Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
Глава 2 Характеристика материалов и методов исследования 44
Глава 3 Клинико-психопатологические проявления невротических депрессий (клиническая типология и динамика) 53
Глава 4 Структура личности больных с депрессивными расстройствами невротического уровня 88
Глава 5 Стратегии преодоления стрессовых ситуаций у больных невротическими депрессиями 95
Глава 6 Стратегии терапии депрессий невротического уровня 101
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Библиография 120
- Обзор литературы
- Клинико-психопатологические проявления невротических депрессий (клиническая типология и динамика)
- Структура личности больных с депрессивными расстройствами невротического уровня
- Стратегии терапии депрессий невротического уровня
Введение к работе
Актуальность исследования.
В большинстве стран мира за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых. Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанных на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия в 1990г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца (J. L. Murray, A. D. Lopez, 1996).
Обширное кооперированное исследование ЕСА (Epidemiological Catchments Area - статистические данные центров медицинского обслуживания населения), показало, что вероятность развития в течение жизни хотя бы одного депрессивного приступа (по критериям DSM - III) составляет 4,4 -18%. Подобные цифры (4,8 - 7,4%) были получены и в результате Мультицентрового международного эпидемиологического исследования (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995).
Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25-44 года. Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций
(Desjarlais R., Eisenberg L., Good В., 1995), снижению продолжительности и качества жизни (Б.Д. Петраков, Б. Д. Цыганков, 1996).
Период социально-экономических преобразований в современном обществе в последние годы отличался не только ростом психической патологии, но и изменениями в клинической структуре расстройств у больных, впервые обратившихся за психиатрической помощью (Чуркин А.А., 1998). Характерным явилось увеличение числа лиц с астенической и депрессивной симптоматикой, а также больных с соматизированными расстройствами (Аведисова А.С., 1996). Выявлено увеличение первичной заболеваемости непсихотическими и пограничного уровня расстройствами в 1996 году по сравнению с 1991 годом на 34,9% (Казаковцев Б.А., 1998).
Распространенность депрессивных состояний составляет (по данным разных авторов) от 3,1%-10,4% до 20% взрослого населения и их значительный рост, отмечаемый в последнее время, во многом обусловлен увеличением удельного веса неглубоких депрессий, в частности психогенных, невротических форм (Angst J., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Семке В.Я., 1992; Лакосина Н.Д., 1993; Александровский Ю.А., 1996; Шостакович Б.В., 1997). Среди пациентов амбулаторной психиатрической сети лица с депрессивными расстройствами составляют 24,8%, причем в большинстве случаев (от 52,8 % до 80,2%) психопатологическая структура выявляемых депрессивных расстройств соответствует невротическому уровню (Смулевич А.Б. 2006). Среди пациентов общемедицинской сети депрессивные расстройства невротического уровня составляют 68% (Степанов И.Л., 1991, Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. 2001). Увеличение показателей распространенности депрессий сопровождается ростом числа больных с затяжными, атипичными и резистентными к терапии депрессиями. Согласно данным Цыганкова Б.Д. (1979) от 15 до 30% депрессивных расстройств характеризуются выраженным затяжным течением.
К предикторам затяжного течения депрессий относят преморбидные особенности личности в виде реактивной лабильности, тревожной мнительности и склонности к формированию навязчивостей (Дмитриев А.С, 1989). При затяжном течении отмечено формирование ипохондрии (ЛакосинаМЛ., 1990).
Для решения психотерапевтических задач и вовлечения больного в процесс восстановительного лечения рассматривается проблема личностного смысла болезни, значения для субъекта объективных обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности, включение болезни в мотивационную систему (Джангильдин Ю.Т., 1997, 2004). Личностный смысл болезни связан с психологическими защитными механизмами, возникающими в ответ на болезнь. Психологические механизмы направлены на приспособление к сложным ситуациям, определяют индивидуальные характеристики защитносовладающего поведения (Карвасарский Б.Д., 1990).
Несмотря на большое количество проводившихся в разное время исследований затяжных невротических депрессий, вопросы, касающиеся формирования их затяжного течения, значение психологических и клинико-психологических факторов для прогноза течения и эффективности терапии остаются малоизученными.
Цель исследования: Изучение клинико-психологических особенностей больных с затяжными депрессиями невротического уровня и разработка на этой основе принципов дифференцированного подхода к психофармакотерапии и психотерапии больных с данными состояниями.
Задачи исследования:
1. Исследование клинико-психопатологических и психологических
характеристик больных с затяжными депрессиями невротического уровня.
2. Анализ клинико-динамических проявлений затяжных невротических
депрессий.
3. Исследование условий и факторов, способствующих формированию
затяжного течения депрессий.
4. Разработка клинически обоснованных принципов дифференцированного
применения различных методов лечения (фармакотерапевтических,
психотерапевтических) в терапии затяжных невротических депрессий.
Научная новизна: Для решения поставленных задач в настоящем исследовании впервые применяется новый методологический подход, соединяющий психопатологический анализ затяжных невротических депрессий с использованием динамического принципа их исследования и изучение соотношения индивидуально-личностных особенностей, клинико-психологических факторов и стратегий копинг-поведения в качестве предикторов затяжного течения депрессий невротического уровня для последующей разработки и оптимизации лечебно-диагностического процесса.
Практическая значимость работы.
Выявленные закономерности взаимосвязи преморбидных и психологических факторов личности и клинической картины затяжных невротических депрессий открывают дополнительные возможности для ранней диагностики и прогноза длительности течения и выбора необходимых методов лечения. Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-психологическое изучение затяжных депрессий невротического уровня свидетельствует об их значительном клиническом полиморфизме, складывающемся как из аффективных, так и сложного комплекса других психопатологических расстройств. В структуре затяжных депрессий невротического уровня можно выделить четыре основных варианта в зависимости от характера доминирующего клинического компонента: астенический, тоскливый, тревожный и
астено - тревожный. Преобладают астенический и тоскливый варианты депрессий.
На затяжное течение депрессий невротического уровня влияет ряд преморбидных факторов: церебрально-органическая недостаточность, наследственная отягощенность, личностные особенности больных и особенности психогенных ситуаций.
Больные с затяжными депрессиями невротического уровня значительно чаще выбирают неадаптивные стратегии преодоления стрессовых ситуаций.
Наибольшая эффективность лечения затяжных депрессий невротического уровня достигается при проведении комплексной психофармако- и психотерапии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, специализированной психоневрологической больницы №8 им. З.П. Соловьева (Клиники Неврозов). Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых МГМСУ, 2007 г., Конференции «Психиатрия молодых ученых» Тула, 2008 г., материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедр: психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ. Личный вклад автора
Автор лично участвовала в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Было проведено патопсихологическое обследование 104 больных с депрессиями невротического уровня, находящихся на лечении в специализированной психоневрологической больнице №8 (клинике
«Неврозов»). Для обработки собранной информации составлена Карта пациента, включающая в себя паспортные, анамнестические, клинические данные, данные психологического исследования на всех обследованных больных. Были обследованы и вылечены 74 пациента с затяжными депрессиями невротического уровня; в соответствии с разработанными схемами сочетания психотерапии и фармакотерапии; была достигнута полная ремиссия.
Публикации.
По теме диссертации было опубликовано пять печатных работ, в том числе
1 публикация в журнале рекомендованном ВАК Минобразования и науки
РФ.
Обзор литературы
На протяжении всего XX века отмечается экстенсивный рост депрессивных расстройств во всех развитых странах мира. Если в начале века они встречались в популяции с частотой в 0,2%, то к середине 50-х гг. этот показатель возрос до 4,3-5,7%. К середине 60-х гг. он увеличился до ll,2-14%,(Ustun Т.В., Sartorius N. 1993, 1996), а в 90-е гг. депрессия встречалась уже у 15-20% населения, при этом количество депрессивных больных, получавших стационарное лечение, увеличилось с 8% в 1914 г. до 34% в 1996 г. (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996 г.). Подобный рост заболеваемости объясняется не только расширением диагностики депрессий, но и в целом глобальным процессом общей трансформации психической патологии.
К началу XXI века депрессивные, тревожные и ассоциированные с ними расстройства заняли одно из первых мест в структуре психической заболеваемости. По данным ВОЗ на 2000 г., они составили около 40% от общего количества зарегистрированных в мире психических расстройств. Отмечено, что до 20-25% женщин и 7—12% мужчин хотя бы один раз в жизни перенесли депрессивный эпизод, а 3-4% всего населения планеты страдает рецидивирующей депрессией. Согласно исследованиям М. Rendon, 1996, депрессивные расстройства наблюдаются у 34% стационарных психиатрических больных и у 65% больных, находящихся на диспансерном наблюдении, растет так же удельный вес маскированных (ларвированных) депрессий среди пациентов общесоматических клиник (Смулевич А.Б. 2006 г.)
Как известно, депрессивная, тревожная, обсессивно-компульсивная, ипохондрическая, соматоформная симптоматика по своей психопатологической структуре относится к различным регистрам психической патологии. Однако, как показывает ежедневная клиническая практика, эти психопатологические феномены зачастую сосуществуют. Ещё Ю. В. Каннабих в 1914 г. описал гипотимическую, апатическую, астеническую, ипохондрическую, психопатическую и дипсоманическую циклотимию. Ф. Е. Рыбаков (1914) дополнил данную классификацию тревожным, обсессивным и дромоманическим типами депрессии. В классификации Е. С. Авербуха (1962) были приведены меланхолический, тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, депрессивно деперсонализационный, обсессивно-депрессивный, депрессивно ипохондрический типологические варианты депрессии.
Важным оказалось понимание самого термина «невротическая депрессия». Одни авторы под этим определением понимали уровень или регистр психических нарушений в описаниях А.В. Снежневского и К. Ясперса и отграничивали психотическую депрессию от невротической. Другие употребляли термин «невротическая депрессия» как вариант психогенной (ситуационной) депрессии и противопоставляли эндогенной депрессии. В разных психиатрических школах в него вкладывается несколько различный смысл. Столь нечеткие границы существенно затрудняют сопоставление разнообразных работ по данной теме, так как часто нет полной уверенности, что под одной и той же рубрикой те или иные исследователи объединяют сходных больных. Вопросы в отношении типологии депрессий существуют со времен выделения Крепелиным маниакально-депрессивного психоза в качестве самостоятельной нозологической единицы и актуальны по сей день. Сама история изучения непсихотических депрессий отчасти разъясняет существующие разногласия. Исследование данного вопроса развивалось по нескольким направлениям. Часть исследователей склонялась к мнению о депрессивной конституции, характере, личности, почве. Другие рассматривали неглубокие депрессии в рамках маниакально—депрессивного психоза или дихотомии «психогенное - эндогенное». В последнее время предлагается концепция расстройств «депрессивного спектра». Выделяется биполярный спектр и депрессивный спектр расстройств, что находит определенное подтверждение в наследственно-генетических, нейрофизиологических и биологических исследованиях.
Начало изучения неглубоких депрессий восходит к работам немецкой психиатрической школы конца XIX века. K.L. Kalbaum (1869) впервые ввел в психиатрию термин «дистимия» для обозначения формы меланхолии, при которой в противоположность циклотимии не наблюдается маниакальных фаз. В последующем Е. Kraepelin (1913), развивая положение Кальбаума определил дистимию как «наиболее мягкие формы циркулярной (аффективной) болезни, переходящие «без отчетливой границы в область личностного расположения». В частности Е. Kraepelin писал, что «не часто пациенты с неглубокими расстройствами приходят к врачу, чаще они терпят несколько лет и приходят с более очерченными депрессивными явлениями, которые существовали всегда».
Считалось, что предпосылкой успешного лечения депрессий является их четкое нозологическое и феноменологичесое разделение. Предпринимались многочисленные попытки квалификации непсихотических депрессий на основе феноменологического (диагностического) принципа. Н. Burger-Prinz (1950) описал «депрессии лишения корней» в ситуации, когда пациенты утрачивали «все ранее сложившиеся социально-психологические связи». W. Schulte (1961) описал депрессии разгрузки, возникающие вслед за разрешением эмоционального и психического напряжения (возвращение на родину после плена, окончания напряженной работы). По данным Н. Burger-Prinz, и в дальнейшем HJ. Weitbreht длительные, несомненно реактивные, депрессии могли иметь или принимать витальный характер. Витализация реактивных депрессий характеризовалась тем, что постоянно выявились симптомы, свойственные эндогенным депрессиям. Тоска и тревога приобретали витальный оттенок, наступали суточные колебания настроения, ухудшался аппетит, усиливались расстройства сна, в частности, отмечались ранние пробуждения.
Так же особое место занимала описанная R. Lemke (1949) «вегетативная» депрессия, так же называемая ларвированной, маскированной и" соматизированной.
«Экзистенциальные» и «вегетативные» депрессии объединяло то, что они не соответствовали ни критериям реактивной депрессии (Jaspers К., 1913), ни критериям эндогенной депрессии (Weitbrecht Н., 1952) и занимали как бы промежуточное положение. Таким образом, феноменологический подход до конца не объяснял всего многообразия клинических форм непсихотических депрессий.
Наибольший интерес в этой связи представляли работы Н. Weitbrecht и его концепция эндореактивной дистимии. Эндореактивная дистимия является затяжной, психогенно спровоцированной депрессией, которая в дальнейшем протекает как эндогенная депрессия. В структуре депрессии, как правило, имеются ипохондрические переживания, адинамия, разнообразные вегетативные проявления. «...Эти пациенты всегда чувствуют себя тяжело больными, униженными и обиженными жизнью. Страх жизни, неумение и нежелание сделать что-то намного превышают самоупреки и низкую самооценку...». Н. Weitbrecht считал, что диагностически важным при депрессивных реакциях в отличие от эндогенных депрессий является отсутствие «первичного чувства виновности и безжалостного самоосуждения с тенденцией к самоуничижению и суицидальным актам». Он так же указывал на «смену тематики» при ситуационно обусловленных депрессиях, которые в дальнейшем протекают как эндогенные. Темы «прежде доминировавшие в депрессии, - например, тема потери любимого человека... - владевшие мыслями и чувствами больного, могут исчезнуть и на их месте появяться другие, менее связанные с личностью, общие депрессивные идеи». Таким образом, Н. Weitbrecht описал переходную форму депрессии -психогенную депрессию с чертами эндогенизации. Автор подчеркивал, что эндореактивная дистимия является неспецифичным синдромом, свойственным многим аффективным заболеваниям.
Клинико-психопатологические проявления невротических депрессий (клиническая типология и динамика)
Как в основной, так и в контрольной группе преобладающими были депрессивные расстройства невротического уровня. Средняя длительность текущего депрессивного эпизода составила 8,9±0,9 месяцев в основной группе и 4,3±0,3 месяца в группе сравнения.
По шкале Гамильтона выраженность депрессии варьировала от 13-14 баллов до 25 баллов у всей совокупности больных.
Расстройства настроения у этих пациентов формировались в период адаптации к значительному стрессовому жизненному событию и обычно снижали продуктивное социальное функционирование.
У большинства больных как основной, так и контрольной группы (32%) случаев соответственно выявлено снижение работоспособности в течение последнего года (необходимость находится на «больничном листе»), у (16% случаев) обследованных больных имело место снижение уровня социального функционирования (ухудшение трудовой адаптации, снижение уровня функционирования на работе, в семье).
В развитии невротических депрессий, формирующихся в, условиях стрессогенных ситуаций, оказалось возможным выделить стадии дебюта и последующей трансформации их клинической картины.
В период дебюта состояние пациентов формально квалифицировалось как депрессивная реакция, однако при этом выраженность комплекса доминирующих психореактивных переживаний была различной. Пациенты выглядели встревоженными, удрученными, грустными, нередко склонными к плаксивости, иногда обнаруживали проявления легкой психомоторной заторможенности.
При наличии "драматических" стрессовых событий, таких как утрата близких родственников, тяжелые болезни близких членов семьи, крупные имущественные и финансовые потери, производственные конфликты, о них сообщалось врачу в первую очередь, еще до изложения собственно жалоб на те или иные болезненные расстройства. Кроме того, вслед за этим, иногда при дополнительных или прицельных расспросах, больные достаточно подробно рассказывали также о вызывающем неудовлетворенность внутрисемейном климате, обидах на несправедливое отношение родственников, супружескую неверность. Пациенты подчеркивали, что стрессогенные переживания для них мучительны, препятствуют их полноценной жизни, плодотворной работе, вызывают беспокойство и напряжение, неуверенность в своем будущем. На стадии дебюта депрессии пациенты были склонны видеть причину своих бед и семейных неурядиц в поведении своих родственников или в неблагоприятно складьгоающейся судьбе, заочно упрекали родных в недостаточном внимании и непонимании их состояния. Самим себе больные по существу отводили роль незаслуженно обиженных и страдающих, искали у врача сочувствия, апеллируя к его чувству справедливости. Целенаправленный расспрос этих пациентов позволял выявить помимо сниженного настроения и внешних поведенческих признаков депрессии характерные для депрессивных состояний переживания пессимизма, обреченности, сниженной самооценки, утраты веры в свои силы, ощущения беспомощности, отсутствие удовольствия от занятий, которые прежде приносили радость. Пациенты "забрасывали" прежние увлечения, общение с родными и друзьями становилось для них тягостным и безынтересным.
Как правило, отмечались инсомнические расстройства, прежде всего в виде трудности заснуть, поверхностного сна, тревожных, "кошмарных" сновидений, частых пробуждений. Другие признаки депрессивных состояний, такие как утрата аппетита, идеи самообвинения, психомоторная заторможенность, витальная тоска - были представлены минимально. У другой части больных на стадии дебюта, состояние несколько отличалось от описанного выше, прежде всего за счет того, что жалобы на психотравмирующие обстоятельства предъявлялись менее активно, а на первый план выступали преимущественно депрессивно-ипохондрические переживания, либо сомато-вегетативные расстройства, то есть, здесь квалифицировался сложный вариант депрессивного состояния, а именно, сенестопатические и ипохондрические депрессии. Этот дебют был наиболее характерен для основной группы больных, что позволяет его расценивать в качестве вероятностного предиктора формирования затяжного течения депрессии. В некоторых случаях, дополнительно могли развиваться симптомы, развивающиеся по конверсионным механизмам (затруднения при глотании, ощущение комка в горле). При данной разновидности состояний пациенты выглядели менее депримированными, они с угрюмой сосредоточенностью излагали подробности своих телесных ощущений, соматофункциональных расстройств, подчеркивали связанные с ними трудности в выполнении повседневных дел. При расспросах о псйхотравмирующих событиях, больные подчеркивали, что их "слабое здоровье" делает их особенно уязвимыми к переживаниям неприятностей и что это недостаточно учитывается их близкими. Особенностью психореактивных комплексов у этих больных было то, что внезапные "драматические" стрессогенные события, как правило, в них не были представлены, а речь шла о длительных, по существу повседневных внутрисемейных неурядицах на почве алкоголизации супругов, их агрессивного поведения, супружеской неверности, а также о застарелых конфликтах с соседями или сослуживцами. В этот период пациенты с данным видом расстройств чаще либо не обращались за медицинской помощью либо проходили амбулаторное лечение (под наблюдением терапевта), принимая успокаивающие средства и оставаясь вне поля зрения психиатра. В дальнейшем происходило формирование собственно аффективных расстройств, которые явились причиной стационирования.
В качестве преобладающих нарушений аффекта при сенесто-ипохондрических депрессиях могли выступать как астенические и астено-тревожные расстройства, так и тревожные, но содержанием тревоги в отличие от дебютов первого типа здесь были в первую очередь опасения относительно собственного здоровья.
Следует подчеркнуть, что на стадии дебюта невротической депрессии синдромальные типы депрессий обычно не были стабильными. Начинались депрессивные расстройства, как правило, исподволь, с преобладанием астеноадинамической симптоматики, которая определяла инициальный этап всех дебютных состояний. При этом выраженность астении была относительно неглубокой. Утренняя "разбитость" фиксировалась лишь субъективно самими пациентами и была как правило быстро проходящей, что существенно не отражалось на продуктивности больных, которые отмечали, что их прежняя слабость обходится "сама по себе" в течение получаса - часа, еще до того, как они доберутся до работы. Нерезко выраженная утомляемость при обычных физических и психоэмоциональных нагрузках уменьшалась после небольшого отдыха, а в выходные дни пациенты "приходили в себя", "набирались сил". Достаточно характерными являлись легкая раздражительность, более придирчивое отношение к близким, трудности сосредоточения внимания, больные отмечали, что стали более "рассеянными". В психологических переживаниях пациентов значительное место занимала озабоченность внутрисемейными отношениями, успешностью профессиональной деятельности. Однако стрессовые события вызывали у больных не столько тревогу, сколько пессимизм, чувство безысходности. Продолжительность инициального этапа варьировала от одного до нескольких месяцев.
Структура личности больных с депрессивными расстройствами невротического уровня
В процессе исследования проводилось определение преморбидных особенностей пациентов, которые оценивались в соответствии с классификацией «акцентуированных личностей» К.Леонгарда.
Личности, у которых основные черты ярко выражены, названы Леонгардом акцентуированными. Он рассматривает акцентуированные личности как крайние варианты нормы. Тип акцентуации характера позволяет прогнозировать факторы, способные вызвать психогенные реакции, ведущие к дальнейшему развитию невротической депрессии.
Смешанные типы акцентуации были представлены лабильно-истероидным, истер оидно-эпилептоидным, лабильно-сензитивным, шизоидно-истероидным, сензитивно-психастеническим типами. Личности гипотимного (дистимного) типа (21Д5%) характеризовались постоянно пониженным настроением и уровнем оптимизма. Они редко находили повод для веселья, замечали преимущественно теневые стороны жизни; чаще пребывали в мрачном расположении духа, которое могли весьма искусно маскировать. Однако за кажущейся оживленностью скрывались печаль и уныние. На всякие неприятности, жизненные трудности и проблемы они реагировали тяжелее других: «опускали руки», огорчались, считали себя неудачниками, испытывали угрызения совести и чувство вины. В спокойной, привычной обстановке - это тихие, мягкие, отзывчивые и отходчивые люди, способные к эмоциональному резонансу; скромные, добросовестные и трудолюбивые. У 25,68% больных основной группы отмечались дистимные черты. (р 0,05).
При сензитивном (тревожном) типе (15,38%) с детства проявлялась пугливость, боязливость, обидчивость, чувствительность, застенчивость. Они с детства обнаруживали впечатлительность, застенчивость, робость при общении с новыми людьми, вместе с тем отличаясь повышенным самолюбием, легкой ранимостью, обидчивостью, высокой требовательностью к себе, повышенным чувством, долга и ответственностью. Трудности адаптации чаще возникали в 16-19 лет в период пубертата, когда выступали главные качества - впечатлительность и сниженная самооценка. Рано формировались чувства долга, ответственности, высокие требования к себе и другим. Была выражена реакция гиперкомпенсации (старались самоутвердиться там, где особенно чувствовали свою неполноценность). Слабым звеном сензитивных личностей являлось отношение к ним окружающих. Непереносимой для них оказывалась ситуация, где они становились объектом насмешек, пересудов, неблагоприятного мнения других о. себе. Состояние данной группы больных характеризовалось преобладанием постоянного внутреннего беспокойства, ожиданием какого-то несчастья, склонностью к навязчивым опасениям. Этим пациентам были присущи такие черты, как нерешительность, неуверенность в собственных силах, заниженная самооценка, склонность к самоанализу, аккуратность, добросовестность, щепетильность. Анализ преморбидных особенностей личности больных основной и контрольной групп, позволил в значительном числе наблюдений выделить личности тревожного (тревожно-мнительного типа) (17,57% основной и 10 % контрольной группы).
Главная черта эмотивно-лабильного типа (12,5%) - крайняя изменчивость настроения, которая видна даже на протяжении беседы. Настроению были присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения зависело самочувствие, аппетит, сон, трудоспособность пациентов. Соответственно настроению изменялись и их представления об окружении, о прошлом, настоящем и будущем. Они были чутки к тому, как относятся к ним окружающие. Ответное отношение возникало незамедлительно и без попыток его утаить. Неприятности, утраты, несчастья, осуждения переносились чрезвычайно тяжело. Больные с данными чертами характера были представлены в равной мере, как в основной, так и в контрольной группе (13,51% и 10 % соответственно).
Отличительными чертами пациентов демонстративного (истероидного) типа (16,35%); были эгоцентризм, жажда постоянного внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. Все остальные качества (внушаемость, лживость, фантазирование, театральность) питались этими чертами. При яркой экспрессии эмоций отсутствовали глубокие искренние чувства. Нередко встречались демонстративные суицидальные попытки, угрозы. На утрату объекта привязанности часто возникали реакции «ухода в болезнь», стремление избавиться от того, на кого переключалось внимание, алкоголизция, конфликты с родными, требование к себе особого отношения (16,22% наблюдений основной и 16,67% контрольной группы), обнаруживалось стремление быть в центре внимания, демонстративность поведения, склонность к скандалам, агравация болезненных симптомов, уход в болезнь из-за боязни социальных трудностей, внушаемость. Можно было отметить также капризность, претенциозность, эгоцентризм.
Проявления психастенического типа (5,77%) обнаруживались в виде нерешительности, робости, моторной неловкости, склонности к рассуждательству, навязчивым явлениям. Опасения этих пациентов адресовались к возможным событиям в будущем, а реальные опасности и невзгоды пугали меньше. Защитой от постоянной тревоги за будущее становились специально выдуманные приметы и ритуалы, педантизм и формализм, у акцентуантов-психастеников нередко приходилось видеть реакцию гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности, которая проявлялась самоуверенными и безапелляционными суждениями, утрированной решительностью и скоропалительностью действий в моменты, когда требуется неторопливая осмотрительность и осторожность. Постигающие вследствие этого неудачи еще более усиливали нерешительность и сомнения. Больным этой группы было свойственно сочетание выраженной истощаемости, раздражительности, нерешительности при принятии решении; быстрая утомляемость при работе, требующей устойчивого и напряженного внимания, повышенная ранимость, робость, пунктуальность, щепетильность. Они с детства обнаруживали впечатлительность, повышенную ранимость, тяжело переживали любые даже мелкие обиды. В 4,05% основной и 10% контрольной группы наблюдениях можно было говорить о личностях астенического (смешанного) типа
Стратегии терапии депрессий невротического уровня
Учитывая сложную клиническую структуру невротических депрессивных состояний и многофакторность их генеза, изучение возможностей терапевтической коррекции требовало комбинированного использования как психофармакологических средств, так и различных психотерапевтических методик.
Во всех наблюдениях необходимым было признано применение различных психофармакологических средств в определенных сочетаниях. В большинстве случаев использовались препараты из всех групп психотропных средств: антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы и ноотропы. В ряде наблюдений также нашли применение препараты метаболического действия, адаптогены и витамины. В большинстве случаев были задействованы также и различные методы психотерапии, включающие как "классические" (индивидуальный и групповой гипноз, аутотренинг, семейная, рациональная психотерапия), так и отдельные методы менее традиционной личностно-ориентированной, интерперсональной, когнитивно-бихевиоральной и поведенческой психотерапии.
Эффективными оказывались так же физиотерапевтические методики Клиники.
Выбор оптимальной терапевтической стратегии при ведении пациентов с невротическими депрессиями зависел от психопатологической структуры собственно аффективных расстройств, преобладающего аффекта, типа клинической динамики депрессивного состояния и преморбидных клинических факторов.
Исходя из наблюдавшейся клинической динамики невротических депрессий, выделенных типов ведущего аффекта наиболее эффективными оказались методики сочетанного использования психофармакотерапевтических средств. При выборе схемы лечения ведущее значение находили тимолептические препараты. Выбор конкретного антидепрессанта диктовался структурой психопатологического синдрома. Преобладание тревоги, ажитации требовало назначения антидепрессантов с преимущественно седативным эффектом. Использовались традиционные препараты: амитриптилин (от 25 до 100 мг/сутки), триптизол (10 до 100 мг/сутки) а также анафранил, герфонал. При большем удельном весе астено-адинамических расстройств, апатии, ангедонии оптимальнее оказывалось назначение "сбалансированных" и "активирующих" антидепрессантов: мелипрамина (25 - 100 мг/сутки), анафранила (25-100 мг/сут), азафена (25 - 200 мг/сутки), лудиомила (25 - 100 мг/сутки), а также в ряде наблюдений флуоксетина (прозак, продеп). Во все случаях препараты назначались перорально, начиная с минимальных доз от 1/4 таблетки 2-4 раза в сутки с последующим осторожным, постепенным увеличением дозировок до "минимальных" или среднетерапевтических. Учитывая сложную синдромальную структуру наблюдаемых депрессивных состояний, выраженность сопутствующих невротических, преимущественно сенесто-ипохондрических расстройств, необходимым было также "раннее подключение" нейролептиков в небольших дозах и транквилизаторов. Из нейролептических средств наибольшее применение нашли сонапакс (10 - 75 мг/сутки), неулептил (10-20 мг/сут), а также эглонил (200-400 мг/сут.), этаперазин (4-12 мг/суг.), хлорпротиксен. Среди транквилизаторов наиболее часто использовались диазепам (реланиум, седуксен, 5 -20 мг/сутки), феназепам (1-5 мг/сутки), а также элениум, нитразепам (радедорм, берлидорм), клоназепам, лоразепам (ативан), причем при преобладании психомоторной заторможенности, апатии эффективнее оказывались "энергизирующие" транквилизаторы, такие как грандаксин (10 -40 мг/сутки), мезапам (рудотель 10-20 мг/сутки):
При коррекции расстройств сна эффективными зарекомендовали себя современные транквилизаторы-гипнотики: зопиклон (имован), триазолам, алпразолам.
Схемы терапии отличались так же в зависимости от ведущего аффекта. Так, при доминировании астенической, астено — тревожной симптоматики наиболее показанным было назначение антидепрессантов «сбалансированного» действия (анафранил, аурорикс), транквилизаторов со слабовыраженным седативным эффектом (мебикар, мезапам, грандаксин), в последующем оправданным было присоединение ноотропов со стимулирующим эффектом (пирацетам).
При доминировании тревоги в структуре депрессии значительно выше были дозировки транквилизаторов (алпразолам, ксанакс). При тоскливом аффекте оправданным было назначение трициклических антидепрессантов (анафранил, амитриптиллин), четырехциклических (миансерин, пиразидол) с последующим наращиванием дозировок.
Таким образом, учитывая сложную совокупность факторов, влияющих на формирование затяжного течения депрессии, в основной группе больных схема лечения подбиралась индивидуально, сообразно ведущей симптоматике. Чаще применялись ТЦА (т.к. в основной группе преобладали больные с тоскливым компонентом в структуре депрессии) с последующим наращиванием дозы препарата до 200-300 мг/сут. Сопутствующая сенесто-ипохондрическая симптоматика требовала присоединение нейролептиков (до 75 мг/сут. пропазина, либо до 12 мг/сут. этаперазина). При выраженной тревоге назначались транквилизаторы. Исходя из того, что затяжному течению заболевания часто сопутствовало резидуальное органическое поражение ЦНС в анамнезе комплексный подход к лечению исследованных затяжных депрессивных состояний включал также целый ряд нейротропных, нейрометаболических церебропротекторов, адаптогенов и психостимуляторов. Согласно исследованиям, ноотропные препараты обладают широким терапевтическим спектром действия: психостимулирующим, антиастеническим, транквилизирующим, антидепрессивным, повышающим уровень бодрствования, мнемотропным, адаптогенным и вазовегетативно-стабилизирующим.
Поэтому практически независимо от синдромальной структуры изученных состояний на том или ином их этапе применялись гаммалон (аминалон) 1-1,5 г/сутки, ноотропил (пирацетам) 1,2 - 1,8 г/сутки, энцефабол (пиридитол) 0,3-0,4 г/сутки, пикамилон 40-200 мг/сутки в течении 3-4 недель.
Средние сроки стационарного лечения были несколько дольше. (42±3 дн. в основной группе и 37±2 дн. в контрольной). При выписке больным рекомендовалась психотерапия в амбулаторных условиях.
На протяжении всего курса лечения больных в стационаре применялся классический метод многоступенчатой аутогенной тренировки. В течение первой недели пребывания в клинике пациенты посещали 1-ю ступень аутотренинга, где снимали излишнюю психоэмоциональную напряженность. На второй неделе практиковалась 2-я ступень аутотренинга и одновременно сеансы гипноза (в форме группового воздействия на слуховой анализатор с помощью слова врача). Сеансы проводились три раза в неделю продолжительностью 30-40 минут.
Релаксационная лечебная гимнастика (РЛГ) в «Клинике неврозов» применяется в модификации B.C. Чугунова. Комплекс включает ряд подобранных поз и лечебных упражнений, влияющих на сердечнососудистую, нервно-мышечную, дыхательную системы. Перед сеансом пациенты расслабляются, настраиваются на занятие с использованием элементов аутогенной тренировки. В заключение применяются формулы самовнушения, направленные на дальнейшее улучшение состояния, ощущение уравновешенности, внутренней гармонии и покоя.
