Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретические основы терапии соматоформных расстройств с использованием метода интегративнои танцевально-двигательной психотерапии (ИТДП).
1.1 Формирование представлений о психосоматических отношениях и соматоформных расстройствах; современные теоретические концепции 9
1.2 Появление и развитие танцевально-двигательной психотерапии.24
1.3 Значение и обоснование термина «Интегративная танцевально-двигательная психотерапия» 34
1.4 Обоснование выбора данного метода для терапии соматоформных расстройств 36
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 44
Глава III. Организация и проведение Интегративнои танцевально-двигательной психотерапии при соматоформных расстройствах (методический аспект) 57
Глава IV. Изменение клинических и психологических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами в процессе применения метода ИТДП 79
4.1 Изменение клинических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами : 79
4.1.1 у пациентов с соматизированнылш расстройствами (F45.0) 79
4.1.2. у пациентов с недифференцированными соматоформными расстройствами (45.1) 84
4.1.3. у пациентов с ипохондрическими расстройствами (F45.2) S5
4.1.4. у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (F45.3) 90
4.1.5. у пациентов с устойчивым соматоформным болевым расстройством (F45.4) 94
4.2. Изменение психологических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами 100
4.3. Психологические предикторы эффективности ИТДП: «респондеры» и «нон-респондеры» 106
4.4.Исследование эффективности ИТДП в катамнезе 108
Заключение 109
Выводы 119
Список литературы 123
Приложение
- Формирование представлений о психосоматических отношениях и соматоформных расстройствах; современные теоретические концепции
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- Организация и проведение Интегративнои танцевально-двигательной психотерапии при соматоформных расстройствах (методический аспект)
- Изменение клинических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами
Введение к работе
В последние годы распространённость пограничных психических расстройств, в том числе, соматоформных значительно увеличивается (Александровский Ю.А., 2004; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 2003; Смулевич А.Б., 2000; Тихоненко В. А., 2005 и др.). Применение психотропных препаратов на современном этапе развития психиатрии остается основным методом лечения, не лишенным серьёзных нежелательных явлений, таких как побочные эффекты, осложнения, небезопасность применения лекарственных средств, а также достаточно высокая их стоимость и необходимость длительного приёма. Кроме того, особенностями невротических соматоформных расстройств являются резистентность к стандартным методам терапии, затяжное течение и часто необратимые невротические развития личности. Учитывая вышеописанные обстоятельства, обуславливающие актуальность проблемы, ведется поиск немедикаментозных методов лечения, свидетельствующий о переориентации психиатрической помощи с медико-биологической модели на психосоциальную. Изменяется роль пациента, который в современных экономических условиях выступает в качестве потребителя комплекса психиатрических услуг, в связи с чем всё актуальнее становится вопрос о сокращении сроков и снижении стоимости терапии. Наиболее перспективными для решения данных проблем представляются интегративные методы психотерапии, большинство из которых основываются на зарубежных исследованиях и недостаточно изучены и адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Одним из таких современных направлений является метод «Интегративной танцевально-двигательной психотерапии» (ИТДП), объединяющий в себе принципы терапии эмоционального отреагирования, модели психоаналитической
(глубинной) терапии, подходы сценарной и ролевой психотерапии, взгляды экзистенциально-гуманистической терапии, положения трансперсональной психотерапии. Благодаря воздействию практически на весь многоуровневый спектр психической реальности, данный вид психотерапии показывает хорошие результаты как в комплексе лечебно-реабилитационных мер, так и в виде монотерапии. Последнее особенно актуально для пациентов, не имеющих возможность получать психофармакотерапию.
Значительный ряд зарубежных и отечественных исследований
(Бирюкова И.В.,1998; Оганесян Н.Ю., 2004; J. MacDonald, 1994; Н. Payne,
1992; К. Stanton, 1992 и др.) указывает на широту терапевтического
спектра ИТДП. Метод способствует: мобилизации личностных ресурсов
пациента; запуску процессов саморегуляции в организме; улучшению
эмоционального и физического состояния путём интеграции психического
и телесного; активирует бессознательное, делая его доступным для
вербальной работы и катарсического высвобождения; расширяет
коммуникативную сферу; позволяет увеличить функциональные
возможности в эмоциональной, когнитивной и телесной областях через специфический контакт с терапевтом и участниками группы.
Основываясь на данных литературы и собственных наблюдениях,
можно однозначно заключить, что данная технология предоставляет
уникальную возможность для больных с соматоформными расстройствами
интегрировать свои эмоциональные и телесные переживания. Однако
эффективность применения ИТДП при лечении больных с указанной
категорией расстройств практически не изучена. Вместе с тем, методика
позитивно воспринимается пациентами и практически не имеет побочных
эффектов. В данной работе для повышения степени достоверности
результатов исследование ориентировано на достаточно широкую, но
относительно очерченную группу соматоформных расстройств
невротического регистра. Безусловно, терапия пациентов с соматоформными расстройствами не может быть шаблонной и во многом зависит от клинической картины заболевания и индивидуально-личностных факторов. Поэтому изучение применения ИТДП целесообразно и перспективно в системе лечебно-реабилитационных мер.
Цель работы - оценка эффективности интегративной танцевально-двигательной психотерапии (ИТДП) при лечении и реабилитации больных с соматоформными расстройствами.
Задачи исследования:
1.Разработка и апробация оптимальных модификаций метода групповой интегративной танцевально-двигательной психотерапии применительно к больным с соматоформными расстройствами.
2.Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных с различными вариантами соматоформных расстройств в процессе применения метода.
3.Сравнительный анализ эффективности метода ИТДП в зависимости от клинических и индивидуально-личностных факторов.
4.0пределение дифференцированных показаний к применению метода ИТДП в комплексе лечебно-реабилитационных мер для указанной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1 .Применение интегративной танцевально-двигательной
психотерапии является достаточно эффективным методом лечения и реабилитации больных с соматоформными расстройствами как в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями, так и в виде монотерапии, что подтверждается положительной динамикой клинико-психопатологических, клинико-катамнестических и психологических методов исследования.
2. Эффективность ИТДП зависит от клинических вариантов заболевания и возрастает в направлении от ипохондрического и устойчивого соматоформного болевого расстройства через промежуточную категорию больных, страдающих соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, достигая максимума у больных с вегетативными дисфункциями различных органов и систем.
З.Клинико-психологическими предикторами эффективности ИТДП являются такие личностные черты, как сенситивность, тревожность и эмоциональная лабильность, а также преимущественно ипохондрический и тревожный типы отношения к болезни; в то время как сочетание агрессивности и ригидности существенно снижают результативность метода, что важно для прогнозирования результатов лечения соответствующей категории больных.
4. Модифицированный и апробированный в исследовании вариант ИТДП осуществляет значительное трансформирующее влияние на такие звенья патогенеза соматоформных расстройств как алекситимию, психотравмирующие семейные и межличностные отношения. Важными лечебными факторами являются: образовательный и гуманитарный аспекты, работа, направленная на поиск личностных ресурсов, символизацию внутреннего конфликта, катарсис и запуск механизмов саморегуляции. Научная новизна работы
Впервые представлены результаты углублённого клинико-психологического исследования терапевтических возможностей метода ИТДП применительно к пациентам с соматоформными расстройствами.
Теоретическая значимость диссертации состоит в том, что
полученные в данной работе результаты развивают современное
направление в науке в отношении интеграции различных
психотерапевтических методик и представлений, расширяют понятие о
психотерапевтических механизмах воздействия и типологических предикторах эффективности лечения соматоформных расстройств.
Практическая значимость. Полученные результаты могут быть использованы в практике работы психиатрических учреждений, осуществляющих помощь пациентам с пограничными психическими расстройствами, для повышения эффективности восстановительной терапии и реабилитации, дифференцированного подхода к составлению комплексных лечебно-реабилитационных программ посредством включения в их состав метода интегративнои танцевально-двигательной психотерапии.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в комплексную лечебно-реабилитационную программу, применяемую в СКБ №8 им. З.П. Соловьёва г.Москвы.
Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации обсуждены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 26 ноября 2009г. По материалам выполненного исследования опубликовано 6 научных работ (в т.ч. 1 - в рецензируемом ВАК издании), список которых приводится в конце автореферата.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста (основной текст - 134 страницы) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы (всего 141 наименование, из них 64 отечественных и 77 зарубежных авторов), а также приложения. В тексте диссертации содержится 2 таблицы, 21 рисунок. В приложении приведены формализованная карта исследования, использованные в работе опросники и тесты, 4 клинических примера.
Формирование представлений о психосоматических отношениях и соматоформных расстройствах; современные теоретические концепции
Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины и психиатрии, в частности. Интерес к данному вопросу проявляли ещё видные философы прошлого. Платон писал: «Лечение многих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать». Тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучалась Гиппократом, Аристотелем, Декартом, Лейбницем, Бэконом и др., но до настоящего времени ещё остаётся много вопросов в этой области (цит. по Сандомирский М.,2005).
В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Д. Хайнрот ввёл понятие «психосоматический». Ему принадлежат слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая психическая сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». Этиологию туберкулёза, рака и эпилепсии он видел в переживаниях стыда, злобы и сексуальных страданий. В 1822 г. немецкий психиатр М.Якоби предложил термин «соматопсихический», как противоположный, и в то же время дополнительный по отношению к «психосоматическому». Лишь столетие спустя в общепринятый врачебный лексикон вошло понятие «психосоматическая медицина» благодаря венскому психоаналитику Ф.Дойчу; с этого времени психосоматическая медицина обозначалась как «прикладной психоанализ в медицине» (цит. по Березанцев А.Ю.,2001). И в дальнейшем психосоматическое направление испытывало значительное влияние психодинамических концепций. Так, первой психосоматической моделью в рамках психоанализа следует рассматривать понятие конверсии, сформулированное З.Фрейдом (Freud S.,1955, 1964) и описанное им как истерический симптомокомплекс. В понимании З.Фрейда, вследствие конверсии нейтрализуется фрустрирующее бессознательное представление в связи с переводом его «суммы возбуждения» в соматическую сферу. Психосоматический симптом связывает психическую энергию и оставляет неприемлемое представление неосознанным. В качестве примеров описывались истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены. При этом следует отметить, что, несмотря на возведение во главу угла «символического» механизма выбора органа или системы, в рамках которых локализуются соматические расстройства, З.Фрейд также указывал на возможность участия и некоего физического фактора. Речь идет о так называемой «соматической готовности», обусловленной различными факторами, включая генетическую предиспозицию, «перегрузку» органа, последствия особого телесного опыта детского возраста и пр. Дальнейшее детальное развитие концепция конверсии находит преимущественно в работах наиболее консервативных защитников метода, таких как Groddeck G.,1917, Chertok L.,1982, Schur M.,1974, Mitscherlich A., 1956, и приводит к распространению психодинамических интерпретаций не только на все функциональные расстройства в рамках органных неврозов, но и вообще на любые соматические заболевания. Учеником З.Фрейда W.Stekel (1912,1927) была выдвинута концепция «соматизации». В рамках последней автор объединил широкий круг телесных сенсаций и функциональных расстройств органов. В качестве основного механизма соматизации W.Stekel рассматривает «вытеснение», посредством которого явный психический конфликт или подсознательные представления («тайное чувство вины», и т.п.) реализуются на уровне телесной сферы.
К теориям психоаналитического направления относится также модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Z.Engel, A.Shmale, 1967). Они утверждали, что определённые эмоциональные нарушения могут вызвать соматическую патологию, и подобным заболеваниям особенно подвержены те, у кого в ответ на реальную «потерю объекта» или на угрозу такой утраты развился «комплекс капитуляции». Этот комплекс сочетает в себе чувства беспомощности и безнадёжности, которые отражают «наивысшую степень дезорганизации в результате реакции на стресс». Данная концепция и сейчас актуальна как реакция на соматическую болезнь, которая мешает психологической адаптации. В работах Энгеля и Шмале особо значимо то, что они одни из первых попытались интегрировать психосоциальные факторы в объяснение болезни.
В современных же классификациях болезни (DSM-II1-R, ICD-10, DSM-IV) большинство конверсионных проявлений вынесено в рубрику «Диссоциативные и конверсионные расстройства» и выделен отдельный раздел «Соматоформные расстройства».
Несколько обособленной линией шло развитие учением об ипохондрии. Уже с конца 19 - начала 20 вв. обнаруживается тенденция к разделению ипохондрии с обособлением вариантов, непосредственно связанных с выявлением функциональных расстройств телесной сферы. Такой подход прослеживается в работах F.E. Кепуоп (1964), I. Pylowsky (1990). К. Leonhard. (1961), наряду с термином «идеоипохондрия» (сверхценная, бредовая и прочее), вводит понятие «сенсоипохондрия» состояние, характеризующееся преобладанием разнообразных патологических нарушений телесной чувствительности. По этому же типу J. Gladzer (1973) выделяет первичные сенсации (для них характерна изменчивость длительности, интенсивности и локализации, конкретность, элементарность, их невозможно «вывести из чувственного содержания психических переживаний») и вторичные сенсации (являющиеся следствием приобретающей сверхценный характер озабоченности либо следствием тревожной фиксации внимания). В 1880г J.K. Reil вводит понятие «коэнестезиопатия» - общее чувство тела, включающее протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические и витальные ощущения (цит. по Манойлов А.Е., 2004). Из последних работ в этом направлении следует отметить исследования Смулевича А.Б. и Дубницкой Э.Б. (1992,2006). Данные авторы разделяют ипохондрию на две большие группы - эссенциальная, первичная ипохондрия (психопатологические расстройства, реализующиеся в пределах коэнестезиопатического ряда) и расстройства ипохондрического спектра (когда коэнестезиопатия пересекается с расстройствами других психопатологических рядов). К первой группе отнесены невротическая ипохондрия, ипохондрическое расстройство личности и ограниченная ипохондрия. Ко второй - навязчивая, депрессивная маниакальная ипохондрия и ипохондрическая паранойя.
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
В интересах настоящего исследования из числа пациентов СКБ №8 им. З.П. Соловьёва («Клиника неврозов») была сформирована группа больных, соответствующих следующим критериям включения: 1) Диагнозы (по МКБ -10): - Соматизированное расстройство - F45.0; - Недифференцированное соматоформное расстройство - F45.1; - Ипохондрическое расстройство - F45.2; - Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы - F45.3, в том числе: - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы - F45.30; - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта - F45.31; - соматоформная дисфункция вегетативної) нервной системы нижней части .желудочно-кишечного тракта - F45.32; - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания - F45.33; - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов - F45.34; - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов - F45.38; -Устойчивое соматоформное болевое расстройство - F45.4; 2) Возраст от 18 до 60 лет. 3) Возможность применения метода ИТДП на ранних сроках госпитализации - с 1-й недели пребывания в клинике. 4) Информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения по отбору материала явились: 1.Признаки имеющегося или имевшегося в прошлом психического расстройства другой этиологии,.в том числе, психотических эпизодов. 2.Хроническое тяжёлое или острое соматоневрологическое расстройство, органическое поражение головного мозга. Всего в исследовании приняло участие 180 больных обоего пола. Все они прошли цикл исследования полностью и были сопоставимы по социально-демографическим и клиническим признакам.
Из числа пациентов были сформированы три группы: 1. Основная группа (I) - 80 чел. - пациенты, получающие терапию только методом ИТДП. В неё вошли больные, которые по тем или иным причинам не принимали психотропные препараты. 2. Группа сравнения (II) - 50 чел. - пациенты, в терапии которых описываемый метод сочетался со стандартным комплексом утверждённых МЗ РФ лечебных мер, включая психофармакотерапию. 3. Контрольная группа (III) - 50 чел. - пациенты, при лечении которых метод ИТДП не использовался. Пациенты не информировались о разделении их на основную группу и группу сравнения. Всем им раздавался однотипный тестовый материал, занятия проводились по однотипной схеме. Таблица 1: Диагностическое распределение пациентов исследованных групп (поМКБ-10) Диагностические рубрики I.Основная группа II. Группа сравнения III. Группа контроля Всего абс % абс. % абс. % абс. % 1 .Соматизированное расстройство(Р45.0) 16 20,0 6 12,0 5 10,0 27 15,0 2. Недифференцированн ое соматоформное расстройство (F45.1) 14 17,5 7 14,0 9 18,0 30 16,7 3 .Ипохондрическое расстройство (F45.2) 19 23,7 15 30,0 14 28,0 48 26,7 4.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы(Р45.3) 23 28,8 17 34,0 15 30,0 55 30,5 5.Устойчивое соматоформное болевое расстройство(Р45.4) 8 10,0 5 10,0 7 14,0 20 11,1 Итого 80 100, 0 50 100, 0 50 100, 0 180 100, 0 Как видно, суммарно преобладали больные с различными соматоформными дисфункциями вегетативной нервной системы (30,5%) и с ипохондрическим расстройством (26,7%). Что же касается конкретных дисфункций тех или иных органов и систем, то большую долю составляют дисфункции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
По социально-профессиональному признаку большинство пациентов были работающими (166 чел., 92,2%), среди которых выделялись по численности служащие предприятий и организаций (112 чел., 62,2%). Меньшее число приходилось на рабочих (15,0%), творческих работников (12,8%) и единицы - на учащихся, студентов и неработающих. По уровню образования преобладали лица со средним специальным (45,5%) и высшим (41,1%) образованием. В процессе исследования использовались следующие методы: 1. Клинико-психопатологический и клииико-катамивстичвский - с применением формализованной карты исследования и оценочных клинических шкал (SCL 90-R - опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики; HDRS - шкала депрессии Гамильтона [21]; HARS - шкала тревоги Гамильтона [14]). 2. Психологический - тесты и опросники (ИТО - индивидуально-типологический личностный опросник; TAS - Торонтская алекситимическая шкала; ВКБ - внутренняя картина болезни; УСК -уровень субъективного контроля). 3. Математико-статистическгш - с компьютерной обработкой данных. Карта исследования включала социально-демографический раздел (возраст, пол, образование, профессия) и клинический (диагноз по МКБ-10, длительность заболевания, фармакотерапия). Многофакториая шкала самоотчёта SCL-90-R, включает в себя 9 субшкал (L.R. Derogatis, 1994). Субшкала соматизации отражает дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной и респираторной системах, головных и других болях, мышечном дискомфорте, а также соматические проявления тревожности. Субшкала обсессивно-компульсивных расстройств включает симптомы, тождественные одноименному клиническому синдрому, и кроме того, вопросы касающиеся поведения или переживания более общей когнитивной окраски. Интерперсонально-субъективная субшкала отражает межличностную сенситивность, которая проявляется чувствами личной неадекватности и неполноценности, самоосуждением, беспокойством и дискомфортом в процессе коммуникации и межличностного взаимодействия. Субшкалы депрессии (основная и дополнительная), «настроены» на широкий диапазон аффективных проявлений депрессивного спектра. Субшкала тревоги учитывает такие симптомы, как напряжение и дрожь, нервозность, приступы паники, ощущение насилия, когнитивные компоненты, включающие чувства опасности и страха и некоторые соматические корреляты тревоги. Субшкала агрессивности-раздражительности оценивает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. Тревожно-фобическая субшкала направлена на выявление наиболее патогномоничных феноменов фобического переживания и избегающего поведения. Паранойяльная субшкала - кардинальные характеристики проективных мыслей, подозрительности, страха потери независимости, иллюзии.
В данной работе в первую очередь оценивались патогномоничные для соматоформных расстройств показатели субшкалы соматизации. Оценка клинических изменений в процессе исследования больных основывалась на редукции показателя субшкалы соматизации (определялась как разница показателей субшкалы и средненормированного показателя той же субшкалы в зависимости от пола пациента). Качественная оценка давалась исходя из степени редукции: до 20% оценивалась как очень низкая степень редукции, 20-39% как низкая, 40-59% - средняя, 60-79%) - высокая, 80-100%) - идеальная.
Шкала Гамильтона для оценки тревоги - это инструмент измерения тяжести тревожного синдрома (М. Hamilton, 1959). Критерием эффективности терапии является = 50%о-е снижение суммарного балла по сравнению с начальным. По семи пунктам измеряется соматическая тревога, по другим семи психическая. Выделяют три области значений суммарного балла по результатам исследования: 0- отсутствие тревожного состояния; 8- симптомы тревоги; 20- тревожное состояние.
Шкала Гамильтона для оценки депрессии - объективная шкала, обеспечивающая простой способ оценки тяжести депрессии и отражения динамики изменений состояния пациента (М. Hamilton, 1967). При интерпретации данных выделяют три области значений суммарного показателя:0-6 - «отсутствие депрессивного эпизода»; 7-15 - «малый депрессивный эпизод»; 16 и выше - «большой депрессивный эпизод».
Организация и проведение Интегративнои танцевально-двигательной психотерапии при соматоформных расстройствах (методический аспект)
На основании литературных данных и собственного предварительного опыта нами был выбран следующий формат ИТДП, наиболее соответствующий клиническому материалу, целям и задачам терапии.
Занятия проводились в группах численностью 8-15 человек, 3 раза в неделю, продолжительностью 1,5-3 часа, в течение 5-6 недель. Концептуальная схема психотерапевтической работы: 1. Предварительный этап по набору группы. Включает в себя объявление о наборе, отбор пациентов. 2 этап. Информационно-мотивирующий. Цель: обретение смысла психологической работы, самоопределение -осознанный выбор позиции по отношению к болезни и лечению. Задачи: информирование о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни и имеющемся психическом заболевании. Проблематизация и презентация метода ИТДП. Создание атмосферы доверия и установление рабочего альянса (начало интеграции группы). 3 этап. Тренинг осознания и выражения чувств. Цель: развитие способности к фокусировке на внутреннем мире, поиск средств символизации эмоционального опыта, расширение двигательного «репертуара». Задачи: изменение негативной установки по отношению к эмоциям; осознание трудностей понимания собственной и чужой эмоциональной жизни; развитие навыков самонаблюдения и эмоционального самовыражения; развитие навыков дифференцировки отдельных эмоций в гамме чувств. Интеграция группы, обучение обратной связи, диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем. 4 этап. Тренинг управления эмоциями. Цель: развитие рефлексивной способности к остановке, фиксации и объективизации автоматических мыслей. Задачи: презентация когнитивного совладания, подготовка к работе с убеждениями. Маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем. Выражение и отреагирование негативных эмоций. Развитие групповых отношений. 5 этап. Рефлексивно-позиционный анализ. Цель: развитие способности анализировать собственную позицию в группе, соотносить её с позицией других, самоопределение - осознанный выбор позиции в группе, обретение опыта доверительных отношений.
Задачи: формулировка убеждений, связанных с позицией в группе; работа с мыслительными искажениями. Определение позиции каждого из участников, сравнение собственной (клиентской) позиции с позициями других членов группы; работа с сопротивлением, обсуждение «условной выгодности» болезни; анализ последствий позиций и связанных с ней убеждений для жизни и процесса психотерапии. Составление «копилок» индивидуальных и групповых проблем и тем. Смена позиции ведущих на более пассивную. Стабилизация группы. 6 этап. Проработка семейного контекста Цель: освобождение от накопленных негативных чувств, самоопределение - осознанный выбор позиции в жизни. Задачи: исследование источников убеждений и их более полная формулировка. Анализ семейного контекста (ролей, правил, норм) в трёх поколениях; выявление родительского программирования (требований и ожиданий, семейных мифов и ценностей); выявление, отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта и реакций переноса. 7 этап. Анализ и проработка личных проблем и выявление ресурсов. Цель: Нахождение новых средств решения проблем, активной позиции по отношению к ним; освобождение от «власти» прошлого. Задачи: Выработка новых убеждений, отработка новых поведенческих стратегий и навыков. Установление отношений между актуальными проблемами и семейным контекстом. Терминация группы. 8. Заключительный этап. На последней встрече происходит подведение итогов (заполнение тестов), оценка результатов. Психотерапевту необходимо рассказать о явлениях переноса и контрпереноса и дать возможность каждому что-то сказать на эту тему. Часто необходимы индивидуальные встречи. Базовыми механизмами ИТДП являются: экспрессия, переобучение, работа в изменённых состояниях сознания. Основные методы работы в ИТДП: 1.Кинестетическая эмпатия. Служит развитию раппорта, принятию пациентом своего тела, своих чувств, расширению двигательного репертуара. 2. Аутентичное движение. Активизирует те части психики, которые К.Юнг описывал как части бессознательного. Метод способствует выражению разнообразных аспектов психики как сознательных, так и бессознательных, в безопасной обстановке принятия и понимающего, сотрудничающего внимания. 3 .Преувеличение. Привлеченный каким-либо стереотипным и малоосознаным движением, психотерапевт может предложить пациенту более четко выделить характеризующее качество этого движения, исследовать выразительные и коммуникативные аспекты, попросить позволить испытать больше чувств, свободы и спонтанности в движении. 4. Трансформация движения в коммуникацию. Этот метод работает с движениями, которые являются дисфункциональными по своей природе (самостимулирующие, повторяющиеся, дистанцирующие и т. п.) и использует их как базис, на котором пациент вовлекается во взаимодействие. 5. Развитие темы в действие, импульса - в историю.
Если внимательно «посмотреть» в любую точку тела, то в каждой точке можно обнаружить тысячи различных импульсов. Одни из них имеют большее значение, чем другие, и могут развиться в движение, жест или образ и стать началом «истории». Под «историей» в контексте ИТДП подразумевается любая последовательность событий. Даже если пациент декларирует, что он достиг положительных терапевтических результатов, развернув едва заметные телесные импульсы в двигательную последовательность, можно понять проблему. 6. Использование ритма. Использование ритмических телодвижений, таких как фольклорные танцы или упражнения, усиливает ощущение общности, сплоченности у участников группы. Ритмичное действие также помогает продлить вовлеченность в деятельность, способствуя согласованному использованию тела и созданию невербальных связей между участниками.
Изменение клинических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами
Данная категория больных состояла из: 16 чел. основной группы , 6 чел. группы сравнения и 5 чел. контрольной группы (всего 27 чел.). Средняя длительность расстройства составила 10,5+4,5 лет.
Основным признаком данной подгруппы явились множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследования и выполнены бесполезные операции. Симптомы могли относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречались желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.п.). Нередки были сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживались отчётливая тревога и депрессия. Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочеталось с длительными нарушениями социального, межперсонального и семейного поведения. Нередко обнаруживалась зависимость и злоупотребление лекарственными препаратами (седатиками, анальгетиками и т.п.) как следствие частых медикаментозных курсов.
При анализе профилей опросника учитывалась преимущественно субшкала соматизации. У пациентов основной группы (I) были отмечены следующие показатели редукции признака по этой субшкале: к концу 3-ей недели пребывания в клинике - 53% , к выписке - 79% (р 0,001) .Таким образом, ИТДП уже на ранних этапах монотерапии привела к значительному снижению ведущего признака. В группе сравнения (II), где также применялась ИТДП, но в комплексе с другими методами, показатели составили 64% и 81% соответственно (р=0,01), что несколько превосходит аналогичные показатели в основной группе (р 0,01). В контрольной группе (III) (без применения ИТДП) - 34% и 41% (р 0,05), то есть редукция признака к выписке была почти в 2 раза меньше, чем в группах с использованием ИТДП (1 Ш, р 0,001; П 1П, р 0,01) (рис. 2).
Аналогичная достоверная (р 0,01 во всех случаях) тенденция: редукция признака в основной группе меньше, чем в группе сравнения, но больше, чем в группе контроля, - отмечалась и в отношении уровня тревоги. В процентном соотношении редукция признака выражалась следующем образом: 42% в основной группе (р 0,05), 59% в группе сравнения (р 0,05) и 35% в контрольной группе (р 0,01). Кроме того, к концу 3-ей недели в основной группе наблюдался подъём уровня тревоги на 8% (р=0,01) (рис.4). Это даёт основание для вывода о предпочтительности комплексной психо и фармакотерапии при наличии депрессии и тревоги.
Данная категория больных включала 30 пациентов (14 чел. основной группы, 7 чел. группы сравнения и 9 чел. контрольной группы). Средняя продолжительность заболевания составила 6,5+-2,3 года.
Для данной категории были характерны множественные, вариабельные и длительные соматические жалобы, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживалась. Например, жалобы могли носить напористый и драматический характер или, напротив, могли быть малочисленны. Нередко полностью отсутствовало нарушение социального и семейного функционирования. Часто не прослеживалось видимых оснований психологической обусловленности заболевания.
Результаты у пациентов описываемой категории динамически схожи с таковыми у пациентов с соматизированными расстройствами. Поэтому, во избежание неоправданных повторов, приводятся лишь основные положения.
По шкале SCL-90-R у пациентов с недифференцированными соматоформными расстройствами в основной группе были отмечены следующие показатели редукции признака по субшкале соматизации: к концу 3-ей недели пребывания в клинике - 59% , к выписке - 79% (р 0,05). В группе сравнения показатели составили 62% и 81% соответственно (р 0,05). В контрольной группе - 35% и 41% (р 0,01). (1 Ш, р 0,001; И Ш, р 0,01; КП, р 0,01)
Показатели уровня депрессии (HDRS) в основной группе снизились на 41% (р 0,001) к концу терапии, что достоверно меньше, чем в группе сравнения (56%) при р 0,01 , но больше, чем в группе контроля (30%) при р 0,01 .(1 Ш, р 0,01; 11 Ш, р 0,01; КП, р 0,05)
Уровень тревоги (HARS) в основной группе снизился на 40%, в группе сравнения - на 58% , в контрольной группе - на 33% (во всех группах (р 0,05). (1 Ш, р 0,01; П Ш, р 0,01; КП, р 0,01)
Данная категория больных состояла из: 19 чел. основной группы , 15 чел. группы сравнения и 14 чел. контрольной группы (всего 48 чел.). Средняя продолжительность заболевания составила 9,7+ 4,8 лет.
Основной клинический признак в данной категории - постоянная озабоченность возможностью заболевания несколькими или одним тяжёлым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляли соматические жалобы или проявляли озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения часто интерпретировались больными как аномальные и неприятные, причём внимание обычно фокусировалось на одном или двух органах или системах организма. В процессе терапии пациенты часто считали вероятным то одно заболевание, то другое, нередко предполагали, что помимо основного соматического заболевания существует и дополнительное. Некоторые больные в результате имеющихся у них симптомов главенствовали в семье и манипулировали ею, а также социальными структурами и лишь небольшая часть пациентов функционировала нормально.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
