Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Понятие тревоги 10
1.1.1, Краткий экскурс в историю вопроса 10
1.1.2. Определение тревоги 11
1.2. Нормальная и патологическая тревога 12
1.3. Проблема понимания и сравнительного анализа «психотической» и «невротической» тревоги 15
1.4. Механизмы адаптации, способы преодоления тревоги, стратегии совладания 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Контингент обследованных 35
2.2. Методы исследования 37
2.5. Статистическая обработка данных 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1 Сравнительный анализ адаптационных механизмов к тревоге, копинг стратегий у пациентов с тревожными расстройствами, шизофренией и контрольной группой 42
3.1.1. Основные отличия при сравнительном анализе тревоги и механизмов адаптации к ней в исследуемых группах . 42
3.1.2. Универсальные закономерности формирования адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов к тревоге при психических расстройствах различного уровня. 49
3.2 Сравнительный анализ механизмов психологической защиты у пациентов с невротической и психотической тревогой 74
3.3. Статистическое исследование - факторный анализ механизмов психической адаптации к тревоге 80
3.3.1. Факторный анализ 80
3.3.2. Перекрестные табличные данные 87
3.4. Этнокультуральные особенности 89
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
Приложение 136
- Проблема понимания и сравнительного анализа «психотической» и «невротической» тревоги
- Механизмы адаптации, способы преодоления тревоги, стратегии совладания
- Основные отличия при сравнительном анализе тревоги и механизмов адаптации к ней в исследуемых группах
- Сравнительный анализ механизмов психологической защиты у пациентов с невротической и психотической тревогой
Проблема понимания и сравнительного анализа «психотической» и «невротической» тревоги
Психологическая проблема тревоги имеет еще один аспект исследования. Так наряду с изучением различия между нормальной и патологической тревогой часто вставал вопрос о взаимоотношениях этого феномена при мягких амбулаторных формах тревожных расстройств и при психозах. Так в литературе неоднократно освещалось широко известное феноменологическое различие бессодержательного витального переживания тревоги и страха (Angst, anxiety) и предметного аффекта боязни (Furht, fear) [175]. Как известно З.Фрейд, который впервые ввел понятие «невроза тревоги», не делал этого различия (З.Фрейд 1895) [166]. Долгое время его последователи тоже употребляли эти термины как синонимы. Впервые их принципиальное отличие было введено КЛсперсом в 1913г [134,181] и получило признание во многих авторитетных руководствах (Ф.Керер, 1930; К.Гольдштейн, 1934; К.Шнайдер, 1961; Г.Вайтбрехт, 1967) [170]. Были предложены термины: М.Принсом -fearneurose (1898) и К.Вернике - angstpsyhose (1900). Тогда впервые была попытка обособить «невроз страха» от «психоза страха» [234,235].
Юнг считал, что причина возникновения тревоги едина, независимо от нозологической принадлежности. По К.Г.Юнгу тревога - это реакция сознания индивида на вторжение иррациональных побуждений и образов коллективного бессознательного (Юнг К.Г., 1916, 1920). Если внутрииндивидуальные барьеры на пути иррациональных стремлений и образов коллективного бессознательного являются тонкими, существует опасность психоза, который сопровождает тревога. Основные компоненты коллективного бессознательного опосредованно управляют поведением человека и при психозах и при неврозах [182,183].
В дальнейшем сравнительный анализ неврозов и психозов через сравнение тревоги и страха проводилось многими исследователями. Однако основное внимание исследователей в этой области было направлено на выявление отличий характеристик тревоги при неврозах и психозах, а не на поиски сходных механизмов. Справедливости ради, следует отметить, что в ходе сравнительных исследований этого феномена были найдены и общие моменты, но, как правило, это распространялось на количественные особенности тревоги, терапевтический ответ, а не на особенности адаптации к этому феномену, в том числе поведение. Сравнение проводилось различными методами, несколькими путями (таблица 1.1.).
Наиболее часто сравнение проводилось через отношение к реальности, критичности пациента, насколько он легко поддается разубеждению. Этот контекст в той или иной степени освящался практически у всех исследователей, которые занимались этой проблемой (Ясперс К. 1913, Немчин Т.А.1966, Савенко Ю.С., 1970, Слуцкий А.С. 1976, Смулевич А.Б. 1987, МсWilliams N. 1994, Циркин С.Ю., 2001) [75,93,98,101,124,134]. Невротический страх, тревога характеризовался пониманием реальности (McWilliams N. 1994) [203], сравнительно легко поддается разубеждению (Немчин Т.А.1966) [75], сохраняется сознание болезни и ощущение чуждости болезненных расстройств (Смулевич А.Б. 1987) [99,102]. При невротической тревоге опасность представляет собой лишь потенциальную возможность, у пациентов нет полной убежденности, что беда уже наступила (Циркин С.Ю., 2001). У них имеется скрытая надежда на лучшее [125]. Сознание болезни при невротическом страхе настолько сильно выражено, что в некоторых случаях мешало общей адаптации больных и требовало дополнительной лечебной работы по снятию вторичных опасений (Слуцкий А.С. 1976). Психотический страх, напротив, характеризовался потерей контакта с реальностью [67], искаженным восприятием действительности [100], грубой некритичностью к ситуации. При психотическом (бредовом) страхе пациенты убеждены, что опасность уже настигла их, даже если не знают, в чем конкретно она заключается, сомнения при бредовом страхе касаются не факта опасности, а ее конкретного воплощения [125].
Другим основанием для сравнения явилось отношение к терапии, в зависимости от эффективности терапевтического ответа на те или иные препараты. Путем применения препаратов, общепризнанно применяемых только для «пограничных состояний», для лечения больных психозами были попытки обнаружить биохимическое сродство тревоги при невротических расстройствах и психозах. Принято считать, что специфической мишенью психотропной активности бензодиазепиновых транквилизаторов является симптоматика невротического уровня. Однако имеются отдельные публикации об их эффективном применении и при психотических расстройствах. В подобных работах, как правило, использовались высокопотентные бензодиазепины (клоназепам, феназепам, лоразепам) либо мегадозы стандартных препаратов. Так, сообщалось, что при применении диазепама в суточной дозе 400 мг у больных с параноидной шизофренией в течение нескольких дней исчезала позитивная и смягчалась негативная симптоматика (JN.Nestoros и соавт., 1982) [207]. Отмечалась эффективность бензодиазепинов на ранних стадиях обострения шизофренического процесса по галлюцинаторно-бредовому типу с выраженной тревогой и бессонницей (B.Kirkpatrick и соавт., 1989) [186]. Была показана терапевтическая эффективность препаратов бензодиазепинового ряда в отношении кататонических расстройств, особенно связанных с аффективными нарушениями (M.Panzer и соавт., 1990) [210]. При введении 2,5 мг лоразепама 11 больным с кататонией в течение 30-60 мин у 9 из них был отмечен полный терапевтический эффект и еще у 2-х частичный (JC.Gonzalez-Sejio и соавт., 1997). По данным В.А.Точилова (1994), полученным на обширном клиническом материале, феназепам вызывал полную редукцию симптоматики в 27,4% аффективно-бредовых приступов атипичного аффективного психоза и в 54,5% онейроидных [118,119].
Механизмы адаптации, способы преодоления тревоги, стратегии совладания
В последнее время появилось огромное количество работ посвященных поведению здоровых людей во время стресса: катастрофы, природные катаклизмы, теракты и т.п. Но особенности поведения не исследовались через уровень адаптации в регистре: приспособительные механизмы здорового человека - невротические приспособительные механизмы - психотические механизмы. Работы большинства исследователей по данному вопросу касались, преимущественно, приспособительных реакций к тревоге, способов ее преодоления здоровыми людьми, либо пациентами с мягкими амбулаторными расстройствами.
Этот вопрос впервые был рассмотрен в психоанализе, где было введено понятие защитных механизмов. З.Фрейд и особенно А.Фрейд описали различные варианты защиты, которые все, в конечном счете, служат защите от страха. В своей работе «ЭГО и механизмы защиты» А.Фрейд заключает: «В отдельные периоды жизни и в соответствии со своей собственной конкретной ситуацией индивидуальное Я выбирает то один, то другой способ защиты и может использовать его как в своем конфликте с инстинктами, так и в защите от высвобождения аффекта» (А.Фрейд, 1946) [120]. Как указывал З.Фрейд, основная проблема человеческого существования заключается в том, чтобы справиться со страхом и тревогой, которые возникают в самых разных ситуациях [122]. Поэтому ликвидация тревоги и избавление от страха - это наиболее мощный критерий эффективности действия защитных механизмов. Фрейд различал три вида тревоги (страха): реалистический страх (перед реальной опасностью внешнего мира), моральную тревогу, или чувство вины (перед лицом собственной совести, внутренней цензуры своих идеалов и ценностей), и невротическую тревогу (перед силой и характером собственных страстей и желаний) [162,164].
Учение об «адаптационном синдроме» развивалось с первой половины XX века. Стрессовую реакцию на угрожающие стимулы описал W.Cannon, который охарактеризовал ее как целесообразную реакцию, создающую в организме животного оптимальные условия для последующей борьбы или бегства (W.Cannon, 1931) [149,150]. Он считал, что в подготовке к реакциям борьбы, бегства принимает участие симпатическая нервная система. Парасимпатическая же регулирует анаболические процессы, при преобладании ее участия реакция на угрозу - замирание [57,148].
Понятие «неспецифического адаптационного синдрома» ввел в своей концепции о стрессе Г.Селье (Selye Н.,1936). Под генерализованным адаптационным синдромом он понимал универсальную реакцию защиты, форму ответа организма на различные внешние раздражители, стрессоры. Г.Селье выделяет 3 фазы адаптационного синдрома: 1.реакция тревоги; 2.стадия напряжения или резистентности; 3. стадия истощения. Ведущая роль в развитии адаптационного синдрома принадлежит гормонам [95,96].
В концепциях совладания со стрессом Лазарус вводит понятие «копинг-механизмы» (механизмы совладания) [86,192]. Под копинг-механизмами он понимает стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы (Lazarus R.S., 1966). Он выделяет 3 типа стратегий совладания с угрожающей ситуацией: механизмы защиты Эго; прямое нападение или бегство, которое сопровождается гневом или страхом; совладание («копинг») без аффекта, когда реальная угроза отсутствует, но потенциально существует [192,195]. Типы механизмов совладания могут проявляться в 3-х сферах функционирования личности: когнитивной, эмоциональной и поведенческой [193]. Лазарус рассматривает стрессовую реакцию как результат отношений между особенностями предъявляемых требований и ресурсами человека. Эти отношения проходят через когнитивную оценку индивида, причем существует первичная и вторичная оценка (оценка ресурсов). В случае если событие расценивается, как нарушающее равновесие, возникает потребность в адаптации. Если стрессор оценивается, как ущерб, то нарушается чувство собственной ценности, и высвобождаются эмоции: печаль, и возможно гнев. Если ситуация оценивается, как опасная, то следствием является страх. Стрессовые эмоции направленно мобилизуют человека, изменяя его "action readiness" (готовность к действию) (Frijda, 1987) [167], для определения адаптивных реакций - копинг (цит. по Baumann.U., Perrez М., 1998) [143].
Перре и Райхертс (Perrez & Reicherts, 1992) расширили психологическую концепцию стресса Лазаруса за счет когнитивно-феноменологических перспектив. Копинг-реакции и копинг-действия они делят по их ориентации: ориентированные на ситуацию (активное влияние, бегство/уход, пассивность), на репрезентацию (поиск информации, вытеснение информации) и на оценку (переоценка/придание смысла и изменение цели). Базируясь на этом, выдвигаются номопрагматические гипотезы и преобразовываются в правила поведения, т.е. как действовать, чтобы достичь определенных целей при исходных условиях [211].
На основании изучения литуратуры (Amirkhan J.H) [139,176] и под влиянием работы Pearlin & Schooler (1978) нидерландские исследователи (P.J.G. Schreurs, G. van de Willige, J.F. Brosschot, B. Tellegen, G.M.H. Graus ) [224] предлагают выделить три формы копинга:
Формы, непосредственно направленные на проблемную ситуацию. Эти формы напрямую связаны с изменением угрожающей ситуации.
Формы, ориентированные на изменение восприятия и оценки. Это реакции, которые изменяют угрожающий характер ситуации, не изменяя при этом самой ситуации. Эти формы в первую очередь связаны с когнитивной функцией и функцией восприятия. Изначально, исходя прежде всего из психоаналитических позиций, много внимания уделялось защитным механизмам. Сюда же относятся и формы селективно го восприятия и интерпретации, которые можно описать как «успокаивающие когниции» ("comforting cognitions"). Пример: приведение аргументов, позволяющих поддерживать спокойствие в тяжелой ситуации.
Формы, непосредственно направленные на снижение возбуждения. Сюда относится то, что Lazarus (1980) описывает как «паллиативные варианты копинга, направленные на симптом». Так, например, беспрестанное курение или употребление алкоголя как попытка уменьшить существующее напряжение [44,195].
Авторы утверждают, что на практике выделить независимые формы копинга трудно. Понятно, что в большинстве случаев люди не связывают свое поведение с воздействием исключительно на ситуацию, или восприятие, или на внутреннее напряжение - все они одновременно, или же, как в последнем случае, в равной мере влияют друг на друга. К тому же изменения в ситуации, в восприятии или в испытываемом напряжении вновь ведут к использованию иных форм копинга.
Основные отличия при сравнительном анализе тревоги и механизмов адаптации к ней в исследуемых группах
На первом этапе исследования с пациентом проводилось полуформализованное клиническое интервью (приложение № 1), с анализом истории жизни и болезни с целью выявления копинг-стратегий, поведенческих и когнитивных адаптационных механизмов, наиболее часто используемых в угрожающих и тревожных ситуациях, а таюке значимых внешних средовых и психологических внутренних факторов, повлиявших на особенности формирования тех или иных копинг-стратегий и их трансформацию с течением заболевания.
Исследование по стандартным клиническим шкалам для определения уровня тревоги: А) Опросник для определения реактивной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина. Пациент заполнял опросник сразу же после клинического интервью в течение 15-25 минут. Б) Экспертная шкала для определения уровня тревоги Хамильтона. Заполнялась после первой консультации пациента и его ответов по шкале Спилбергера-Ханина. 3. Исследование по оригинальному опроснику «опросник для оценки адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов в угрожающих ситуациях» (приложение № 2). Структура опросника: Он состоит из 3-х типов ситуаций. Ситуации 1. Ситуации, которые могут встретится в жизни любого человека, и практически у всех могут вызвать состояние напряжения, тревоги и страха. Ситуации 2. Условно «невротические», смоделированы близко к состояниям тревоги, страха, встречающиеся у пациентов с тревожными и тревожно-фобическими расстройствами. Ситуации 3. Условно «психотические». Подобные угрожающим ситуациям, встречающимся у пациентов с параноидной шизофренией, хроническим бредовым расстройством. Каждый из типов ситуаций включает в себя секции вопросов Секция А. предназначена для оценки форм поведения в угрожающих ситуациях. Секции Б. и В. Предназначены для оценки возникающих мыслей в момент угрозы. Опросник заполнялся пациентом в первый день исследования в течение 30-40 минут. На втором этапе исследования при следующей встрече с пациентом, которая происходила, обычно, на следующий день использовались следующие методики Для выявления наиболее часто используемых копинг-механизмов применялся Утрехтский копинг-тест (De Utrechtse Coping List: UCL) «Обращение с проблемами и событиями» предоставленный нам профессором Диком Раесом (Нидерланды) (приложение №3). При разработке Нидерландского опросника копинга в качестве основы была взята классификация копинг-поведения Westbrook (1979) [236]. На основании литературы Westbrook составила опросник из 30 утверждений. Далее, с помощью исследовательской модели (Van de Willige et al. 1983) была составлена классификационная схема копинг-поведения, в которой различались четыре основные категории: Поведение, направленное на ситуацию (конфронтация, избегание, «ничегонеделание») Поведение, направленное на изменение восприятия и оценки (оптимизм, принятие, смирение, пессимизм) Поведение, направленное на снижение напряжения, но не направленное, как в предыдущих категориях, на изменение ситуации и/или ее восприятия или оценки. Такое поведение названо паллиативным Выражение эмоций. В факторной структуре выделяются следующие 7 факторов: А - активное действие, конфронтация (количество утверждений: 7) Описание: ситуация спокойно рассматривается со всех сторон, проблемы выстраиваются по степени сложности, ориентация на целенаправленную и уверенную работу в направлении разрешения проблемы Р - паллиативная реакция (количество утверждений: 8) Описание: поиск отвлечения и занятость другими вещами с тем, чтобы не думать о проблеме; попытки чувствовать себя лучше с помощью курения, потребления алкоголя или через расслабление. V - избегание, выжидание (количество утверждений: 8) Описание: пусть дела идут, как идут, не вмешиваться и выжидать, что случится дальше. S - поиск социальной поддержки (количество утверждений: 6) Описание: поиск утешения и понимания у других; рассказывание другим о своих проблемах или обращение за помощью. PR - пассивная модель реагирования (количество утверждений: 7) Описание: полное погружение в проблему и ситуацию, «все плохо», задумчивый уход в самого себя, быть не в состоянии как-то изменить ситуацию; размышления о прошлом. Е - эмоциональная экспрессивность (количество утверждений: 3) Описание: проявление своего раздражения, отреагирование напряжения. G - успокаивающие мысли (количество утверждений: 5) Описание: успокаивание себя мыслями о том, что после дождя всегда выглядывает солнце, что трудности бывают и у других людей, и что бывает еще и худшее, ободрение самого себя. Эти 7 факторов формируют шкалы УКТ. УКТ выдавался для заполнения пациенту в течение 20-30 минут. 4) Для выявления механизмов психологической защиты использовался опросник жизненных стилей Плутчика-Келлермана-Конте [216]. Характеристика методики: опросник состоит из 97 утверждений (пунктов), предполагающих две градации ответа: "верно" или "не верно". Оценка степени использования механизмов психологической защиты проводится по следующим шкалам: Отрицание - подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими вниманием с их стороны, любые негативные аспекты этого внимания блокируются на стадии восприятия. Подавление - неприятные эмоции блокируются посредством забывания реального стимула и всех объектов и обстоятельств, связанных с ним. Регрессия - возвращение в стрессовой ситуации к более незрелым паттернам поведения и удовлетворения.
Сравнительный анализ механизмов психологической защиты у пациентов с невротической и психотической тревогой
Среди мыслей, возникающих в угрожающей ситуации (рис.3.5., рис. 3.6.) самый популярный когнитивный копинг-механизм, как у «психотиков», так и у «невротиков» - уникальность, признание себя особым человеком, не похожим на других людей (табл.3.5.). Либо человеком с никому неизвестной болезнью (что часто подкрепляется предшествующим «драйвом» по врачам, целителям), либо человеком с особыми, уникальными способностями: «обладаю даром», «могу читать мысли других людей» и т.п.
Это своего рода рационализация, помогающая повысить собственную самооценку, собственную значимость. «Я не псих, я просто не такой как все, я уникален», в контрольной группе этот ответ встречается реже (р 0.05). Это актуально для пациентов, как с тревожными расстройствами, так и с параноидной шизофренией и хроническим бредовым расстройством.
В случае с расстройствами невротического уровня - пациент испытывает тревогу из-за своего состояния. Очень часто, прежде чем попасть к врачу-психотерапевту, такие пациенты совершают, так называемый драйв по врачам-интернистам, народным целителям. Проходят множество этапов диагностики и разнообразного лечения, но, как правило, безрезультатно. Разные специалисты либо отказываются давать какую-либо оценку, «разводя руками», либо выставляют абсолютно разные, зачастую противоречащие диагнозы. В такой ситуации, что бы снизить уровень тревоги пациенту проще решить, что он болен какой-то очень редкой, никому не известной болезнью. Тем самым он уникален. Это опять же упорядочивает возникший хаос, следовательно, и уменьшает тревогу.
У пациентов психотического уровня срабатывает этот же механизм. Как правило, в начале заболевания, обострения очень высок уровень тревоги. В ситуации, когда пациента перестают понимать окружающие, верить ему, окружающий мир меняется и становится враждебным. В этой ситуации человеку легче признать себя не таким, как все. «Я не сумасшедший. Просто я другой, поэтому меня и не понимают», «У меня появились возможности читать мысли», «я стал обладать сверхъестественными силами» и т.д.
Несомненно, к базисным страхам, появляющимися в детстве и сохраняющимся на всю жизнь относится страх смерти, как физической, так и психической (боязнь психического расстройства). Так 2-й по частоте встречаемости когнитивный копинг-механизм и у «психотиков», и у «невротиков» это боязнь сумасшествия (табл.3.5.). В контрольной группе встречается реже (р 0.05 - у «психотиков», р 0.02 - у «невротиков»). Это связано со страхом стигматизации, что актуальнее для пациентов, страдающих психическим расстройством. Следует отметить, что страх физической смерти самый популярный ответ в контрольной группе.
По результатам нашего исследования можно выделить вторую группу адаптационных механизмов (копинг-стратегий), условно «вторичных». Эти механизмы могут изменяться в зависимости от ситуации, от их эффективности, например в условиях неоднократного пребывания в психиатрическом стационаре или же с течением заболевания (табл. 3.4., табл. 3.5.).
У первичных пациентов чаще, чем у повторных встречается активное действие (pO.OOIX эмоциональная экспрессивность(р 0.05), борьба (р 0.02), агрессия, как способ разрядки с целью уменьшения тревоги (р 0.02 - у «невротиков»; р 0.05 - у «психотиков»). Немаловажно, что эти копинг-стратегий преобладают и в контрольной группе. В отличие от первичных больных, у пациентов с длительным стажем заболевания, чаще наблюдается пассивность (рО.01), или избегающее поведение (р 0.01) (табл. 3.4., табл. 3.5.).
Таким образом, с течением заболевания пациенты меняют более активное, агрессивное поведение на пассивное или избегающее.
К этой группе можно отнести и такой когнитивный копинг-механизм, как отчаяние - превращение кратковременных явлений в долговременные. Своего рода, смирение с ситуацией «мне никто не поможет», «я всегда буду таким», «я никогда с этим не справлюсь». Нет достоверного различия по напряженности этого механизма между «психотиками» и «невротиками» (табл. 3.5.). В группе пациентов с неоднократными госпитализациями и длительным течением заболевания (и в 1-й и во 2-й группах) чаще, чем у первичных больных встречаются мысли из этой группы (р 0.05). Это связано с отчаянием длительно болеющих пациентов, вытекающим из негативного опыта заболевания: постоянно возникающие симптомы, неоднократные госпитализации. Это лежит в основе развития депрессивной симптоматики: вторичной депрессии у тревожных пациентов и постшизофренической депрессии у «психотиков».
В целом все копинг-стратегии, несмотря на их разнообразие и неоднородность укладываются в 2 основные группы, описанные еще W.Cannon, который охарактеризовал их, как стрессовые реакции («реакции тревоги») на угрожающие стимулы: борьба и бегство. [148,150]. Телесные процессы при эмоциях, по Кеннону, биологически целесообразны, поскольку служат преднастройке всего организма к ситуации, когда от нее потребуется повышенная трата энергетических ресурсов. Им было установлено, что при эмоциональном возбуждении (имеющем внешние признаки) внутри организма происходят выбросы адреналина (Кеннон называл его гормоном «борьбы и бегства»), оказывающего воздействие на процесс мобилизации внутренних органов с целью эффективного действия (борьбы или отказа от нее) в условиях, угрожающих существованию [57]. Эти факты могут объяснить общие механизмы поведения на угрозу, неспецифичные и развивающиеся по одним физиологическим законам у всех людей, как у здоровых, так и страдающих психическими расстройствами как невротического, так и психотического уровня.
![Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс]](/i/i/4389/206065.png "Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс] Султанова Аклима Накиповна")
