Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор CLASS литературы CLASS 7
Раздел 1. Распространенность и определение понятия деменции 7
Раздел 2. Структурно-динамические характеристики деменции при эпилепсии 11
Раздел 3. Использование нейропсихологического исследования при оценке когнитивных нарушений 35
Раздел 4. Судебно-психиатрическая оценка деменции при эпилепсии 41
ГЛАВА II. Общая характеристика материала 49
Раздел 1. Характеристика клинического материала и методов исследования 49
Раздел 2. Общая характеристика и результаты сравнительного анализа в выборках 54
ГЛАВА III. Структурно-динамические особенности синдрома деменции при эпилепсии 67
Раздел 1. Предиспозиционные факторы 67
Раздел 2. Клинико-динамические характеристика деменции при эпилепсии 77
Раздел 3. Нейропсихологическое исследование когнитивных нарушений 101
ГЛАВАІV. Судебно-психиатрическое значение деменции в клинике эпилепсии 119
Раздел 1. Криминальная активность больных с эпилептической демеицией 119
Раздел 2. Принципы судебно-психиатрической оценки деменции при эпилепсии 131
Раздел 3. Этапы диагностики деменции при эпилепсии 156
Заключение 159
Выводы 175
Списоклитературы 179
- Структурно-динамические характеристики деменции при эпилепсии
- Использование нейропсихологического исследования при оценке когнитивных нарушений
- Общая характеристика и результаты сравнительного анализа в выборках
- Принципы судебно-психиатрической оценки деменции при эпилепсии
Введение к работе
Актуальность исследования.
Деменция характеризуется прогрессирующим снижением памяти, возникновением когнитивных, поведенческих и психотических расстройств, нарушением социальной и профессиональной адаптации (Кунц Г., Шуманн Г., 2004; Гаврилова С.И., 2003; Mendez M.F., Cummings J., 2003; Waldemar G., Dubois B., 2006).
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), для диагностики деменции необходимы следующие симптомы: расстройства мышления, памяти, внимания, волевые и эмоциональные нарушения; в исследовательских диагностических критериях ICD – 10 подчеркивается, что требуется наличие двух признаков: расстройство памяти (легкое, умеренное, тяжелое), снижение когнитивных способностей (легкое, умеренное, тяжелое).
Вопрос о формировании слабоумия при эпилепсии и его причинах остается дискуссионным и часто сводится к выделению отдельных факторов эпилептического процесса, в той или иной степени обусловливающих снижение мнестико-интеллектуальных функций (Cisse A., 1997; Jokeit H., Ebner A., 1999; Казаковцев Б.А., 1999; Кузнецова Т.А., Шустрова Г.П., 2004).
Изучая особенности клинической картины эпилептической деменции большинство авторов (Карлов В.А., 1990; Болдырев А.И., 2000; Казаковцев Б.А., 1999; Калинин В.В., 2004 - 2008; Киссин М.Я., 2009 и др.) отмечали, что структура эпилептической деменции приобретает свою типичность за счет характерных специфических личностных особенностей и изменений мышления, аффективных реакций, психозов, в связи с чем необходим четкий подход к определению глубины психического дефекта.
В последние годы большое внимание уделяется нейропсихологическому исследованию когнитивных функций при эпилепсии (Doval O., Gaviria M., Kanner A., 2001; Mega M., Cummings J., 2001; Thomson P.0, 2002). В ряде работ (Ossetin J., 1988; Zald D., Kim S., 2001) было установлено, что у больных эпилепсией отмечались более низкие значения IQ, чем у здоровых лиц.
Исследования в области судебной психиатрии освещают лишь отдельные аспекты экспертной оценки когнитивных расстройств при эпилепсии (Тальце М.Ф., 1957; Brahams D., 1984; Hamilton J.R., 1984; Усюкина М.В, 2001; Кузьминова М.В., 2001). При этом, как правило, когнитивные нарушения отождествляются с глубокими вариантами деменции. В связи с этим проблема судебно-психиатрической оценки когнитивных расстройств с использованием качественного и количественного анализа при решении вопросов об экскульпации, общественной опасности данного контингента больных, выбора мер медицинского характера приобретают особую значимость. Перспективной в данном отношении становится разработка алгоритмов комплексного клинического и нейропсихологического обследования.
Цель исследования. Разработка критериев диагностики и дифференцированной судебно-психиатрической оценки деменции при эпилепсии.
Задачи исследования:
-
Выявление клинико-психопатологических и структурно-динамических особенностей деменции при эпилепсии.
-
Определение факторов, влияющих на формирование деменции при эпилепсии.
-
Анализ противоправной активности и психопатологических механизмов общественно опасных действий лиц, страдающих эпилептическим слабоумием.
-
Выработка подходов к судебно-психиатрической оценке деменции при эпилепсии.
Научная новизна. Установлены закономерности формирования когнитивных расстройств при эпилепсии, изучены факторы, влияющие на их развитие и динамику. Разработаны принципы диагностики деменции при эпилепсии. Доказана необходимость нейропсихологического тестирования когнитивных функций для объективизации и количественной оценки структуры мнестического дефекта у больных эпилепсией. Впервые в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания нарушений мышления, памяти, эмоционально-волевых расстройств, специфических личностных особенностей, предложена систематика синдрома деменции при эпилепсии с выделением легкой, умеренной и тяжелой деменции. Выработаны основные подходы к судебно-психиатрической оценке слабоумия при эпилепсии.
Практическая значимость работы состоит в уточнении критериев диагностики, что будет способствовать раннему выявлению и своевременной коррекции нарушений когнитивных функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией. Выявленные закономерности формирования и нарастания когнитивного дефицита могут служить прогностическими критериями при определении степени прогредиентности эпилептического процесса. Практическое значение имеет возможность использования в судебно-психиатрической экспертной деятельности предложенных алгоритмов диагностики, критериев дифференцированной оценки когнитивных нарушений при эпилепсии, а также рекомендаций, относящихся к назначению принудительных мер медицинского характера.
Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:
1. Диагноз эпилептической деменции базируется на комплексной оценке клинических и нейропсихологических характеристик, что позволяет выделить три варианта болезни: легкая, умеренная, тяжелая.
2. Раннее начало и длительность эпилептического процесса, тип пароксизмов, экзогенно-органические факторы играют важную роль в формировании когнитивного расстройства и степени его тяжести.
3. Характер общественно опасных действий (ООД) у больных с эпилептической деменцией в значительной мере определяется снижением интеллектуально-мнестических функций, специфическими личностными особенностями, аффективной, психотической симптоматикой.
4. Правонарушения против личности больные эпилептической деменцией чаще совершают в отношении лиц ближайшего окружения при непосредственном реагировании на провоцирующее и агрессивное поведение потерпевшего.
5. Судебно-психиатрическая оценка и рекомендации принудительного лечения требуют индивидуального подхода с учетом клинико-психопатологических и социальных факторов, потенциальной общественной опасности больного.
Реализация работы.
Результаты работы используются в судебно-психиатрической экспертной практике ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ГОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Апробация и публикация материалов исследования.
По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных журналах. Диссертация апробирована на Проблемном совете ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» 15 декабря 2010 г., на XY cъезде психиатров России.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа изложена на _____страницах машинописного текста, включающего 37 таблиц и 17 диаграмм. Указатель литературы содержит 205 источников, из них 149 отечественных и 56 зарубежных.
Структурно-динамические характеристики деменции при эпилепсии
До настоящего времени в психиатрии существуют различные представления об этиопатогенезе, структурно-динамических особенностях деменции при эпилепсии, её взаимоотношениях с пароксизмальными и непароксизмальными психическими расстройствами.
Вопрос о роли наследственной отягощенности в возникновении эпилепсии оставался дискутабельным. Одни исследователи придавали ведущее значение наследственной отягощенности, другие (Abadie J., 1932; Кроль М.Б., 1936; Воробьев СП., 1959) настаивали на противоположной точке зрения и отдавали предпочтение экзогенным вредностям. В литературе прошлых лет широко трактовали наследственную отягощенность, относя к патологически наследственным признакам, мигрень, упорные головные боли, энурез, дефекты речи, олигофрению, леворукость, амбидекстрию (Conrad К., 1.936; Юдин Т.И., 1928 и др.), что приводило к высоким показателям последней. Изучая алкогольную наследственность И.В. Стрельчук (1936), установил . высокий процент прямой алкогольной наследственности (у родителей больного) при алкогольной эпилепсии. С.Н. Давиденков (1960) и некоторые другие исследователи, говоря. о наследственном предрасположении, имели в виду в основном эпилепсию у родственников, а об алкогольной наследственности почти не упоминали. Б.А. Казаковцев (1999) при неблагопрятном течении болезни, относя наличие алкоголизма у родителей больных к предполагаемым эндогенным этиологическим факторам, подразумевал склонность представителей предыдущего поколения к злоупотреблению алкоголем как тенденцию к отклонениям в сфере влечений. К предполагаемым этиологическим факторам автор в первую очередь относил наличие эпилептоидных черт характера у близких родственников больных. М.Я. Киссин (2009) объяснял возникновение идиопатической формы эпилепсии возможной наследственной предрасположенностью, которую в большинстве случаев связывал с геном BF и HLA хромосомы 6.
Ведущим экзогенно-органическим фактором, влияющим на формирование деменции, является перенесенная перинатальная патология. P.M. Leary и соавт. (1997), V. Sander и соавт. (1997) среди факторов, имеющих отношение к этиологии эпилепсии, выделяли широкий набор перинатальных осложнений, а также менингит, туберкулез, нейроцистицеркоз. P. Satischandra и соавторы (1997) считали ведущими среди причин эпилепсии родовые травмы и внутричерепные инфекции. М.Я. Киссин (2009) описывая энцефалопатии, на фоне которых развивались тяжелые формы симптоматической эпилепсии у детей раннего возраста, отмечал среди этиологических факторов внутриутробную гипоксию плода, нарушения родовой деятельности (преждевременное отхождение околоплодных вод, затяжные или стремительные роды, оовитие пуповиной, неправильное предлежание плода).
В.работах ряда исследователей показано, что в качестве основных факторов, влияющих на формирование деменции, выступают показатели числа перенесенных припадков до начала терапии, числа припадков за весь период жизни, или количества лет с припадками. Stauder (1938), Н.П. Гудзенко (1977) утверждали, что развитию деменции способствуют частота припадков и длительность заболевания. Согласно описанию Stauder, у больных, при десятилетней давности заболевания, перенесших более 100 развернутых судорожных припадков, возникает эпилептическое слабоумие. Scheimber С. (1952) после 100 перенесенных припадков констатировал развитие слабоумия в 94% случаев, тогда как у больных с меньшим числом припадков в анамнезе слабоумие формировалось у 17,6% лиц. М.О. Гуревич (1936), Я.П. Фрумкин и И.Я. Завилянский (1964), R. Lemke и Н. Renert (1966) считали, что степень хронической деградации психики идет параллельно с частотой припадков, хотя во многих случаях зависит от нее. Двоякую роль припадков в возникновении психических расстройств при эпилепсии выявлял Я.В. Беренштейн (1936), отмечая с одной стороны, влияние частых припадков на органические изменения в центральной нервной системе, с другой - психогенные наслоения, сужения интересов личности вокруг болезни, находящие отражение в эпилептическом слабоумии.
М.Ф. Талыде (1954) подчеркивала, что структура и глубина эпилептического слабоумия не могут быть поставлены в прямую и непосредственную связь с частотой судорожных припадков. Автор указывала на самые разнообразные соотношения слабоумия с припадками, начиная от случаев глубокого слабоумия с частыми припадками и кончая подобного же рода нарушениями психики при единичности припадков на протяжении всей жизни. Э.Б. Смышляев (1960) также, описывая эпилептическое слабоумие, не связывал их с частотой и тяжестью припадков. П.Б. Ганнушкин (1964) отмечал, что эпилептические или эпилептиформные припадки могут сопутствовать слабоумию, но могут и отсутствовать. С.Ф. Семенов (1965) говорил о влиянии частоты припадков на развитие эпилептического слабоумия, при этом уточнял, что данная закономерность не имеет v абсолютного значения, так как наблюдается отсутствие эпилептической деградации, несмотря на частые припадки и наличие ее при редких припадках. Напротив, М.В. Усюкина (2000) выявляла прямую связь явлений слабоумия и степени его выраженности с частотой припадков и психических эквивалентов, отмечая, что при редких припадках реже снижается интеллект и менее выражено слабоумие, при частых припадках и особенно психических эквивалентах тяжесть деменции возрастает. Согласно исследованиям СВ. Dodrill (1986), СВ. Dodrill, A.J. Wilensky (1990), генерализованные тонико-клонические припадки приводили к развитию мнестико-интеллектуального дефекта, если их было не менее 100 в анамнезе или наблюдалось их статусное развитие. По мнению В.В. Калинина (2004, 2006), тяжесть мнестико-интеллектуального снижения коррелировала с количеством лет наличия припадков. Автор подчеркивал (согласуясь с данными Dodrill СВ., 1986), что уровень интеллекта может снижаться не менее чем на 15% по сравнению со здоровыми лицами в случае наличия эпилептического статуса в анамнезе. Также он указывал, что для возникновения деменции имеет значение не общее количество припадков, а так называемый показатель «окна времени», в течение которого можно рассчитывать на восстановление познавательных процессов, при превышении этого показателя развиваются необратимые интеллектуально-мнестические изменения. P.Kotagal et al. (1987) в своих исследованиях обнаруживали необратимые изменения через 5 лет непрерывного возникновения сложных парциальных припадков, хотя в большинстве других работ (Jokeit Н., Ebner А., 1999) этот показатель составлял не менее 20 лет (Калинин В.В., 2004). Однако, W. Scholz (1951) отмечал развитие- выраженного слабоумия после единственной серии припадков, также имелись случаи появления.деменции в результате редких и абортивно протекающих припадков, наиболее характерных для детского мозга. Многие авторы считают, что припадок является главным дезадаптирующим фактором у большинства больных эпилепсией, и больные судят об улучшении своего состояния, прежде всего ориентируясь на уменьшение частоты и тяжести припадков (Михайлов В.А., Вассерман Л.И., 2005), при этом важная и даже ведущая роль в нарушении адаптации пациента в обществе принадлежит когнитивным расстройствам, которые могут играть даже более важную роль в инвалидизации, чем сами приступы (Aldenkamp А.Р., De Krom М., Reijs R., 2003).
Использование нейропсихологического исследования при оценке когнитивных нарушений
В данной работе произведен анализ данных, полученных при клинико психопатологическом исследовании 106 больных (78 мужчин и 28 женщин), в возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст 41,4+16,1 года), проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» им. В.П.Сербского и в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, в период с 2000г. по 2010г., а также пациентов, не привлекавшихся к уголовной ответственности, находившихся на лечении в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева и проживающих в Психоневрологическом Интернате № 30 г. Москвы. : Основными критериями включения в исследование являлись: 1) верифицированный по данным экспертизы и клинического обследования диагноз деменции в связи с эпилепсией; 2) наличие когнитивных расстройств в картине;.-- болезни, позволяющих выделить группы с легкой, умеренной и тяжелой деменцией (клинический критерий — синдромальный); Проводилось сопоставление двух выборок: Первая группа (56 человек) состояла из лиц, совершивших ООД, привлекавшихся к уголовной ответственности;
Вторая группа (50 человек) была сформирована из больных, не привлекавшихся к уголовной ответственности.
Сравнение двух групп, совершивших ООД, и не привлекавшихся к уголовной ответственности, по социально-демографическим, клиническим (когнитивные, личностные расстройства) параметрам, проводилось с целью выявления клинических особенностей и динамики заболевания, приводящих к нарушениям регуляции поведения, совершению правонарушений, и возможностей выработки профилактических мероприятий криминальной активности.
Согласно исследовательским диагностическим критериям ICD - 10, МКБ-10, больные по тяжести и глубине изменений психических расстройств были разделены на три группы: с легкой, умеренной, тяжелой деменцией, с определением общих клинических, криминологических характеристик, нейропсихологических показателей. Группу с легкой деменцией составили 15 больных (14,1%), с умеренной - 49 (46,2%), с тяжелой - 42 больных (39,6%).
Психопатологическая квалификация психических расстройств при эпилепсии проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10: G 40 (эпилепсия) и F00 - F09 (органические, включая симптоматические ,,-психические расстройства).
При определении формы болезни мы придерживались Международной классификации эпилепсии (1989), согласно, которой выделяется эпилепсия с известной этиологией - симптоматическая, рассматриваемая как заболевание, возникшее вследствие известных или V-предполагаемых болезней ЦНС, и так называемая идиопатическая эпилепсия, характеризующаяся как болезнь, не вызванная явными причинами, за исключением наследственной предрасположенности. В данной классификации выделяется также криптогенная эпилепсия (болезнь с неустановленной, скрытой причиной), которая не соответствует полностью ни симптоматической, ни идиопатической. В нашем исследовании встречались все три этиологические формы эпилепсии с преобладанием в большинстве случаев симптоматической (78 набл., 73,6%), в меньшем количестве наблюдений идиопатической (14 набл., 13,2%), криптогенной (14 кабл., 13,2%) форм.
Согласно классификации эпилептических припадков, принятой Международной Лигой борьбы с эпилепсией (1981, Киото) в исследовании были выделены генерализованные припадки (абсансы, миоклонические, тонические, тонико-клонические), простые (с моторными, соматосенсорными, вегетативными, психическими симптомами) парциальные припадки и сложные, протекающие на фоне измененного сознания, к которым были отнесены амбулаторные автоматизмы, сумеречные расстройства сознания.
Для верификации деменции у больных эпилепсией, ее динамики в качестве основного метода исследования использовался клинико-психопатологический, базисный для научных исследований в области клинической психиатрии (Снежневский А.В., 1975; Карвасарский Б.Д., 1980; Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998), включающий традиционные подходы при оценке состояния пациентов (описание, идентификация, установление отличий,, выявление закономерной последовательности формирования признаков болезни и др.). Также применялся клинико-динамический метод, позволяющий оценить особенности дебюта, течения болгзни, проследить выраженность клинических проявлений на разных этапах заболевания.
Акцентировалось внимание на неврологическом обследовании, параклинических методах исследования, необходимых не только для подтверждения «морфологического субстрата», но и для верификации самого диагноза эпилепсии.
При электроэнцефалографическом исследовании проводилось определение эпилептиформной активности, анализировалась взаимосвязь когнитивных расстройств и изменений ЭЭГ.
Для объективизации и количественной оценки тяжести, имеющихся мнестических расстройств, а также качественного анализа структуры мнестического дефекта 38 больным проводилось нейропсихологическое тестирование с использованием ряда тестов:
Общая характеристика и результаты сравнительного анализа в выборках
В нашем исследовании аффективная патология была представлена депрессивной симптоматикой, которая занимала значительное место в группе обследуемых с умеренной деменцией - 14 наблюдений (28,6%) и меньшее в группе с легким слабоумием - 2 наблюдения (13,3%) (р 0,001). Депрессивные расстройства проявлялись сниженным настроением, анергией, раздражительностью, нарушениями сна, тревогой, при этом особенностью данного состояния являлось то, что более чем у половины больных факт наличия эпилепсии не звучал в структуре переживаний, а главную обеспокоенность вызывало наличие настоящего депрессивного состояния. Депрессия не достигала глубины большого депрессивного эпизода. В .-.циничных. случаях при тяжелой деменции встречались гипоманиакальные состояния, носящие - кратковременный характер, отличающиеся однообразным, монотонным, приподнятым настроением с беспечностью, поверхностными суждениями (р 0,05). . .;
Непароксизмальные дисфории у всех обследуемых не сочетались с другой непароксизмальной аффективной патологией и носили в основном эксплозивный психогенный характер. В возникновении дисфорических реакций часто важную роль играли повседневные, обыденные факторы, приобретающие психогенный характер вследствие специфических личностных особенностей (противоречия с представлениями о справедливости, морали, невыполнение требований больного), в меньшей степени провоцирующими являлись психологические факторы (оскорбление, угроза). В ответ на психогенный раздражитель больные вымещали злобу на неодушевленных предметах, но она сочеталась с целенаправленными агрессивными действиями в отношении лиц, спровоцировавших возникновение вспышки. Злобная раздражительность носила неадекватный характер по отношению к вызвавшему ее поводу, сопровождалась возбуждением во время дисфорической реакции и, в последующем, длительными воспоминаниями о неприятном эпизоде без сожаления о своих действиях. Дисфории, не носящие пароксизмального характера, преобладали при легком слабоумии (7 набл, 46,7%); при умеренной степени слабоумия число наблюдений достигало 10, что составляло 20,4%; при тяжелой деменции дисфории обнаруживались в 5 случаях (12%) (р=0,017).
Еще F. Mauz (1937) писал об особенностях личности и мнестико-интеллектуального дефекта у больных эпилепсией.
Соответствующие типы личности описывались под названиями энехетическая конституция», «глишроидия», «иксоидный характер», «эпилептоидная личность» (Mauz F., 1937; Schorsch G., 1967), что выражалось в замедлении психических процессов, торпидности и, вяз кости, обусловливающие затруднения у. больных в накоплении нового опыта, снижение комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения ранее приобретенной информации (Matthes А., 1977; Schorsch G., 1967). и вместе с этим склонность пациентов к брутальным и агрессивным поступкам.
D. Janz (1953, 1955, 1962), исследуя зависимость особенностей личности от формы эпилепсии, выявлял у больных генерализованной эпилепсией впечатлительность, живой ум, эмоциональную вспыльчивость, отсутствие самоуверенности и пониженную самооценку. Для отдельных форм генерализованной эпилепсии (эпилепсия пробуждения) автор выделял характерные малую общительность, упрямство, отсутствие целеустремленности, равнодушие, утрату самоконтроля, небрежность, недисциплинированность, склонность к употреблению алкоголя и девиантное поведение, анозогнозию. При эпилепсии сна, которую связывают с локализацией первичного эпилептического очага в височных долях мозга, D. Janz отмечал эгоцентризм, высокомерие, ипохондричность, мелочность на фоне общительности и правильности поведения в сочетании с вязкостью и тугоподвижностью мышления и аффектов, обстоятельностью и педантичностью.
Г.Е. Сухарева (1974) считала свойственными больным эпилепсией патологические изменения в сфере инстинктов и влечений (повышенный инстинкт самосохранения, повышение влечений, с чем связаны жестокость, агрессивность, а иногда повышенная сексуальность), а также темперамента (замедленный темп психических процессов, преобладание хмурого, угрюмого настроения). Изменения личности В.А. Карлов (1990) характеризовал как бы положительными качествами, которые при возведении их в абсолютные приобретали противоположные черты (упорство к достижении целей превращалось в назойливость, пунктуальность в педантизм, вежливость - в льстивость и угодливость, скромность — в І амоуничижгние и т.д.).
Л.И. Болдырев (1997) подчеркивал среди личностных изменений нарастание негативных показателей, выделяя более выраженные эгоизм и эгоцентризм, чрезмерную требовательность больных к окружающим, при сниженной требовательности к себе, преобладание потребительских тенденций.
М.Я. Киссин (2009) среди характерологических расстройств у больных эпилепсией выделял 2 подгруппы: основную (облигатную) и дополнительную (факультативную). Автор отмечал, что облигатные признаки, являясь конституциональными, как правило, составляют ядро эпилептоидной личности. Факультативные могут быть как наследственно обусловленными, так и детерминированными течением эпилептического процесса, локализацией эпилептического очага, влиянием лекарственной терапии, психогенными факторами, а также различными факторами окружающей среды и компенсаторными возможностями организма. К облигатным признакам эпилепсии, по мнению М.Я. Киссина, относились «глишроидность» (Minkowska F., 1923), характеризующаяся изменениями преимущественно, в идеаторной сфере в виде вязкости, обстоятельности, склонности к детализации, тяжеловесности, затруднением в подборе слов или, наоборот, тенденцией к рассуждательству, многоречивости. Данные облигатные черты вызывали формирование таких особенностей характера больных эпилепсией, как эгоцентричность и вытекающая из этой эгоцентричности паранойяльность с формированием сверхценных идей, подозрительности, склонности к патологической интерпретации событий, усиливающейся по мере развития заболевания. Вторичные по отношению к глишроидности характерологические особенности личности (педантизм, аккуратность, доходящая до гротеска) по мере течения эпилепсии и нарастания деменции имели тенденцию к уменьшению. Вторым ядерным облигатным признаком эпилептической личности, по данным М.Я. Киссина (2009), являлась эксплозивность, встречающаяся на всем протяжении эпилепсии и практически не зависящая .от прогредиентности процесса. Вытекающие из данной облигатной группы изменения, в . виде злопамятности, мстительности, склочности, конфликтности, имели тенденцию к уменьшению по мере течения эпилепсии и формирования деменции. Среди факультативных (не обязательных для эпилепсии) вариантов изменения личности отмечались паранойяльные, шизоидные, психастенические, истероидные.
Принципы судебно-психиатрической оценки деменции при эпилепсии
Синдромальная квалификация состояния дает исходные данные для суждения о вероятности и тяжести потенциального ООД. Изменение характера и соотношения различных форм ООД в частности связывают нередко с так называемым патоморфозом психических заболеваний, т.е. таким изменением их клинических проявлений, когда в рамках известных нозологических форм частота и выраженность одних синдромов уменьшается, а других возрастает (Снежневский А.В., 1972; Жариков Н.М., 1977; Иванов В., 1983; Кондратьев Ф.В., 1989; Gerard К., 1983).
Все психопатологические расстройства, являющиеся ведущими на момент совершения общественно опасных действий в нашем исследовании входили в структуру деменции. Ведущий синдром эпилептической деменции .(39,2%) был представлен гремя вариантами - легкой (5 набл.; 8,9%), умеренной (10 набл.;- 1 7,9%) и тяжелой (7 набл.; 12,5%) деменшіей. При наличии легкого слабоумия снижение интеллектуально-мнестических , .функций проявлялось специфическими эпилептическими нарушениями мышления (замедленностью, ригидностью,, резонерством, носящим поучительный характер); расстройствами внимания в виде трудности привлечения; снижением мнестических функций запоминания и элективной репродукции. У больных сужался круг интересов, выявлялись специфические личностные особенности в виде обидчивости, эксплозивности, аффективной взрывчатости, паранойяльных черт с выраженным эгоцентризмом, усваивались декларативные ценности, со следованием неким абстрактным нормам конформного существования. Требования неукоснительного следования этим правилам от лиц ближайшего окружения приводили не только к эпизодическим конфликтам, но и определяли весь образ жизни близких. Отклонение от навязываемых устоев решительно пресекались вербальной агрессией и в ряде случаев нанесением телесных повреждений.
Для умеренной деменции было характерно нарастание когнитивных расстройств, специфических эпилептических черт - мстительности, высокой склонности к аффективным взрывам, агрессивности, недоверчивости, подозрительности, эгоцентризма. Утрачивалась гибкость, подвижность, при этом появлялась своенравность, придирчивость, мелочность, что приводило к конфликтным межличностным отношениям по инициативе больного. В части случаев утрата критики к своему поведению, возможностям, заболеванию приводили к недостаточному осмыслению и восприятию конкретной ситуации, предвидению возможных путей ее развития, прогнозу последствий поведения в ней.
При тяжелой степени слабоумия инертность психических процессов, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения, утрата критики, , обеднение эмоциональных реакций, затрудняющее межличностные контакты, приводили к отсутствию способности оценивать социально-. значимые особенности конкретной ситуации, происходила реализация. устойчивых стереотипов поведения без учета качественно различных ситуаций (клиническая иллюстрация № 3).
При наличии в качестве ведущего дйсфорического синдрома (23,2%) наблюдалось преобладание психогенных дисфорических реакций с доминированием эксплозивной их разновидности. В возникновении дисфорических реакций часто важную роль играли повседневные, обыденные факторы, приобретающие психогенный характер в связи со специфическими представлениями больных о справедливости, морали, реже пусковым механизмом являлись оскорбления, угрозы. На фоне измененного настроения в сторону пониженного тоскливо-злобного, когда больные были угрюмыми и раздражительными по малейшему поводу, в ответ на психогенный раздражитель они вымещали злобу на неодушевленных предметах, которая сочеталась с целенаправленными агрессивными действиями в отношении лиц, спровоцировавших возникновение вспышки.
На первый план выступала неадекватная к вызвавшему ее поводу, упорная злость с утверждением своей правоты, с вязкой агрессивной настроенностью, когда «хочется все рвать, метать, бежать, бить, колотить». В последующем, сохранялись длительные воспоминания о неприятном эпизоде, без сожаления о содеянном. Характерной являлась значимость особенностей межличностных отношений, возникающих в актуальной криминальной ситуации между обвиняемым и жертвой.
При ведущем значении психопатоподобных расстройств в генезе ООД главное придается специфическим личностным особенностям, характерным для эпилептического процесса (16%). Анализ взаимодействия психопатологического состояния и криминальной ситуации позволяет оценить соответствие ее -сложности потенциальным ресурсам личности, измененным вследствие болезненных — расстройств. При этом подвергается оценке и адекватность восприятия ,г,?іНной ситуации больными, возможность выбора иных форм поведения в лей, а также способность прогнозировать результат избранной поведенческой стратегии.
Основные, свойственные обследуемым больным специфические .личностные особенности в виде эксплозивности, обидчивости, мстительности, аффективной взрывчатости с выраженным эгоцентризмом, проявляющемся в чрезмерном себялюбии, чувстве собственничества, с переоценкой собственных возможностей и концентрацией всех интересов на своих потребностях, сочетаясь с недостаточной дифференцированностью эмоциональной сферы, не позволяли им различать нюансы поведения других лиц, часто оценивать ситуацию в целом, что приводило к агрессивности, импульсивности поступков, вспышкам ярости. Постепенное нарастание в дальнейшем недоверчивости, подозрительности, придирчивости, мелочности, склонности обвинять других в своих неудачах способствовали активному провоцированию конфликтов со стороны больных, играли
