Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Исторический экскурс 16
1.2. Направления психосоматических исследований при злокачественных новообразованиях 19
1.3. Направления соматопсихических исследований при злокачественных новообразованиях 27
1.4. Возможности психотерапии в онкологической клинике 30
1.5. Психоонкологические исследования больных раком молочной железы 36
1.5.1. Психосоматические взаимоотношения у больных раком молочной железы 36
1.5.2. Соматопсихические взаимоотношения у больных раком молочной железы 41
1.5.3. Возможности психотерапии больных раком молочной железы 43
1.6. Психоонкологические исследования больных с опухолевой патологией матки 45
1.6.1. Рак тела матки 45
1.6.2. Миома матки 46
ГЛАВА 2. Методические особенности, материал и методы исследования 50
2.1. Общая структура исследования 50
2.2. Характеристика наблюдавшихся лиц и объем проведенных исследований 51
2.3. Методы исследования 56
2.3.1. Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) 56
2.3.2. Восьмицветовой тест Люшера 60
2.3.3. Я-структурный тест Аммона 63
2.3.4. Тест экспериментальной диагностики влечений Сонди 69
ГЛАВА 3. Методы лечения 75
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 81
4.1. Результаты клинического исследования 81
4.1.1. Особенности личности больных раком молочной железы, доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией матки 81
4.1.2. Результаты исследования психоэмоционального состояния больных 84
4.2. Результаты исследования, полученные при помощи Личностного Опросника Бехтеревского Института (ЛОБИ) 92
4.2.1. Изучение типов отношения к болезни у больных раком молочной железы и раком тела матки 93
4.2.2. Изучение типов отношения к болезни у больных миомой матки 101
4.3. Результаты исследования восьмицветовым тестом Люшера 109
4.3.1. Эмоциональная сфера и характерологические особенности больных раком молочной железы 110
4.3.2. Эмоциональная сфера и характерологические особенности больных раком тела матки 112
4.3.3. Эмоциональная сфера и характерологические особенности больных миомой матки 113
4.3.4. Сравнительное исследование эмоциональной сферы и характерологических особенностей больных раком молочной железы и опухолями тела матки 114
4.4. Результаты исследования, полученные при помощи Я-структурного теста Аммона 122
4.5. Результаты исследования тестом экспериментальной диагностики влечений Сонди 144
4.5.1. Изучение мотивационной структуры личности пациенток с раком молочной железы 145
4.5.2. Изучение мотивационной структуры личности пациенток с раком тела матки 147
4.5.3. Изучение мотивационной структуры личности пациенток с депрессивными расстройствами 149
4.5.4. Сравнительный анализ мотивационной структуры личности пациенток со злокачественными новообразованиями и депрессивными расстройствами. 151
4.5.5. Исследование мотивационной структуры личности пациенток с миомой матки 153
4.5.6. Изучение влечения к контакту у больных с опухолевой патологией и лиц с депрессивными расстройствами 155
4.5.7. Сравнительное исследование мотивационной структуры личности больных с опухолевой патологией и лиц с депрессивными расстройствами 158
4.6. Психологические особенности и их динамика в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии у больных с опухолевой патологией молочной железы и матки .165
4.6.1. Особенности психики больных раком молочной железы, раком тела и миомой матки 165
4.6.2. Динамика психологических особенностей наблюдавшихся пациенток в результате лечебных мероприятий 174
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 182
5.1. Интрапсихические и межличностные проблемы больных раком молочной железы и опухолевой патологией матки 182
5.2. Динамика психологических характеристик у больных раком молочной железы и опухолевой патологией матки в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии 189
Заключение 203
Выводы 207
Практические рекомендации 211
Список литературы
- Направления психосоматических исследований при злокачественных новообразованиях
- Психосоматические взаимоотношения у больных раком молочной железы
- Особенности личности больных раком молочной железы, доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией матки
- Интрапсихические и межличностные проблемы больных раком молочной железы и опухолевой патологией матки
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак являлся ведущей медико-биологической, психосоциальной и социо-культурной проблемой XX века [85], а теперь стал такой же проблемой и нового столетия. По данным ВОЗ (1997), ежегодно регистрируется около семи миллионов случаев заболеваний злокачественными опухолями и более пяти миллионов смертей от них [97]. В России также наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака [22]. Если с 1991 по 1996 год число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 7 % [ПО], то за 1994-2004 гг. этот показатель вырос на 12,7 %; у женщин - на 23,9 % [106].
К числу онкологических страданий, заболеваемость которыми неуклонно повышается, относятся, прежде всего, рак молочной железы (РМЖ) и рак тела матки (РТМ) [85]. Согласно многочисленным данным отечествен-, ных и зарубежных авторов, РМЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин и одной из основных причин смертности от онкологической патологии среди них [30, 39, 41, 60, 94, 96, 111, 163, 171, 272]. В нашей стране (данные за 1995-2004 гг.) этот вид патологии стабильно занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин; соответственно в 1995 году — 196,5 случаев на 100 тыс. женского населения, в 2004 - 284,7 [106]. Рак тела матки по распространенности переместился с пятого места в 1994 году (77,8), на третье - в 2004 (110,3).
По уровню онкологической заболеваемости Рязанская область занимает одно из первых мест в России; этот показатель за пять лет (1996-2001) вырос с 355,2 до 376,6 случаев на 100 тыс. населения [9], составив в 2006 году — 402,9 случая на 100 тыс . Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости имеют злокачественные новообразования молочной железы: 1990 -43,7; 1997 - 55,5; 2001 - 65,5 [10]; 2006 - 68,9 случаев на 100 тыс. женского населения . Для сравнения, в России в 1998 было зарегистрировано 33, впервые выявленных случаев заболевания РМЖ на 100 тыс. женского населения [48]. Данный вид патологии в Рязанской области стоит на первом месте среди злокачественных опухолей у женщин и составляет 18,5 % [9].
По данным эпидемиологических исследований, рак матки (эндометрия) - наиболее частый гинекологический рак, поражающий женщин в постменопаузе [462]. В Рязанской области он занимает пятое место, составляя 9,1 % от всех злокачественных опухолей у женщин [9]. В 1997 году заболеваемость РТМ была на уровне 25,2 случаев на 100 тыс. женского населения, тогда как в 2001-уже 31,9 [10], а в 2006-40,2 .
Доминирующей опухолевой патологией у женщин репродуктивного возраста является миома матки (ММ), которая в большинстве стран является самым частым показанием для гистерэктомии в пременопаузе и поэтому является важной проблемой современного общественного здоровья [554]. ММ встречается почти у 25 % женщин детородного возраста [520] и оказывает существенное негативное влияние на качество их жизни [89, 520], в связи с чем весьма актуальной становится разработка новых лечебных подходов при данном заболевании [520].
К.А. Скворцов еще в 1946 году писал, что знание психики соматического больного во многих случаях обеспечивает своевременность и активность лечебного воздействия, давая ему профилактическую направленность [101], и поэтому ее изучение является проблемой первостепенного значения для медицины [102]. Позже (1983) В.И. Ильин и В.И. Похилько отмечали, что изучение личностных особенностей пациентов соматического профиля, — особенно, когда изменения в их психике не достигают уровня глубокой патологии, — выступает необходимым звеном в изучении психосоматических взаимоотношений и является основой для разработки психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий [51].
Данные отдела медицинской статистики Рязанского областного клинического онкологического диспансера.
Несмотря на то, что актуальность указанных аспектов не вызывает сомнений, экспериментально-психологические исследования личности больных, в частности, предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями молочных желез, в отечественной литературе фактически отсутствуют [96]. В западных же странах, согласно M.Wirsching (1979), психосоматические исследования в области онкологии ведутся широко, особенно при РМЖ, однако валидные результаты довольно редки [565].
В последние десятилетия не только в зарубежной, но и в отечественной литературе появилось множество работ по тем или иным частным проблемам психологии онкологических больных. Все больше внимания уделяется психологическим аспектам деятельности врача, в том числе и при общении с он-кобольными [116]. И хотя, как считают М.Г. Шарафутдинов и др. (2000), целью любой лечебной программы должно быть улучшение качества жизни пациента [118], тесно связанного с состоянием его мотивационной сферы, потребностями [82], - с чем трудно не согласиться, - лишь единичные исследования посвящены изучению психики больных с доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией матки, и практически отсутствуют работы интегративного, обобщающего характера, дающие возможность практически использовать накопленные теоретические знания в лечении и реабилитации женщин с раком молочной железы.
Наряду с указанными аспектами актуальности, выбор обследуемого контингента больных (РМЖ, РТМ и ММ) был обусловлен также и тем, что по данным многих исследователей, психическую травму женщине наносит потеря не только здоровья, работы, прежнего статуса и т.д., но порой даже в большей степени — утрата молочной железы или матки, как символов женственности и материнства [39, 256, 353, 507 и мн. другие].
Вышеизложенное и явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: Изучить психосоматические и соматопсихические взаимоотношения у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки и исследовать возможности психотерапии и психологической реабилитации при данных видах патологии.
Задачи исследования:
1. Обосновать необходимость комплексного подхода к изучению психики пациенток с опухолями молочной железы и тела матки и к проведению психотерапевтических и психореабилитационных мероприятий с ними.
2. Определить и проанализировать особенности личности и психопатологические состояния у больных, прооперированных по поводу рака молочной железы, рака тела матки и миомы матки.
3. Оценить характер и степень выраженности нарушений основ бессознательной психической деятельности у лиц с указанными заболеваниями.
4. Выявить ведущие личностные проблемы в группах обследованных пациенток.
5. Определить фокусы психотерапевтического воздействия у больных раком молочной железы, миомой и злокачественной патологией матки.
6. Оценить динамику психических функций в результате оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии у женщин с раком молочной железы и тела матки.
7. Изучить изменения психологических характеристик в результате оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки.
8. Разработать план последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в группах наблюдавшихся больных.
Научная новизна работы:
1. Впервые проведено комплексное исследование осознанной и неосознаваемой психической деятельности и их взаимоотношений у больных раком молочной железы, доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией тела матки, на основе чего выявлены основные характерологиче
ские особенности женщин каждой из трех групп.
2. Обнаружены ведущие проблемные области личности и психологические конфликты у обследованных категорий пациенток.
3. У больных раком эндометрия выявлена значительная глубина личностного поражения, которую сопровождают выраженные аутодеструктив-ные тенденции.
4. На основании полученных данных определены центральные «мишени» психотерапии для каждой группы обследованных больных.
5. Доказано общее позитивное влияние на многие психологические параметры как оперативного вмешательства (у всех наблюдавшихся женщин), так и краткосрочного психотерапевтического воздействия, в основе которого лежит гипнотерапия (у лиц со злокачественными опухолями).
Практическая значимость исследования:
1. На основании комплексного исследования психологических и психопатологических характеристик больных с изучаемыми видами патологии разработана и применена целенаправленная краткосрочная психотерапевтическая коррекция.
2. В результате изучения психологической динамики после оперативного вмешательства и эффекта краткосрочной психотерапии разработан план последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий у пациенток с раком молочной железы и тела матки.
3. Определены стратегия и тактика психотерапевтического пособия женщинам, прооперированным по поводу миомы матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Психологическое неблагополучие достигает максимальной степени у больных раком тела матки.
2. Наиболее важной психологической характеристикой группы пациенток с раком эндометрия является их аутодеструктивные тенденции.
3. Ведущие внутриличностные конфликты у женщин с раком молочной железы и миомой матки выражаются в неудовлетворенной потребности в любви и привязанности.
4. Одной из центральных психотерапевтических «мишеней» должны стать характерные для всех обследованных больных завышенные морально-этические требования к самим себе.
5. Краткосрочная психотерапия, в основе которой лежит гипноз, может быть рекомендована в качестве адьювантной (дополняющей оперативное вмешательство) для лиц с раком молочной железы и тела матки.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах лечебного факультета и факультета последипломного обучения ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в работе Рязанского областного клинического онкологического диспансера и Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. Областной научно-практической конференции «Депрессия и психосоматические расстройства» (Тула, июнь, 1998).
2. Юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Рязань, ноябрь 2000).
3. Научно-практической конференции Рязанского областного общества психиатров (Рязань, ноябрь, 2000 г.).
4. X Европейском конгрессе по психотерапии (Москва, июль 2001 г.).
5. IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Алания, Турция, апрель 2002 г.).
6. Научно-практическом семинаре по совершенствованию организации паллиативной помощи онкологическим больным (Рязань, февраль 2001 г.).
7. На межрегиональных конференциях «Проблемы развития личности» (Рязань, октябрь 2001 г., октябрь 2003 г., ноябрь 2005 г.).
8. На межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей» (Смоленск, 2004 г.).
9. На межкафедральном совещании ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 01.06.2007 года.
Публикации. По теме диссертационной работы самостоятельно и в соавторстве опубликована 52 печатные работы, в том числе две монографии: «Основные теории бессознательного: 3. Фрейд, К.Г. Юнг, Л. Сонди» (Деп. в ГЦНМБ № Д-24723 от 21.07.95г.), «Психоонкология: общие и частные вопросы» (Рязань, 2007. - 126с), лекция «Психоонкология: теория и практика» в книге «Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным» (Москва, 2004, Т.1. - С.453-479.), учебное пособие «Психиатрия и психотерапия в онкологической практике», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовской подготовки врачей (Рязань, 2006. - 83 с.)
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (123 отечественных и 453 зарубежных источника). Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и включает 38 таблиц и 42 рисунка.
Благодарности.
Автор выражает благодарность своим научным консультантам, доктору медицинских наук, профессору С.С. Петрову, и доктору медицинских наук, профессору Е.П. Куликову за неоценимую помощь в проведенной работе, а также Андрею Родину, составившему компьютерные программы для обра ботки данных, полученных по тесту Сонди. Автор также благодарит свою жену (врача-онколога) Л.Н. Володину за советы, помощь и поддержку, оказанную в процессе подготовки диссертации. Я искренне признателен и своим коллегам и ученикам, врачам-психотерапевтам Д.С. Петрову и А.И. Савину, с которыми опубликован ряд совместных статей по рассматриваемой проблематике и которые продолжают работу над теми вопросами, которые остались за пределами данной работы.
Направления психосоматических исследований при злокачественных новообразованиях
Несмотря на то, что официальная история психоонкологии насчитывает всего лишь несколько десятилетий, фактически по продолжительности она равна истории медицины вообще. Еще Гален во II в. н. э. заметил, что женщины-меланхолики заболевают раком чаще, чем женщины-сангвиники [цит. по: 22]. В 1759 году R. Guy писал, что рак молочной железы особенно часто встречается у женщин с истерическими и невротическими чертами характера, и особенно у меланхоличных женщин [293]. Т. Nunn (1822), в качестве примера влияния эмоциональных факторов на рост опухоли, приводит случай летального прогрессирования рака молочной железы у женщины вскоре после смерти мужа [419]. В 1928 году, W. Freeman обнаружил, что онкологические заболевания среди пациентов, страдающих шизофренией, встречаются намного реже, чем у лиц с аффективными психозами [264]. Но уже в XIX столетии ряд исследователей отмечали высокую частоту встречаемости депрессии у онкобольных [141, 213, 421]. Однако, как утверждают F.G.Surawicz et al. (1976), в то же время врачи не видели взаимосвязи между меланхолией и раком и считали депрессию скорее сопутствующей злокачественному новообразованию, чем являющуюся реакцией на заболевание [183].
Из отечественных авторов Г.А. Захарьин писал: «Два главнейших признака рака - возраст и огорчение ... у старых людей от огорчения бывают две болезни - рак и диабет ... процент рака на почве горя так же велик, как процент сухотки на почве сифилиса». И еще: «Болезненный процесс, развивающийся у человека немолодого, близкого к старости ... особенно же развивающийся после сильного огорчения ... - обыкновенно рак (вообще злокачественное новообразование) ...», а И. Рудницкий в 1930 году утверждал, что горе и огорчение фигурируют на первом месте в этиологии раковых заболеваний [цит. по: 83, с.97].
Несмотря на явное согласие исследователей конца XIX- начала XX века в том, что с раком тесно связаны некоторые психологические проблемы личности, интерес к этому вопросу ослабел в связи с прогрессом в хирургическом и ином лечении новообразований.
Вновь взгляды исследователей обратились к описываемой проблематике после второй мировой войны. Группа ученых под руководством A. Sutherland (1952) одна из первых описала психологические реакции больных после мастэктомии и колостомии [545]. В эти же годы к проблемам психоонкологии активно обращаются психоаналитики. Их исследования касаются, в пер вую очередь, возможного участия психологических факторов в этиологии злокачественных новообразований.
В 1977 году L. LeShan, основываясь на обследовании 500 больных раком, подробно описал историю развития личности, предрасположенной к данному заболеванию, и предложил возможные психотерапевтические интервенции, направленные не более и не менее, как на полное излечение от болезни [357]. Заслуживают упоминания и работы С. Simonton et al. (1978), которые использовали так называемый метод визуализации, с тем, чтобы помочь пациентам справляться с имеющимся заболеванием, «убивая» раковые клетки в своем воображении [502]. Однако, несмотря на единичные сообщения о выздоровлении, надежды в этом направлении не оправдались, и интерес к изучению психологической составляющей в этиологии рака поостыл. В дальнейшем стали говорить не о полном излечении, а об увеличении продолжительности жизни онкологических больных под влиянием психотерапии. Одним из пионеров в этой области является D. Spiegel [238]. Вместе с группой коллег он показал, что психосоциальные интервенции статистически достоверно увеличивают продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы.
Излишне было бы упоминать, что на протяжении всей истории медицины вообще усилия не только психиатров или психотерапевтов, но и тысяч врачей различных специальностей были направлены на то, чтобы тем или иным способом облегчить страдания онкологических больных (как физические, так и психологические), порой без всякой надежды не только на выздоровление, но и на увеличение продолжительности их жизни.
Вышеприведенная краткая история психоонкологии конечно же не охватывает всех достижений в этой области, а иллюстрирует лишь основные вехи в ее развитии.
Психосоматические взаимоотношения у больных раком молочной железы
К настоящему времени имеется немало исследований о провоцирующем влиянии стресса на развитие злокачественных опухолей молочной железы [136, 311, 509, 563]. В частности, изучаются такие аспекты, как тяжелые потери [205, 243, 244, 260, 460], стили переживания стресса [12, 456], его влияние на рецидивирование заболевания [523]. В одной из работ указывается, что стрессовые события, предшествующие возникновению РМЖ, способствуют снижению адаптации уже после установления диагноза [389]. В то же время, высказывается мнение о недостаточности оснований для того, чтобы говорить об этиопатогенетической роли стресса при рассматриваемой патологии [363, 441, 525], что, по мнению S. Greer (1994), может быть связано с недоучетом способов справляться с ним [284]. Согласно же J.R. Edwards et al. (1990), взаимоотношения между стрессовыми событиями и РМЖ не опосредуется копинг-стилями [546]. Некоторые авторы прямо говорят о противоречивости результатов имеющихся исследований [456]. Особую позицию в этом вопросе занимают C.L. Cooper и Е.В. Faragher (1993), подчеркивая, что лишь однократный и тяжелый стресс, такой, например, как значимая утрата, является риск-фактором для развития РМЖ, хронический же и нетяжелый стресс (например, межличностные конфликты), напротив, снижает вероятность заболевания [205]. В то же время, N.R. Nielsen et al. (2006), опираясь на результаты собственных исследований, приходят к противоположному выводу: высокий уровень стресса снижает вероятность развития рака молочной железы [496].
В начале обзора литературы мы уже останавливались на исследованиях так называемого типа личности «С», характерного для больных со злокачественными опухолями. Однако, Е.В. Faragher и C.L. Cooper (1990) полагают, что с развитием рака молочной железы связан не тип «С», а тип личности «А», который традиционно считается характерным для больных с сердечнососудистой патологией [252]. Ряд авторов также рассматривают алексити-мию как психологический предшественник рака молочной железы [5, 12, 29, 139].
Множество работ посвящены роли подавленных чувств (преимущественно агрессивных) в развитии рассматриваемой патологии [149, 243, 281, 301, 326, 327, 425, 428, 449, 479], отдельные - роли этого процесса в более тяжелом течении заболевания [414]. Иную позицию на основе собственного исследования занимают Н. Scherg et al. (1981), заявляя, что разницы в способности выражать гнев у больных раком молочной железы и здоровых женщин нет [488]. Существует мнение, что определенные личностные характеристики, в частности, склонность к подавлению эмоций, могут явиться скорее не преморбидными чертами, а следствием уже развившейся опухоли [476].
Ряд авторов утверждают, что такие копинг-стили, как беспомощность и безнадежность, являются предикторами более тяжелого течения болезни [283, 407, 457], другие отрицают это [206, 325]. Согласно С. Buddeberg et al. (1996), влияние копинг-стилей на исход заболевания при раке молочной железы остается неясным, и в этом направлении требуются дальнейшие иссле дования [146]. А.В. Jensen (1992) пишет, что риск-фактором для развития РМЖ является интроверсия [327], а С. Jasmin et al. (1990), напротив, в качестве риск-фактора рассматривают истерический характер [244]. В.Ф. Матвеев и др. (1979) говорят о важности не только истерического, но и психастенического преморбида [68]. А.Н. Великолуг и др. (1997) полагают, что в патогенезе данного заболевания принимает участие прежде всего фрустрационная нетолерантность [87]. Некоторыми психоаналитиками отмечались нарушения в феминной идентификации у женщин с РМЖ, негативизм к отцу и мужчинам, страх беременности и родов [480], а также расстройство гетеросексуальных импульсов, выражающееся в активизации оральных нужд в связи с нарушенными объектными отношениями [444]. Представляет интерес работа K.H.Liste (2000), в которой автор выдвигают гипотезу о том, что РМЖ с культуральной точки зрения - это бессознательная попытка женщин избавиться от молочной железы как символа женственности, так как женские качества мало ценятся в современном индустриальном мире [368].
Отдельные исследования касаются роли межличностных отношений в этиологии рака молочной железы. Так, например, отмечается значимость разлуки с родителями в детские годы [460, 541]. По мнению же L. LeShan и R. Worthington (1955), важным в развитии заболевания является потеря эмоционально значимых отношений и во взрослом возрасте: уход на пенсию, распад семьи и др. [356]. Было также замечено, что социально изолированные женщины (не имеющие семьи, друзей и т.д.) имеют больший риск смертности от РМЖ [508] .
Особенности личности больных раком молочной железы, доброкачественной и злокачественной опухолевой патологией матки
Как видно из таблицы, у больных всех трех групп наиболее часто наблюдались черты обсессивно-компульсивной (ананкастной) личности. Они демонстрировали добросовестность и скрупулезность, нередко в ущерб межличностным отношениям; выраженную приверженность социальным нормам и условностям, завышенные морально-этические требования, прежде всего, к самим себе, невыполнение которых нередко приводило к возникновению вины и снижению чувства собственной значимости. Указанные черты характера достоверно превалировали над другими как у женщин с раком молочной железы, так и у пациенток с раком и миомой матки. У больных РМЖ ананка-стный радикал (67,4±6,9 % женщин) был выражен в значительно большей степени, чем в группе пациенток с ММ (44,0±7,0 %; Р 0,02).
Многие больные (соответственно, 13,1, 17,2 и 24 %%) отличались повышенным уровнем тревожности, чувствами напряженности и беспокойства, пониженной самооценкой - тревожные черты личности. 15,2 % женщин с раком молочной железы и 14,0 % с миомой матки обнаруживали черты истерической личности: они были повышенно внушаемы, характеризовались поверхностностью и лабильностью эмоциональности, озабоченностью физической привлекательностью, кокетством. Аналогичные личностные особенности встречались лишь у 5,7 % лиц с раком эндометрия.
У ряда пациенток (4,3 % больных РМЖ, 11,4 % - РТМ и 10,0 % - ММ) были отмечены некоторые характерологические особенности, свойственные параноидному расстройству личности: недоверчивость, подозрительность, излишняя щепетильность.
Наиболее редко в обследованных группах женщин выявлялись черты шизоидности (эмоциональная холодность, замкнутость и интровертирован-ность) и эмоциональной неустойчивости (импульсивность, трудности контроля чувств и планирования).
При оценке личностных особенностей всех участвовавших в исследовании пациенток с раком молочной железы (за исключением первично неоперабельных) и эндометрия (соответственно, 57 и 86 человек), выявленные пропорции сохранились. Параноидные черты личности обнаруживали 5,3 % больных РМЖ и 8,1 % - РТМ, шизоидные, соответственно, 1,7 % и 4,7 %, эмоционально-неустойчивые - 1,7 % и 3,5 %, истерические - 12,3 % и 11,6 %, обсессивно-компульсивные - 63,2 % и 54,7 %, тревожные - 15,8 % и 17,4 % пациенток.
Покажем на клиническом примере наиболее часто встречающийся у наблюдавшихся пациенток обсессивно-комульсивный личностный радикал.
Наблюдение 2. Больная А., 53 года. Диагноз: рак правой молочной железы (Тг N2 М о). Гистологическая картина: инвазивный дольковый рак молочной железы, с метастазами рака молочной железы в четыре лимфатические узла.
Наследственность онкологическими заболеваниями не отягощена. Раннее детское развитие без особенностей. Росла спокойной, уравновешенной, ответственной и нерешительной. Беспрекословно выполняла все указания родителей. С шести лет, после рождения младшего брата, стала ухаживать за ним. Постоянно опасалась за его благополучие, боялась что что-то «сделает не так», и он заболеет или умрет. В школу пошла своевременно, училась неплохо. Закончив 10 классов, поступила в педагогический институт. Приобрела профессию учителя математики и проработала в школе 30 лет; продолжала работать и на момент поступления в онкологический стационар. Замужем, имеет двоих детей.
Осенью 2001 года обнаружила уплотнение в правой молочной железе, но обращение к врачу откладывала несколько месяцев из-за страха, что обнаружат «что-то страшное», а также из-за «загруженности домашними домами». По настоянию мужа, который был очень встревожен, весной следующего года обратилась в онкологический диспансер. Был поставлен диагноз рака молочной железы, после чего больная госпитализировалась и 18 мая была прооперирована (мастэктомия).
При первичном осмотре больная выглядит несколько подавленной, но в контакт вступает неплохо, сразу же заявляя, что очень хочет поправиться и поэтому точно выполняет все рекомендации врачей. Характеризует себя как очень добросовестную жену и мать, а во внуках «просто души не чает». Подробно рассказывает о своей трудовой деятельности, говорит, что за все тридцать лет не было ни одного нарекания со стороны руководства. С гордостью заявляет о том, что многие из ее бывших учеников стали кандидатами наук, а один даже профессором в Москве.
Поведение в отделении незаметное, большую часть времени читает или общается с родственниками, которые часто ее навещают. Постоянно беспокоится о том, «как они там без меня», говорит о чувстве вины: «вот я здесь отдыхаю, а мужу приходится много работать, чтобы заработать деньги мне на лекарства». Несколько раз подходила к психотерапевту с просьбой оказать помощь кому-либо из ее палаты. С просьбами по поводу себя самой ни разу не обращалась.
У больной в приведенном наблюдении можно увидеть достаточно ярко выраженные черты ананкастной личности, которые были свойственны ей с раннего детства. Она всегда отличалась повышенной ответственностью и нерешительностью; заботу о близких ставила «во главу угла». И даже болезнь и необходимость пребывания в стационаре вызывали у нее чувство вины. Стремление заботиться о нуждах других больных превалировало над желанием получить эмоциональную поддержку для себя самой.
Интрапсихические и межличностные проблемы больных раком молочной железы и опухолевой патологией матки
Исследование продемонстрировало отсутствие преобладающих реак ций среди +, х и = функций. Среди же функций наиболее часто (у 30,43±6,78 % пациенток) встречалась реакция -1-7, показывающая сильное стремление к независимости, повышенную скрытность, нежелание проявлять привязанности, тенденцию рассматривать существующие отношения как тягостные путы. Отметим, что эта функция встречается достоверно чаще, чем все остальные, как до операции (кроме функции -4-7, интерпретация которой довольно близка), так и в послеоперационном периоде и после психотерапевтического воздействия.
Поскольку среди всех +- функций, несмотря на их значимость (актуальная проблема), также не обнаружилось превалирующих, было предпринято более детальное их исследование. Во-первых, во всех актуальных проблемах по двум раскладкам были найдены цвета, отвергаемые и предпочитаемые чаще других. Во-вторых, определялась наиболее значимая актуальная проблема, состоящая из цветов, стоящих на первой и восьмой позициях.
Оказалось, что самым отвергаемым основным цветом на всех этапах исследования был синий. Его достоверно чаще, чем все остальные цвета, отвергли, соответственно, 32, 34 и 36 пациенток (69, 74 и 78 %). Отвержение этого цвета свидетельствует о вытеснении базовой потребности в любви и привязанности. Среди предпочитаемых цветов превалирующих обнаружено не было. Данный факт говорит о том, что женщины с раком молочной железы в качестве компенсации недостатка в любви используют различные стратегии. Наиболее значимой актуальной проблемой у больных с РМЖ оказалось их стремление к активному отстаиванию своей самостоятельности и независимости. Функция +2-7, свидетельствующая об этом, на всех этапах исследования встречалась в этой группе достоверно чаще, чем все остальные.
Фактор отклонения от аутогенной нормы у обследованных женщин составил до операции 45,72 %±2,73 %, после - 42,80±2,62 % и после психотерапии - 42,39±2,41 %. Разница между показателями при первичном обследовании и после психотерапевтического вмешательства обнаруживает тенденцию к статистической значимости (Р 0,1). Фактор работоспособности, показатели которого и так достаточно высоки, претерпел обратную динамику: он увеличился как после операции, так и в результате психотерапии (соответственно, 73,32±3,02 % - 73,98±2,62 % - 74,91±2,33 %).
Таким образом, исследование показывает, что базовая потребность в любви и привязанности у больных раком молочной железы остается неудовлетворенной вследствие их излишней скрытности, нежелания проявлять привязанности и стремления к независимости и самостоятельности. Отмечается общее позитивное влияние как оперативного вмешательства, так и психотерапии, на что указывает уменьшение фактора отклонения от аутогенной нормы. Увеличение же фактора работоспособности открывает путь к дальнейшей трудовой реадаптации.
Так же как у женщин предыдущей группы, у пациенток с раком тела матки превалирование одной функции было обнаружено среди реакций: наиболее часто (у 31,43±7,85 % больных) наблюдалась -0-7 функция, указывающая на желание преодолеть дистанцию, отделяющую от окружающих людей. Данная реакция встречается достоверно чаще, чем все остальные, как на этапе поступления в стационар (кроме функций -1-0, -1-7 и -3-7), так и в послеоперационном периоде и после психотерапевтического вмешательства.
Преобладающих актуальных проблем, превалирующих отвергаемых или предпочитаемых цветов у больных раком тела матки обнаружено не было.
Фактор отклонения от аутогенной нормы в данной группе пациенток уменьшился как после операции (с 48,12±3,75 % до 46,43±4,13 %), так и после психотерапии (с 46,43±4,13 % до 44,55±4,12 %). Хотя полученные данные и не являются статистически значимыми, они показывают позитивное воздействие комплекса лечебных мероприятий на общее психологическое благополучие больных. Фактор работоспособности, напротив, несколько увеличился после операции, оставшись после психотерапии без изменения (соответственно, 61,97±3,90 % - 65,34±4,41 % - 64,67±4,05 %).
