Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время проблема метаболических нарушений привлекает внимание широкого круга специалистов в научном и в практическом плане. Поведенческие факторы, такие как изменение образа жизни, включающие малоподвижность, стресс, увеличение в рационе количества рафинированных углеводов и животных жиров способствуют развитию каскада метаболических нарушений и увеличению доли ожирения, метаболического синдрома (МС) и сахарного диабета II типа. В психиатрии основной интерес исследователей сосредоточен на обменных дисфункциях у пациентов, страдающих шизофренией (Dixon L. et al., 2000; Heiskanen T. et al., 2003; Bush C. et al., 2004; Cohn T. et al., 2004; Mc Evoy J. et al., 2005; Meyer J. at al., 2005; Горобец Л.Н., 2008; Meyer J. at al., 2009). Несмотря на то, что изучение состояния эндокринной системы при депрессивных расстройствах является одним из ведущих направлений биологической психиатрии и психоэндокринологии, вопросу развития метаболических нарушений у данной категории пациентов уделяется существенно меньше внимания, чем у больных с шизофренией.
Актуальность изучения обменных нарушений при аффективных расстройствах связана с широкой их распространенностью. Среди людей, страдающих депрессией, МС встречается существенно чаще, чем в общей популяции (36% против 13-15%) (Rikknen K. et al., 2002; Kinder L.S. et al., 2004; Hu G. et al., 2004; Heiskanen T.H. et al., 2006; Tuula H. Heiskanen, et al., 2006). Вместе с тем, в российской научной литературе этот аспект проблемы практически не обсуждается. В большей степени изучаются вопросы взаимосвязи депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Смулевич А.Б., 2001; Полищук Ю.И., 2004; Довженко Т.В., 2005) и диабетом (Жариков М.Н., 2001; Коркина М.В. и др. 2003). Большинство публикаций на тему коморбидности МС и депрессии касается Западно-Европейской и Американской популяции (Hu G. et al., 2004; Skilton M. et al., 2007; Wang Y. et al., 2010). Развитие метаболических нарушений существенно зависит от культуральных особенностей и пищевых предпочтений. Данные об исследованиях фоновых показателей гормонального профиля и их динамика в процессе терапии у больных с аффективными расстройствами в контексте изучения риска развития метаболических дисфункций в нашей стране отсутствуют. По оценке Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation, IDF) наличие МС, диагностированного в соответствии с современными критериями, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза, смерти от них в 2 раза, развития сахарного диабета II типа в 5 раз (Alberti K.G. et al., 2005). Своевременное выявление данного симптомокомплекса имеет большое клиническое значение, так как при соответствующем лечении и предупреждении воздействия факторов риска, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений и последствий (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2000). МС протекает без явной клинической симптоматики и редко приводит пациента к врачу, поэтому без соответствующих организационных мер, направленных на его своевременное выявление, профилактика и лечение МС невозможны (Долгов В.В. и др., 2006).
Анализ доступных публикаций позволяет предположить, что частое сочетание депрессии с компонентами МС не случайность, обусловленная высокой распространенностью двух медицинских проблем, а имеет биологическую основу. Центральная роль здесь отводится нарушениям различных звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси) при депрессии. Активно изучается также значение дисбаланса гормонов тиреоидной оси и оси половых гормонов, а также нарушения секреции пролактина, соматотропного гормона, мелатонина, различных нейропептидов в развитии и течении депрессивных расстройств (Белкин А.И., 1983; Краснов В.Н., 1987; Halbreich U., 1985; Nemeroff C.B., 1992; Dinan T.G., 1994; Holsboer F., 1999; Wolkowitz O.M., 2001). Исследования, нацеленные на выявление общего гормонального базиса депрессии и метаболических нарушений, показали, что комплексная оценка с учетом взаимовлияния различных гормональных показателей не проводилась. Вместе с тем, именно такой подход будет способствовать расширению представлений о биохимических механизмах, лежащих в основе связи депрессии и МС.
Важным аспектом, определяющим возможные риски развития МС у больных с аффективными расстройствами, является фармакотерапия. Если в настоящее время достаточно хорошо определена роль отдельных антипсихотиков в увеличении вероятности развития МС (Donoghue J. M., Teylor D. et al., 2000; Koller E. et al., 2001, 2002; Lindenmayer J.P. et al., 2001, 2003; Allison D. et al., 2001; Newcomer J.W. et al., 2004), то вопрос об антидепрессивной терапии остается открытым. Большинство публикаций на эту тему анализируют только влияние антидепрессантов на повышение массы тела (Petersen T, Papakostas G.I. et al., 2005; Uher R., Mors O. et al., 2009), их роль в развитии других компонентов МС (липидный обмен, нарушения толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия) не обсуждается. Хотя изучение этих вопросов позволит улучшить качество лечебного процесса и получить сведения для своевременной профилактики МС.
Цель исследования. Разработка теоретически обоснованных мер профилактики метаболического синдрома у пациентов с аффективными расстройствами на основании изучения его распространенности и выявления факторов, способствующих его развитию.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и особенности метаболического синдрома у пациентов с аффективными нарушениями.
-
Оценить влияние клинических особенностей течения аффективных расстройств на риск развития метаболического синдрома.
-
Определить показатели, влияющие в процессе фармакотерапии на риск фармакогенной прибавки веса у пациентов с аффективными расстройствами.
-
Выявить динамику гормональных показателей, способствующих развитию метаболических нарушений у пациентов с аффективными расстройствами.
-
Изучить роль характера пищевых нарушений у пациентов с аффективными расстройствами и их влияние на риски развития обменных нарушений.
Научная новизна. Впервые проведено изучение рисков развития МС у пациентов с аффективными расстройствами на российской популяции.
Получены данные о высокой распространённости обменных нарушений у пациентов с аффективными расстройствами.
Проведен всесторонний анализ факторов риска, способных влиять на формирование метаболических нарушений, у пациентов с аффективными расстройствами.
Выявлены особенности влияния течения и клинической структуры аффективных расстройств на риски развития метаболических нарушений.
Изучены факторы, сопряженные с фармакогенной прибавкой веса в процессе купирующей терапии депрессивных нарушений.
Получены данные о влиянии особенностей пищевого поведения на риски формирования метаболических дисфункций.
Впервые осуществлено комплексное изучение влияния гормональных показателей характеризующих состояние ГГТ, ГГП, ГГН осей и уровней гормонов лептина, пролактина, инсулина на риски развития обменных нарушений.
Впервые на основании клинических, гормональных и биохимических показателей выделены пациенты с аффективными нарушениями, составляющие группу риска по развитию МС и его последствий сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета II типа.
Практическая значимость. Полученные результаты расширяют представление о патогенезе обменных нарушений при аффективных расстройствах и позволяют дать обоснованные рекомендации по своевременной профилактике МС.
В работе получены данные о влиянии клинических характеристик депрессии, в частности психопатологической структуры актуального депрессивного состояния на риски развития МС, что может быть обусловлено общностью их патогенетических механизмов. Данные о влиянии тиреоидных нарушений на риск развития метаболических дисфункций диктуют необходимость проведения ТТГ скрининга всем пациентам с аффективными расстройствами до назначения терапии, а также мониторинг во время лечения.
Фармакогенная прибавка веса (ФП) рассматривается как фактор, способствующий формированию МС. Полученные данные о влиянии на уровень ФП низкого уровня ЛПВП, высокого коэффициента атерогенности и отношения аполипопротеинов В/А позволяют рассматривать пациентов со значимым кардиальным риском как группу с высокой вероятностью развития ФП, которая может способствовать ухудшению их соматического состояния.
Данные исследования могут быть использованы в практической работе врачами-психиатрами с целью проведения диагностических (антропометрических, гормональных) исследований до назначения и в процессе проведения терапии, позволяя своевременно оценить, прогнозировать и проводить профилактику развития нейроэндокринных побочных эффектов у больных с депрессивными расстройствами.
Данные о снижении уровня ЛПВП у пациентов с аффективными расстройствами могут стать предметом дальнейших исследований, направленных на оценку возможности применения препаратов омега-3-полиненасыщенных жирных кислот с целью профилактики развития метаболических нарушений в процессе антидепрессивной терапии у пациентов с депрессией.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Пациенты, страдающие аффективными расстройствами, представляют группу риска по развитию метаболического синдрома.
-
На риск развития метаболического синдрома влияют следующие факторы: пол, возраст, количество перенесенных аффективных приступов, клиническая структура депрессии.
-
Характер гормональных изменений в процессе терапии у больных с аффективными расстройствами определяет развитие фармакогенной прибавки веса, которую можно расценивать как фактор, предрасполагающий к формированию обменных нарушений.
-
Повышенный риск развития фармакогенной прибавки веса имеют пациенты с наличием до начала терапии обменных нарушений (абдоминальное ожирение, ИМТ более 25 кг/м2) и больные с высоким коэффициентом атерогенности и соотношением аполипопротеинов B/A.
Апробация и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 работ в специализированных научных изданиях, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены на XV съезде психиатров в России, Москва, 9-12 ноября 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011 г.
Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В.М. Бехтерева, а также используются в обучении клинических ординаторов, врачей-психиатров и психоэндокринологов.
Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 188 страницах машинописного текста. Работа содержит введение, четыре главы, выводы, список литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и диаграммами. Список литературы включает 284 наименования, в том числе 28 отечественных и 256 зарубежных источников.
