Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы лечения хронического гепатита С 12
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных материалы и методы исследования 32
ГЛАВА 3 Клиническая эффективность современных схем противовирусной терапии хронического гепатита С у военнослужащих 43
3.1 Сравнение клинической эффективности современных схем противовирусной терапии 43
3.2 Влияние факторов, с организмом больного и особенностями возбуди теля на эффективность противовирусной терапии 46
ГЛАВА 4 Объемы и стоимость медицинской помощи на разных стадиях HCV-инфекции в военно-медицинских учреждениях 49
4.1 Объемы и стоимость медицинской помощи на стадии хронического гепатита 49
4.2 Объемы и стоимость медицинской помощи на стадии компенсированного цирроза печени 51
4.3 Объемы и стоимость медицинской помощи на стадии декомпенсированного цирроза печени 56
4.4 Сравнительный анализ затрат на ведение больных и общая стоимость лечения осложнений HCV- инфекции 62
ГЛАВА 5 Фармакоэкономическии анализ современных схем противовирусной хронического гепатита С 66
5.1 Фармакоэкономическая характеристика современных схем противовирусной терапии хронического гепатита С. Анализ влияния клинических и экономических факторов 66
5.2 Обоснование выбора терапевтической тактики 75
Заключение 80
Выводы 90
Список литературы 92
Приложения 115
- Сравнение клинической эффективности современных схем противовирусной терапии
- Объемы и стоимость медицинской помощи на стадии компенсированного цирроза печени
- Сравнительный анализ затрат на ведение больных и общая стоимость лечения осложнений HCV- инфекции
- Фармакоэкономическая характеристика современных схем противовирусной терапии хронического гепатита С. Анализ влияния клинических и экономических факторов
Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность проблемы хронического гепатита С обусловлена относительно высоким уровнем заболеваемости, широким распространением HCV-инфекции и значительными затратами на лечебно-диагностический процесс. (Оиищенко Г.Г., 2002; Никитин И.Г., 2003; Alberti A. et al., 1999; Friedman S.L., 2003; Hadziyannis S.J., 2000; Hoofnagle J.H., 2002). В России только в период с 2000 по 2003 гг. зарегистрированы более 1,1 млн. больных ХГВ и ХГС. Несмотря на постепенное снижение количества впервые зарегистрированных случаев гепатита С в течение последних 5 лет, общее число больных значительно превышает 2 млн. (Жданов К.В., 2009; Шахгильдян И. В., 2005; Росстат, 2005, 2008).
В связи с отсутствием средств специфической профилактики в условиях широкой распространенности HCV-инфекции сохраняется высокая частота выявления ХГС у военнослужащих, что делает эту проблему актуальной для медицинской службы ВС РФ (Воробец В.Г., 2002; Гусев Д.А., 2006).
Естественное течение заболевания приводит, по различным оценкам, к формированию цирроза печени в 50 - 60% случаев в течение 20 - 30 лет (Левинтон Б.Н., 2002; Некрасов Н.Н., 2002; Гусев Д.А., 2006; Игнатова Т.М., 2002; Afdhal N.H., 2004; Ghany M.G., 2003; Poynard Т., 1997; Shepherd J., 2004). Важной особенностью ХГС является отсроченное (до 20 лет) возрастание темпов прогрессирования заболевания с быстрым развитием терминальных стадий (Poynard Т., 2001).
Современные схемы противовирусной терапии признаны достаточно эффективным средством предотвращения прогрессирования ХГС. Комбинированная терапия ИФН-а или ПИФН-а и рибавирином позволяет достичь стабильной ремиссии у 40 - 95% больных (Жданов К.В., 2009; Davis G.L., 1998; Fried M.W.,2002; Hadziyannis S.J., 2004; Manns M.P., 2002). Столь значительная вариабельность результатов обусловлена различиями в исходных когортах больных, дизайне исследований, режимах проводимой терапии.
В России на сегодняшний день опубликованы результаты относительно небольшого числа исследований, посвященных оценке эффективности противовирусной терапии ХГС (Блохина Н.П., 2002; Васеико В.И., 2003; Жданов К.В., 2009; Ивашкин В.Т., 2007; Крель. П.Е., 2002). По сравнению с зарубежными, отечественные исследования включали в себя меньшее количество больных. и отличались менее строгим дизайном. Также не проводилась,- оценка клинической эффективности современных схем противовирусной терапии у военнослужащих.
Высокая стоимость лечения требует взвешенного подхода к выбору оптимальной тактики с учетом экономических показателей, поскольку наиболее эффективная схема противовирусной терапии с использованием ГГИФН-а по своей стоимости в 3-4 раза превышает стоимость стандартного интерферона (Лобзик Ю.В., 2005; Buti М„ 2003; Ishida Н„ 2004; Kim W.R., 2002).
Усложняет задачу и необходимость оценки долгосрочных результатов лечения, темпов прогрессирования заболевания и объемов медицинской помощи в течение всей жизни больного. В связи с этим необходимо проведение
фармакоэкономического анализа с учетом перечисленных показателей (Рудакова А.В., 2004; Хвещук П.Ф., 2002).
Серьезной проблемой при проведении фармакоэкономического анализа в условиях системы медицинского обеспечения ВС РФ является отсутствие систематизированных данных об объемах медицинской помощи больным на разных стадиях HCV-инфекции и ее стоимости, в связи с чем необходимо подробное -изучение современной тактики ведения отдельных состояний как на амбулаторном этапе, так и в стационаре, с определением структуры расходов и ее соответствия клинической ситуации.
Указанный круг вопросов и предопределил цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. На основании данных фармакоэкономического анализа противовирусной терапии обосновать оптимальную тактику лечения военнослужащих с хроническим гепатитом С.
Задачи исследования
Сравнить клиническую эффективность схем комбинированной противовирусной терапии: «стандартный интерферон-а + рибавирин» и «пегилированный интерферон-а + рибавирин».
Проанализировать объемы медицинской помощи и величину затрат на ее оказание на различных стадиях HCV-инфекции в военных медицинских учреждениях.
Провести оценку фармакоэкономической эффективности современных схем противовирусной терапии у военнослужащих с хроническим гепатитом С.
Изучить факторы, оказывающие наибольшее влияние на фармакоэкономическую эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С
Научная новизна исследования. В результате сравнения клинической эффективности современных схем противовирусной терапии хронического гепатита у военнослужащих контрактной службы ВС РФ установлено, что комбинация стандартного интерферона-а и рибавирина обладает достаточно высокой эффективностью только при генотипах HCV 2 и 3.
Проанализированы экономические затраты при ведении больных, динамика стоимости.лечения на отдельных стадиях HCV-инфекции в условиях системы медицинского обеспечения ВС РФ. Показано, что проірессирование ХГС приводит к постепенному, но значительному увеличению расходов на лечение пациентов, особенно при развитии декомпенсированного цирроза.
Впервые проведен фармакоэкономический анализ схем противовирусной терапии ХГС в условиях системы медицинского обеспечения ВС РФ, изучено влияние клинических ' и экономических факторов на динамику фармакоэкономической эффективности терапии, с экономических позиций обоснована оптимальная тактика ведения больных ХГС.
Выявлено, что наибольшей фармакоэкономической эффективностью характеризуется проведение противовирусной терапии у больных ХГС на стадии
з выраженного фиброза при низкой репликативной активности, независимо от генотипа.
Практическая значимость. С экономических позиций обоснована тактика ведения больных на различных стадиях хронического гепатита С. Показано, что немедленная противовирусная терапия экономически целесообразна только при выявлении у военнослужащих с HCV- инфекцией выраженного фиброза (F3). На ранних стадиях (F0-2) тактика ведения больных может быть ограничена диспансерным динамическим наблюдением и проведением патогенетической терапии.
Установлено, что для повышения фармакоэкономической эффективности терапии в военных лечебных учреждениях пегилированный интерферон- а в сочетании с рибавирином целесообразно назначать только при генотипе HCV 1. При генотипах 2 и 3 оптимальным является применение стандартного ИФН-а в комбинации с рибавирином.
Личное участие автора в получении результатов. Автор осуществлял планирование исследования, проводил обследование и лечение больных в военных лечебных учреждениях, проводил анализ медицинской документации. На основе полученных данных и имеющейся математической модели автором лично разработан алгоритм и соответствующее программное обеспечение для расчета стоимости лечения больных, вероятной продолжительности жизни и оценки фармакоэкономической эффективности. Автором лично сформирована база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
Терапия пегилированным интерфероном-а в комбинации с рибавирином является клинически наиболее эффективной у больных ХГС вне зависимости от генотипа вируса, однако ее применение требует наибольших дополнительных затрат.
Терапия стандартным интерфероном-а в комбинации с рибавирином демонстрирует достаточно высокую клиническую эффективность только при лечении пациентов с генотипами HCV 2 и 3, и, с учетом относительно невысокой стоимости, является в данном случае наиболее целесообразной.
Наибольшее влияние на фармакоэкономическую эффективность противовирусной терапии ХГС в военных лечебных учреждениях оказывает ее стоимость, а также степень фиброза. При этом проведение противовирусной терапии наиболее целесообразно на стадии выраженного фиброза при условии выбора схемы противовирусной терапии (стандартный или пегилированный интерферон-а) в зависимости от генотипа HCV.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. СМ. Кирова.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005» (Санкт-Петербург, 2005); III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007). По материалам исследования
опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, реферируемом ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, включающего 202 источника, в том числе 35 отечественных и 167 зарубежных. Текст содержит 25 таблиц, 8 формул и 23 рисунка.
Сравнение клинической эффективности современных схем противовирусной терапии
В данной главе представлены результаты исследования эффективности комбинированной ПВТ ХГС с использованием стандартного (Roferon А , F. Hoffmann la Roche, Швейцария) и ііегилированного (Pegasys45, F. Hoffmann la Roche, Швейцария) иптсрферона-а2А в комбинации с рибавирином. Поскольку іенотип HCV является основным фактором, влияющим на эффективность проводимой терапии, все участники исследования были распределены а две группы в зависимости от генотипа пациенты с генотипом HCV 1 и с генотипом HCV «не 1».
Эффективность проводимой терапии в ходе исследования оценивалась на 12» 24, 48 неделе лечения и на 24 неделе после се окончания. На 12 педеле осуществлялась первичная оценка эффективности проводимого лечения - показатель раннего вирусологического ответа - РВО. На 24 или 48 неделе оценивалась эффективность терапии по окончании лечения - первичный вирусологический ответ - ПВО (postreatment viral response) для 24- и 48-недедьных курсов соответственно. Однако наибольшее значение имел показатель стабильного вирусологического ответа - СВО, оценивавшийся на 24 неделе после окончания лечения. По частоте РВО и ПВО статистически значимые различия наблюдались только при генотипе 1, в то время как при генотипе «не I» по этому показателю ГГИФН-а лишь незначительно превосходил ИФН-а. При оценке частоты СВО в исследуемых группах выявлено достоверное увеличение эффективности ПИФН по сравнению со стандартным вне зависимости от генотипа (табл. 3.1). Проведенный анализ в отдельных подгруппах больных показал, что ПИФН-а демонстрирует достоверно более высокую эффективность как при 1, так и «не 1» геногипе вне зависимости от пола и возраста больных (в возрастных группах от 20 до 49 лет). Высокая репликативная активность HCV признана одним из наиболее важных предикторов низкой эффективности ПВТ. В ходе исследования выявлено, что использование ПИФН-а и рибавирина приводит к достоверному увеличению эффективности при высокой рспликатив-ной активности вне зависимости от генотипа, а при низкой - только при генотипе «не 1», несмотря на то, что в целом при низкой репликативиой активности наблюдается повышение эффективности как ИФН, так и ПИФН (табл. 4). При изучении эффективности ПВТ при разных степенях фиброза показано, что в группе больных с генотипом HCV 1 использование ПИФН достоверно повышает вероятность стабильной ремиссии вне зависимости от степени фиброза (р 0,05), в то время как при генотипе «не 1» достоверные различия наблюдались лишь в группах F1- F2. При отсутствии фиброза или при выраженном фиброзе при «не 1» генотипе имеется лишь недостоверная тенденция к повышению эффективности ПИФН, что может быть обусловлено недостаточным количеством больных в данных подгруппах (табл. 3.2). В ходе исследования установлено, что на эффективность как ИФН-а, так и ПИФН-а в комбинации с рибавирином вне зависимости от генотипа не оказывает влияния пол и возраст пациентов (р 0,05) (табл. 3.3, 3,4). Лишь при «не 1» генотипе отмечается статистически значимое повышение эффективности ИФН-а в группе «20-29 лет» по сравнению с группой «40-59 лет». Также не подтверждено влияние степени фиброза на эффективность ПВТ вне зависимости от генотипа. Среди факторов, ассоциированных с возбудителем, наибольшее значение имеют генотип вируса и его реї плікативная активность. Генотип 1 является основным предиктором низкой эффективности лечения, что полностью подтверждается результатами проведенного исследования; эффективность ИФН-а при генотипе 1 достоверно меньше, чем при «не 1» (р 0,001), так же, как и эффективность ПИФН-а (р 0,05). В іруппе наблюдаемых с высокой рспликативной активностью наблюдалось снижение эффективности обеих схем ПВТ, однако достоверные различия получены не были (р 0,05) (табл. 3.3, 3.4). Ранний вирусологический ответ является предиктором высокой эффективности терапии, а его отсутствие достоверно связано с отсутствием СВО, что подтверждается полученными результатами: при I генотипе у 45% пациентов, лечившихся ИФН-а, при положительном РВО был получен СВО, в то время как при отсутствии РВО лечение всегда оказывалось неэффективным (р 0,0001). Аналогичная картина наблюдалась и при «не I» генотипе, где СВО был получен у 65% больных с положительным РВО в отличие от 0% при его отсутствии (р 0,0001). При использовании ПИФН-а при отрицательном РВО при генотипе 1 СВО был достигнут в 22,2 % случаев, тогда как при наличии РВО частота СВО составила 70,4% (р 0,001); при «не 1» генотипе у больных с отсутствием РВО стабильная ремиссия получена не была (р 0,0(И).
Таким образом, современные схемы ПВТ, включающие в себя препараты стандартного и пегилированного ИФН-а и рибавирина, являются достаточно эффективным методом лечения ХГС. Их использование позволяет достичь стабильной ремиссии у большинства пациентов. Комбинация ПИФН-а и рибавирина является более эффективной как при 1, так и «не 1» генотипах, вне зависимости от пола и возраста больных, уровня репликативной активности и степени фиброза (р 0,05).
Анализ факторов - предикторов низкой эффективности ПВТ - подтвердил неблагоприятное влияние 1 генотипа HCV (р 0»05) при использовании стандартного и пегилированного ИФН-u. В то же время пол и возраст пациентов И степень фиброза существенного влияния не оказали (за исключением достоверного уменьшения эффективности ИФН-а в лечении больных в возрасте 40-59 лет при генотипах HCV «не !»).
Объемы и стоимость медицинской помощи на стадии компенсированного цирроза печени
В соответствии со ст. 59 пунктом "а" графы III Постановления Правительства Российской Федерации от 25.02.2003г. Х 123 военнослужащие, проходящие службу по контракту, при выявлении у них ЦП признаются негодными к военной службе [22]. В связи с этим в настоящее время объемы обследования и лечения больных компенсированным ЦП на амбулаторном этапе руководящими документами не установленій, и оценка данных показателей проводилась на основании консенсуса экспертов.
В целом, частота и объемы амбулаторных обследований при компенсированном ЦП не отличаются от таковых при ХГС и включают в себя контрольные осмотры терапевтом поликлиники 1 раз в 6 мсс. с ежегодным лабораторным обследованием и УЗИ брюшной полости.
Терапия компенсированного ЦП на амбулаторном этапе характеризуется более широким спектром лекарственных препаратов, более длительными курсами лечения, и, как следствие, большими по сравнению с ХГС затратами (р 0,05) (табл. 4.2, табл. 3 Приложений). Наибольшее терапевтическое значение в данной группе больных имеют препараты, направленные на коррекцию портальной гипертензии - р-адрсноблокаторы и калийсберегаюшие диуретики (рис. 4.3, 4.4). Несмотря на интенсивное использование и длительные курсы, из-за невысокой цены доля этих препаратов в общей стоимости медикаментозной терапии невелика и составляет 4,1% для калийсберегающих диуретиков (верошпирон) и 13,2% для -адреноблокаторов (пропранолол). Также большинство больных получает гепатопротскторы группы EPL и препараты УДХК. Они, в свою очередь, в наибольшей степени увеличиваю! затраты на лечение. Относительно большая часть пациентов получает препараты адеме-тионина. Несмотря на то, что понятие "компенсированный цирроз" исключает наличие гшцефалопатии, ряду пациентов назначаются ноотропные препараты. Также используются противоязвенные препараты группы блокаторов К -Н-АТФ-азы и Пг-гистаминоблокаторов, препараты для коррекции ПГ из группы иАПФ, однако их доля в общей сумме заірат незначительна.
Большинство больных компенсированным ЦП нуждаются к периодических стационарном обследовании и лечении, которое в среднем проводится 1 раз в год. Объем лабораторной и инструментальной диагностики в стационаре представлен в табл. 10 Приложений. Как при ХГС, при компенсированном ЦП наиболее часто исследуются показатели цитолиза и холестаза, а также периферической крови. В то же время при компенсированном ЦП достоверно чаше (р 0,05) определяются показатели синтетической функции печени и гемостаза (общий белок, холестерин, протромбиновый индекс). Объемы инструментальной диагностики больных компенсированным ЦП не имеют достоверных различий с таковыми для больных ХГС. Лекарственная терапия больных компенсированным ЦП в стационаре характеризуется изменением соотношения величины затрат в пользу препаратов, направленных на коррекцию портальной гипертензии и печеночной недостаточности, и препаратов плазмы (табл. 4, 12 Приложений). Как и при ХГС, EPL являются наиболее часто назначаемыми препаратами, а их доля в стоимости лекарственной терапии составляет 45,9% (группа Л) (рис. 4.5, 4.6). Гепатопротекторы других групп, в частности, силибинин, назначаются существенно реже и несущественно повышают стоимость лечения. Коррекция портальной гипертензии с помощью диуретиков проводится 47,4% всех стационарных больных. При этом используются преимущественно ка-лийсберегающие диуретики (спиронолактон); благодаря невысокой стоимости они в меньшей степени увеличивают затраты на лечение (7,9% от затрат на лекарственную терапию). В 26,3% случаев проводится комбинированная диуретическая терапия с использованием спиронолактона и фуросемида. р адреноблокаторы используются реже (15.8%). и расходы на их использование невелики (0,62%). С еще меньшей частотой назначаются иАПФ. Коррекция гемостаза и белкового обмена препаратами плазмы больным компенсированным ЦП проводится в 5,2% случаев, что повышает стоимость лечения на 15,9%. Также для профилактики кровотечений применяется вика-сол. Стоит отметить достаточно интенсивное использование у данной категории больных -лактамных антибиотиков, преимущественно цефалоспоринов III поколения (цефтриаксона)- 15,8%. С учетом стоимости данного препарата, доля его в затратах на лекарственную терапию составляет 9,6%. Небольшой частотой назначения и долей в стоимости лекарственной терапии характеризуются препараты УДХК и адеметионина. В ряде случаев таким больным назначаются препараты, направленные на коррекцию печеночной энцефалопатии - лактулоза и пирацетам. Затраты на их использование составляют 1,1% от стоимости лекарственной терапии. Расширение спектра лекарственных препаратов в лечении больных компенсированным ЦП как на амбулаторном, так и на стационарном объективно связано с возникновением и прогрессированием основных синдромов ЦП 56 портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. В то же время значительную часть расходов составляют гепатопротекторы группы EPL, не воздействующие на основные звенья патогенеза ЦП. 4.3 Объемы и стоимость медицинской помощи на стадии декомпенсированного цирроза печени Наблюдение больных при декомпенсации ЦП на амбулаторном этапе проводится по той же схеме» что и при компенсированном ЦП. Медикаментозная терапия на амбулаторном этапе при декомпенсиро-ванном Ції по сравнению с предыдущей стадиен характеризуется большей частотой назначения (р 0,05) ДОРОГОСТОЯЩИХ препаратов и более длительными курсами лечения (табл. 5, 12 Приложений). В объеме амбулаторных назначении доминирую! диуретики. В отличие от предыдущих стадий, большое число больных (43,8%, р 0,05) получают комбинированную диуретическую терапию с использованием 3 препаратов: спиронолактона, гидрохлортназида и фуросемида. Препараты калия при проведении диуретической терапии назначаются 63,8 % больных. Также для коррекции портальной гипертензии большинство больных получаст р-блокаторы и иАПФ. Основная часть затрат на лекарственную терапию приходится на УДХК, препараты для коррекции печеночно-клеточной недостаточности и печеночной энцефалопатии (рис. 4.7, 4.8). УДХК назначается практически всем пациентам (95,2%), и с учетом высокой стоимости повышает затраты на лекарственную терапию на 34,3%. Адеметнонин, лактулоза и орнилин назначаются 62,0 - 81,0% больных и составляют 49% стоимости лечения. В отличие от предыдущих стадий, EPL назначаются достоверно реже - 36,0% (р 0,05) и увеличивают стоимость лекарственной терапии на 4,4%.
Сравнительный анализ затрат на ведение больных и общая стоимость лечения осложнений HCV- инфекции
Проведенный анализ чувствительности показал, что при генотипе 1 наименьшее влияние на СДГ при использовании обеих схем лечения оказывают такие показатели, как стоимость лечения осложнений ХГС и возраст пациентов. Так, в случае уменьшения стоимости лечения осложнений на 50% СДГ ИФН-О vs ійя лечения повысится по сравнению со средним значением на 6,12% , а СДГциФН-а vs ИФН-И на 9,79%. В свою очередь, двукратное увеличение стоимости лечения осложнений ХГС повысит экономическую эффективность ПВТ на 12,14% при использовании ИФН-а и на 16%- при использовании ПИФП-а. В этой связи представляет интерес динамика СДГ при более значительном повышении стоимости лечения осложнений. Так, установлено, что проведение ПВТ с использованием ИФН-а и рибввнрИНа при нынешней их стоимости и темпах прогрессирования заболевания станет доминирующей стратегией (т.е. более выгодной и клинически, и -жономически) при повышении стоимости лечения осложнений ХГС на 822,5%, а применение 11ИФИ-а по сравнению со стандартным ИФН-а - при повышении на 1436%. Таким образом, но мере повышения стоимости лечения осложнений ХГС ЭКОМОМИ-ческая эффективность ПВТ будет возрастать достаточно медленно.
В такой же степени на СДГ влияет и возраст больных на момент начала лечения. Проведение ПВТ в возрастной группе 20-29 лет уменьшает СДГ на 4,16% для ИФН-а и на 6,97% - для ГТИФН-н; в группе 40-49 лет СДГ повышается на 9,35% для ИФН-а и 9,77% - для ПИФН-а. Таким образом, на первый взгляд влияние возраста больных на момент начала ПВТ не оказывает существенного влияния на СДГ. Это обусловлено несущественной разницей в клинической эффективности, а также тем, что моделирование проводилось на одинаковые промежутки времени (20 лег) для обеих групп. Однако при обосновании выбора терапевтической тактики и анализе стоимости случая предотвращенного цирроза возраст больных оказал существенное влияние (см. раздел 5.2).
Несколько большее влияние на СДГ оказывала репликативная активность HCV. Стоит отметить, что это влияние было разнонаправленным для ИФН-а и І ШФН-а. Гак, СДГ при лечении ИФН-а больных с низкой реплика-тивной активностью HCV уменьшилась на 18,41% от средней СДГ в данной группе, в то время как СДГПИФН-U VS ИФІІ-Q увеличилась на 11,13%. И, в свою очередь, при лечении больных с высокой рспликативной активностью СДГиФн-оУвеличивается на 14,7%, а СДГПИФИ-UVS ИФНО уменьшается на 24,1%. Подобные изменения обусловлены увеличением эффективности ПИФН-а но сравнению с ИФН-а при высокой реплнкативной активности и существенно меньшими различиями - при низкой.
Наибольшее влияние на экономическую эффективность ПВТ оказали степень фиброза на момент начала терапии, и её стоимость.
Так, лечение больных на стадиях F0-2 повышает СДГиФн-а vs Болекнм Э. 51,41% по сравнению со средней СДГ, СДГЦНФН-U VS ИФК U на 59,47%. В свою очередь, проведение ПВТ больным с продвинутыми стадиями является более выгодным: СДГ ,1Ф„.0 VS R« «» уменьшается на 77,95%, СДГлион-а vs ИФИ-О -на 78,67%. Стоит отмстить, что клиническая эффективность ПВТ на ранних и продвинутых стадиях ХГС отличалась несущественно. Полученные результаты обусловлены тем, что проведение ПВТ ИФН-а на стадии !:3 позволяет предотвратить развитие цирроза у 16,8% больных, в то время как на более ранних стадиях - 3,9%. Соответствующим образом изменяется и увеличение продолжительности жизни больных - 0.09 недисконтированных дополнительных лет жизни при лечении ИФН-а на стадиях F0-2, и 0,58 - на стадии F3. Аналогичные результаты наблюдаются и при использовании ПИФН-а: при лечении на ранних стадиях предотвратить развитие цирроза возможно у 7,7%, на стадии F3 - у 33%, что увеличит продолжительность жизни на 0,17 и 1,13 года соответственно. Обусловлена данная динамика более низкой вероятностью развития цирроза в течение одинакового периода наблюдения у больных на ранних и продвинутых стадиях ХГС. В группе F0-2 вероятность развития цирроза без лечения в течение 20 лет составляет 25%, в то время как в группе F3 - 73,4%. В связи с этим ПВТ на стадии F3 затронет преимущественно ту часть больных, у которых должен сформироваться ЦП, и достиже.
ниє СВО в этой группе позволит предотвратить максимальное количество ЦП, в то время как лечение на ранних стадиях в основном получат пациенты, у которых формирование цирроза a priori маловероятно, и при равной клинической эффективности количество предотвращенных ЦП будет еще меньше. Таким образом, при равных затратах и количестве больных количество случаев предотвращенного цирроза, а как следствие, и увеличение продолжительности жизни и уменьшение СДГ будет наблюдаться именно при проведении ПВТ на продвинутых стадиях ХГС.
Наибольшее влияние на экономическую эффективность ПВТ оказывает ее стоимость. Так, уменьшение стоимости ИФН-а и рибавирина на 50% приводит к уменьшению стоимости СДГ на 56,1%, в то время как увеличение стоимости на 100% увеличивает СДГ на 112%. Изменение стоимости комбинации ПИФН-а и рибавирина приводит к более существенному колебанию СДГпиФн-о vs ИФН а при уменьшении стоимости ПИФН-а на 50% СДГ уменьшается на 79,08%, при увеличении стоимости на 100% - СДГ увеличивается на 158,16%. В этой связи интерес представляет изолированное влияние стоимости рибавирина на СДГ. Так, при постоянной стоимости ИФН-а и ПИФН-а при генотипе 1 уменьшение стоимости рибавирина на 50% приводит к уменьшению СДГ ИФН-О vs Бс» нмт "а 16%, СДГпиФн-а vs всі мчит - на 6,2%. В свою очередь, увеличение стоимости рибавирина на 100% приведет к повышению СДГ на 32 и 12% соответственно. Таким образом, влияние стоимости ПВТ в большей степени зависит от цепы ИФН-а И ПИФН-а, нежели от стоимости рибавирина.
Лечение больных с генотипами «не 1» является более эффективным при использовании обеих схем, при этом стоимость ПВТ в 2 раза меньше, чем при генотипе I. В связи с этим абсолютные показатели СДГ и СПЦ значительно отличаются. Тем не менее, влияние изученных клинических и экономических переменных на фармакоэкономическую эффективность во многом соответствует таковому при генотипе 1(рис. 5.7, 5.8).
Фармакоэкономическая характеристика современных схем противовирусной терапии хронического гепатита С. Анализ влияния клинических и экономических факторов
При общей оценке экономических характеристик изучаемых схем ПВТ установлено, что наименьшей стоимостью дополнительного года жизни характеризуется схема «ИФН-а + рибавнрин». Ее использование позволяет увеличить продолжительность жизни больных в среднем всего на 0,15 года при 1 и на 0,24 при «не 1» генотипах HCV, что по сравнению с отсутствием ПВТ требует дополнительных затрат в объеме 2 694 тыс. руб. и 536 тыс. руб. на 1 дополнительный год жизни соответственно. Курс лечения ПИФН-а и комбинации с рибавирином увеличивает продолжительность жизни в среднем на 0,28 и 0,35 лет при 1 и «не I» генотипах соответственно, при этом стоимость дополнительного года жизни по сравнению с отсутствием лечения составляет 3646 тыс. руб. и 1206 тыс. руб. Таким образом, с клинических позиций схема «ПИФН-а + рибавнрин» остается предпочтительной, однако требует дополнительных затрат по сравнению со стандартным ИФІ ї-а в объеме 4 708 тыс. руб. на 1 дополнительный год жизни при генотипе 1 и 2 686 тыс. руб. при генотипах «не 1».
Далее был проведен анализ чувствительности показателя СДГ к изменениям различных клинических и экономических переменных. Было установлено, что возраст больных, стоимость лечения осложнений ХГС и уровень реплнкативной активности HCV оказывают несущественное влияние на СДГ, наибольшее влияние оказали стоимость ПВТ и степень фиброза.
Установлено, что уменьшение стоимости ИФН-а и рибавирина на 50% приводит к уменьшению стоимости СДГ на 56,1%, в то время как увеличение стоимости на 100% увеличило СДГ на 112%. Изменение стоимости ПИФН-а и рибавирина привело к более существенному изменению СДГПИФН-U VS ИФН-О при уменьшении стоимости ГТИФН-а на 50% СДГ уменьшилась на 79,08%, при увеличении стоимости на 100% СДГ увеличилась на 158,16%.
Однако наибольший интерес представляет степень фиброза как показатель, достоверно отражающий стадию заболевания, и, как следствие, определяющий дальнейший прогноз. Несмотря на то, что этот показатель не оказал существенного влияния па частоту СВО, фармаксокономическая эффективность обеих схем значительно отличалась на ранних (F0-2) и продвинутых (F3) стадиях ХГС. Показано, что лечение больных на стадиях F0-2 повышает СДГ иФи-в vs Без мчам на 51,41%, СДГПИФН-О VS ИФІІ-Q - на 59,47%. В свою очередь, проведение ПВТ больным с продвинутыми стадиями является более выгодным: СДГ ИФн-о vs Беї .«имя уменьшается на 77,95%, ЄДГПИФННІ VS ИФІІ-О -на 78,67%. Причиной таких изменений является повышение значимости каждого случая СВО на продвинутых стадиях ХГС. Проведение ПВТ больным на ранних стадиях, с учетом прогноза естественного течения и средних темпов развития осложнений ХГС, в большей степени затронет ту часть больных, у которых в течение ожидаемого времени цирроз не разовьется, вследствие чего при повышении обших затрат на лечение суммарный эффект останется невысоким. И наоборот, при проведении ПВТ на продвинутых стадиях лечение получат в основном те, у кого вероятность развития цирроза наиболее высока, что при равной частоте СВО увеличит количество случаев предотвращенного прогрессирования заболевания. Действительно, ПВТ ИФН-а на стадии F3 позволяет предотвратить развитие цирроза у 16,8% больных, в то время как на более ранних стадиях - 3,9%. Аналогичные результаты наблюдались и при использовании ПИФН-а: при лечении на ранних стадиях предотвратить развитие цирроза возможно у 7,7%, на стадии F3 - у 33%.
Таким образом, с учетом того, что степень фиброза является единственным клиническим показателем, изменяющимся в течение времени и оказывающим значительное влияние на фармакоэкономическую эффективность, именно ее необходимо учитывать в первую очередь при принятии решения о проведении ПВТ.
Заключительным этапом работы, определяющим ее военно-медицинскую значимость, явилось экономическое обоснование выбора тактики ведения больного XI С - военнослужащего по контракту. При этом были учтены следующие моменты. Так, основным показателем, по которому оценивалась экономическая эффективность ПВТ, являлась стоимость случая предотвращенного цирроза. Анализ проводился не в течение фиксированного периода наблюдения, а по достижении больными возраста 50 лет, соответственно, в разных возрастных группах периоды наблюдения были разные, что оказало значительное влияние на полученные результаты.
Рассматривались два возможных варианта ведения больных. Первый -немедленное начало ПВТ при выявлении у больного ХГС - «немедленная ПВТ». Второй - динамическое наблюдение с проведением ПВТ при формировании у больного выраженного фиброза (F3) - «отсроченная ПВТ». Стоит отметить, что обе тактики рассматривались применительно к больным с ранними стадиями ХГС; больным со сформировавшимся выраженным фиброзом проведение ПВТ показано в наибольшей степени и является наиболее экономически эффективным.
Полученные результаты показали, что «немедленная ПВТ» экономически наименее целесообразна. Поскольку данная тактика предусматривает ПВТ всем больным вне зависимости от стадии ХГС, то дорогостоящее лечение получат в большей степени те больные, у которых риск развития осложнений невысок; в результате на фоне роста объема затрат будет уменьшаться клинический эффект лечения, что и делает данную тактику невыгодной.
«Отсроченная ГШТ» является предпочтительной при ведении больных с ранними стадиями ХГС. Несмотря на увеличение затрат, связанное с необходимостью динамического диспансерного наблюдения, общий объем затрат (с учетом стоимости ПВТ) оказывается меньше, чем при «немедленной ГТВТ» в связи с ограничением количества больных, которым показана ПВТ. В совокупности с увеличением количества случаев предотвращенного цирроза уменьшение общей стоимости ведения больных повышает экономическую эффективность подобной тактики.
Также установлено, что фармакоэкономнческая эффективность ПВТ снижается в старших возрастных іруппах, что обусловлено сокращением времени, в течение которого клинический эффект ПВТ может полностью реализоваться. Стоит отметить, что при «отсроченной» тактике повышение СПЦ с увеличением возраста больных происходит относительно медленно, в то время как при «немедленной» ПВТ отмечается резкое повышение СПЦ в старших возрастных группах.
Похожие диссертации на Фармакоэкономический анализ противовирусной терапии хронического гепатита С у военнослужащих
![Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинорованной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами](/i/i/4603/391054.png "Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинорованной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами Петрова Екатерина Игоревна")