Введение к работе
Актуальность темы. Рак тела матки является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований женской половой сферы, аденокарцинома составляет более 80% всех злокачественных опухолей эндометрия (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Emons G. et al., 2000). В настоящее время в лечении рака тела матки используют хирургический и комбинированный методы, а также самостоятелыгую сочетанную лучевую терапию с включением программ гормонального и, по показаниям, химиотерапевтического воздействия (Мардынский Ю.С. и др., 2002).
Во многих западноевропейских и американских клиниках применяют предоперационную лучевую терапию (Creasman W.T., 2007), рассчитывая на гибель или снижение жизнеспособности опухолевых клеток, уменьшение объема опухоли и обеспечение возможности хирургического лечения при больших местнораспространенных опухолях. Предлагают проводить предоперационную лучевую терапию при увеличении матки, низкодифференцированных опухолях, а также при опухолях II-III стадий (Bosze Р., 2003).
Лучевая терапия используется при местнораспространенных формах рака тела матки с распространением опухоли на шейку матки, влагалище, параметральную клетчатку (27% больных) в сочетании с суб- и декомпенсированной соматической патологией или у женщин с абсолютными противопоказаниями для хирургического лечения. Новые возможности современной лучевой терапии направлены не только на излечение первичного очага и зон регионального метастазирования, но и на разработку ее вариантов, способствующих в сочетании с гормональным и лекарственным воздействием профилактике отдаленных лимфогематогенных метастазов рака эндометрия (Мардынский Ю.С. и др., 2002; Крикунова Л.И. и др., 2003; Крикунова Л.И., 2004). В качестве самостоятельного метода лучевая терапия применяется только при абсолютных противопоказаниях к операции (Greven К., Olds W., 1987).
Имеются данные, что при раке тела матки проводят предоперационную дистанционную лучевую терапию в режиме обычного фракционирования в суммарной очаговой дозе на точку 30-40 Гр. Целью такой предоперационной лучевой терапии является снижение распространения опухолевых клеток по регионарным лимфатическим коллекторам (Давыдов М.И. и др., 2009; Creasman W.T., 2007).
На сегодняшний день неоадъювантная лучевая терапия рака тела матки считается стандартным методом лечения, при этом очень важно воздействовать на регионарные лимфатические узлы. Однако все способы неоадъювантной терапии приводят к общим и местным осложнениям и, таким образом, снижают эффективность проводимого лечения. В литературе содержатся результаты изучения осложнений лучевой терапии, имеются данные, посвященные действию ионизирующей радиации на структуру различных лимфоид-ньгх органов (Wisner E.R. et al., 2000; Shvero J. et al., 2001; Wijesuriya R.E. et al., 2005; Maschuw K. et al., 2006), однако отсутствуют результаты сравнительного исследования и сопоставления частоты и характера послеоперационных осложнений и реакций организма на различные способы неоадъювантной терапии с морфологическими изменениями регионарных лимфатических узлов у пациентов со злокачественными опухолями.
Цель исследования. Провести комплексное исследование структурных модификаций регионарных лимфатических узлов и особенностей клинической картины у пациенток при раке тела матки в условиях неоадъювантной лучевой терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить структурную организацию и количественно-качественный состав клеточных популяций общих подвздошных лимфатических узлов при раке тела матки в условиях неоадъювантной лучевой терапии.
-
Проанализировать клинические особенности пациенток в условиях неоадъювантной лучевой терапии.
-
Сопоставить изменения лимфатических узлов после неоадъювантной лучевой терапии с частотой и характером послеоперационных осложнений и токсических реакций.
Научная новизна. Впервые изучена взаимосвязь ремоделиро-вания регионарных лимфатических узлов после неоадъювантной лучевой терапии с клинической симптоматикой, а также частотой и характером послеоперационных осложнений при раке тела матки.
Показано, что у больных при раке тела матки без неоадъювантной лучевой терапии в подвздошных лимфатических узлах наблюдаются гипертрофия и гиперплазия лимфоидных фолликулов без герминативных центров и с центрами размножения. В клинической характеристике пациенток в предоперационном периоде домини-
руют гипертермия, анемия, гипербилирубинемия и повышение скорости оседания эритроцитов.
Впервые установлено, что после неоадъювантной лучевой терапии при раке тела матки в подвздошных лимфатических узлах возрастает относительный объем соединительнотканных компонентов при одновременном снижении количества и относительного объема лимфоидных фолликулов без герминативных центров и с центрами размножения. В основных компартментах лимфатических узлов после облучения увеличивается численность ретикулярных клеток, макрофагов и клеточных элементов с признаками деструкции при одновременном резком уменьшении количества иммуно- и плазмобластов и снижении митотической активности. Подобная трансформация регионарных лимфатических узлов, как органов иммунной и лимфатической систем, сопровождается более частыми токсическими реакциями (гипертермия) и послеоперационными осложнениями (несостоятельность швов, нейрогенный мочевой пузырь), чем в группе без предоперационного лучевого лечения.
Практическая значимость. В работе показано, что клиническая характеристика пациенток при раке тела матки в значительной степени определяется проведением неоадъювантной лучевой терапии. Удаление регионарных лимфатических узлов без метастазов не всегда является целесообразным, поскольку снижает противоопухолевую защиту. Структурные модификации подвздошных лимфатических узлов после неоадъювантной лучевой терапии отражают несостоятельность их иммунных функций (подавление деления и дифференцировки В-клеток), в то же время, склерозированные лимфатические узлы, нарушая транспорт лимфы, могут препятствовать лимфогенному метастазированию опухоли. Предложены патоморфологические маркеры ремоделирования лимфатических узлов в условиях противоопухолевого эффекта неоадъювантной лучевой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая характеристика пациенток, а также частота и характер послеоперационных осложнений у больных при раке тела матки в значительной степени определяется проведением неоадъювантной лучевой терапии.
-
Структурная организация общих подвздошных лимфатических узлов при раке тела матки у больных без неоадъювантной
терапии характеризуется гипертрофией и гиперплазией лимфоидных фолликулов с герминативными центрами и без центров размножения. Иссечение таких активированных лимфатических узлов без метастазов не всегда является целесообразным и может привести к снижению противоопухолевой защиты.
3. При раке тела матки после неоадъювантной лучевой терапии в подвздошных лимфатических узлах значительно уменьшаются объемная плотность лимфоидных фолликулов и объем мозговых синусов, это происходит на фоне разрастания соединительной ткани во всех структурах, особенно в корковом веществе. Ремоделиро-ванные подвздошные лимфатические узлы могут препятствовать лимфогенному метастазированию.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на III региональной конференции имени акад. РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), 20 (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» (Новосибирск, 2008), региональной IV конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2009), V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. акад. РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2010) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и научных сотрудников Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и кафедры онкологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, а также в лечебную работу Ново-
сибирских областного и городского онкологических диспансеров.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 26 многокомпонентными комбинированными рисунками и графиками. Список литературы включает 356 источников (139 отечественных и 217 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
