Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 5
Глава 2. Общая характеристика материала собственных наблюдений и методов исследования
Глава 3. Клиническая динамика психогенных непсихотических ипохондрических расстройств
3.1. Анализ катамнестического обследования больных с так называемыми "ипохондрическими реакциями", "ипохондрическими неврозами", "ипохондрическими развитиями личности"
3.2. Анализ обследования больных неврозами с различной выраженностью ипохондрического синдрома в период лечения
Глава 4. Особенности проведения и определения эффективности амбулаторной групповой психотерапии психогенных непсихотических ипохондрических расстройств
Глава 5. Некоторые механизмы формирования и психотерапевтической коррекции невротических ипохондрических расстройств по данным параклинических методов исследования
Заключение 144
Выводы 160
Список основной использованной литературы 162
Приложение 176
- Общая характеристика материала собственных наблюдений и методов исследования
- Анализ катамнестического обследования больных с так называемыми "ипохондрическими реакциями", "ипохондрическими неврозами", "ипохондрическими развитиями личности"
- Особенности проведения и определения эффективности амбулаторной групповой психотерапии психогенных непсихотических ипохондрических расстройств
- Некоторые механизмы формирования и психотерапевтической коррекции невротических ипохондрических расстройств по данным параклинических методов исследования
Введение к работе
Актуальность изучения ипохондрических расстройств обусловлена их значительной распространенностью и терапевтической резистентностью. Так, по данным ряда публикаций количество больных, у которых обнаруживаются психические расстройства, варьирует в пределах 10-50% от числа вcex, обращающихся в лечебные учреждения общего типа. Причем преобладают ипохондрические расстройства [В.Г. Остроглазов, 1979; В.Н.Козырев, 1982] наиболее резистентное к лечению ипохондрическое развитие составляет 2% госпитализированных в психиатрическую клинику [Brautigam, 1963]. Вместе с тем, исследования, посвященные психогенным непсихотическим ипохондрическим расстройствам, фрагментарны и противоречивы. Одни авторы рассматривают их как синдром в рамках известных фopм неврозов [Г.Н.Ушаков, I978; Н.В. Семенова-Тян-Шанская, 1980; В.С.Ефремов и др., 1980]. Другие настаивают на существовании самостоятельного ипохондрического невроза [И.В. Стрельчук, 1973; В.Н. Сидель-ников, 1973; E.J. McCranie, 1979; J.T. Wirth, B.Cordier, 1981].
Возникновение ипохондрического синдрома при неврозах и психопатиях рассматривается как несомнен ный признак утяжеления клиниче -ской картины заболевания [Г.А.Обухов, 1972; Н.В.Семенова-Тян-Шанская, 1980], однако авторами не конкретизируются особенности изменения последней. Противоречивые мнения высказываются о характерологических изменения х при дальнейшем течении неврозов с ипохондрическим син -дромом. В одних работах их описывают как типичные для основных форм невротического развитии [Г.А. Обухов, 1972; С.3.Пащенков,1974; A.C. Бo6poв, 1980], в других - отмечают изменение первоначальной структуры психопатической личности при возникновении реактивно-ипохондрических состояний [Г.Т.Красильников, 1973].
Разработки психотерапии невротических ипохондрических состояний касаются отдельных методик [Н.В.Семенова-Тян-Шанская, 1980;
В.Н.Сухоруков, 1977; K.Leonhard, 1932; C.Dwan et al,1978; R. Kellner, I982; S.J.Melson et, 1982; R.M. Galatser-Levy, 1982]. Отсутствует анализ механизмов психотерапии. Патопсихологические методики использовались лишь для подтверждения эффективности психотерапии [Д.И. Теренков-ский,1982; В.Д. Кочетков и др., 1983]. Психологические механизмы становления и редукции ипохондрических переживаний изучены недостаточно. Описания клинической динамика ипохондрических расстройств в процессе лечения [Д.И. Теренковский, 1982] не раскрывают особенности этой динамики.
Цель нашего исследования заключалась в изучении нозологической принадлежности и особенностей психотерапии психогенных непсихотических ипохондрических расстройств. Исходя из этого были поставлены следующие конкретные задачи:
Изучение клинических закономерностей и квалификация ипохондрических расстройств в рамках неврозов.
Исследование влияния ипохондрического синдрома на клиническую динамику неврозов.
Изучение клиничес кой динами ки психогенных непсихотических ипохондрических расстройств в процессе лечения.
Определение психологических механизмов становления ипохондрических переживании и их коррекции в процессе психотерапии.
Новым в работе является:
Обоснование существования ипохондрических расстройств психогенной природы непсихотического уровня в качестве синдрома, возникающего на определенном этапе в динамике основных форм неврозов.
Подробное описание клинической динамики неврозов после присоединения ипохондрических расстройств.
Выявление конкретных клинических особенностей ипохондрических расстройств при соответствующих основных формах неврозов.
4. Получение данных о психологических механизмах становления и устранения ипохондрических переживаний (интра-, экстрапунитивный тип реагирования, тревожность во всей системе отношений личности больного, изменение становий в отношении вопросов собственного здоровья, смысловой сложности внутренней картины болезни, дифференцированности понятий, характеризующих болезнь).
Практическую ценность исследования представляют:
1. Данные о клинических особенностях ипохондрических рас стройств и як влиянии на клиническую динамику у больных неврозами, позволяющие применить нозологический подход к терапии психогенных непсихотических ипохондрических расстройств, основанный на представ ления о существовании трех основных форм неврозов. Одновременно ре зультаты исследования дают возможность уточнить симптоматическую направленность терапии, соответственно патоморфозу неврозов.
Разработка поэтапной групповой психотерапии психогенных непсихотических ипохондрических расстройств.
В результате использования патопсихологических и патофизиологических методик для объективизации эффективности психотерапии получены новые данные, имеющие практическое значение.
Выявление нарушения баланса отделов вегетативной нервной системы с преобладанием адренергического к момента и значения этого нарушения зри неврозах с ипохондрическим синдромом, что позволяет рекомендовать целенаправленное психотропное лечению указанных состояний.
Общая характеристика материала собственных наблюдений и методов исследования
Для выполнения поставленных задач были исследованы группы стационарных я амбулаторных больных, всего 190 больных.
По архивным данным больницы № 8 им.З.П. Соловьева было отобрано 70 историй болезни больных, стационированных в 1965-1970 г.г. с диагнозами "невротические реакции, состояния, развития" с ипохондрическими включениями различной степени выраженности. Больные были обследованы нами катамнестически. Из последующего исследования было исключено 20 больных (10 выехало за пределы города, 2 - умерло, у 8 диагноз при последующих поступлениях был изменен: у 3 на эндогенное и у 5 на органическое заболевание).
Выла прослежена половая предпочтительность различных форм ипохондрических расстройств. Таблица № 1. Распределение катамнестически обследованных больных по первоначальным диагнозам и полу. Диагноз при первом обращении Число больных пола Итого мужского женского Ипохондрические реакции 5 29,4% 12 36,4% 17 Ипохондрический невроз - - 2 6,1% 2 Ипохондрическое развитие личности 12 70,6% 17 29 51,% 29 Ипохондрический синдром психогенного генеза - - 2 6% 2 Всего: 17 100% 33 100% 50 Из таблицы № 1 видно, что наблюдалось преобладание женщин среди больных с ипохондрическими реакциями и мужчин с диагнозам "ипо 29 хондрическое развитие личности". Анализировалась возрастная предпочтительность для различных форм ипохондрических расстройств. Таблица № 2. Распределение катамнестически обследованных больных по диагнозу и возрасту при первом обращении в клинику. Диагноз при первом обращении Число больных в возрасте Итого - ЗО 31 - 40 41 - 50 50 Ипохондрические реакции 2 66,7% 6 35,9% 6 23,1% 3 75% 17 Ипохондрический невроз - 2 11,8% - - 2 Ипохондрическое развитие личности 1 33,3% 8 47,1% 19 73,1% 1 25% 29 Ипохондрический синдром психогенной природы - 1 5,8% 1 3,8% - 2 Всего: 3 100% 17 100% 26 100% 4 100% 50 Из таблицы № 2 видно, что ипохондрические реакции чаще наблюдались в молодом и пожилом возрасте, в то время как ипохондрический невроз и развитие личности - в зрелом возрасте - от 31 до 50 лет.
Катамнестическое обследование проведено в 1981-1982 г.г. Продолжительность катамнеза составила в среднем 14 лет. На протяжения катам-нестического периода 20 больных из 50 не стационировались повторно и состояние их постепенно компенсировалось. При обследовании в психическом статусе отмечались черты мнительности, сензитивности и тревожности. Кроме того у них периодически отмечалась бессонница, утомляемость и вегетативно-сосудистые расстройства, эмоциональная лабил ьность. Но больные оставались адаптированными в жизни. Из 50 больных 30 стацио-нировалась повторно, 24 из них с прежними диагнозами - "ипохондрическое развитие". У 6 из 30 больных диагноз изменился - у 3 был поставлен диагноз "ипохондрические реакции (вместо прежнего - "ипохондрическое развитие"), у 3- истеро-невротические реакции" (вместо прежних - "ипохондрический невроз", "ипохондрический синдром", "ипохондрические реакции").
Таким образом, наиболее устойчивым ипохондрический синдром был при ипохондрическом развитии личности. Была проанализирована частота поступления в стационар у больных с различными диагнозами. Таблица №3. Распределение катамнестически обследованных больных по длительности катамнеза частоте поступления в стационар. Диагноз при первом обращении Длительность ка-тамнеза Частота поступ. в стационар Итого 11-13 14-15 15 2 3 4 5 Ипохондрические реакции 15 1 1 2 4 - 1 7 Ипохондрический невроз 2 - - 1 1 - - 2 Ипохондрическое развитие личности 26 2 1 14 2 1 3 20 Ипохондрический синдром психогенной природы 2 - - 1 - - - 1 Всего: 28 17 18 7 1 4 ЗО Как видно из таблицы № 3 больные обычно поступали в больницу на более 2 риз (60%). Но, нужно оговориться, что больные часто обращались в поликлинику (не менее 3 раз в месяц) к врачу-интернисту. Наиболее часто повторно поступали бальные с ипохондрическим развитием личности (14 из 29) и более 3 раз 6 из 29, в то время как с ипохондрическими реакциями от 2 до 5 раз поступало 7 из 17 больных Помимо того были обследованы 25 больных, поступавших с марта 1982 по март 1983 г.г. на стационарное лечение в больницу им. З.П.Соловьева и 50 больных, стационировавшихся в ПБ № 12. Всего 75 больных. В окончательном диагнозе у больных Фигурировали основные формы неврозов с ипохондрическим синдромом. Следует подчеркнуть, что наряду с этим у 28 больных из 75 устанавливался диагноз "ипохондрический невроз", у 13 - "ипохондрическое развитие личности" и у 3 - "ипохондрические реакции. Больные шизофренией, циклотимией, психопатией и больные с интеллектуально-мнестическими расстройствами органического генеза из исследования исключалась.
На лечение поступали больные с диагнозами «астено-невротические реакции», «тревожно-депрессивные реакции», «невротическая депрессия», «кардиофобия», «вегетоневроз», «невроз навязчивых состояний», «истерический невроз" и «неврастения». Чаще отмечалась неврастения. Все больные многократно обращались к различным специалистам поликлиники, подвергались разнообразным методам лечения, принимали большое количество разнообразных соматотропных лекарств. Одна ко от проводимого лечения чаще всего не было существенного эффекта.
Анализ катамнестического обследования больных с так называемыми "ипохондрическими реакциями", "ипохондрическими неврозами", "ипохондрическими развитиями личности"
Возраст катамнестически обследованных больных (50 человек) был от 4 до 56 лет, в среднем 41 год. Наблюдалось преобладание женщин (64%), больных в возрасте 31-40 лет (50%) и больных с диагнозом "ипохондрическое развитие личности" (58%) (таблица №1, глава 2). Больные были обследованы катамнестически в 1981-I982 г.г. Продолжительность катамнеза составила в среднем 14 лет (таблица № 3, глава 2). Анализ клинической динамика показал, что у больных возникли характерологические расстройства, типичные для основных вариантов невротического развития (астенического, истерического и обсессивного). Ипохондрический синдром не на всех этапах был ведущим. Как правило, еще до первого стационирования можно было установить наличие невротических реакций с преобладанием астенических, депрессивных, истерических или фобических невротических расстройств. Динамика этих расстройств определяла в дальнейшем патокинез заболевания и особенности наступающих характерологических изменений. Все 50 больных в соответствии с особенностями клинической динамики заболевания были разделены на 3 группы.
Первую группу составили 18 человек (8 мужчин и 10 женщин), средний возраст которых при первом поступлении в стационар был 38 лет, а средняя длительность катамнеза - 11 лет.
При катамнестическом обследовании у больных этой группы были обнаружены различно выраженности астенические расстройства. У 9 больных наблюдались ярко выраженные астенические черты характера, выраженность которых возрастала при действии неблагоприятных внешних факторов. Отмечалась легкая истощаемость и раздражительность. Они предъявляли большое количество жалоб соматического и астенического характера, были фиксированы на ощущениях, обнаруживали сверхценные идеи ипохондрического содержания. При этом больные были критичны к особенностям собственного характера и поведения.
В преморбиде больные отличались тихим и спокойным нравом, медлительностью, чувствительностью, ранимостью и повышенной сеизитив-ностью. Были непритязательны, если дело касалось только их. Не могли "постоять за себя", чего-либо добиться, отстоять свои интересы. Были склонны переносить переживания окружающих на себя. Заболевание раз 48
вивалось быстро, как правило, после потери близких в форме астенических реакций с наличием выраженных вегетативных расстройств. Отмечалась подавленность, тоскливость и тревога. Появлялись преходящие мысли о наличии тяжелого соматического заболевания (рака) и повышенная забота о здоровье. В дальнейшем состояние улучшалось, однако под влиянием неблагоприятных ситуаций (затруднения в учебе, отчисление из института) возникали астенические расстройства. Вновь появлялось тревожное и подавленное настроение. Больные начинали испытывать болезненные ощущения в теле и голове. Выражали опасения за свое здоровье, становились назойливыми в вопросах болезни, начинали высказывать сверхценные ипохондрические идеи, были фиксированы на ипохондрических переживаниях.
У 9 из 16 больных наблюдалось усиление астенических черт характера. Незначительное физическое или эмоциональное напряжение приводило к резкому усилению невротических расстройств. При госпитализации им ставился диагноз "ипохондрическое развитие личности". Они неоднократно стационировались повторно. При этом диагноз оставался неизменным. Далее ипохондрический синдром не проделывал динамики, но определял поведение больных. На этане характерологических расстройств ипохондрические идеи сохранялись.
При таком типе развития ипохондрических расстройств особенности клиники и течения соответствуют невротическому астеническому развитию личности с ипохондрическим синдромом.
Из остальных 9 больных 7-м определялся диагноз «ипохондрические реакции», 1 - "ипохондрический невроз» и 1 - "ипохондрический синдром психогенной природы". Больные повторно не стационировалась. После разрешения психотравмирующей ситуации астенические и вегетативные расстройства постепенно исчезали, что приводило к дезактуализации ипохондрических переживаний. В качестве иллюстрации неблагоприятного затяжного течения заболевания в данной группе приводим наблюдение.
Наблюдение № 1. Ки.А.С.,1945 г.р. (36 лет). Жалобы: тянущие, распирающие ощущения и тяжесть в желудке, слабость, утомляемость, раздражительность и нарушение сна.
Наследственность психическим и забол еваниями не отягощена. Рос слабым и болезненным. Отличался впечатлительностью, ранимостью, дисциплинированностью, аккуратностью и старательностью, имело значение влияния родителей, которые, желая видеть в сыне лучшего ученика, были строги к нему, порой деспотичны.
В 15-16 лет отмечались диспепсические явления (болезненные ощущения в подложечной области, плохой аппетит, неустойчивый стул), по поводу которых длительное время лечился амбулаторно. В этот период умер отец больного от рака печени. Вспомнил, что отец в прошлом страдал "хроническим гепатитом". Появились мысли, что у него может развиться рак как и у отца. Эти мысли "временами беспокоили очень сильно, но затем проходили, как будто их и не было".
Окончил шкоду с отличными оценками. Вопреки собственному желанию, по настоянию матери поступил в медицинский институт. В течение первых лет учиться было интересно. Имел много друзей и увлечений. Учился с большой охотой по теоретическим дисциплинам, но на 3-4 курсах, когда перешли к изучению клинических дисциплин, интерес к учебе пропал. Сами дисциплины, вид больных, больничная обстановка были неприятны и угнетали. Стал быстрее уставать на занятия, резко упала работоспособность. Постоянно отмечалась вялость, усталость. Стал испытывай потребность в отдыхе. С трудом засыпал вечером. Беспокоило ощущение сдавления в голове. При обсуждении на лекциях и занятиях патологии пищеварительного тракта происходило резко усиление тревоги за собственное здоровье. Участились и усилились боли в животе. Однако по прежнему большую часть времени проводил в обществе сверстников.
В 24 года женился (1969). С первых дней супружеской жизни обнаружилось непонимание по многим вопросам. Стал постоянно конфликтовать с женой. Почувствовал непреходящую усталость, вялость, нарушился сон. Усилилась неприязнь к учебе в больничной обстановке. Все раздражало. Возникли признаки половой слабости. Постоянно был тревожен, полон опасений за свое физическое здоровье.
Не хватало решимости уйти, бросить институт. Тяготела "ответственность перед собой и родителями. Старался добросовестно относиться к учебе, упорно занимался. Стремился в меру сил помочь жене по хозяйству и уходу за ребенком. Но из-за недомоганий с трудом справлялся с учебной программой и семейными обязанностями.
Особенности проведения и определения эффективности амбулаторной групповой психотерапии психогенных непсихотических ипохондрических расстройств
В целом об эффективности всех этапов психотерапии свидетельствует статистически значимое увеличение положительных оценок понятий, относящихся к здоровью, по семан тическому дифференциалу, снижение скрытой тревоги по тесту M.A.S., снижение уровня скрытой депрессии по тесту Beck, снижение и приближение к границам нормы усредненного профиля ММРI и нормализация уровня нейромедиаторов в периферической крови (см. главу 5).
Целью 7-го, поддерживающего этапа психотерапии являлось поддержание контакта с больными путем советов по приему лекарств и житейским вопросам. Занятия по амбулаторной групповой психотерапия являлись для прошедших полный курс больных своеобразным «клубом выписанных бальных».
Психотерапия имела свои особенности при различных формах неврозов. Больные неврастенией (36 человек - 6 мужчин и 30 женщин) (таблица № 7-9, глава 2) имели средний возраст в период обследования 37,2 года и среднюю длительность заболевания 4,9 года.
Больные на первых занятиях вели себя принужденно, скованно, испытывали постоянное напряжение. Ставили под сомнение некоторые психотерапевтические методики, однако добросовестно стремились к овладению ими. Приобретение с их помощью способности переключаться с неприятных мыслей давало им возможность избавиться от некоторых астенических расстройств (раздражительности, нарушений сна, постоянного напряжения). Но купирование отдельных астенических расстройств сопровождалось актуализацией других, на которые ранее больной обращали меньшее внимание. Поэтому, несмотря на редукцию основных расстройств, больные продолжали определять свое состояние как болезненное. Лишь при обращении их внимания на произошедшие изменения, больные соглашались, что у них отмечается существенное улучшение. Оговаривались, что многие расс тройства изменили свои характер. Даже при полной редукции невротических расстройств больных беспокоил страх возобновления этих нарушений.
Больные дискутировали доводы врача в пользу невротической природы их заболевания. Но успехи в лечении способствовали уменьшению их убежденности в наличии соматического заболевания у себя. Это вело к меньшему числу посещений поликлиники. Однако оставались собственно астенические расстройства (вялость и слабость). Исчезала активность, основанная на сверхценных ипохондрических идеях.
На этапе переключения внимания больного наблюдалось приобщение больных к группе и общению. Внимание больных полностью поглощалось новыми психотерапевтическими целями. Отмечался сдвиг эмоционального состояния. Улучшалось настроение, исчезала тревога и эмоциональная лабильность. Возвращение к теме болезни не вызывало проявлений аффекта, как до лечения. Больные могли спокойно говорить на тему болезни, без слез и вегетативных проявлений тревоги. Больные оставляли психотерапию, будучи уверенными в преходящем характере своих недомоганий.
Больные истерический неврозом (22 человека -3 мужчин и 19 женщин) имели средний возраст при обследований и лечении 35,6 года, а среднюю продолжительность заболевания 4,1 года.
Больные охотно шли на психотерапию, регулярно посещали занятия и были активны на них. Однако, период сомнений в эффективности психотерапии протекал у них болезненно и длительно. С формированием убежденности в целесообразности и необходимости занятий по психотерапии у больных намечалось улучшение. Большее воздействие на больных оказывала первая часть занятия - общение. Аутогенная тренировка была менее эффективна, хотя больные с легкостью ею овладевали.
Больные правильно оценивали природу своего заболевания невротическую, но это выявлялось обычно при целенаправленном расспросе врача. Сами же больные не обращались к этому вопросу. Внимание врача они привлекали к тягостности расстройств, их социальным последствиям. Именно эта сторона вопроса драматизировалась и являлась аффективно окрашенной. Высказывания больных в большей мере исчерпывались, наряду с этими вопросами, и обсуждением психотравмирующей ситуации.
Даже на фоне значительного психотерапевтического эффекта, редукции большинства истерических невротических расстройств было трудно изменить ипохондрический рисунок поведения, являющийся По-существу "истерическим уходом в болезнь". Прием лекарств, поиски новых, частое посещение врачей приобретали привычный характер. Предметом жалоб больного становились в дальнейшем возникшие или усилившиеся особенности его болезненного реагирования на внешние воздействия, особенности характера. На этапе переключения внимания больные сознательно стремились преодолеть свои эгоцентрические тенденции, сдержать стремление к чрезмерной откровенности и раскрытости. В этом им помогали определенные приемы в поведении, предложенные психотерапевтом. Высказывания больных становились лаконичнее, снижалось общее время выступлений на занятиях. Больные научались слушать, вникать в переживания других. Это сопровождалось и редукцией ипохондрических переживаний, преодолением фиксированности больных на своем здоровье и травмирующих обстоятельствах.
Больные неврозом навязчивых состояний (7 человек - 6 мужчин и 1 женщина) имела средний возраст и период лечения 33,4 года и среднюю продолжительность заболевания 1,8 года. Больные обнаруживали резистентность к психотерапевтическим методам лечения. Они с готовностью шли на психотерапию, как на "еще один метод лечения".
Старались добросо вестно делать все, что от них требуют. Но при этом не видели большой целесообразности в психотерапии. У них плохо получались методики, основанные на самовнушении (аутогенная тренировка и др.) Навязчивые страхи во многих случаях препятствовали полноценному проведению групповой психотерапии, а в ряда случаев и полностью исключали.
Некоторые механизмы формирования и психотерапевтической коррекции невротических ипохондрических расстройств по данным параклинических методов исследования
Дня анализа данных семантического дифференциала с указанными целями были рассчитаны средние арифметические значения понятий, относящихся к здоровью и болезни для всех 50 больных до и после лечения. Как видно из таблицы № 32 по всем трем значениям понятия, характеризующие состояние здоровья, имеют одинаково низкое негативное значение и слабо дифференцированы между собой. В развернутом словесном выражении это выглядит так: «Здоровье слабо. Тяжело болен. Лечение неэффективно. Обследован недостаточно. Никогда не выздоровею».
Из этих данных явствует, что в процессе психотерапии мы меняем эмоционально-оценочное отношение больного к понятиям здоровья и болезни от негативно-пессимистического к позитивно-оптимистическому. Т.е. мы меняем установку больного к ним. Также мы увеличиваем диффе-ренцированность понятий, относящихся к здоровью и болезни у больных. Увеличиваем дифференцированность отдельных значений понятий.
Установка может иметь изначально логическое и эмоциональное основание. Изменение логического основания категориальной установки может достигаться с помощью методики "психотерапевтическое зеркало» и "анонимное обсуждение", которые дают бальному установку, что приведенные ему истории являются примером неврозов. Больной, отмечая явное сходство собственных расстройств с приведенными в рассказе врача, квалифицировал собственные как невроз. Таким образом, он ассимилировал семантическое содержание признаков.
Для изменения категориальной установки с эмоциональным основанием может служить психотерапевтический прием "сопоставление страданий" - показ больному, что у других больных заболевание тяжелей. Но при любых основаниях мы искали индивидуальные признаки с большой различающей силой. В первом примере - это характер заболевания, втором -субъективная тяжесть переживаний. Эти индивидуальные знаки подбирались методом проб.
Изменение категориальной установки возможно по механизму "ложное обратной связи" между установкой и скрытой соматовегетативной реакцией. Valins et Ray [1967] использовали этот прием для психотерапии фобических расстройств. Больным сообщалась информация ложная о сердечном ритме при демонстрации изображения змей. Это помогало сохранить уравновешенность пациентам с соответствующими фобиями. В нашей работе мы сообщали больным с навязчивыми страхами развития приступов при аутогенной тренировке и в других ситуациях, что от тренировки к тренировке они успешно управляют частотой пульса.
Таким образом, семантический дифференциал позволил вскрыть механизмы рациональной психотерапии ипохондрических переживаний. Они заключаются в изменении установки к собственному здоровье и болезни и в увеличении дифференцированности оценки собственного здоровья.
Больные с выраженными ипохондрическими расстройствами в сравнении с больными без выраженных расстройств имели более высокий уровень нейротизма но тесту Eysenck (таблица № 33), уровень скрытой невротической, соматической и социальной тревоги по тесту M.A.S. (таблица № 34) (P 0.001).
Больные с различной выраженност ью ипохондрического синдрома имели одинаково низкий уровень "вертированности", не отличающийся на статистическом уровне (8, 29 и 7, 56). Эти показатели соответствуют значительной степени выраженности интравертированности.
В процессе психотерапии наблюдается незначительное изменение этих показателей. По данным теста M.A.S. у этих больных было статистически незначимое снижение скрытой невротической, соматической
У больных с выраженными ипохондрическими расстройствами в процессе лечения уровен ь вертирован ности изменился незначительно. У больных же без выраженных ипохондрических расстройств наблюдалось уменьшение степени выраженности интравертированности от значительной к умеренной (7,56 и 9,22) (P 0,001). Но интравертированность остается более выраженной, правда статистически незначимо, чем у «ипохондриков». Иными словами не наблюдается различия в уровне экстра-, интра-вертированности между больными с различной выраженностью ипохондрического синдрома.
По данным теста Beck больные с выраженными ипохондрическими расстройствами в сравнении с больными без них имели более низкий уровень скрытой депрессии (P 0,001), который в процессе психотерапии изменился статистически незначимо (Р 0,05). У больных без ипохондрических расстройств уменьшение этого показателя было значимым (Р 0,001). Несмотря на это указанное соотношение сохранялось после лечения (Р 0,001). Изменение правдивости статистически незначимо по всем тестам в процессе лечения.
Таким образом, у больных с ипохонд рическими расстройствами в отличие от больных без них отмечаются более выраженные и более резистентные к психотерапии нейротизм по тесту Eysenck, скрытая тревога по тесту M.A.S. и более низкая скрытая депрессия по тесту Веск. На этом основании можно заключить, что нейротизм и скрытая тревога патогенетически связаны с ипохондрическим симптомокомплексом и составляют особенности личности больных "ипохондриков". Личностные особенности у больных с ипохондрическими расстройствами можно еще определить на основании данных исследований, как тревожность во всей системе отношений личности и "повышенную чувствительность к изменении своего состояния и готовность заострять на этом внимание окружающих». Так ин-терпретир ует нeвpoтизм D.R. Denney et M.B.Frisc h [1981]. Следует подчеркнуть реципрокность в выраженности ипохондрических и депрессивных расстройств у каждого больного, т.е. большую выраженность скрытой депрессии у больных с невыраженными ипохондрическими расстройствами, чем у больных с выраженными ипохондрическими переживаниями.
При анализе данных изучения метаболизма нейромедиаторов все больных были разделены на две группы, резко отличающиеся по уровню нейромедиаторов. Первую группу составили больные истерическим неврозом, а вторую - больные неврастенией и неврозом навязчивых состояний. Больные неврастенией и неврозом навязчивых состоянии имели почти одинаковый уровень нейромедиаторов (P 0,005), что и позволило объединить их в одну группу. Каждая группа была на подгруппы больных с различной выраженностью ипохондрических расстройств.
