Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1. Бесплодный брак 11
1.1 Медико-социальные аспекты бесплодного брака 11
1.2. Взаимосвязь психического состояния женщины и фертильности 17
1.3. Стресс и бесплодие 19
1.4. Депрессия как следствие бесплодия 21
1.5. Депрессия как эквивалент бесплодия 22
1.6. Клинические особенности психических расстройств у женщин с бесплодием 25
1.7 Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения 27
1.8. Возможные осложнения при проведении программы ЭКО 28
1.9. Психические реакции до и во время проведения ЭКО 29
1.10. Эффективные копинг-стратегии в программе ЭКО 30
1.11. Влияние психологических вмешательств на вероятность зачатия 33
1.12. Психотерапевтические методы 3 4
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Предварительное обследование женщин и сбор анамнестических данных 40
2.2. Гинекологическое обследование 47
2.3. Гистеросальпингография 48
2.4. Гистероскопия 48
2.5. Гормональное обследование пациенток 48
2.6. Оценка инфекционного статуса 50
2.7. Медико-генетическое консультирование 51
2.8. Магнитно-резонансная томография 51
2.9. Оценка психического статуса у женщин с бесплодием 51
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных пациенток 53
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика тревожных расстройств и психологическая характеристика у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения 68
4.1. Впервые выявленное бесплодие 70
4.2. Первая попытка лечения в программе ЭКО 75
4.3. Анализ клинико-психопатологических закономерностей формирования тревожных расстройств 81
4.4. Соматоформные расстройства 85
4.5. Неврастенические расстройства 92
4.6. Расстройство адаптации 98
ГЛАВА 5. Принципы и техники интегративной психотерапии 105
5.1. Обоснование использования интегративной модели терапии 107
5.2. Психотерапия тревожного ожидания неудачи в процессе лечения 116
5.3. Проработка интрапсихических конфликтов 130
5.4. Клиническая динамика психопатологической и соматической симптоматики 136
5.5. Оценка эффективности различных способов лечения инфертильных пациенток 138
5.6. Гипноз во время проведения процедуры переноса эмбриона в полость матки 143
Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список использованной литературы 157
Приложения 190
- Бесплодный брак
- Предварительное обследование женщин и сбор анамнестических данных
- Впервые выявленное бесплодие
- Обоснование использования интегративной модели терапии
Введение к работе
В настоящее время проблема лечения бесплодия приобретала не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14%. Частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,8% (Кулаков В.И., 2005), а в отдельных регионах превышает критический уровень 15% (по данным группы экспертов ВОЗ (1993 г.).1
Бесплодие рассматривается как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране, представляющий собой общегосударственную проблему. Разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вывела проблему лечения бесплодия из тупика традиционных подходов и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, раннее обреченных на бездетность (Кузьмичев Л.Н., 2005). Одной из приоритетных задач в рамках национального проекта «Здоровье» является оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи (Побединский Н.М.,2000).
Классический метод ЭКО стал основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином -«вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ). К ним, помимо классической программы ЭКО, относятся: перенос криоконсервированных гамет и эмбрионов, донация ооцитов у женщин пременопаузального периода или при истощении яичников, суррогатное материнство у женщин неспособных выносить беременность самостоятельно а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) или введение сперматозоидов под zona pellucida (Корсак B.C., 1999, Калинина Е. Анат. 2005,Смольникова В.Ю.,2006). Лечение бесплодия проводится в несколько этапов и принято говорить не о методе, а о программе ЭКО. Впервые в России ЭКО было успешно реализовано в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) в 1986 году, где родился первый ребенок (Кузьмичев Л.Н., 1998).
Современный уровень развития вспомогательных репродуктивных технологий является залогом эффективного комплексного применения в лечении бесплодного брака (Кулаков В.И., 2005).
Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, не только вызывает серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию (Leiblum S.R.,1998, Schmidt L., 2005 Verhaak СМ., 2007), но и способствует развитию пограничных психических расстройств (Stewart D., 2001, Хритинин Д.Ф., 2007).
Сложность диагностики пограничных психических расстройств в практике лечения бесплодия методами ВРТ заключается в клиническом полиморфизме симптоматики, затяжном течении, что диктует необходимость их более детального исследования. Роль факторов риска развития донозологических и нозологических форм пограничных психических расстройств в условиях патоморфоза у женщин, страдающих бесплодием, нуждается в уточнении.
Особое значение в психическом статусе придается аффективной сфере. Бесплодие женщин относится к тем состояниям, которое существенно влияет на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса (Arck Р.С, 2001, Кулаков В.И., Хритинин Д.Ф., 2006). Дополнительными травмирующими факторами являются семейные, бытовые, служебные трудности вследствие затрат большого количества времени на посещение лечебных учреждений, финансовые расходы (Васильева В.В., 2005). Ухудшается качество жизни бесплодных женщин, формируется состояние одержимости, доминирования мыслей о несостоятельности в репродуктивной сфере. Состояние тревоги и депрессии определяется на всех этапах лечения бесплодия, идеи самообвинения способствуют усилению депрессивной симптоматики (Facchinetti F.,1997, Demyttenaere К, 1998, Domar, A.D.,2000,).
Таким образом, изучению гинекологических аспектов бесплодия посвящено большое количество исследований, но проблема развития полиморфизма клинических проявлений пограничных психических расстройств во время лечения методами ЭКО, влияния самого метода лечения на психическое состояние женщин остается мало освещенной, а имеющиеся зарубежные исследования носят психодинамический характер.
Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение структуры, клинических особенностей и психологических механизмов формирования пограничных психических расстройств у женщин с нарушениями репродуктивных функций в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.
1. Изучить структуру пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО.
2. Исследовать клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО.
3. Изучить влияние психотерапевтической коррекции в программе ЭКО на частоту наступления беременностей.
4. Изучить характер влияния социально-культурных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО.
5. Разработать систематизацию психотерапевтических методик в зависимости от ведущего психопатологического синдрома для наиболее эффективного использования в рамках предложенной стратегии психотерапии пограничных психических расстройств у женщин в программе ЭКО и ПЭ.
Бесплодный брак
К настоящему времени, благодаря научным достижениям последних лет, внедрению современных репродуктивных технологий, удалось добиться эффективного- лечения у большинства больных, страдающих бесплодием, независимо от его формы.
Разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вывела проблему лечения бесплодия из тупика традиционных подходов и- позволила, добиться наступления беременности у огромного числа женщин, раннее обреченных на бездетность. Классический метод ЭКО и ПЭ стал основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином - «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ). К ним, помимо классического ЭКО, относятся: перенос женских и мужских гамет в маточные трубы под лапароскопическим и ультразвуковым контролем (ГИФТ), перенос зигот в маточные трубы (ЗИФТ), ЭКО с использованием донорских гамет, эмбрионов, либо криоконсервированных гамет и эмбрионов, а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) или введение сперматозоидов под zona pellucida (36,45).
Поскольку во всех этих случаях речь идет не об одноэтапном лечении бесплодия, а о последовательности этапов, принято говорить не о методе, а о программе ЭКО. Впервые в России ЭКО было успешно реализовано в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) в 1986 году, где родился первый ребенок (62). Среди супружеских пар, обращающихся для проведения программы ЭКО и ПЭ, основная доля как женщин, так и мужчин имеет функциональные отклонения в состоянии репродуктивной системы. У большинства мужчин выявляются изменения параметров спермограммы, указывающие на нарушение сперматогенеза. У значительной части мужчин снижена продукция основного полового гормона - тестостерона. У пациенток программы ЭКО часто обнаруживается пониженная продукция основных стероидов яичниками (эстрадиола и др., прогестерона - в фазу развития желтого тела) (6,48).
Оценка эндокринных факторов, влияние которых на репродуктивную систему хорошо известно, выявила высокую распространенность субклинических и клинических форм эндокринопатий у пациенток (91,7%). В числе обнаруженных эндокринопатий - нарушение пролактинсекретирующей и соматотропной функции гипофиза (30-40% пациенток), функционального состояния коры надпочечников (примерно 15%) и щитовидной железы (до 50%) (77,86).
Исходя из этого, мы считаем, что по отношению к пациентам программы ЭКО не следует говорить лишь о женском бесплодии как о причине бесплодия супружеской пары, а речь должна идти о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору и последующей подготовке супружеской пары, а именно делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы не только женщин, но и мужчин, для того, чтобы выявить пациентов, нуждающихся в определенной подготовке перед непосредственной реализацией программы ЭКО и ПЭ (21,23).
По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14%. Частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,8%, в отдельных регионах превышая критический уровень 15% (по данным группы экспертов ВОЗ, 1993)(17). При этом уровне бесплодие может рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющий собой государственную проблему. Средняя распространенность бесплодия в возрастных группах 25-29 лет, 30-34 года и 35-39 лет составляет 5,5%, 9,4% и 19,7%, соответственно (32,36).
Согласно определению ВОЗ (1993), бесплодие - серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье. По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение 1 или 2 лет без использования методов контрацепции, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Диагностика бесплодия, основанная на отсутствии зачатия в течение одного года, приводит к преувеличению риска бесплодия, поскольку около 50% женщин, не достигших зачатия в первый-год, как правило, беременеют в течение второго года (17).
В демографии существует такое понятие, как «бездетный, брак»: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак (91, 120).
Существует несколько понятий бесплодного брака: 1. субфертильность - неспособность к зачатию в результате снижения репродуктивной функции одного или обоих супругов; 2. относительное бесплодие, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время как при совместной супружеской жизни их брак был бесплодным; 3. абсолютное бесплодие - неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или других браках.
Бесплодие у женщин принято подразделять на: первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Первичное нарушение репродуктивной функции встречается в 1,5 -2 раза чаще, чем вторичное. К причинам, вызывающим первичное бесплодие, принято относить инфекции, передающиеся половым путем (ИПГШ) и нейроэндокринные нарушения (144).
Предварительное обследование женщин и сбор анамнестических Данных
В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 623 женщины, страдающие бесплодием обратившиеся в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ иП Росмедтехнологий» .
Все пациентки были обследованы и на» основании клинико-психопатологического обследования по критериям международной» классификации болезней 10 пересмотра было выявлено, что 324 женщины страдали пограничными психическими расстройствами.
Контрольную группу составили 52 фертильные психически здоровые женщины.
В группу исследования вошли 324 женщины с пограничными психическими расстройствами, обратившиеся для проведения ЭКО и ПЭ с вторичным бесплодием. Всем пациенткам было проведено полное клинико-лабораторное обследование по схеме, принятой в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия, которое включало в себя:
1. подробный анамнез: отягощенность по психическим заболеваниям, травмы головы, перенесенные наркозы, отравления угарным газом, нейроинфекции, лечение у психотерапевта, состояние менструальной и репродуктивной функций; история развития бесплодия, изменения в настроении и поведении после установления диагноза бесплодия, внимание обращалось на наступление беременностей, осложнения во время предыдущих беременностей, возраст, факторы бесплодия, количества попыток ЭКО, протоколы стимуляции овуляции, количество полученных ооцитов, наличие клинических проявлений
гиперандрогении, а также других наследственно обусловленных заболеваний
2. морфотипипологическое исследование женщины (тип телосложения, массо-ростовой индекс, особенности отложения подкожно-жировой клетчатки, состояние молочных желез, характер и тип оволосения)
3. гинекологический осмотр проводился врачом акушером-гинекологом (исследование органов и систем, наружное и внутреннее акушерское исследование; осмотр шейки матки, и стенок влагалища в зеркалах с оценкой количества и характера выделений, бимануальное исследование органов малого таза, при котором оценивались размеры, консистенция, подвижность матки, наличие образований в области придатков)
4. молекулярно-биологические методы исследования. Методом, полимерной цепной реакции (ПЦР) с использованием наборов-«Литекс» и «ДНК- технология», (Россия) в слизи цервикального канала определяем: вирус простого герпеса, цитомегаловируса (Cytomegalovirus), уреаплазма (Ureaplazma urealiticum), микоплазма (Micoplasma hominis), хламидий (Clamidia Trachomatis)
5. общие анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, и определение сывороточных концентраций гормонов (пролактина, кортизола, соматотропного гормона)
6. определение иммунологическим методом, анализ и определение интерферонового статуса исследовался по уровню продукции сывороточного, альфа и гамма интерферонов титрованием в культуре фибробластов человека (DFH М-19 с использованием микрометода в полистероловых 96 луночных панелях. Состояние иммунной системы оценивали по концентрации иммуноглобулинов трех основных (А, М, G) классов методом радиальной иммунодиф фузии по Манчини. Фенотипическую характеристику лимфоцитов в периферической крови изучали методом проточной цитофлюориметрии на приборе «Bio Rad» (США), с использованием моноклональных антител «Becton Dickinson» основных популяций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитолитических Т-клеток, естественных киллеров, В-лимфоцитов с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам соответственно CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, HLA-DR.
Кроме того, вычисляли иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+). Для выяснения причины возникновения пограничных психических расстройств в алгоритм обследования включены клинико психопатологическое интервьюирование и психологические тесты:
Тест Р.Лазаруса, С. Фолькмана, адаптация Т.Д. Крюковой состоявший из 50 вопросов, выявлялись ситуативно-специфические стратегии (шкалы). 1. Конфронтативный копинг, который характеризуется агрессивными усилиями для изменения ситуации, предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску 2. Дистанцирование (когнитивные усилия отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость) 3. Самоконтроль или усилия по регулированию своих чувств и действий 4. Поиск социальной поддержки или усилия обрести эмоциональный комфорт и информацию от других 5. Принятие ответственности (признание своей роли в проблеме с сопутствующей темой попыток ее решения) 6. Бегство-избегание (мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные к бегству или избеганию проблемы (а не дистанцирование от нее) 7. Планирование решения проблемы (произвольные проблемно фокусированный усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы
Впервые выявленное бесплодие
В процессе обследования 324 женщин исследуемой группы перед программой ЭКО было выяснено, что проблема бесплодия была для них раньше неактуальной. В процессе совместной жизни с половым партнером беременность не наступала в течение года, но 123 женщины (38%), решили, что причиной бесплодия является партнер, 84 (26,4)% - причина бесплодия заложена в ней самой, 60 (18,6%)-причина в обоих, 55 (17%)-не знали о своем бесплодии. После обращения к врачу, когда выставлялся диагноз бесплодия появлялась тревога, которая постепенно нарастала и наступало состояние фрустрации.
Наиболее часто женщины исследуемой группы упоминали недоумение, озабоченность, гнев, одиночество, обиду, депрессию, неадекватное поведение при оценке своих ощущений, когда впервые сталкивались с вопросом об отсутствии наступления беременности. Наиболее часто задаваемый вопрос: «Почему я?», «Почему со мной так произошло?». Больше половины женщин считали, что- беременность все-таки наступит самостоятельно, и не обращались за лечением много лет. В связи с этим обращались к врачу в возрасте старше 35 лет 121(37%) женщин исследуемой группы. Адекватная позиция по отношению к лечению современными методами отмечалась в группе пациенток 25-30 лет у 41(12%) пациенток.
Женщины отмечали, что большое значение на их решение по поводу лечения от бесплодия влияли отношения в семье, с партнером. В то же время важным было отношение врача к их проблеме, предлагаемый метод лечения
Взаимная поддержка со стороны матери встречалась у более половины пациенток исследуемой группы (71,9%), в равной степени со стороны братьев/сестер (74%),больше половины пациенток получало поддержку от отца (55,8%), что имеет большое значение во время всего периода лечения.
Решение проблемы лечения бесплодия возникало не сразу, это был длительный процесс, когда женщина, наконец, принимала решение, когда осознавала эту необходимость. Это происходило, когда фаза фрустрации сменялась фазой осознания и принятия проблемы. Мотивация на решение проблемы требовала мобилизации со стороны психической сферы. Возникала необходимость получения знаний о возможных вариантах лечения. Возможности использования современных методов лечения способствовало укреплению женщины в своем решении, повышению самооценки, появлению уверенности в правильности выбранного пути.
Для более половины пациенток лечение программа. ЭКО является единственным методом решения вопроса бесплодия. Однако, не все женщины используют эту возможность с целью забеременеть. Почти треть решают для себя пройти программу, чтобы потом сказать себе, что она выполнила свой долг, но безуспешно. Тем не менее, большая часть женщин стремиться забеременеть с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий.
Проведение лечения начиналось с подготовительного периода перед ЭКО, когда женщины проходила много параклинических методов исследования. Момент получения разрешения на лечение для женщины был инициализирующим, т.к. итог должен быть одним: наступление беременности. Уровень тревоги начинал возрастать еще во время предЭКО периода и на момент начала лечения определялся как легкий. В зависимости от типа личности, копинг стратегии, женщины по-разному воспринимали проведение первой попытки лечения методом ЭКО. Многочисленные уколы, ультразвуковой контроль еще больше вносили уверенности в 100% исходе, «столько усилий требуется, конечно я буду беременной». Проведение трансвагинальной пункции и забор яйцеклеток воспринимался как один из этапов лечения. Максимально уровень тревоги возрастал к моменту сдачи крови на беременность.
В результате проведенного лечения в первой попытке ЭКО беременность наступила только у 48% пациенток исследуемой группы. Уровень тревоги и депрессии за 2-3 дня до начала лечения (ТІ) и после проведенного лечения после теста на беременность (Т2) отличался у женщин исследуемой группы.
По данным таблицы 4.7 уровень личностной тревоги до и после лечения в программе ЭКО практически не изменялся и оставался в пределах 39,4 баллов. Показатели ситуативной тревоги не достоверно повысились 35,5 против 38,7 до и после лечения соответственно. Уровень депрессии по Беку недостоверно повысился с 4,8 до 6,8 баллов. День сдачи крови на беременность является наиболее стрессогенным, и был зарегистрирован максимальный уровень тревоги. Кроме того, мы считаем, что длительное лечение бесплодия способствует развитию депрессивных расстройств, в то время как тревожное расстройство появляется после безуспешно проведенной программы после первой попытки лечения. Ожидание положительного результат теста на беременность после первой попытки лечения приводило к нарастанию тревожной симптоматики и прекращению дальнейшего лечения.
Из таблицы 4.7 можно отметить, что после первой попытки прекратили лечение почти треть женщин не достигнув положительного результата. Наибольший процент прекращения лечения отмечался в группе после четвертой неудачной попытки почти у половины женщин в исследуемой группе. Причиной прекращения женщины указали: финансовые проблемы в 47%, процедура ЭКО воспринималась как стрессовая ситуация 79%,
Обоснование использования интегративной модели терапии
В психотерапии есть множество различных подходов к выбору тех или иных методик. Учитывая цели и задачи нашего исследования, мы использовали системный подход, принимая во внимание, что психологические факторы оказывают влияние на психическое состояние женщины. Были использованы различные методы психотерапии. Терапевтическим прагматизмом интегративной модели обусловлен- выбор используемых технических приемов и методов психотерапии. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлениям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, а также элементы символдрамы, краткосрочной мультимодальной психотерапии и ряд других.
Сосредоточение основного психотерапевтического воздействия на достижении позитивных результатов в функционировании репродуктивной системы может показаться односторонней, искусственно ограничивающей возможности психотерапии в решении широкого круга когнитивных, поведенческих и эмоциональных проблем. Однако в практике хорошо известно, что при успешном разрешении фертильных проблем пациентов, как правило, улучшается их психическое самочувствие и социальное функционирование, способствуя, в свою очередь, позитивным изменениям и в других сферах жизни. По-видимому, здесь работает закон общей теории систем, гласящий, что изменения в одной области какой-либо системы способствуют перемещениям во всей системе и тем самым изменениям в ней [213]. Согласно L.Bertalanfry (1968), система - набор взаимодействующих элементов в гипотетических границах, оставляющих большую или меньшую открытость для взаимодействия с окружающей средой [155]. В психотерапевтической практике оно осуществляется через информационное влияние. Психотерапия оказывает неспецифическое и разноплановое воздействие на многих уровнях с целью обретения психического комфорта и улучшения качества жизни лиц, обратившихся за помощью [52, 71].
Структурированность психотерапии предполагает выделение последовательных этапов психотерапевтического процесса [64, 69]:
1. Создание устойчивых доброжелательных отношений с пациенткой как основы для эффективного психотерапевтического взаимодействия.
С этой целью используется подстройка (присоединение) к женщине через уподобление ей в позе, движениях, дыхании, особенностях, речи: В частности, чтобы, быть лучше понятым; врач употребляет в беседе наиболее часто используемые пациенткой, процессуальные слова (глаголы, прилагательные и наречия), отражающие предпочитаемую сенсорную систему (визуальную, аудиальную либо кинестетическую), посредством которой она воспринимает, хранит и извлекает из памяти наибольшее количество информации. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят употребление врачом ключевых слов, которыми женщина описывает свои проблемы, эмпатическое слушание, выражение искренней заинтересованности проблемами пациентки и готовности помочь в их разрешении.
2. Изложение пациенткой жалоб и собственной точки зрения на существующие проблемы, включая ее «субъективную теорию болезни». Важно выявить личностную значимость репродуктивной дисфункции и представления пациентки о возможных причинах ее возникновения, мотивированность к психотерапевтическому лечению. Прояснению проблемы в ряде случаев может помочь предложение пациентке закончить три следующие фразы: а) Я хочу избавиться от ...; б) Я хочу получить (в результате лечения) ...; в) Моя основная проблема заключается ... При этом мы получаем возможность для оценки соответствия жалоб пациентки предъявляемой проблеме и получить кратко сформулированное ей самой описание ее сути.
Дополнительную информацию о субъективной картине проблемы инфертильности дает использование метафорического образа проблемы. Пациентке предлагается метафора: «Любая проблема похожа на стену. Если представить, что ваша проблема - это стена, то какая это была бы стена?» Важно получить детальное описание созданной воображением женщины стены, которая символизирует актуальность и выраженность ее затруднений в реализации репродуктивной функции. Далее пациентке предлагается подумать о том, как можно было- бы преодолеть эту стену и оказаться по другую ее сторону. Очевидно, что образ монолитной, сделанной из очень, прочного материала многометровой высоты и большой протяженности стены, которая представляется практически непреодолимым препятствием, в метафорической форме отражает представления пациентки о всей-серьезности и трудноразрешимости проблемы, ее переживания безысходности и бессилия, что необходимо учесть при планировании психотерапевтических мероприятий.
3. Анализ возможных психологических причин репродуктивных нарушений с учетом анамнеза жизни и причины бесплодоия, личностных особенностей и психосексуального развития женщины, гинекологического анамнеза, характера партнерских отношений в семье, либо» отсутствие таковых.
4. Выявление ключевых психологических факторов бесплодия, дезадаптации пациентки («мишеней» для психотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии.
Выделение факторов, приводящих к развитию пограничных психических расстройств у женщин в процессе лечения бесплодия является важнейшей предпосылкой для проведения психотерапии в рамках разработанной стратегии..
