Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Морфофункциональная реорганизация лимфатических узлов при неопластичесикх процессах в регионах лимфосбора и проведении противоопухолевой терапии 10
1.1. Изменения регионарных лимфатических узлов при развитии онкологических процессов в регионе лимфосбора 10
1.2. Действие лучевой терапии и ионизирующей радиации на структуры лимфатической системы 15
1.3. Реакция лимфатической системы на введение препаратов группы платины 19
1.4. Реакция лимфатической системы на введение препаратов группы 5-фторурацила 23
1.5. Резюме 28
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинического материала 30
2.2. Методы иммунологических исследований 33
2.3. Морфологические методы исследования и морфометрия 34
2.4. Статистическая обработка полученных данных 40
2.5. Резюме 36
Глава 3. Структура и частота осложнений у пациентов при раке прямой кишки без неоадъювантного лечения, после лучевой терапии и сочетания облучения с применением цитостатиков 37
3.1. Распределение пациентов при раке прямойкишки по полу и возрасту 37
3.2. Структура и частота осложнений у пациентов при раке прямой кишки после различных способов проведения неоадъювантной терапии 38
3.2.1. Послеоперационные осложнения 38
3.2.2. Осложнения, как причина повторных операций 40
3.2.3. Осложнения неоадъюваннои терапии (токсические реакции) 42
3.3. Длительность госпитализации пациентов при раке прямой кишки в зависимости от способа проведения неоадъювантной терапии 44
3.4. Изменения крови пациентов при раке прямой кишки в зависимости от способа проведения неоадъювантной терапии 45
3.4.1. Биохимические показатели 45
3.4.2. Общий анализ 47
3.4.3. Иммунограмма 49
3.5. Резюме 51
Глава 4. Патоморфология параректальных лимфатических узлов больных при раке прямой кишки без неоадъювантного лечения, после лучевой терапии и сочетания облучения с химиотерапией 53
4.1. Структурная организация параректальных лимфатических узлов пациентов при раке прямой кишки 53
4.2. Цитоархитектоника коркового плато 65
4.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны 74
4.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров 76
4.5. Цитоархитектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов с центрами размножения 78
4.6. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами 80
4.7. Цитоархитектоника мякотных тяжей 82
4.8. Клетки в просвете мозговых синусов 83
4.9. Резюме 84
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 85
Заключение 106
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 113
- Действие лучевой терапии и ионизирующей радиации на структуры лимфатической системы
- Морфологические методы исследования и морфометрия
- Структура и частота осложнений у пациентов при раке прямой кишки после различных способов проведения неоадъювантной терапии
- Цитоархитектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов с центрами размножения
Введение к работе
Актуальность темы. Злокачественные новообразования являются ведущей проблемой современной медицины. Онкологические заболевания вместе с сердечно-сосудистой патологией являются основной причиной смертности в развитых странах. На сегодняшний день неоадъювантная терапия у больных при раке прямой кишки считается стандартным методом лечения. Очень важно воздействовать на регионарные лимфатические узлы. Однако все способы неоадъювантной терапии приводят к общим и местным осложнениям и, таким образом, снижают эффективность проводимого лечения.
Хорошо известно развитие анемии после неоадъювантной лучевой терапии (Grigiene R. et al., 2005), повреждений слизистых оболочек (Demirer S. et al., 2006), язв прямой кишки (Nakabayashi М. et al., 2006). H.Jung и соавт. (2001) сообщают о поражении эпителия внутренних органов, лимфатических сосудов и мягких тканей после облучения по поводу рака различной локализации.
Основная токсичность препаратов платины заключается в подавлении гемопоэтических органов, также сообщается о гастроинтестинальной и кар-диопульмонарной токсичности (фибрилляция предсердий), мышечных судорогах, глубоких венозных тромбозах, поражении почек, периферической ней-ропатии, нейтропении, гипертермии, гипербилирубинемии, повышении уровня алкалиновой фосфатазы, диареи, потери слуха, облысении и повышенной утомляемости (Xie F.Y. et al., 2009; Calabro F. et al., 2009; Lefebvre J.L. et al., 2009; Fushida S. et al., 2009; Bar-Sela G. et al., 2009; Ring K.L. et al., 2009; Moro-ta M. et al., 2009; Hodges J.C. et al., 2009; Zellos L. et al., 2009).
Общие осложнения химиотерапии рака с применением 5-фторурацила включают аллергические реакции, анорексию, тошноту, рвоту, мелену, анемию, супрессию клеток костного мозга, уменьшение содержания гемоглобина, падение числа лейкоцитов и тромбоцитов, снижение показателей функций почек, дисфункцию печени, кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, аменорею, алопецию, диарею, стоматиты, периферические нейропа-тии, септицемию, сердечную недостаточность (Gianni L. et al., 2008; Kim Y.S. et al., 2008; Ishii N. et al., 2008; Costanzo di F. et al., 2008; Dubsky P. et al., 2008; Yakir R. et al., 2008; Higuchi K. et al., 2008; Surenkok S. et al., 2008; Kodaira T. et al., 2008).
Таким образом, в литературе содержатся результаты изучения осложнений лучевой терапии и применения компонентов полихимиотерапии, также имеются литературные данные, посвященные действию химиотерапевтиче-ских средств и ионизирующей радиации на структуры различных лимфоид-ных органов. Однако полностью отсутствуют результаты сравнительного исследования и сопоставления структуры и частоты послеоперационных осложнений и реакций организма на различные способы неоадъювантной терапии с морфологическими изменениями регионарных лимфатических узлов у пациентов со злокачественными опухолями.
Цель исследования - провести сравнительный анализ и сопоставить структуру и частоту послеоперационных осложнений и реакций организма на неоадъювантную терапию с морфологическими изменениями параректальных лимфатических узлов у пациентов при раке прямой кишки.
Задачи исследования:
Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений и реакций организма пациентов при раке прямой кишки на неоадъювантную лучевую терапию и химиолучевое воздействие.
Изучить структурную реорганизацию параректальных лимфатических узлов у пациентов без неоадъювантной терапии, после лучевой терапии и хи-миолучевого лечения.
Сопоставить изменения лимфатических узлов при различных методах неоадъювантной терапии со структурой и частотой послеоперационных осложнений и токсических реакций на предоперационную терапию рака.
Научная новизна. Впервые изучена взаимосвязь изменений строения лимфатических узлов при различных методах неоадъювантной терапии со структурой и частотой послеоперационных осложнений и токсических реакций на предоперационную терапию рака. Установлены структурные изменения параректальных лимфатических узлов в зависимости от способов неоадъювантной терапии (лучевой и химиолучевой терапии).
Впервые показано, что стимуляция опухолевыми антигенами параректальных лимфатических узлов у пациентов при раке прямой кишки без не-оадъювантного лечения обусловливает гипертрофию и гиперплазию лимфо- идных фолликулов без герминативных центров и с центрами размножения. К осложнениям у пациентов данной группы в предоперационном периоде относятся гипертермия и повышение скорости оседания эритроцитов, которые вызваны преимущественно токсинами и метаболитами, высвобождающимися из зон опухолевой агрессии.
Впервые установлено, что после неоадъювантной лучевой терапии при раке прямой кишки в параректальных лимфатических узлах возрастает относительный объем соединительнотканных компонентов при одновременном снижении количества и относительного объема лимфоидных фолликулов без герминативных центров вплоть до полного их отсутствия. Во всех зонах параректальных лимфатических узлов после облучения увеличивается численность ретикулярных клеток, макрофагов и клеточных элементов с признаками деструкции при одновременном резком уменьшении количества иммуно- и плаз-мобластов и снижении митотической активности клеток. Подобные изменения параректальных лимфатических узлов, как органов иммунной и лимфатической систем, сопровождаются более частыми местными осложнениями (гнойные процессы в области послеоперационной раны и некроз культи кишки в области колостомы), возникающими после хирургических вмешательств, чем в группе без предоперационного противоопухолевого лечения.
Впервые при проведении сравнительного патоморфологического анализа показано, что после неоадъювантного лечения в параректальных лимфатических узлах максимально выраженные изменения цитограммы происходят в лимфоидных фолликулах, в которых высока пролиферативная активность клеток, сопровождающаяся их быстрой дифференцировкой; минимальные изменения отмечены в структурах мозгового вещества, образованных высоко дифференцированными клетками с низким митотическим потенциалом. Изменения структуры и клеточного состава различных зон параректальных лимфатических узлов наиболее выражены после сочетанного применения неоадъювантной химиотерапии и облучения. Установлено, что содержание делящихся клеток, иммуно- и плазмобластов в различных отделах параректальных лимфатических узлов более значительно меняется после лучевой терапии, моноцитов и нейтрофилов - после сочетанного применения цито-статиков и лучевой терапии.
Теоретическое и практическое значение работы. Получены новые знания о ремоделировании параректальных лимфатических узлов после неоадъювантнои лучевой и химиолучевои терапии. Установлены особенности структурной реорганизации параректальных лимфатических узлов при разных способах неоадъювантнои терапии у пациентов при раке прямой кишки и проведено их сопоставление с характером и частотой послеоперационных осложнений. Выявленные различия в цитограммах структурных зон лимфатических узлов после применения разных способов неоадъювантнои терапии могут быть использованы при разработке критериев морфофункционального состояния данных органов.
Описанные различия в выраженности морфологических изменений лимфатических узлов и частоте осложнений после проведения неоадъювантнои терапии имеют большое значение для разработки методов лечения и реабилитации, способствующих снижению частоты и степени повреждения органов при неопластических процессах.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и кафедры онкологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, а также лечебную работу хирургического отделения Новосибирского областного онкологического диспансера.
На защиту выносятся следующие основные положения:
У пациентов при раке прямой кишки без неоадъювантнои терапии поступление в организм токсинов и метаболитов из места опухолевой агрессии приводят к сочетанию гипертермических реакций с гипертрофией и гиперплазией лимфоидных фолликулов без герминативных центров и с центрами размножения в параректальных лимфатических узлах.
Склерозирование (увеличение площади соединительнотканных компонентов при одновременном снижении числа и объема лимфоидных фолликулов без герминативных центров) параректальных лимфатических узлов после неоадъювантнои лучевой терапии при раке прямой кишки способствует тому, что хирургические вмешательства с местными осложнениями (гнойные процессы в области послеоперационной раны и некроз культи кишки в области колостомы) возникают чаще, чем у пациентов без предоперационного противоопухолевого лечения.
3. Осложнения неоадъювантного химиолучевого воздействия обусловлены преимущественно общим действием препаратов для химиотерапии и не только не зависят от состояния параректальных лимфатических узлов, но и сами влияют на изменения цитограммы данных органов: лейкопения и снижение численности моноцитов в крови сопровождаются снижением численности моноцитов и нейтрофилов в структурах указанных лимфатических узлов.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на 20-й Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей и научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и сотрудников лабораторий Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, 5 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Майбородин И.В., Фурсов С А., Колотова Н.М., Майбородина В.И., Сиса-кян В.Г., Красильников С.Э. Морфологические особенности лимфатических узлов при раке на фоне различных методов неоадъювантной терапии // Морфология, лим-фология, клиника: Сборник науч. работ, посвященных 80-летию акад. Ю.И.Бородина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. - С. 212 - 219.
Горлов Н.В., Колотова Н.В., Левченко Е.В., Зарубенков ОА., Фурсов С.А., Головнев В.А., Атаманов К.В. Изменения структуры лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при колостоме // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы международ, конф.: Т. 1 (А-Л). - Новосибирск, 2008. -
С. 92-94.
Майбородина В.И., Колотова Н.В., Стрункий Д.Н., Зарубенков О.А., Фурсов С.А. Брыжеечные лимфатические узлы крыс после введения препаратов для химиотерапии опухолей // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы международ, конф.: Т. 2 (М-Я). - Новосибирск, 2008. - С. 10 - 11.
Бабаянц Е.В., Сисакян В.Г., Кулиджанян А.П., Афанасьева Н.А., Майбородина В.И., Стрункин Д.Н., Зарубенков О.А., Черенкова М.М., Красильников С.Э., Сидоров СВ., Колотова Н.М., Фурсов С.А. Некоторые особенности лимфотока через подвздошные лимфатические узлы при раке эндометрия // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3.- С. 42 - 43.
Майбородина В.И., Стрункин Д.Н., Зарубенков О.А., Горлов Н.В., Бабаянц Е.В., Колотова Н.М., Фурсов С.А. Микроцикуляция в тонкой кишке крыс в условиях полихимиотерапии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 111 -112.
Майбородин И.В., Фурсов С.А., Колотова Н.М., Великая Н.В., Сисакян В.Г. Параректальные лимфатические узлы при раке прямой кишки в условиях проведения неоадъювантной терапии // Проблемы современной онкологии: Материалы Всерос. научно-практ. конф. с международ, участием. - Барнаул, 2009. - С. 252 - 253.
Фурсов С.А., Ванхальский А.В., Колотова Н.М. Первый опыт хирургического лечения метастатического поражения печени при раке молочной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 90 - 91.
Фурсов С.А., Ванхальский А.В., Колотова Н.М. Собственный опыт применения радиочастотной аблации для лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями печени // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 2. - С. 199 - 200.
Колотова Н.М., Майбородин И.В., Фурсов С.А., Лушникова Е.Л., Зарубенков О.А., Майбородина В.И. Морфология параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки после проведения неоадъювантной терапии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 149, № 2. - С. 213 - 218.
10. Колотова Н.М., Майбородин И.В., Фурсов С.А., Зарубенков О.А. Ремо- делирование параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки в усло виях неоадъювантной терапии // Сибирский научный вестник. - 2010. - Вып. 13. - С 74-80.
Действие лучевой терапии и ионизирующей радиации на структуры лимфатической системы
Хорошо известно развитие анемии после облучения (Grigiene R. et al., 2005), повреждений слизистых оболочек (Demirer S. et al., 2006), язв прямой кишки (Nakabayashi М. et al., 2006). Индуцированные радиацией аберрации хроматина в клетках красного костного мозга, лимфатических узлов и циркулирующих лимфоцитах происходят уже в первые 24 часа после облучения (Sempinska Е., 1973; Gumpel J.M., Stevenson А.С., 1975). H.Jung и соавт. (2001) сообщают о поражении эпителия внутренних органов, лимфатических сосудов и мягких тканей после облучения по поводу рака различной локализации.
Воздействие ионизирующей радиации вызывает различные внешние и внутренние повреждения, включая радиодерматиты. Это осложнение является одним из ограничивающих факторов при проведении лучевой терапии. У мышей HR-1 после рентгеновского воздействия на область спины в дозе 10 Gy в день в течение 4 последовательных суток в коже были найдены аккумуляция коллагена, гиперемия, эритема и сухая десквамация. Инфильтрация CDllb+ моноцитами/макрофагами облученной кожи также была обусловлена радиодерматитом (Maeng H.G. et al., 2006; Kim J.S. et al., 2006).
В различных органах и тканях, в том числе гемопоэтических и лимфо-идных, после облучения формируются участки геморрагии и микронекрозов (Мейсель М.Н., Мантейфель В.М., 1963; Nakamura W. et al., 1971; Watarai J. et al., 1989; Comely J.R. et al., 1992).
Часто радиационные поражения приводят к ишемическим некрозам и завершаются фиброзом органов и тканей (Castrap W. et al., 1976; Henderson R.H. et al., 1984; Miyaguchi M. et al., 1997; Park K.J. et al., 2000; Huang E.Y. et al., 2000; Hirota S. et al., 2002; Gothard L. et al, 2004; Neuhof D., Debus J., 2006). Описаны отеки, целлюлиты и некрозы подкожно-жировой клетчатки, нейропатии, поражения плечевого сплетения, параличи верхней конечности после радиационной терапии рака молочной железы (Wazer D.E. et al., 2001; Johansson S. et al., 2002; Hanna Y.M. et al., 2002; Meric F. et al., 2002; Bajrovic A. et al., 2004).
Объем нормальных лимфатических узлов после облучения быстро и значительно уменьшается. Объем узлов с реактивной гиперплазией продемонстрировал меньшую степень уменьшения. При возникновении метастазов и воздействии идентичной дозой радиации, размеры данных органов уменьшаются в максимально выраженной степени. Изменения объема лимфатических узлов после радиационной терапии может служить одним из показателей оценки эффективности данного метода лечения (Hug I. et al., 1975; Schafer СВ. et al., 1996; Liszka G. et al., 1997; Wisner E.R. et al., 2000; Shvero J. et al., 2001; Wijesuriya R.E. et al., 2005; Maschuw K. et al., 2006).
Радиационное воздействие на лимфатические узлы приводит к уменьшению объема лимфоидной ткани и замещению ее фиброзной. Функциональные изменения характеризуются потерей фильтрационной функции и снижением пропускной способности (Herman P.G. et al., 1968; Sinha B.K., Goldenberg G.J., 1970; Peters P.E., 1970; Strauli P., 1970; Burge J.S., 1975; Papilian V.V. et al., 1976, 1979a, 19796; Comely J.R. et al., 1992). Склероз лимфатических узлов и селезенки после облучения сходен с возрастной инволюцией. Под влиянием ионизирующей радиации нарушаются некоторые функции селезеночных макрофагов (Papilian V.V. et al., 1979a, 19796; Dailey M.O. et al., 1980).
После облучения всего тела крыс в костном мозге, крови, лимфатических узлах и других органах снижается количество гранулоцитов (в том числе и плюрипотентных клеток), нарушается их пролиферация и созревание (Cederberg А., 1965; Мурзина Л.Д., Муксинова К.Н., 1985; Bierke Р., 1986), и была обнаружена дегенерация (апоптоз) клеток и структур (Лебкова Н.П., 1966; Congdon С.С., 1966; Квачева Ю.Е., Власов П.А., 1997; Власов П.А., Квачева Ю.Е., 1998).
После тотального рентгеновского облучения белых крыс была найдена пролиферация плазматических клеток в органах тимолимфатической системы (Awaya К. et al., 1964). Об увеличении числа плазматических клеток после облучения сообщают и другие исследователи (Михайлов В.П., Гусихина В.И., 1975).
Облучение вызывает преимущественное поражение герминативных центров фолликулов в лимфатических узлах (Durkin H.G., Thorbecke G.J., 1972), снижается митотический индекс и синтез ДНК в тимусе и медиасти нальных лимфатических узлах (Хуссар Ю.П., Лущиков Е.П., 1973). На облучение также реагируют герминативные центры фолликулов селезенки (увеличиваются), формирование экстрафолликулярных лимфоидных скоплений не нарушено (Trez de С. et al., 2002).
Изучали подколенные лимфатические узлы крыс после тотального рентгеновского облучения всего тела, тотального облучения с защитой левого узла, облучения с защитой других участков тела. Стандартная доза составляла 800 Р. Было обнаружено отсутствие митозов в светлых центрах фолликулов и корковом веществе и гистологические признаки повреждения. В узлах после локальной их защиты было найдено уменьшение числа митозов и массивная гибель лимфоцитов, но это произошло позже, чем после облучения всего организма без защиты. При облучении с протекцией всех отдаленных от лимфатических узлов участков тела, регенерация узлов проходила быстрее вследствие миграции лимфоцитов из необлученных органов. Опосредованный эффект радиационного воздействия заключается в увеличении числа плазматических клеток в лимфатических узлах, но этого нет при локальном облучении узлов с защитой других участков тела (Михайлов В.П., Гусихина В.И., 1975). Подобные результаты получены H.Hoshi и соавт. (1984).
Гибель В- и Т-клеток в интерфазу вследствие радиационного поражения может быть усилена воздействием митогенами или антигенами (Anderson R.E., Warner N.L., 1975). После облучения уменьшение количества В-клеток более быстро и более выражено в селезенке и лимфатических узлах, чем степень сокращения численности Т-лимфоцитов. В периферической крови и грудном лимфатическом протоке степени изменений числа Т- и В-клеток были практически одинаковыми (Ярилин А.А. и др., 1976; Anderson R.E. et al., 1977; Pettersen E.O. et al., 1981).
По другим данным Т-клетки из селезенки мышей более чувствительны к гамма-облучению, чем В-лимфоциты, но в тимусе, брыжеечных лимфатических узлах и периферической крови оба типа клеток одинаково радиочувствительны (Durum S.K., Gerigozian N., 1978). Популяция Т-киллеров/супрессоров более радиорезистентна, относительно Т-хелперов (Farnsworth A. et al, 1988).
Морфологические методы исследования и морфометрия
Морфологическое исследование реакции лимфатических узлов, расположенных в клетчатке по ходу прямой кишки (параректальных), на развитие злокачественной опухоли в регионе лимфосбора проводили на органах, удаленных с диагностической целью и во время радикальной операции у больных вышеуказанных групп при раке прямой кишки. Метастазов опухоли в исследуемых лимфатических узлах не было.
Параректальные лимфатические узлы фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина не менее 24 ч, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и по Романовскому (Пирс Э., 1964; Елисеев В.Г. и др., 1967; Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996), изучали в световом микроскопе Axioimager Zl (Zeiss, Германия) при увеличении до 1200 раз.
Морфометрическое исследование структуры различных отделов параректальных лимфатических узлов проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в многочисленных работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Глаголев А.А., 1941; Шахламов В.А., 1967; Катинас Г.С., Полонский Ю.З., 1970;
Плохинский Н.А., 1970; Вейбель Э.Р., 1970; Автандилов Г.Г., 1973, 1980, 1990, 2002; Христолюбова Н.Б., Шилов А.Г., 1974; Weibel E.R., 1979; Автандилов Г.Г. и др., 1981, 1984; Непомнящих Л.М. и др., 1986; Горчаков В.Н., 1997). Обозначение и размерность стереологических параметров, использованных в работе, приведены согласно рекомендациям Международного сте-реологического общества (Weibel E.R., 1979).
Для исследования структурной организации параректальных лимфатических узлов и цитограммы клеточных элементов в различных структурах данных органов применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей структуры лимфатических узлов (использование объектива с увеличением X 4) конечная площадь тес-тового квадрата была равна 14400 мкм" (сторона квадрата 120 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением X 40) - 144 мкм2 (сторона квадрата 12 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2009). С каждого среза проводили 3-5 измерений, в связи с рекомендациями, что для рандомизированного исследования достаточно 3 срезов (Head J.R., Seeling L.L., 1984).
В процессе морфометрических исследований на срезе лимфатических узлов определяли относительную площадь капсулы, соединительнотканных прослоек в корковом и мозговом веществе, краевого синуса, коркового плато, паракортекса, лимфоидных фолликулов без центров и с центрами размножения, мякотных тяжей и мозговых синусов.
Для изучения цитограммы клеток (лимфоцитов, иммуно- и плазмобла-стов, нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов, моноцитов, макрофагов, тканевых базофилов (тучных клеток), плазматических, делящихся клеток, клеток Мотта и клеток с деструктивными изменениями) определяли от 500 до 1000 клеточных элементов в различных местах препарата, в зависимости от однородности клеточного состава. Приняв общее количество клеток за 100%, определяли относительное содержание каждого типа, типы клеток верифицировали в соответствии с рекомендациями М.Г.Абрамова (1985), Ю.И.Бородина и В.Н.Григорьева (1986).
Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel 7.0 (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Достоверность различия сравниваемых средних величин определяли на основании критерия Стьюдента для заданного порога (р) вероятности безошибочных прогнозов (Плохинский Н.А., 1970). Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. Если р 0,05, то это означало, что ряды совпадают на 95% на уровне доверительной вероятности. При расчетах учитывали, что распределение исследуемых признаков было близким к нормальному.
Для оценки патоморфологических изменений параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки в зависимости от способов проведения неоадъювантной терапии изучены лимфатические узлы, удаленны с диагностической целью и после радикальных операций при двух способах проведении предоперационного лечения - лучевой терапии и химиолучевой терапии. В качестве группы сравнения использованы параректальные лимфатические узлы пациентов без неоадъювантного лечения.
Проведена оценка характера и частоты осложнения после и хирургических вмешательств и неоадъювантной терапии с использованием методов биохимического и иммунологического анализа крови. Методы морфологического анализа включали светооптическое исследование парафиновых срезов и морфометрию структурных зон лимфатических узлов. Данный подход позволил установить особенности структурной реорганизации лимфатических узлов при разных видах консервативного противоопухолевого лечения. Для обработки количественных данных использованы адекватные статистические методы
Структура и частота осложнений у пациентов при раке прямой кишки после различных способов проведения неоадъювантной терапии
Процент операций с хирургическими осложнениями в группе пациентов без неоадъювантной терапии был равен 26,5%, в группе после лучевой терапии - 34,6% и после сочетания облучения с химиотерапией - 63,6%. То есть в группе после лучевой терапии хирургических вмешательств с осложнениями больше на 30,6%, чем в группе без предоперационного противоопухолевого лечения, а после химиолучевой терапии операции с осложнениями проходят чаще в 2,5 раза и на 92,7%, соответственно, относительно групп без неоадъювантной терапии и после облучения (рис. 1) (табл. 4).
Из послеоперационных осложнений на фоне лучевой терапии только частота гнойных осложнений в области послеоперационной раны и некроз культи кишки в области колостомы были больше в 2,5 раза и на 60,4%, соответственно, по сравнению с осложнениями в группе больных без неоадъювантного лечения. Остальные осложнения встречались практически с одинаковой частотой в указанных группах пациентов при раке прямой кишки (рис. 2) (см. табл. 4). В группе после сочетания применения цитостатиков с лучевой терапией, относительно групп больных без противоопухолевого лечения и после облучения встречались чаще несостоятельность послеоперационных швов в 3,8 и 4,8 раза, соответственно, нагноение послеоперационной раны в 3,2 раза и на 57,1%, соответственно, некроз культи кишки в области колостомы на 89,6% и 18,2%, соответственно, спаечная кишечная непроходимость в 2,5 и 2,4 раза, соответственно, просакральная гематома в 3,8 и 2,4 раза, также соответственно. Следует отметить, что кровотечение из послеоперационной раны и нейрогенный мочевой пузырь после лучевой терапии в данной выборке больных отмечены не были, но после химиолучевого лечения встречались чаще в 3,8 и 12,6 раза, соответственно, относительно группы обследованных без неоадъюванной терапии (см. рис. 2) (см. табл. 4).
Частота повторных операций в группах пациентов при раке прямой кишки без неоадъювантнои терапии и после лучевой терапии составляла 12% и 7,7%, соответственно. Однако у больных после химиолучевого лечения этот показатель был равен 27,3%, что было в 2,3 и 3,5 раза больше, соответственно, чем в группах без предоперационного лечения и после применения ионизирующей радиации (рис. 3) (табл. 5).
Структура осложнений, как причин повторных хирургических вмешательств, была практически одинакова в сравниваемых группах - это были, примерно в равных пропорциях, послеоперационные кровотечения, острая спаечная кишечная непроходимость и некроз кишки в области колостомы. Но все эти указанные осложнения встречались в 2 - 3 раза чаще у пациентов после сочетания применения цитостатиков с облучением, что, видимо, и послужило причиной того, что повторные операции в данной группе проводились намного чаще (рис. 4) (см. табл. 5).
Процент токсических реакций в группе пациентов без неоадъювантной терапии был равен 10,8%, в данной группе все реакции были обусловлены гипертермией (табл. 6). Разумеется, неоадъювантную терапию этим больным не проводили, но так как в других группах гипертермические реакции могут быть обусловлены предоперационным консервативным лечением, мы приводим эти данные по пациентам без неоадъювантной терапии в качестве исходного фона (контроля) (рис. 5, 6).
Частота осложнений неоадъювантного лечения составляла в группе после лучевой терапии - 23,1% и после сочетания облучения с химиотерапией - 27,3%. То есть в группе после лучевой терапии хирургических вмешательств с такими осложнениями больше в 2,1 раза, чем в группе без предоперационного противоопухолевого лечения, а после химиолучевой терапии операции с осложнениями проходят чаще в 2,5 раза и на 18,2%, соответственно, относительно групп без неоадъювантной терапии и после облучения (см. рис. 5) (см. табл. 6).
Цитоархитектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов с центрами размножения
Количество всех клеток на 10 мкм" площади среза мантийной зоны лимфоидных фолликулов с герминативными центрами параректальных лимфатических узлов больных при раке прямой кишки после облучения или сочетания химиотерапии с лучевой терапией было ниже на 40,5 и 51,3%, соответственно, по сравнению с данными структурами лимфатических узлов пациентов без неоадъювантной терапии (табл. 15).
Абсолютное количество лимфоцитов на фоне воздействия ионизирующей радиацией и сочетанием препаратов для полихимиотерапии с лучевой терапией было меньше на 49,3 и 61,1%, соответственно, чем в лимфатических узлах больных без неоадъювантной терапии (см. табл. 15).
Процент и численная плотность иммуно- и плазмобластов были меньше, относительно больных без предоперационного лечения, в 11,4 и 16,4 раза, соответственно, только в группе пациентов после совместного воздействия цитостатиками и облучением (см. табл. 15).
После применения лучевой терапии и сочетанного лечения химиотера-певтическими препаратами и ионизирующей радиацией процентное содержание ретикулярных клеток было выше на 50,2 и 64,3%, соответственно, чем в данной зоне таких фолликулов лимфатических узлов пациентов без неоадъювантного лечения (см. табл. 15).
Относительное число макрофагов было больше после использования в качестве неоадъювантного лечения лучевой терапии и сочетания введения цитостатиков с облучением в 2,2 и 2,4 раза, соответственно, чем в группе больных без неоадъювантного лечения (см. табл. 15). Численная плотность делящихся клеток, по сравнению с состоянием у пациентов без неоадъювантной терапии, была ниже в 7 и 9,6 раза, соответственно, после лучевой терапии и совместного применения химиотерапии и ионизирующей радиации (см. табл. 15).
Процент клеток с признаками деструкции был больше только после использования в качестве неоадъювантного лечения лучевой терапии или со вместного введения цитостатиков с облучением в 2,4 и 2,5 раза, соответственно, чем в группе больных без неоадъювантного лечения (см. табл. 15).
Абсолютное количество лимфоцитов в центрах размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами параректальных лимфатических узлов больных при раке прямой кишки после применения препаратов для полихимиотерапии совместно с лучевой терапией было больше на 45,6%, относительно лимфатических узлов пациентов без неоадъювантной терапии (см. рис. 10 - 19) (табл. 16).
Процент иммуно- и плазмобластов после облучения или сочетания химиотерапии с лучевой терапией был ниже на 64,6 и 72,1%, соответственно, по сравнению с данными структурами лимфатических узлов пациентов без неоадъювантной терапии (см. рис. 10-19) (см. табл. 16). После сочетанного лечения химиотерапевтическими препаратами и ионизирующей радиацией численная плотность ретикулярных клеток была больше на 57,9%, чем в данной зоне таких фолликулов лимфатических узлов пациентов без неоадъювантного лечения (см. рис. 10 - 19) (см. табл. 16).
Относительное число макрофагов было больше после использования в качестве неоадъювантного лечения лучевой терапии и совместного введения цитостатиков с облучением в 2,6 и 2,7 раза, соответственно, относительно группы больных без неоадъювантного лечения. Количество этих клеточных форм на единицу площади среза светлого центра также было больше после применения облучения и совместного применения химиотерапевтических средств с ионизирующей радиацией в 3,2 и 3,6 раза, и также соответственно, по сравнению с пациентами без предоперационного лечения (см. рис. 10 -19) (см. табл. 16).
Процентное содержание фигур митозов, относительно состояния у пациентов без неоадъювантной терапии, было ниже в 4,8 и 6,2 раза, соответственно, после лучевой терапии и сочетания применения химиотерапии с ионизирующей радиации (см. рис. 10 - 19) (см. табл. 16).
Относительное количество клеток с признаками деструктивных изменений было больше после использования в качестве неоадъювантного лечения лучевой терапии или совместного введения цитостатиков с облучением на 90,5% и в 2,1 раза, соответственно, чем в группе больных без неоадъювантного лечения. Абсолютное число нежизнеспособных клеток также было выше после применения облучения и сочетания препаратов для полихимиотерапии с ионизирующей радиацией в 2,4 и 2,8 раза, и также соответственно, по сравнению с пациентами без предоперационного лечения (см. табл. 16).
