
1.1 .Современная концепция психогенных депрессий невротического уровня 11
1.2.Этиопатогенез, клиника и диагностика депрессивных реакций 18
1.3. Этиопатогенез, клиника и диагностика дистимии 19
1.4.Психотерапия психогенных депрессий невротического уровня 33
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 .Методы исследования 48
2.1.1 .Клинико-психопатологический метод 48
2.1.2. Экспериментально-психологический метод 48
2.1.3. Статистический метод 51
2.2. Общая характеристика обследованных больных 52
Глава 3. Адаптированный вариант гештальт-терапии в комплексном лечении психогенных депрессий невротического уровня
3.1. Обоснование применения адаптированного варианта гештальт-терапии в лечении больных невротическими депрессиями 57
3.2.Цели и задачи адаптированного варианта гештальт-терапии 61
3.3 .Этапы и последовательность групповой психотерапии 70
Глава 4. Результаты клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня
4.1.1.Исследование структуры невротической симптоматики у больных психогенными депрессиями невротического уровня 87
4.1.2.Исследование уровня выраженности депрессии у больных ПДНУ 89
4.1.3. Структура психологической защиты и стратегий совладания со стрессом пациентов с ПДНУ 92
4.1.4 Исследование отношения к болезни у больных с психогенными депрессивными расстройствами невротического уровня 100
4.1.5. Изучение уровня и специфики субъективного контроля личности у больных ПДНУ 101
4.1 .6.Исследование параметров качества жизни больных ПДНУ 105
4.2. Анализ динамики клинико-психопатологического и экспериментально психологического статуса у больных психогенными депрессиями невротического уровня после проведения комплексного лечения
4.2.1. Сравнительный анализ динамики невротической симптоматики у пациентов с ПДНУ 107
4.2.2. Сравнительный анализ динамики уровня депрессии у пациентов с ПДНУ в процессе психотерапии 109
4.2.3. Сравнительный анализ динамики отношения к болезни у больных с ПДНУ в процессе психотерапии 111
4.2.4. Сравнительный анализ динамики уровня и специфики субъективного контроля личности у больных ПДНУ 114
4.2.5. Сравнительный анализ динамики психологической защиты и стратегий совладания со стрессом пациентов с ПДНУ 117
4.2.6.Сравнительный анализ динамики параметров качества жизни пациентов с ПДНУ 122
4.3. Изучение структуры интертестовых корреляций параметров психологической адаптации пациентов с ПДНУ 124
4.4. Оценка эффективности адаптированного варианта гештальт-терапии с помощью двухфакторного дисперсионного анализа ANOVA 128
4.5. Оценка эффективности адаптированного варианта гештальт-терапии в катамнезе 129
Глава 5. Обсуждение полученных результатов
5.1 .Обсуждение полученных результатов 135
5.2.Выводы 148
Список использованной литературы 150
Приложения 175
- Этиопатогенез, клиника и диагностика дистимии
- Обоснование применения адаптированного варианта гештальт-терапии в лечении больных невротическими депрессиями
- Структура психологической защиты и стратегий совладания со стрессом пациентов с ПДНУ
- Оценка эффективности адаптированного варианта гештальт-терапии в катамнезе
Этиопатогенез, клиника и диагностика дистимии
Депрессивные реакции согласно МКБ-10 рассматриваются в рамках расстройств адаптации. К депрессивным реакциям также относятся психогении по типу затяжных реакций тяжелой утраты (Зорин В.Ю.,1996; Никишова M.B.,2001;Horowitz М.,1993),и экзистенциальные депрессии H.Haefner (1954), возникающие под влиянием «экзистенциальной катастрофы», вследствие крушения жизненных планов, разрушения основных ценностей личности и нозогенные депрессии, возникающие у лиц с соматической и неврологической под влиянием объективных параметров телесного заболевания (Смулевич А.Б.,2000).
Согласно теории отношений В.Н.Мясищева(1960),в качестве определяющего личностного фактора в развитии психогенных депрессий выступает утрата или конфликт значимых отношений личности. Подобного рода утрата может охватывать различные стороны системы отношений (межличностные отношения, отношение к самому себе и связанные с этим социальные роли, отношение к собственным ценностям). Утрата значимых отношений может происходить вследствие воздействия психосоциальных стрессоров - болезни или смерти близкого или родственника, утраты отношений вследствие развода или межличностного конфликта, утраты стабильного представления об окружающем мире (под влиянием пережитого состояния беспомощности или в результате мощного воздействия социального стрессора). Предрасполагающими когнитивными факторами, способствующими развитию депрессивных реакций, являются низкий уровень субъективного контроля и склонность воспринимать ситуацию как обладающую малой изменчивостью (Perrez М., Reicherts М.1992;Михайлова Н.Ф.1998;Абабков В.А., Перре М.2004).Помимо основных когнитивных факторов, обуславливающих влияние стресса на развитие депрессивных реакций, большое значение имеет повторяемость и неопределенность психотравмирующей ситуации. В качестве провоцирующих и определяющих факторов могут выступать психотравмирующие ситуации, детальная классификация которых предложена Н.В.Ивановым(1974)(см. Приложение 3).На основе критерия длительности выделяют кратковременные (не более 1 мес.) и пролонгированные (от 1-2 мес. до 2 лет) депрессивные реакции (Амбрумова А. Г., Полякова И.В.,1988;Смулевич А.Б.,2000). Острые депрессивные реакции чаще всего непосредственно связаны с произошедшим несчастьем, внезапным воздействием индивидуально значимой психической травмы. Острая депрессия может дебютировать вслед за транзиторными проявлениями аффективно-шоковой реакции (тревога, бесцельные метания либо двигательная заторможенность, мутизм, психогенная амнезия) и сочетаться с конверсионной и диссоциативной истерической симптоматикой. Пролонгированные депрессивные реакции чаще возникают в связи с длительной психотравмирующей ситуацией выступающей в качестве определяющего фактора. Спектр клинических проявлений значительно шире, чем при острых депрессивных реакциях. Наряду с подавленностью, слезливостью, мрачным, пессимистическим видением будущего, чаще встречаются астенические, астеновегетативные, энергические и ипохондрические проявления. Диагностическая категория «расстройство адаптации» появилась в классификации DSM-II в 1968 г., и была официально признана в МКБ-9 в 1978 г и сохранена в МКБ-10 ввиду своей клинической полезности. Согласно МКБ-10, диагноз зависит от тщательной оценки взаимосвязей и соотношения между следующими тремя аспектами: форма, содержание и тяжесть симптоматики; анамнез и особенности личности; психотравмирующие события и ситуации либо кризисные моменты в жизни. Внешние факторы должны быть четко установлены до постановки диагноза, причем требуется наличие убедительных доказательств, позволяющих с достаточной долей уверенности предположить, что расстройство не возникло бы при отсутствии этих cTpeccopoe(Casey P., Dowrick С, Wilkinson G.,2001).CoraacHO МКБ-10 выделяют несколько форм реактивных депрессивных состояний по типу расстройств адаптации: F43.20-кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности);Р43.21-пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации - легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет; F43.22 - смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (отмечаются отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3)). Также реактивные депрессивные расстройства невротического уровня описываются в МКБ-10 в рамках диагностических рубрик - легкий депрессивный эпизод(Р.32.0), и депрессивный эпизод средней степени(Р.32.1.), в случае первично выявленного расстройства, соответствующего критериям психогенной реактивной депрессии. В случае повторных эпизодов они кодируются в рамках реккурентного депрессивного расстройства. Диагностическими критериями легкого депрессивного эпизода согласно МКБ-10 являются: сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость. Помимо вышеперечисленных, признаками депрессивного эпизода могут являться 21 снижение способности к сосредоточению, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, нарушение сна, аппетита, суицидальные идеи, пессимистическое видение будущего. Для достоверного диагноза необходимы, по крайней мере, два из этих трех симптомов, плюс хотя бы еще два из других симптомов, описанных выше. Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода составляет примерно 2 недели. Больной с депрессивным эпизодом легкой степени может сохранять активность, но уровень ее снижен, по сравнению с привычным. Диагностическими критериями депрессивного эпизода средней степени тяжести являются: наличие, по крайней мере, двух из трех наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0), плюс, по меньшей мере, 3, (а предпочтительней 4), других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжение работы. Мощные психосоциальные стрессоры, повреждающие индивидуальный барьер психической адаптации и провоцируют у предрасположенных лиц психобиологические реакции, приводящие к затяжным формам расстройств. Реактивно спровоцированные эндогенные депрессии были детально описаны М.В.Ивановым(1987).В его работе реактивно спровоцированные эндогенные депрессии характеризуются преобладанием тревожного аффекта на ранних стадиях развития заболевания, с последующим присоединением монотонной однообразной синдромообразующей симптоматики и полиморфизмом клинической картины. В отечественной литературе большинство исследований реактивных депрессивных состояний связано с судебно-психиатрической практикой, а также изучением воздействия экстремальных условий и острого стресса (Фелинская Н.И.,1982;Курпатов В.И., Иутин В.Г.,1995;Снедков Е.В.,1998; Слабинский В.Ю.,2002).В исследовании Д. Ю. Вельтищева (1988), с применением метода кластерного анализа структуры депрессивной симптоматики, выявлено преобладание апатических вариантов ситуационных депрессий. Кроме того, выделена типология актуальных ситуационных конфликтов, обуславливающих развитие того или иного варианта депрессивной реакции. Для депрессий тревожного диапазона были характерны ситуации потери внешних «рамок». Для тоскливого - этическое восприятие ситуации с потерей возможности самоотдачи, а для апатического - конфликты потери или невозможности достижения поставленной цели. Так же описаны индивидуально-типологические особенности переживания ядерных аффектов. Так, для лиц с тоскливым типом реагирования были характерны личностные особенности в виде статотимического темперамента (Tellenbach Н.,1976),метафорическое мышление с использованием образов в описании переживаний, выраженной саморефлексией. Для лиц с тревожным типом реагирования характерен конкретный тип мышления, проявляющийся в особенностях передачи смысла посредством фиксации ощущений в ассоциациях, связанных с определенной внешней ситуацией без значимого участия рефлексии. Отсутствовали тенденции к опосредованному планированию и ретроспективной оценке, что определяло непосредственность и истинную ситуационность реагирования с соответствующей «стабильной нестабильностью» психопатологических проявлений. Для лиц с апатическим типом реагирования было характерно преобладание шизоидных и истерических личностных черт, высокого уровня абстракции и низкого уровня саморефлексии, что существенно затрудняло планирование и целеполагание
Обоснование применения адаптированного варианта гештальт-терапии в лечении больных невротическими депрессиями
Гештальт-терапия представляет собой современный, динамично развивающийся подход, базирующийся на принципах феноменологии E.Husserl(1917), философской концепции диалога M.Buber(1950), теории поля K.Lewin(1935). Возникновение гештальт-терапии стало возможным благодаря системной интеграции концепций психоанализа, в частности анализа характера V.Reich и гуманистического психоанализа К.Нотеу, восточной философии и медитативной практики, философии экзистенциализма, технических элементов психодрамы J.Moreno. Разработанный на этой основе подход стал активно применяться в психотерапевтической практике преимущественно в групповом варианте. Наряду с этим, некоторые концепции и технические элементы гештальт-терапии вошли в практику других направлений психотерапии: когнитивно-поведенческой (Мак-Маллин Р.,2001),экзистенциальной и гипносуггестивной психотерапии (Кинг М., Цитренбаум Д.,1998).В то же время в практику гештальт-терапии продолжают интегрироваться теоретические представления и практические приемы когнитивно-поведенческого(Роёог 1,1998; Frew J.,2003), и психодинамического направлений, прежде всего интерсубъективного психоанализа (Stern D.N. et al.,2002), психодрамы и арт-терапии (Ginger S.,1987). Гештальт-терапия представляет собой метод, позволяющий активно прорабатывать переживания клиента в ситуации «здесь и сейчас», фокусируясь на актуальном для клиента опыте. Высокая интервентность метода, возможность проработки актуального конфликта, широкий диапазон технических приемов, упражнений и возможность использования психотерапевтического эксперимента дают возможность использования гештальт-терапии в кратко- и среднесрочных психотерапевтических программах (Лебедева Н.М., Иванова Е.В.,2001). Так, в метаанализе, проведенном Bretz H.J., Heekerens HP., Schmitz В. (1994), приведены данные 38 исследований, посвященных оценке эффективности гештальт-терапии в лечении различных расстройств, показывающие в целом, высокую эффективность гештальт-терапии. Однако научные исследования, посвященные оценке эффективности гештальт-терапии в клинической практике, остаются по-прежнему немногочисленными (Ога\уе,1991;Карвасарский Б.Д.,2000). Распространение данного метода в клинической практике ограничено утрированным пониманием практикующими гештальт-терапию психотерапевтами принципов феноменологической психотерапии, в частности отрицанием каузальности, и нозоцентрического подхода как TaKOBoro(Parllet М.,2002). В течение последних 10 лет продолжают разрабатываться адаптированные варианты гештальт-терапии (Greenberg L.S., Watson J.C., Goldman R., 1998;Дмитриева T.B., 1999;Царева Е.В.,2005;Ермаков А.Л.,2005).Одной из модифицированных методик гештальт-терапии для лечения депрессий, является так называемая эмоционально-фокусированная экспериенциальная психотерапия (experiential-основанная на переживании опыта) (EFT) (Greenberg L.S.,1997;Daldrup R.J.,1994; Greenberg L.S., Paivio S.C, 1997) .Данная методика представляет собой адаптированный вариант гештальт-терапии, фокусированный на проработке заблокированных аффектов при помощи традиционных для данного метода психотерапевтических техник («пустого стула» и «диалога полярностей»), с использованием диалогического подхода клиент - центрированной психотерапии. Особое внимание в этой методике уделяется проработке эмоционального компонента отношений, проработке актуальных интерперсональных конфликтов, дезадаптивных эмоциональных «схем» в ситуации «здесь и сейчас» с использованием в качестве инструмента контрпереносных реакций терапевта и участников группы. Недавно проведен ряд исследований, посвященных оценке эффективности применения эмоционально-фокусированной терапии в лечении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени вьіраженности(Раіуіо S.C, Greenberg L.S., 1995;Greenberg L.S., Malcolm W.,2002; Greenberg L.S., Bolger E. 2002; Missirlian T.M. et al., 2005).Оценка эффективности в данных исследованиях проводилась с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического метода, с соблюдением критериев рандомизации, клинической оценкой состояния по истечении 12 месяцев. В качестве групп сравнения использовались группа пациентов участвовавших в психообразовательной группе (Paivio S.C, Greenberg L.S., 1995) и групповом варианте когнитивно-поведенческой психотерапии (Rosner R., Beutler L.E., Daldrup іи.,2000).Оценка эффективности производилась с использованием статистических методов (регрессионный и дисперсионный анализ). Согласно полученным данным данный вариант гештальт-терапии сопоставим по своей клинической эффективности с наиболее часто применяемым в терапии депрессивных расстройств когнитивно-поведенческим подходом, и значимо превосходит существующие психообразовательные программы. Гештальт-терапия ставит задачей повышение осознанности пациента к процессу контакта и предлагает эффективные формы работы как с интер- , так и интраперсональными конфликтами. Предпосылками к применению гештальт-терапии в комплексном лечении депрессивных расстройств невротического уровня являются также аффект-центрированность метода (Павлов К.В.,1998,Овчинников Б.В., Владимирова И.В., Павлов К.В.,2003), экзистенциальная направленность, приоритет работы с актуальной ситуацией (по выражению F.Perls «лечение ситуации»), широкое использование эксперимента при работе с фантазией, внутренней символикой, травмирующими воспоминаниями.
В нашей стране гештальт-терапия интегрирована в практику патогенетической (личностно-ориентированной реконструктивной) психотерапии (Федоров А.П.Д995;Карвасарский Б.Д.,2000; Курпатов В.И.,2005). Личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия позволяет интегрировать теоретические принципы патогенетической терапии, основанной на изучении психодинамических аспектов формирования личности, механизмов этиопатогенеза психических расстройств с теоретическими принципами (концепция фигуры и фона, принцип диалога и «следования за клиентом») и практическими приемами (техниками) гештальт-подхода (Александров А.А.,1992;Федоров А.П.,1995). Таким образом, в фокусе внимания гештальт-терапевта могут находиться процессуальные аспекты отношения к другим, представленные механизмами дефлексии и проекции, и отношения к самому себе (представленные механизмами интроекции и ретрофлексии). Ядром системы отношений личности является отношение к самому себе, формирующееся в результате взаимодействия биологических основ личности (темперамента) и интроекции отношений значимых других. Осознавание процесса взаимодействия способствует модификации системы отношений личности - через осознавание прерываний контакта возникающих в отношениях с другими в ситуации «здесь и сейчас», модифицируется отношение к себе, составляющее ядро системы отношений личности. В условиях стресса, (в особенности под влиянием ситуаций с низким уровнем субъективного контроля, а также необходимости выбора между двумя негативными валентностями) происходит регрессия к ранее пережитому опыту беспомощности с использованием дезадаптивных ролевых идентификаций связанных с отказом от активного совладания, попытками вытеснения актуального конфликта. В этих условиях происходит оживление более ранних вытесненных конфликтов, связанных с интроекцией негативного отношения других, ставшего ядром негативного отношения к себе. Поведенческим выражением подобных идентификаций является принятие регрессивных социальных ролей («жертвы», «неудачника», «беспомощного»). Использование этих ролей характеризуется пассивным защитным стилем, тенденциями к ограничению своих возможностей, преувеличенному принятию ответственности в межличностных отношениях с одновременной тенденцией к торможению агрессии (ретрофлексии) в межличностных отношениях из-за возможности утраты отношений, связанных с условной желательностью регрессивной социальной роли. В результате ретрофлексии (сдерживания) и дефлексии (смещения) агрессии происходит накопление негативных аффектов, перенаправляемых на самого себя и близкое окружение. Данная динамика, в свою очередь, приводит к неадекватному перераспределению ответственности и контроля в межличностных отношениях и обуславливает углубление состояния. Предлагаемый вариант гештальт-терапии предусматривает ряд техник, направленных на осознавание и реконструкцию отношения к самому себе (работа с интроектами). Взаимовлияние отношения к себе и отношения к другим выражается в адекватности функционирования границ личности, способности перераспределять ответственность. Автоматическое принятие ответственности, возникающее в результате ретрофлексии (сдерживании экспрессии) (Лакосина Н.Д.,1994) и дефлексии (смещении) агрессивных импульсов направленных на других является патогенетическим механизмом, обуславливающим развитие невротической депрессии. Использование активных форм работы, конфронтация с паттернами регрессивной зависимости, фокусировка на процессе «здесь - и - сейчас», паттернах распределения ответственности и контроля являются отличительными особенностями предлагаемой модели гештальт-терапии в системе патогенетической психотерапии ПДНУ.
Структура психологической защиты и стратегий совладания со стрессом пациентов с ПДНУ
Психологическая защита у пациентов исследовалась нами в свете ее влияния на психологическую адаптацию. Психологическая защита представлена универсальными механизмами - на уровне восприятия и трансформации информации (собственно психологические защитные механизмы), и на уровне совладания со стрессом (копинг-стратегии). Внутренняя картина болезни (ВКБ) представляет собой защитный механизм, направленный на адаптацию собственно к расстройству (Ташлыков В.А.,1997).
Исследование психологической защиты проводилось нами с использованием методики определения индекса жизненного стиля (ИЖС) (PlutchikR., ConteH., 1989; Клубова E.A.,1995; Вассерман Л.И. с соавт.,1999). Данные исследования приведены в таблице 10. Обращает на себя внимание использование пациентами дезадаптивных психологических защит, из которых выделяются «регрессия», «реактивные образования», «компенсация», «замещение» и «вытеснение». «Регрессия» проявляется в возврате к ранним формам поведения, беспомощности, зависимости. Потребность в зависимости обеспечивается за счет снижения степени личностной автономии и поиска симбиотических отношений (Вид В.Д.,1998) Доминирование данной защиты в структуре защитных механизмов связано с ранее пережитым опытом беспомощности. Доминирование мотивации избегания, стремление к уходу от разрешения личностных и ситуационных конфликтов у пациентов с невротическими депрессиями, отражает склонность к упрощению «картины мира» (Василюк Ф.Е.,1984). Под влиянием хронической или острой психической травмы и актуального психического конфликта, у пациентов с невротическими депрессиями происходит регрессия к пассивно-зависимой, (интроективной) (Вид В.Д.,1991;Мак-Вильямс Н.,1998;Лебедева Н.М.,Иванова Е.А.,2004)позиции. Она проявляется в желании избежать разрешения психологического конфликта за счет получения директивы (интроецирования) от терапевта, с передачей ответственности за свое состояние. Механизм «реактивные образования» заключается в смене неприемлемых импульсов на противоположные, и внешне проявляется в уступчивости и послушности депрессивных пациентов. «Реактивным образованием» по отношению к агрессивным импульсам является преувеличенная вежливость и подчиняемость, по отношению к амбициям - скромность и сверхнормативное, гиперсоциальное поведение. На наш взгляд, данный механизм также отражает степень ретрофлексии неприемлемых побуждений у пациентов с невротическими депрессиями. Механизм «реактивного образования» обуславливает также развитие навязчивостей в клинической картине невротических депрессий (Plutchik R. ,Conte Н., 1989). Защитой от неприемлемых агрессивных побуждений является и механизм «замещения», при котором враждебность, изначально направленная на один объект, перенаправляется на более безопасный объект (например, с авторитетных лиц на зависимых). Данный механизм отражает, на наш взгляд, степень дефлексии пациентов, проявляющуюся в уходе от конструктивного разрешения межличностных конфликтов, а в групповой терапии-агрессии в адрес наименее защищенных участников группы. Усиление данного защитного механизма может приводить к фобическому избеганию, и формированию вторичных тревожных расстройств (Ротенберг В.С.1984). Вытеснение, как наиболее примитивный способ защиты, связан с недопущением и устранением из сознания неприемлемых мыслей и болезненной информации, связанной с актуальным конфликтом. Как правило, вытесняется то, что снижает чувство собственной значимости (депрессогенные психотравмирующие переживания). P. Kielholz (1977), также считал вытеснение конфликтов раннего детства основным предиктором развития невротической депрессии. На наш взгляд, данный механизм отражает степень конфлуенции (слияния) у пациентов с невротическими депрессиями. Механизм конфлуенции выражается в неспособности выделить из фона болезненный травматический опыт (Perls F.S., 1945).Усиление механизма вытеснения также характерно для хронизации невроза и невротических развитии, что объясняет сохранение пациентами психотравмирующей ситуации. При этом планы по изменению ситуации только декларируются, пациенты сохраняют иррациональную надежду на «чудесное разрешение» ситуации. Преобладание вытеснения в структуре психологической защиты характеризует склонность к уходу от переживания тревоги в психотравмирующей ситуации за счет сохранения пассивности («пассивная диспозиция личности») Подобное отношение сходно по феноменологии защит с истерическим равнодушием к актуальной симптоматике (Лакосина Н.Д.,1994;Карвасарский Б.Д.,1990;Ташлыков В.А.,1997).Сочетание механизмов «регрессии» и «вытеснения» можно считать специфичным для развития психогенных депрессивных расстройств, при которых использование этих механизмов в ситуации стрессорного воздействия приводит к росту тревоги (Михайлов А.Н., Ротенберг В.С.1990,Корнетов Н.А.,1993).Подобное сочетание также может обуславливать тенденцию к соматизации психогенно-обусловленных тревожно-депрессивных переживаний у пациентов исследуемых групп (Goldberg D.P., Bridges К., 1988). Психотерапевтические интервенции, препятствующие регрессии и направленные на раскрытие вытесненного внутриличностного конфликта и осознавание его функциональных компонентов имеют патогенетическое значение. В частности, в предлагаемой нами модели психотерапии активно использовалась конфронтация с регрессивными паттернами за счет активного использования гештальт техник выявления фокального внутриличностного и ситуационного конфликта(Ье\Іп K.,1935;Greenberg L.S.,Bolger Е.,2001), и проработки его с помощью техник столкновения в гештальт-эксперименте. Сочетание механизмов «регрессии», «реактивного образования» и «замещения» может обуславливать депрессивно-мазохистическую личностную динамику, характерную для пациентов хроническими невротическими депрессиями (Хейгл-Эверс А. соавт.,2002),заключающуюся в доминировании мотивации избегания, развитии зависимых и созависимых отношений, отказе от притязаний, и направлению агрессии на себя. В исследовании Банникова Т.С. установлено, что для ведущего депрессивно-уклоняющегося-зависимого паттерна поведения характерно развитие психогенно провоцированных депрессий с витализацией аффекта, выраженными соматическими симптомами, отрывом переживаний от психотравмирующего события по мере углубления депрессивного состояния (Банников Г.С.,1998).Выраженность психологического механизма «компенсации» у пациентов обеих групп отражает попытки пациентов компенсировать связанное со сниженной самооценкой чувство неполноценности за счет различной компенсаторной активности. В исследовании пациентов с пресуицидальной и суицидальной активностью Ю.Р. Вагин (2003) на основании проведенного анализа корреляций, объединяет механизм «регрессии», «замещения» и «компенсации» в единую «регрессивную триаду». Поведенческим выражением активности данных механизмов также является переживание собственной уязвимости, избегание активного преодоления трудных ситуаций и наличие разного рода замещающей активности, позволяющей стабилизировать самооценку. Статистически значимых различий между группами по параметрам использования механизмов психологической защиты и степени их напряженности до начала терапии не выявлено. Термин «coping» введенный L.Murphy в 1962 обозначает преимущественно сознательные и активные способы совладания с проблемой и трудной жизненной ситуацией, в то время как психологические защитные механизмы функционируют на преимущественно бессознательном уровне и отличаются пассивным характером функционирования. R.S.Lazarus (1984) определял копинг-стратегии как последовательность действий, предпринимаемых в ситуации угрозы, и разделял их на две группы: направленные на совладание с эмоциями, возникшими в ситуации дистресса и направленные на совладание с вызвавшей дистресс проблемой. Помимо этого, по степени конструктивности копинг-механизмы разделяются на три группы: конструктивные (планировании решения проблемы, самоконтроль, поиск социальной поддержки), относительно конструктивные (принятие ответственности, положительная переоценка) и неконструктивные (конфронтативный копинг, дистанцирование, бегство-избегание).
Оценка эффективности адаптированного варианта гештальт-терапии в катамнезе
Концептуальный подход к оценке эффективности психотерапевтических методик предложен Б.Д. Карвасарским (2002).Согласно данному подходу для оценки эффективности психотерапии необходимо наличие следующих параметров:
1.Оценка эффективности психотерапии требует четкого определения ее метода. В практике нет возможности выделить какой-то один метод, так как большинство психотерапевтов используют комплексные методики;
2.Даже один и тот же метод психотерапии в руках у специалистов разной квалификации дает разные результаты;
3.Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым;
4.Изучение эффективности должно идти на гомогенном материале. Группа пациентов должна формироваться как случайная выборка;
5.Оценку работы должны давать независимые эксперты, независимые наблюдатели;
6.Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осведомлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе;
7. Должна учитываться структура личности психотерапевта, степень выраженности у него качеств, необходимых для прогнозирования успешности воздействия;
8.Личность больного, степень выраженности черт, способствующих или препятствующих психотерапии;
9.Установка больного на эффективность психотерапии как метода лечения; 10.Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения;
11.Число повторно обследованных пациентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных;
12.Оценка в катамнезе должна быть как от независимого эксперта, так и от самого клиента;
13.Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния на результат лечения ближайшего окружения;
14. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, так как изменения в состоянии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить вне лечения;
15.Должны быть учтены теоретические посылки психотерапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи;
16.Общественное мнение о содержании психотерапии, существующее в ближайшем окружении клиента;
17.Отношение психотерапевта к его профессии и его представление о своих профессиональных качествах;
18.Необходим учет групповой динамики отношений (при групповой психотерапии);
19.При работе с группой надо постоянно соотносить такие плоскости ее анализа: клиническую, психологическую и социальную.
Для оценки отдаленных показателей эффективности проведенной психотерапии через 12 мес. после выписки производилось катамнестическое исследование. Из общего числа пациентов основной группы катамнестическое исследование удалось собрать у 46 человек(86,03%),а из пациентов группы сравнения, (проходивших занятия по программе аутотренинга) у 36 человек (77,36%). Это было связано с нежеланием некоторых пациентов проходить катамнестическое исследование, отказом от очного клинического интервью и экспериментально-психологического обследования , переезд на другое место жительства, а также объяснение невозможности явки производственной занятостью. При проведении катамнестического обследования фиксировались данные клинического собеседования, данные клинической шкалы Гамильтона и опросника депрессии Бека, а также данные опросника невротических расстройств симптоматического (ОНР-СИ), параметры социального функционирования и качества жизни пациентов, а также количество регоспитализаций. О полном выздоровлении можно было говорить у 31 человек из основной группы(67%).У 14(31%) человек из основной группы сохранялись признаки неполного выздоровления -сохранялось снижение настроения, достигавшее в 8 случаях уровня легкой депрессии, астенические и вегетативные расстройства, раздражительность, снижение работоспособности, актуальными оставались межличностные конфликты. В группе сравнения признакам полного выздоровления соответствовало 12 случаев(33%),неполное выздоровление отмечено в 16 случаях(45%),в 8 случаях(22%) отмечалось ухудшение состояния в форме нарастания выраженности тревожно-депрессивной симптоматики, снижения работоспособности тенденций к уходу в болезнь, межличностной изоляции, усиления избегающего поведения. Оценка катамнестических данных проводилась с участием независимых исследователей и родственников пациентов. В основной группе в течение года регоспитализирована 1 пациентка(2.17%) с диагнозом «Смешанное тревожно-депрессивное paccTpoftcTBo(F 41.2)(через 8 месяцев), а в группе сравнения три пациента(8,3%)с диагнозами: «Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция» Р43.22(через два месяца после выписки, и с диагнозом дистимия F.34.1 (через 8 месяцев и через 10 месяцев). Причиной ухудшения состояния у пациентов явилась актуальная психотравмирующая ситуация (изоляция и невозможность устроится на работу у пациентки из основной группы, супружеский конфликт у пациентки с расстройством адаптации из группы сравнения). У регоспитализированных пациентов с дистимическими расстройствами из группы сравнения в качестве причин ухудшения состояния указывались - одиночество и изоляция В; первом случае и семейно-супружеский конфликт во втором. Данные изучения параметров регоспитализации подчеркивают значение неразрешенных интерперсональных конфликтов, выступающих в качестве провоцирующих # определяющих факторов в развитии длительных психогенных депрессий невротического уровня. Ниже, в таблице 30 приведено сравнение данных, полученных при помощи клинической шкалы Гамильтона, а в таблице 31 данные самооценки уровня депрессии согласно опроснику Бека.
Похожие диссертации на Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий невротического уровня
