Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об особенностях социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами (анализ состояния проблемы) 10
1.1. Эпидемиология и феноменология депрессивных расстройств 10
1.2. Систематики депрессивных расстройств 15
1.3; Многоосевой подход в диагностике депрессивных состояний 18
1.4. Критерии фармакорезистентности депрессивных расстройств 24
1.5. Социальное функционирование больных фармакорезистентными депрессиями. ...: 29
1.6. Резюме 35
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследованного контингента больных ... 38
2.2. Методы обследования больных. 41
2.2.1. Клиническое обследование больных .41
2.2.2. Оценка качества социального функционирования... 44
2.2.3. Статистические методы 46
Глава 3. Психопатологические и клинико-динамические характеристики состояния больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами .. 47
3.1. Синдромальная структура и нозологическая принадлежность фармакорезистентных депрессивных расстройств 47
3.2. Социальная адаптация и качество жизни больных с разной син- дромальной структурой фармакорезистентных депрессивных состояний 54
3.3. Параметры социального функционирования у больных с фарма- корезистентными депрессивными расстройствами разного генеза 62
3.4. Резюме 70
Глава 4. Социальное функционирование больных с разной выраженностью фармакорезистентных депрессивных состояний и разными типами приспособительного поведения 74
4.1. Влияние тяжести состояния на показатели социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами 74
4.2. Социальное функционирование больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами при разных типах приспособительного поведения 86
4.3. Резюме 94
Заключение 97
Выводы 105
- Эпидемиология и феноменология депрессивных расстройств
- Характеристика обследованного контингента больных
- Синдромальная структура и нозологическая принадлежность фармакорезистентных депрессивных расстройств
- Влияние тяжести состояния на показатели социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования
Хронические вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, вызывают тяжелые медицинские и социальные последствия. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения на 2009 г., в мире более 500 000 человек больны хроническим гепатитом С. В странах Западной Европы и Северной Америки вирусом гепатита С инфицировано 1,2%-1,8% населения, в некоторых странах Африки гепатит С встречается более чем у 13% населения. Хронический гепатит С долгое время протекает бессимптомно и, вероятно, истинное число больных в популяции еще выше. По данным российской и мировой медицинской эпидемиологии, заболеваемость гепатитом С продолжает расти [Игнатова Т.М., 2000; Ивашкин В.Т. 2001; Мухин Н.А с соавт., 2004; Шахгильдян И.В с соавт., 2008; Sarbah A.S. et al., 2000; Goldberg R.W., 2004; De Montjoye B. et al., 2006; Geppert C. et al., 2007; Mauss S. et al., 2009].
Заболеваемость хроническим гепатитом С тесно связана с болезнью зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). По данным литературы, у больных опийной наркоманией хронический гепатит С выявляется более чем в 90% случаев; у больных алкоголизмом - в 5-35% случаев, что значительно превышает средне-популяционные показатели. Хронический гепатит С ухудшает прогноз лечения и реабилитации больных наркоманией и алкоголизмом, снижает продолжительность и качество их жизни [Волчкова Е.В с соавт., 2002; Жмуровская Л.С., 2002; Кошкина Е.А. с соавт., 2004; Маевская М.В. с соавт., 2004; Иванец Н.Н. с соавт., 2008; Шахгильдян И.В с соавт., 2008; Yovtcheva S.P. et al., 2001; Campollo O. 2002; De Bie J. et al., 2005; Cullen W. et al., 2006; Mistler L.A. et al., 2006; Schaefer M. et al., 2004; 2007; Novick D.M. et al., 2008; Ebner N. et al., 2009; Huckans M. et al., 2010].
Хронический гепатит С приводит к циррозу печени. Эффективной вакцины от гепатита С в настоящее время не существует. Основным препаратом для лечения хронического гепатита С является интерферон-альфа, чаще в комбинации с другими противовирусными препаратами. Продолжительность лечения - 24–48 недель и более; в течение этого времени больной гепатитом С постоянно получает интерферон в высоких дозах. Противовирусная терапия считается эффективной, если после окончания курса лечения репликация вируса гепатита С не выявляется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С у больных, строго соблюдающих режим (высокий compliance) достигает 70-80% при генотипах вируса «3» и «2», и около 50% при генотипе «1» [Игнатова Т.М., 2000; Иоаниди Е.А. 2000; Минушкин О.Н. с соавт., 2000; Ивашкин В.Т. с соавт., 2001; Надинская М.Ю., 2002; Мухин Н.А с соавт., 2004; Wong J.B. et al., 1998; Booth J.L. et al., 2001; Mehta et al,. 2002; Strader D.B. et al., 2004; Armstrong G.L. et al. 2006; Kuntz E, 2008; Freedman K. et al., 2009; Mauss S. et al., 2009].
В условиях реальной клинической практики эффективность противовирусной терапии гепатита С ниже, т.к. многие больные в той или иной степени нарушают врачебные рекомендации (низкий compliance). Основная причина нарушений режима и отказов от приема интерферона - плохая переносимость лечения. Противовирусная терапия сопровождается выраженными побочными действиями (гриппоподобный синдром, тяжелая астения), и нередко вызывает другие нежелательные явления, включая психические расстройства (в первую очередь – депрессии) [Игнатова Т.М., 2000; Бабкин Д.И., 2001; Ивашкин В.Т. 2001; Мухин Н.А с соавт., 2004; Морозов А.О. 2006; Маджумдер И.С. с соавт., 2007; Огурцов П.П. с соавт., 2008; Dieperink E. et al., 2000; Booth J.L. et al., 2001; Yovtcheva M.D. et al., 2001; Lang J.P. et al., 2002; Gohier B. et al., 2003; Kraus M.R. et al., 2003; Crone C. et al., 2004; Maes M. et al., 2004; Strader D.B. et al., 2004; Romanciuc I. 2005; Asnis G.M. et al., 2006; Keefe B, 2007].
Риск развития психических расстройств при проведении противовирусной терапии значительно возрастает при лечении хронического гепатита С у больных наркоманией и алкоголизмом, кроме того, эффективность противовирусной терапии значительно ниже при любом варианте болезни зависимости от ПАВ [Бондаренко А.Н., 2006; Schaefer M. et al., 2008]. В ряде работ показана возможность проведения интерферонотерапии хронического гепатита С у больных опийной наркоманией, продолжающих употреблять наркотики во время противовирусного лечения (или получающих заместительную терапию метадоном или героином), однако другие исследователи сообщают о плохом compliance этой категории пациентов, частом преждевременном выходе из программы противовирусного лечения [De Bie J. et al., 2005; Kalyoncu O.A. et al., 2005; Novick D.M. et al., 2008; Schaefer А. et al., 2009; Schaefer M. et al., 2004, 2007]. Наличие алкогольной зависимости большинство авторов считают абсолютным противопоказанием к противовирусной терапии хронического гепатита С [Ондос Ш.А. с соавт., 2008; Тихонова Ю.Г., 2008; Czarnecki M. et al., 2005; Robaeys G. et al., 2005; Freedman K. et al., 2009; Huckans M. et al., 2010].
Таким образом, до настоящего времени недостаточно изучена возможность проведения ПВТ у больных с зависимостью от ПАВ, не определены предикторы возникновения и не разработаны принципы терапии психических расстройств, развивающихся при ПВТ у больных алкоголизмом и наркоманией.
Этим определяется высокая актуальность настоящего исследования.
Целью работы является клинико-психопатологическое изучение психических расстройств у больных опийной наркоманией и алкоголизмом, развивающихся при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С, и разработка на полученной основе дифференцированных терапевтических рекомендаций для данной категории больных.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности психических расстройств у больных опийной наркоманией и алкоголизмом, страдающих хроническим гепатитом С.
-
Изучить клинико-психопатологические особенности психических расстройств, возникающих при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных опийной наркоманией и алкоголизмом.
-
Проанализировать взаимосвязь анамнестических и клинико-психопатологических данных для определения факторов риска развития депрессии у больных опийной наркоманией и алкоголизмом при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С.
-
Оценить эффективность применения различных методов психофармакотерапии депрессий, развивающихся у больных опийной наркоманией и алкоголизмом при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С, и на основании полученных данных разработать дифференцированные терапевтические рекомендации.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение психических расстройств у больных опийной наркоманией и алкоголизмом, развивающихся при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических особенностей больных хроническим гепатитом С с опийной наркоманией и алкоголизмом, и больных хроническим гепатитом С без болезни зависимости от ПАВ; впервые проанализированы психические расстройства, развивающиеся при проведении противовирусной терапии у этих категорий больных. Выявлены достоверные отличия в частоте встречаемости, распределении синдромов и симптомов, предикторах развития, динамике на фоне лечения и эффективности различных схем психофармакотерапии депрессий, развивающихся при ПВТ у пациентов с болезнью зависимости и без. Обосновано предположение, что депрессивная симптоматика, развивающаяся при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных опийной наркоманией и алкоголизмом, является одним из компонентов синдрома патологического влечения к ПАВ. На основе полученных результатов предложены практические рекомендации по ранней диагностике и индивидуальному дифференцированному выбору психофармакотерапии аффективных расстройств, возникающих у больных опийной наркоманией и алкоголизмом при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило определить предикторы развития психических расстройств, в первую очередь депрессий, при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных опийной наркоманией и алкоголизмом. Знание предикторов позволяет более точно и своевременно проводить диагностику психических расстройств у данных больных, выделяя группы наибольшего риска. На основании результатов исследования разработаны дифференцированные подходы к применению различных психофармакопрепаратов для лечения депрессивных расстройств, развивающихся при проведении ПВТ у больных с зависимостью.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных опийной наркоманией и алкоголизмом, страдающих хроническим гепатитом С, психические расстройства встречаются достоверно чаще, чем у больных без зависимости от ПАВ. Наиболее часто выявляются: астенический синдром, субдепрессии с эмоциональной лабильностью и расстройства личности, в основном в рамках психоорганического синдрома.
-
При проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных опийной наркоманией и алкоголизмом депрессивные расстройства развиваются чаще и протекают тяжелее, чем у больных без наркологической патологии. Наиболее часто развивается депрессивно-дисфорическая симптоматика, в то время как у больных без зависимости от ПАВ преобладает тревожно-депрессивный синдром.
-
Предикторы развития депрессий, возникающих у больных опийной наркоманией и алкоголизмом на фоне проведения противовирусной терапии хронического гепатита С, значительно отличаются от аналогичных предикторов у больных без зависимости от ПАВ.
-
Динамика депрессивных расстройств, возникающих у больных опийной наркоманией и алкоголизмом на фоне проведения противовирусной терапии хронического гепатита С, практически совпадает с динамикой синдрома патологического влечения к ПАВ.
-
Для лечения депрессий, возникающих при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С у больных опийной наркоманией и алкоголизмом, наиболее эффективно применение антидепрессантов в сочетании с антипсихотическим препаратом или стабилизатором настроения.
-
Выявленные особенности клиники и терапии аффективных расстройств, возникающих у больных опийной наркоманией и алкоголизмом при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С, подтверждают качественные отличия этих состояний от депрессий, развивающихся у больных без зависимости от ПАВ. Противовирусная терапия у больных опийной наркоманией и алкоголизмом вызывает ухудшение психического состояния за счет усиления выраженности стержневого психопатологического синдрома болезни зависимости – синдрома патологического влечения к ПАВ. Депрессивные расстройства являются наиболее ярким клиническим проявлением синдрома патологического влечения и могут маскировать другие его компоненты.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разработанные автором терапевтические подходы применяются в лечебном процессе в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева и в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I Российском национальном конгрессе по наркологии (Москва, 2009 г.); на ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии терапии психических расстройств» в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова (Москва, 2010 г., 2011 г.), на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г.).
Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (протокол № 18 от 02.02.2011 г.).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, 3 статьи.
Объем и структура работы
Эпидемиология и феноменология депрессивных расстройств
Разработка новых лекарственных средств для терапии гепатита С осложнена дороговизной животных моделей. В настоящее время основной препарат для лечения ХГС - это интерферон-альфа, применяемый в качестве монотерапии или в комбинации с другими противовирусными препаратами (рибавирин). По данным литературы среди больных с высокой приверженностью к лечению (compliance) результативность терапии приближается к 70%. Эффективность противовирусного лечения ХГС зависит от генотипа вируса (у больных с генотипами «3» и «2» до 90%; с генотипом вируса «1» - около 50% ответа) и от уровня вирусной нагрузки (виремии). Если в течение первых 12 недель лечения вирус в крови перестает определяться (тест на РНК вируса методом ПНР становится отрицательным), то вероятность успешного лечения (полной элиминации вируса) очень высока. [10, 14, 20, 32, 33, 45, 50, 58, 108, 140, 153, 215, 240, 257, 307].
В 2010 г. в клиническую практику введены новые противовирусные препараты: telaprevir (Vertex) и boceprevir (Schering Plough/Merck), повышающие результативность лечения ХГС с вирусом 1 генотипа до 75% (у нерезистентных больных). Принципиально новый, селективный механизм действия этих лекарств (специфические ингибиторы протеаз вируса гепатита С), позволял авторам надеяться на хорошую переносимость нового лечения. [151, 240]. К сожалению, при клиническом применении у больных ХГС telaprevir и boceprevir вызывали побочные действия достаточно часто (кожные аллергические реакции - до 50% больных), включая потенциально опасные для жизни (апластическая анемия, агранулоцитоз). Монотерапия данными препаратами неэффективна. [182]. В настоящий момент telaprevir и boceprevir применяются только в сочетании с традиционным противовирусным лечением ХГС (интерферон+рибавирин; интерферон+другой противовирусный препарат), что значительно повышает риск развития побочных эффектов и осложнений (включая психические нарушения). [158, 151, 182, 216, 240, 249, 245,271].
На разных стадиях клинических испытаний находится ряд препаратов для лечения ХГС с близкими механизмами действия («прямой» противовирусный эффект). Одна из главных целей разработчиков — создать препарат для лечения ХГС, превосходящий по эффективности интерферон. Противовирусный препарат «прямого» действия в перспективе должен сделать лечение ХГС не только безопаснее (влияние на вирус, а не на иммунную систему человека), но и дешевле (технология производства интерферона включается сложные и дорогостоящие генно-инженерные методы). На текущий момент времени такой препарат не создан. [271].
Таким образом, до настоящего времени, по стандартам мировой гепатологии адекватная противовирусная терапия (ПВТ) ХГС всегда включает препараты интерферона-альфа (отдельно или в комбинации с другими противовирусными препаратами). Интерферон необходимо применять длительно, в высоких дозах: 24 недели - при генотипе вируса 2 и 3; 48 недель -генотип 1; более 1 года —цирроз печени, персистирование виремии. [33, 45, 58, 158,240,257,307]
Существенная часть больных ХГС не выполняет (или не полностью выполняет) эти рекомендации. Такая ситуация связана с несколькими причинами. Во-первых, из-за выраженных побочных действий ПВТ (гриппоподобный синдром, тяжелая астения, психические расстройства) не все больные соглашаются соблюдать полную продолжительность лечения. Во-вторых, чем дольше проводится ПВТ, тем выше риск развития других осложнений лечения, в том числе декомпенсации и манифестации психических расстройств. Наконец, высокая стоимость противовирусных препаратов, в принципе исключает проведение ПВТ многим категориям больных ХГС [32, 33, 45, 50, 56, 58, 108, 200].
Психические расстройства, развивающиеся на фоне соматических и инфекционных заболеваний, в настоящее время рассматриваются как нередкая и значимая часть клиники данных заболеваний. Соматогенные психозы при инфекционных заболеваниях подробно описаны в литературе конца XIX — первой половины XX века. [51, 59]. В последние десятилетия особое внимание уделяется расстройствам непсихотического уровня (аффективная патология, психоорганические, когнитивные нарушения, невротические расстройства), т.к. данная симптоматика встречается у большинства соматических больных, нередко осложняя течение основного заболевания.
По данным современных авторов, многие врачи-интернисты продолжают считать аффективные и невротические нарушения «естественными явлениями» на фоне соматического страдания, не требующими отдельного лечения. [8, 39, 67].
Распространенность психических расстройств у больных ХГС, по данным разных авторов, составляет от 37% до 83%. [7, 33, 34, 35, 51, 59, 75, 126, 128, 138, 139, 148, 150, 184, 230, 243, 250, 282, 299, 331]. Вероятная причина значительного разброса приводимых значений - несопоставимость результатов исследований из-за значительных методологических различий. Значение имеет разброс специальностей врачей-исследователей (психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты), неоднородность выборок больных ХГС (без лечения и на фоне ПВТ), несопоставимость использованных методов диагностики (выбор критериев для диагностики психических расстройств, спектр используемых психометрических шкал). Таким, J Golden с соавт. (2007) провели исследование диагностической ценности двух широко используемых в соматической медицине скрининговых шкал-опросников: шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory) и госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) для диагностики депрессий у больных ХГС. Диагностическая чувствительность и специфичность данных шкал для больных ХГС оказалась достаточно низкой (тогда как именно эти шкалы в основном используются для скрининга депрессий у соматических больных). [102, 165]. По данным большинства авторов, наиболее частым психическим расстройством у больных ХГС является депрессия. От 23% до 72% больных ХГС, на том или ином этапе заболевания демонстрируют отчетливую, клинически значимую, депрессивную симптоматику. [7, 33, 34, 52, 67, 74, 126, 128, 138, 139, 148, 166, 197, 230, 243, 250, 282, 299, 331].
Характеристика обследованного контингента больных
Учитывая высокий риск развития депрессии, некоторыми исследователями предлагалось профилактическое назначение АДП всем больным ХГС, получающим ПВТ [212, 207, 210, 256, 276], либо больным с отягощенным психиатрическим и наркологическим анамнезом [67, 178, 179, 195, 270, 292, 300]. Другие авторы считают, что профилактическое назначение АДП больным ХГС, получающим ПВТ, нецелесообразно из-за превышения вероятного риска осложнений над потенциальной пользой [211, 254]. Некоторые исследователи утверждают, что профилактическое назначение АДП больным ХГС, получающим ПВТ, не уменьшает заболеваемость депрессией, но достоверно снижает ее тяжесть. [276].
A Galvao-de Almeida с соавт. (2010) опубликовали данные обзора литературы, посвященные оценке эффективности профилактического применения АДП у больных, получающих лечение интерфероном-альфа. Вывод авторов: на момент составления обзора в доступной научной литературе недостаточно доказательных данных для обоснования профилактического назначения АДП больным ХГС, получающим ПВТ. Основываясь на результатах открытых исследований, авторы предполагают, что профилактическое применение АДП у больных ХГС, получающих ПВТ, снижает вероятность развития депрессии только у части больных, имеющих высокий риск развития интерферониндуцированной депрессии. К ним относятся: больные с депрессиями в анамнезе (включая интерферониндуцированные депрессии при ПВТ, проводимой ранее), и больные с текущим психическим расстройством («психиатрическим диагнозом»). [156].
S Sockalingam и SE Abbey (2009) рекомендуют профилактическое применение АДП (из группы СИОЗС) во время ПВТ только для больных ХГС с текущей депрессией (или субдепрессией) и больных с интерферониндуцированными депрессиями в анамнезе. [300].
Некоторые авторы пытались применять психостимуляторы (метилфенидат, декстроамфетамин) для симптоматической коррекции астении, сонливости и когнитивных расстройств, возникающих на фоне лечения интерфероном. Такая терапия вызывала большое число побочных действий (соматических и психических, вплоть до психозов) и не оказывала влияния собственно на депрессию, а также в перспективе могла осложнится лекарственной зависимостью, особенно у больных, уже имеющих в анамнезе зависимость от ПАВ. [224, 279]
Среди врачей-интернистов традиционно эффективным для лечения депрессии и тревоги у больных в гастроэнтерологии считается нейролептик сульпирид (эглонил). [16, 39, 67]. N.Horikawa et al. (2003) не отмечают достоверного эффекта эглонила у больных ХГС с депрессией на фоне ПВТ [187].
Изучение эффективности других антипсихотических препаратов у больных ХГС с интерферониндуцированной депрессией показало хороший эффект антипсихотика амисульприда (все не ответившие на амисульприд пациенты показали улучшение после замены лечения на более традиционный пароксетин). Больные с преобладанием раздражительности хорошо отвечали на тиоридазин, а у части пациентов с тревогой и бессонницей оказалось эффективным применение монотерапии анксиолитиками (исследование проводилось на крайне малой выборке пациентов). [229]
В случае отсутствия эффекта при лечении депрессий одним антидепрессантом применяется комплексная терапия: сочетание АДП с препаратами других групп (антипсихотики, антиконвульсанты, анксиолитики). Выбор зависит от освоенностей аффективного синдрома (преобладание тревоги, раздражительности, адинамии, психотических симптомов). [74, 187, 224, 229].
У больных опийной наркоманией зарубежные исследователи традиционно применяют ПВТ при ХГС как в ремиссии, так и у больных, продолжающих употреблять наркотики. Отдельную группу составляют больные, находящиеся на заместительной терапии (метадон). ПВТ ХГС у больных наркоманией является сложной задачей на любом этапе заболевания, что отмечают большинство исследователей. Несоблюдение врачебных рекомендаций и отказ от продолжения ПВТ (с рецидивом наркомании) встречаются очень часто, у многих больных опийной наркоманией изначально низкая мотивация к лечению, а продолжение инъекционного употребления наркотиков, беспорядочная половая жизнь ведут к высокому риску реинфекции вирусом гепатита С и другими парентеральными инфекционными заболеваниями (включая ВИЧ-инфекцию). [97, 123, 129, 131, 144, 169, 196, 246, 292, 326].
Некоторые исследователи полагают, что алгоритм ПВТ ХГС больных наркоманией (как в ремиссии, так и продолжающих употребление наркотиков либо получающих заместительную терапию) не должен отличаться от ПВТ больных ХГС без наркомании. [143, 153]. Другие авторы считают, что доля осложнений (в т.ч., несоблюдение врачебных рекомендаций и отказ от ПВТ) при проведении ПВТ ХГС у больных наркоманией значительно выше, чем у больных без зависимости от наркотиков, причем не имеет значения, находится ли пациент в ремиссии, употребляет наркотики или принимает заместительную терапию [88, 123, 170, 292, 326].
В клинических исследованиях было выявлено, что метадон не оказывает прямого влияния на течение ХГС и эффективность ПВТ. У наркоманов, получающих заместительную терапию метадоном, при проведении ПВТ ХГС отмечается стабильный вирусологический ответ без коррекции дозировок ПВТ. [99, 123, 141, 142, 180, 174, 223, 259, 290, 293, 308, 309, 316]. Часть авторов считает, что больной наркоманией, получающий заместительную терапию - это более «удобный» и комплаентный пациент для проведения ПВТ ХГС, чем пациент, полностью воздерживающийся от употребления наркотиков, т.к. его поведение более «предсказуемо», а вероятность завершения курса ПВТ выше. [281]. По мнению части авторов, что такие больные лучше переносят ПВТ за счет склонности к самостоятельной «коррекции» побочных действий интерферона, например, повышая дозу метадона, [316], принимая нелегальные стимуляторы (с целью коррекции астении и депрессии) [101].
С другой стороны, комбинация ПВТ и метадона, особенно в случае самостоятельного «регулирования» лечения со стороны пациента, может приводить к внезапным соматическим или психиатрическим осложнениям (психозы). [289].
Некоторые исследователи приводят доводы в пользу проведения ПВТ ХГС у больных, активно продолжающих употреблять наркотики, указывая на то, что результаты ПВТ у этих больных столь же высоки, а уровень осложнений и досрочного прекращения лечения не выше, чем в среднем у больных ХГС. [142, 238, 310].
Синдромальная структура и нозологическая принадлежность фармакорезистентных депрессивных расстройств
Большинство исследователей считают, что для выравнивания эффективности ПВТ ХГС между больными алкоголизмом и непьющими пациентами, продолжительность ремиссии (полного воздержания от приема алкоголя) до начала ПВТ должна составлять не менее 6-12 месяцев. При этом и отечественные, и зарубежные авторы подчеркивают необходимость полного воздержания от приема алкоголя на протяжении всего курса ПВТ у больных ХГС с алкоголизмом. [13, 19, 26, 27, 47, 48, 74, 89, 136, 137, 225, 240, 242, 255, 305,306,307,311,313].
Для поддержания и контроля ремиссии у больных болезнью зависимости от ПАВ, получающих ПВТ ХГС, применяются различные методики.
Зарубежные исследователи большое значение придают психотерапии и реабилитационным мероприятиям. Для больных наркоманией показано, что регулярное активное врачебное наблюдения в первичной медицинской сети (без специального психотерапевтического вмешательства) достоверно улучшает исход лечения ХГС, удерживая больных наркоманией в программе ПВТ. [127]
Для больных алкоголизмом перед началом ПВТ ХГС обычной практикой является заключение «соглашения с врачом», в котором больной обязуется участвовать в реабилитационных психотерапевтических программах для больных алкоголизмом (группа взаимопомощи «Анонимные алкоголики», и другие). [255,307].
EDieperink с соавт. (2010) рекомендует для тяжелых больных алкоголизмом и ХГС краткий курс стационарного лечения (с участием гепатологов и психиатров) перед началом проведения ПВТ. Авторы утверждают, что после такого курса терапии им удалось добиться полной ремиссии у 36% больных снижения употребления спиртного более чем наполовину у 62% больных. В итоге, из начальной выборки терапевты отказались от проведения ПВТ только у 6% больных. [137]. Часть зарубежных авторов придерживается точки зрения, что начинать ПВТ ХГС у больных алкоголизмом и опийной наркоманией можно только после задокументированной ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев, причем это требование носит рекомендательный характер. [237, 255].
Многие специалисты-наркологи, как отечественные, так и зарубежные, подчеркивают необходимость не только психотерапии, но и правильно индивидуально подобранной психофармакотерапии у больных с зависимостью от ПАВ для поддержания стойкой качественной ремиссии. Большая роль принадлежит препаратам, стабилизирующим аффективный фон и таким образом, участвующим в снижении аффективного компонента патологического влечения к ПАВ (антидепрессанты и антиконвульсанты-нормотимики). Большое значение имеет собственно антикрэйвинговая терапия (направление психофармакотерапии в наркологии, активно разрабатываемое в настоящее время) — препараты налтрексона (в т.ч. пролонгированные формы -вивитрол), акампросата, и другие, снижающие влечение к алкоголю. Наконец, не теряет актуальности лечение, связанное с непосредственным блокированием действия ПАВ: аверсионная терапия при алкоголизме (препараты дисульфирама и аналоги), и терапия блокаторами опиатных рецепторов у больных опийной наркоманией (антаксон и аналоги). [4, 5, 13, 19, 26, 27, 30, 37, 42, 47, 48, 57, 70, 74, 79, 84, 122]
Большую сложность при сотрудничестве с больными алкоголизмом представляет характерная для этой категории пациентов гипо- и анозогнозия в отношении всех сторон их заболевания: степени зависимости от алкоголя, стадии заболевания, наличия сомато-неврологических осложнений, социальных последствий алкоголизации, уровня деградации личности.
При выявлении у таких больных ХГС и постановке вопроса о необходимости полного отказа от употребления алкоголя по данным разных авторов, менее половины больных алкоголизмом пытаются начать соблюдать режим полной трезвости. В случае решения о проведении ПВТ, возникают большие проблемы взаимопонимания, когда пациенту, страдающему алкоголизмом, ставится жесткое условие полного отказа от употребления спиртного, даже при подробном объяснении всех возможных негативных последствий. [13, 19, 26, 27, 42, 47, 48, 70, 111, 116, 153, 305].
ЕР Stoller с соавт. (2006; 2009) описывали проблемы анозогнозии у больных ХГС, которые по клиническим критериям (DSM-IV) не являются алкоголиками, однако категорически отказываются прекратить употреблять алкоголь, узнав, что больны ХГС или нуждаются в ПВТ, приводя при этом достаточно иррациональные аргументы. Таким образом, алкоголизм даже в начальных проявлениях (при неосознанном патологическом влечении) является серьезным препятствием к лечению ХГС. [305, 306].
Таким образом, анализируя литературные источники, можно, отметить имеющиеся разногласия в результатах различных проведенных исследований. Не отрицая крайне высокую заболеваемость ХГС у больных наркоманией (особенно при инъекционном употреблении наркотиков), и достаточно высокую у больных алкоголизмом (причины менее очевидны, большая часть авторов склоняется к более вероятному риску заражения ХГС у больных алкоголизмом половым путем, объясняя это социальными и личностными изменениями - последствиями алкоголизма). Частота возникновения психических расстройств и их основные клинические проявления у больных ХГС с наркоманией и алкоголизмом изучены и описаны явно недостаточно. Сложность патогенетического взаимодействия при наложении большого числа этиологических патогенных факторов при сочетании ХГС с болезнью зависимости от ПАВ затрудняет интерпретацию возникающей психопатологической симптоматики, и значительно усложняет прогнозирование ее возникновения. Количественные и качественные описания клинической картины психических расстройств у больных ХГС с наркологической патологией значительно отличаются друг от друга, нередко отмечаются и противоречия в данных различных исследователей.
Влияние тяжести состояния на показатели социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами
Таким образом, были выявлены следующие предикторы развития депрессий у больных ХГС, получающих ПВТ с болезнью зависимости от ПАВ и без зависимости от ПАВ. Депрессия возникает с большей вероятностью при наличии: наследственной отягощенности по психическим расстройствам, депрессивных эпизодов в анамнезе, психоорганической «почвы» (органическое поражение ЦНС в анамнезе), генотипа вируса гепатита С За. Все вышеперечисленные факторы были отмечены нами в более ранних исследованиях (изучение аффективных расстройств у больных ХГС в целом). [74].
Однако, при разделении больных ХГС на группы больных с наркологическим анамнезом и больных без зависимости от ПАВ, для многих факторов можно отметить неравнозначный вклад в вероятность развития депрессий при проведении ПВТ.
Так, наследственность, отягощенная по психическим расстройствам, имеет влияние на развитие интерферониндуцированной депрессии только для больных без болезни зависимости от ПАВ (достоверно), а у больных наркоманией и алкоголизмом - не имеет значения.
Такая же закономерность отмечается для депрессивных расстройств в анамнезе. Терапия интерфероном, как фактор, провоцирующий повторные депрессивные фазы у больных с рекуррентным аффективным расстройством, значима только у больных без зависимости от ПАВ (в нашем исследовании — на уровне тенденции). Интересно отметить, что по данным литературы, большинство авторов отмечают, что депрессия в анамнезе является высокодостоверным фактором риска возникновения аффективных расстройств при проведении ПВТ ХГС. [7, 16, 35, 108, 125, 140, 197, 220, 224, 250, 257, 273, 294, 302, 331]. По нашим данным, у больных опийной наркоманией и алкоголизмом данная закономерность не работает.
Психоорганический синдром (в нашей выборке - как стабильное непрогредиентное состояние в виде остаточных явлений перенесенных ранее органических вредностей) наоборот, достоверно значимый предиктор интерферониндуцированной депрессии у больных ХГС с зависимостью от ПАВ, тогда как у больных без наркологической патологии, органическая «почва» значима только на уровне тенденции.
Аналогичная закономерность отмечается для расстройств личности. Вероятно, такая схожесть связана с высокой коморбидностью психопатий и органического поражения ЦНС. С одной стороны, данные расстройства являются взаимно отягощающими (расстройства личности, приводя к социальной дезадаптации, повышают риск травматических поражений, в т.ч. и черепно-мозговых травм). С другой стороны, у больного в психическом статусе на текущий момент времени иногда практически невозможно различить ядерную психопатию или психопатоподобный вариант психо органического синдрома. Таким образом, расстройства личности повышают риск развития депрессий у больных ХГС на фоне ПВТ в основном в группе больных с болезнями зависимости от ПАВ.
Возраст и пол больных ХГС не влияет на вероятность развития депрессий при проведении ПВТ. У больных с болезнью зависимости от ПАВ имеется тенденция к повышению риска депрессии с увеличением возраста.
Интересно отметить, что в изученной выборке больных не выявлено достоверной связи вероятности развития депрессии с полом больного. Такие данные отличаются от литературных: для депрессий практически любого генеза закономерным считается преобладание заболеваемости женщин в 1,5-2 раза. [9, 16, 37, 39, 67, 74, 95, 115, 126, 133, 138, 152, 164, 169, 205, 217, 228, 234,258,273].
Особенно значимо то, что равная заболеваемость депрессией мужчин и женщин на фоне ПВТ ХГС наиболее выражена в группе больных с наркоманией и алкоголизмом. Значение вероятности отсутствия межгрупповых отличий (р-альфа) приближается к 1,0 (р=0,864), т.е. фактор пола не влияет на вероятность развития депрессии у наркологических больных при ПВТ ХГС. Учитывая небольшой объем выборки, с целью оценки возможности распространения результатов данного исследования на всех больных ХГС с зависимостью от ПАВ, получающих ПВТ, мы произвели расчет ошибки репрезентативности. В данном случае стандартная ошибка выборки (ошибка доли) составила 7,14% (для больных с депрессией и болезнью зависимости от ПАВВ), 6,36% (для всех больных с болезнью зависимости) и 6,14% для всех больных с депрессией. Сопоставление ошибок позволяет предположить, что выявленная закономерность (одинаковая вероятность депрессии среди мужчин и женщин с зависимостью от ПАВ, больных ХГС и получающих ПВТ); (р=0,934 внутри группы больных с зависимостью от ПАВ, р=0,092 при сравнении с группой всех больных с депрессией, и, наконец р=0,0018 при сравнении с группой больных с депрессией без болезни зависимости от ПАВ).
Сопутствующая соматическая патология (кроме самого ХГС и его осложнений) повышает вероятность развития депрессии при ПВТ ХГС на уровне тенденции для всех изучаемых групп больных.
ПВТ ХГС с генотипом вируса За (как отмечалось нами и ранее [74]), более вероятно осложнится депрессией, чем ХГС с генотипами lb и 2а. Однако по нашим данным мы можем достаточно точно заключить, что такая закономерность работает только у больных без наркологической патологии. Для больных опийной наркоманией и алкоголизмом генотипом вируса ХГС не влияет на вероятность депрессии при проведении ПВТ.
Активность ХГС (по параметру АЛТ), лекарственная форма препарата интерферона (пролонгированная или нет) достоверного влияния на развитие депрессии у больных ХГС, получающих ПВТ, не показали.
