Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Определение и классификация микрометастазов 11
1.2. Методы выявления ИОК и микрометастазов 19
1.3. Локализация и распространение метастазов в лимфатических узлах 22
1.4. Зависимость метастатического поражения от свойств первичной опухоли 23
1.5. Изменения регионарных лимфатических узлов в процессе мета-стазирования рака 26
1.6. Прогностическое значение микрометастазов 34
ГЛАВА И. Материал и методы исследования 38
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 46
3.1. Сравнительная характеристика методов выявления ИОК и мик рометастазов в регионарных лимфатических узлах 46
3.2. Локализация ИОК и микрометастазов в структурных компонен тах лимфатического узла 53
3.3. Зависимость микрометастатического поражения регионарных
лимфатических узлов от свойств первичной опухоли 66
3.4. Реактивные изменения регионарных лимфатических узлов в про цессе метастазирования рака 71
3.4.1. Неспецифические стромально-сосудистые измене ния 71
3.4.2. Иммуноморфологические реакции регионарных лимфатических узлов 79
3.5. Прогностическое значение микрометастазов 123
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных данных 128
4.1. Определение и классификация микрометастазов 128
4.2. Методы выявления ИОК и микрометастазов 130
4.3. Локализация и распространение метастазов в лимфатических узлах 131
4.4. Зависимость метастатического поражения от свойств первичной опухоли 132
4.5. Изменения регионарных лимфатических узлов в процессе мета-стазирования рака 134
4.6. Прогностическое значение микрометастазов 142
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Литература
- Методы выявления ИОК и микрометастазов
- Локализация ИОК и микрометастазов в структурных компонен тах лимфатического узла
- Иммуноморфологические реакции регионарных лимфатических узлов
- Зависимость метастатического поражения от свойств первичной опухоли
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что состояние регионарных к раковой опухоли лимфатических узлов является одним из главных факторов в противоопухолевой защите. Тактика лечения и прогноз заболевания во многом определяются наличием или отсутствием в них метастазов, а также характером иммуноморфологических реакций, возникающих в ответ на развитие опухоли (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2005; Palmer G.A., 1993; Ackerman Т.Е., Lewi C.S., Lindsay D.J. et al., 1994; Dimitrios H., Roukos D.H., Kappas A.M., 2002).
Считается доказанным, что метастатическое поражение лимфоузлов значительно ухудшает пятилетнюю выживаемость онкологических больных (Ермилова В.Д., 2002; Takehana Т., Imada Т., Matsumoto А., 1993; Newland R.C., Deut O.F., Lyttle M.U. et al., 1994). Однако такая прямая зависимость имеет место только при наличии метастазов большого объема (макрометастазов) либо тотального замещения лимфатических узлов опухолевой тканью. В то же время весьма часто при гистологическом исследовании регионарных лимфоузлов, удаленных во время операций по поводу рака различных локализаций, выявляются как отдельные опухолевые клетки, так и скопления их небольших групп (кластеров) различного объема. В этом случае возникают существенные трудности в определении дальнейшей тактики лечения и определении прогноза.
Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, полученные результаты весьма противоречивы. Большинство авторов единодушны лишь в том, что рутинное гистологическое исследование, как правило, не позволяет идентифицировать микрометастазы в лимфатическом узле и предлагают различные дополнительные методы -изготовление серийных срезов, иммуногистохимию и т.д. (Lentz S.E., Muderspach L.I., Felix J.C. et al., 2004; Monig S.P., Luebke Т., Soheili A., Baldus S.E., 2006; Sugi K., Kobayashi S., Yagi R., 2008). Однако консенсус в отношении оптимального метода для исследования регионарных лимфатических узлов не достигнут. Роль иммуногистохимии с выявлением цитокератинов и даже современных молекулярных методов остается дискутабельной (Noura S., Yamamoto Н., Miyake Y. et al., 2002; Kleyesath M.B., Scojima K„ Inokuchi K. et al., 2005). Более того, существует мнение, что иммуногистохимический метод не имеет существенного преимущества перед тщательным гистологическим исследованием лимфатических узлов (Tojima Y., Yonemura Y., Bando E. et al., 2003).
Значение мелких метастазов рака в регионарных лимфатических узлах для прогноза нельзя считать выясненным. Так, одни авторы утверждают, что нет достоверной разницы в
4 частоте генерализации опухоли и рецидивов между больными с непораженными
лимфоузлами и с наличием микрометастазов (Pavies М, Arumugam P.J., Shah V.I. et al.,
2008; Bulte C.S., van der Heiden-van der Loo M., Hennipman A., 2009). Другие
исследователи, напротив, считают, что обнаружение даже небольшого числа опухолевых
клеток в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз, снижая срок
пятилетней выживаемости (Wu Z.H., Li J.H., Zhan W.H. et al., 2007; Truong P.T., Vinh-Hung
V., Csenir G. et al., 2008; Wada N., Imoto S., 2008; Xu Y., Lefevre M., Perie S.et al., 2008).
Однако многие полагают, что проблема недостаточно изучена, и значение
микрометастазов в лимфатических узлах представляется неопределенным (Ермилова В.Д.,
2002; LA.Goya, R.E.Mansei, 2008; Candido Е.В., Silva-Filho A.L., Triqinelli S.A. et al., 2008).
Отсутствует и четкая классификация мелких метастазов в лимфатических узлах. Предлагается лишь весьма спорное разделение их в зависимости от размера на изолированные опухолевые клетки (ИОК) и их кластеры (структуры менее 0,2 мм) и образования в пределах 0,2 - 2,0 мм, которые только, по мнению авторов, и можно определять как микрометастазы (Hermanek P., Hutter R.V.P., Sobin L.H., Wittekind Ch., 1999; Devaney K.O., Rinaldo A., Ferlito A., 2007; Patil D.T., Susnik В., 2008). Многие исследователи с такой классификацией не согласны (Muller P., Schlimok G., 2000; Turner R.R., Weaver P.L., Cserm G. et al., 2008; Ferlito A., Rinaldo A., Devaney K.O., 2008).
Подобные противоречия объясняются, прежде всего, отсутствием комплексного подхода к изучаемой проблеме с использованием многопараметрового анализа метастатического поражения. Так, отсутствуют прогностические критерии в зависимости от количества пораженных микрометастазами лимфатических узлов всего региона, от числа опухолевых клеток и объема метастазов и их локализации в различных структурных компонентах лимфатического узла. Неоднозначны данные о роли в процессе метастазирования свойств первичной опухоли (локализации, гистологического типа, степени дифференцировки, размера, пролиферативной активности и т.п.).
Кроме того, при определении прогноза, как правило, не учитываются реактивные изменения в самих лимфатических узлах, которые, как известно, во многом определяют прогноз при наличии даже макрометастазов.
Следует отметить и тот факт, что игнорируется возможная роль лимфатических узлов в гематогенной диссеминации опухоли. В то же время опухолевые клетки могут проникать в лимфатический узел по кровеносным сосудам, а также переходить в них из лимфоидной ткани и синусов, распространяясь далее гематогенным путем (Kurahara Н.,
5 Такао S., Maemura К. et al., 2007). При этом ряд авторов считают сосудистую инвазию
самым важным прогностическим критерием (Wang Y.D., Wu Р., Мао J.P. et al., 2007;
Tojima N., Yonemura Y., Bando E. et al., 2008).
Все это не позволило до настоящего времени выявить общие закономерности микрометастазирования в регионарные лимфатические узлы и определить его роль в генерализации опухолевого процесса и в прогнозе заболевания.
Цель исследования. Определение прогностических критериев и выявление факторов, способствующих опухолевой прогрессии путем комплексного изучения функциональной морфологии регионарных к раковой опухоли лимфатических узлов в процессе распространения в них отдельных опухолевых клеток, их кластеров и микрометастазов.
Задачи исследования:
1. Разработать морфологические критерии для определения понятий
«изолированные опухолевые клетки», «кластер опухолевых клеток», «микрометастаз».
2. Проследить закономерности распространения и особенности локализации
микрометастазов в регионарных лимфатических узлах.
-
Описать реактивные изменения в регионарных лимфатических узлах при наличии и отсутствии в них ИОК, их кластеров, микрометастазов различного объема.
-
Выявить параметры первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, коррелирующие с показателями пятилетней выживаемости онкологических больных с ИОК, их кластерами, микрометастазами в регионарных лимфатических узлах с разработкой прогностического алгоритма.
-
Определить факторы, определяющие неблагоприятный прогноз при наличии в регионарных лимфатических узлах микрометастазов.
Научная новизна работы. В настоящей работе впервые проведен сравнительный многопараметровый анализ состояния регионарных лимфатических узлов в процессе распространения в них раковой опухоли от отдельных опухолевых клеток до формирования микрометастаза. Полученные данные были сопоставлены с пятилетней выживаемостью онкологических больных, в результате чего был разработан прогностический алгоритм и установлены факторы, определяющие неблагоприятный прогноз. Разработаны морфологические критерии для определения понятий: «изолированные опухолевые клетки», «кластер опухолевых клеток», «микрометастаз».
Научно-практическая значимость работы. В результате исследования уточнены ранее известные и получены новые данные о процессе метастазирования рака в регионарные лимфатические узлы и предложен многопараметровый прогностический алгоритм. Результаты работы могут быть использованы для дальнейшего изучения патогенеза злокачественных новообразований, в процессе преподавания патологической анатомии и онкологии в ВУЗах, патоморфологической диагностике при исследовании операционного и биопсийного материалов лимфатических узлов, а также для определения прогноза заболевания.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 11 опубликованных работах, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 1.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета; в практическую работу патологоанатомического отделения и лаборатории иммуногистохимической диагностики опухолей Республиканского онкологического диспансера МЗ РТ.
Апробация диссертации. Результаты исследования были представлены в докладах на Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009); III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009); на XIII, XIV, XV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009. 2010); заседаниях Республиканского отделения Российского общества патологоанатомов (Казань, 2009,2010).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 102 микрофотографиями, 20 таблицами, 2 диаграммами. Список литературы содержит 174 наименования, из которых 63 отечественных и 111 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту:
1. Кластеры опухолевых клеток, также как и микрометастазы, могут иметь высокую пролиферативную активность, обладать стромальной реакцией и проникать через стенки кровеносных сосудов и лимфатических синусов, что свидетельствует о том, что они являются последовательными стадиями единого метастатического процесса.
2. Наличие ИОК, кластеров опухолевых клеток, микрометастазов в регионарном
лимфатическом узле является в целом прогностически неблагоприятным фактором по сравнению с непораженными лимфоузлами.
-
Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются: высокая пролиферативная активность первичной опухоли; поражение 2 и более лимфатических узлов из всей регионарной группы; поражение более 1-го структурного компонента лимфатического узла; объем метастатического поражения (кластеры опухолевых клеток, микрометастаз); отсутствие иммуноморфологических реакций лимфатического узла (нестимулированный лимфатический узел); дегенеративные изменения лимфатического узла с развитием склеролипоматозной трансформации; преобладание В-клеточного иммунного ответа по сравнению с Т-клеточной реакцией в лимфатическом узле; наличие ИОК или их кластеров в кровеносном микроциркуляторном русле.
-
Внедрение в практику предлагаемого алгоритма позволяет определить ориентировочный прогноз заболевания у онкологических больных.
Методы выявления ИОК и микрометастазов
Частота выявления микрометастазов при иммуногистохимической диагностике существенно возрастает при увеличении от 1 — 2 до 5 серийных срезов, толщиной 4 мкм — более чем в 50% случаев исследования лимфатических узлов до этого гистологически расцениваемых как негативные [124].
Таким образом, хотя большинство авторов считают, что наиболее оптимальным методом для выявления микрометастазов является сочетание окраски гематоксилином и эозином, иммуногистохимического исследования и изготовление серийных срезов [59, 72, 98, 99, 102, 118, 119, 145, 147, 173], с таким заключением согласны не все. Предлагаются дополнительные «неморфологические» методы исследования, такие как проточная цитометрия, ПЦР или иммуномагнитная сепарация [36,161].
Gillandeits W.E., Mikhitarian К., Hebert R. et al. [83] для выявления микрометастазов рака молочной железы провели рутинное гистологическое исследование и мультимаркерный генетический анализ RT-ПЦР (mam, mamB, mucl, СЕА, PSE, ЦКР 19 и PIP). Положительный сигнал от определяемых генов был отмечен у 126 (87%) из 145 больных с позитивным статусом лимфатических узлов и у 112 (33%) с негативным статусом. Использование RT-ПЦР при раке желудка показало наличие экспрессии мРНК ЦКР 18 в 133 из 298 лимфатических узлов (44,6%), тогда как гистологически метастазы были выявлены в 99 лимфоузлах (33,2%).
Доказывая ценность ПЦР, некоторые авторы предлагают применять ее для диагностики метастатического процесса как отдельный метод [111, 144, 167], так и в комплексе с иммуногистохимическим исследованием. Так, H.Y. Wang et al. [161] утверждают, что частота выявления микрометастазов в гис 22 тологически негативных лимфатических узлах при использовании одной им-муногистохимии составляет 20%, а при дополнительной RT-ПЦР (экспрессия ЦКР19)-42,8%.
Несмотря на приведенные данные следует, все же, согласиться с Р. Herraanek, R. Hutter, L. Sobin et al. [89], который считает, что применение «неморфологических», по определению автора, методов чревато большей частотой ложноположительных результатов по сравнению с иммуногистохимией. Так, например, согласно Н. Makino, Т. Tajiri, М. Onda et al. [Ill] наличие псевдогенов ЦКР 19 значительно снижает специфичность RT-ПЦР.
Таким образом, оптимальный протокол исследования лимфатических узлов для идентификации микрометастазов и ИОК при раке требует уточнения.
Распространение макрометастазов в лимфатических узлах изучено достаточно подробно [59, 123, 149]. Установлено, что оно носит системный характер. Опухолевые клетки попадают в лимфоузел через афферентные лимфатические сосуды, затем проникают в краевой синус и уже оттуда распространяются на лимфоидную ткань. Вначале поражается корковое вещество, а потом мозговое. Позже метастазы распространяются через эфферентные лимфатические сосуды, что обуславливает дальнейшее лимфогенное метастазирова-ние и генерализацию опухолевого процесса.
Распространение изолированных клеток опухоли и их небольших кластеров (микрометастазов) не всегда укладывается в данную схему. Так, при мстастазировании рака молочной железы опухолевые клетки могут локализоваться в синусах, реже — в лимфоидных зонах. Поражение может быть минимальным, представленным единичными раковыми клетками, рассеянными среди лимфоидных элементов или группами из нескольких клеток, локализующихся субкапсулярно, в толще узла или/и эмбола в просвете сосудов капсулы [17]. Существуют и другие исследования, в которых показано, что мик 23 рометастазы могут встречаться в различных структурных компонентах лимфатического узла без определенной закономерности, поражая при этом как один, так и несколько лимфатических узлов из всего региона [34, 113].
Изучая метастатический процесс, большинство авторов упустили из виду вопрос о возможной роли лимфатических узлов в гематогенной диссеми-нации опухоли. Прочно утвердилась гипотеза о том, что лимфогенный и гематогенный пути метастазирования являются независимыми и равноценными, в опухолевые клетки могут попадать в кровоток, минуя лимфатические узлы [34]. Так, в работе этих авторов, показано, что метастазирование в костный мозг и регионарные лимфатические узлы при раке молочной железы не было взаимосвязано. При любом индексе N частота выявления микрометастазов составляла 52 — 53%. Обнаружение при гистологическом исследовании прорастания капсулы лимфатического узла опухолью, реактивной гиперплазии лим-фоидных и гистиоцитарных элементов синусов, конгломерата метастазов не увеличивало частоту выявления микрометастазов в костном мозге.
В то же время, нельзя сбрасывать со счета, наличие в лимфатических узлах хорошо выраженной системы кровеносной микроциркуляции [53], тесно взаимосвязанной с лимфатической системой. Поэтому справедливо предполагается [19], что опухолевые клетки могут попадать в кровоток через лимфове-нозные анастомозы в лимфатических узлах.
Учитывая тот факт, что сосудистая инвазия является статистически значимым прогностическим критерием [107, 155, 162], роль регионарных лимфатических узлов в гематогенном метастазировании рака требует тщательного изучения.
Локализация ИОК и микрометастазов в структурных компонен тах лимфатического узла
Как показали наши исследования, определение абсолютного размера микрометастаза весьма затруднительно в случаях распространения его по синусам или другим структурам лимфатического узла. При наличии же нескольких кластеров опухолевых клеток и, особенно, ИОК, подобное вычисление практически невозможно.
Поэтому мы провели морфометрический анализ с вычислением средней площади метастатического поражения при помощи морфометрических сеток СБ. Стефанова (1974) или Г.Г. Автандилова (1990). Под микрометастазом, согласно полученным нами данным, можно считать наличие в лимфатическом узле опухолевых образований, занимающих 5 — 15% от общей площади среза лимфоузла. Эти цифры соответствуют абсолютным показателям 0,2 - 2,0 мм. Поражение меньшей площади, как правило, ассоциируется с наличием кластеров опухолевых клеток и/или ИОК.
В дальнейшем исследование проводилось в следующих возможных комбинациях: 1) окраска гематоксилином и эозином 1-2 гистологических срезов; 2) окраска гематоксилином и эозином серийных срезов (через каждые 100 мкм парафинового блока); 3) иммуиогистохимическое выявление пан-ЦКР в 1 - 2 срезах; 4) окраска гематоксилином и эозином с параллельной иммуногисто-химической реакцией против пан-ЦКР на 2 срезах; 5) сочетание окраски гематоксилином и эозином, иммуногистохимического метода и изготовления серийных срезов.
При окраске гематоксилином и эозином 1-2 срезов микрометастатическое поражение лимфатических узлов в первой группе было выявлено в 59,05% случаев (в 186 лимфоузлов из 315 исследованных), что полностью соответствовало результатам диагностики патогистологических лабораторий. В то же время при исследовании второй группы лимфоузлов нами был предпринят тщательный пересмотр препаратов, окрашенных гематоксилином и эози 47 ном. При этом удалось выявить микрометастазы в 3 (0,48%) лимфоузлах у 2 больных (2%). В основном определялись кластеры опухолевых клеток, расположенные в окружающей жировой клетчатке или субкапсулярном синусе, откуда они часто начинали распространяться вдоль трабекул в синусы коркового вещества (рис. 1). Небольшие кластеры и, особенно, ИОК, как правило не определялись. Только в единичных случаях можно было заподозрить наличие отдельных неопластических элементов либо в расширенных синусах при отсутствии явлений гистиоцитоза, либо в жировой ткани вокруг лимфатического узла если не было ее выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрации (рис. 2). Точная идентификация опухолевых клеток при этом весьма затруднительна. В других структурных компонентах лимфатического узла (кортикальная зона, мякотные тяжи и др.) вследствие плотного расположения здесь клеточных элементов, которые могут иметь различные размеры и форму, выявление ИОК и небольших кластеров опухолевых клеток при рутинном исследовании не представляется возможным.
Изготовление серийных срезов лимфатических узлов позволило дополнительно выявить наличие опухолевых клеток в 3,33% случаев (21 лимфоузел) во второй группе лимфоузлов и переквалифицировать микрометастатическое поражение в макрометастазы в 0,95% (3 лимфоузла) в первой группе. В то же время при окраске гематоксилином и эозином при диагностике на серийных срезах сохранялись те же препятствия, что и при исследовании 1-2 гистологических препаратов.
Иммуногистохимическое окрашивание 1—2 срезов увеличивает процент пораженных лимфатических узлов во второй группе до 10% (всего 63 лимфоузла), в основном, за счет пан-ЦКР (+) ИОК (рис. 3). Кроме того, в случаях с уже диагностированными микрометастазами, удается идентифицировать отдельные опухолевые клетки в различных структурных компонентах лимфатического узла. Рис. 1. Метастаз рака в субкапсулярном синусе распространяющийся вдоль трабекул в синусы коркового вещества. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО
Кластеры опухолевых клеток в окружающей лимфатический узел жировой клетчатке. Окраска гематоксилином и эозином. х200 Значительное увеличение числа лимфоузлов с метастазами, по сравнению с рутинным исследованием, имеет место при сочетании иммуногистохи-мического метода с изготовлением серийных срезов. Всего процент случаев с метастатически пораженными лимфатическим узлами при данном исследовании в первой группе составляет 62,86% (всего 198 лимфоузлов) с учетом переквалификации 1,27% (4 лимфоузла) из микрометастазов в макрометастазы, а во второй - 11,43% (всего 72 лимфоузла). Вновь выявленные опухолевые клетки могут быть представлены как кластерами, так и ИОК. Применение МКАТ на серийных срезах позволяет обнаруживать даже отдельные неопластические элементы во всех структурах лимфатического узла, а не только в синусах и окружающей жировой клетчатке (рис. 4).
В то же время, при использовании иммуногистохимического метода имеются некоторые особенности. Так, в ряде случаев, могут встречаться артефакты в виде неспецифической окраски структур лимфатического узла, напоминающие ИОК или кластеры опухолевых клеток (рис. 5 а, б; 6).
Кроме того, в лимфатическом узле всегда содержится то или иное количество, так называемых, фибробластических ретикулярных клеток, дающих положительную реакцию с МКАТ против пан-ЦКР. Отличить эти клетки можно по одинаковому размеру и вытянутой форме (рис. 7, 8). Таким образом, для уточнения результатов иммуногистохимического исследования практически всегда требуется параллельный просмотр серийного среза, окрашенного гематоксилином и эозином.
В результате комплексного метода (окраска гематоксилином и эозином, использование МКАТ против пан-ЦКР и изготовление серийных срезов) нами были получены следующие результаты: поражение лимфатических узлов имелось в 277 лимфоузлах, из них ИОК - 60,29% (167 лимфоузлов), микрометастазов—37,18% (103 лимфоузла), макрометастазы, переквалифицированные из микрометастазов — в 2,53% (7 лимфоузлов).
Иммуноморфологические реакции регионарных лимфатических узлов
Нами были наблюдаемы случаи, когда при интактной лимфатической системе (синусы), опухолевые клетки обнаруживались в кровеносном микро-циркуляторном русле. При этом поражались не только кровеносные сосуды капсулы и окружающей жировой клетчатки, но также коркового и мозгового вещества самого лимфатического узла (рис. 27). Иногда имело место проникновение ИОК и кластеров опухолевых клеток из синусов в сосудистую систему (рис. 28, 29). То, что поражались именно сосуды, а не синусы, подтверждалось реакцией с МКАТ к фактору VIII, который избирательно окрашивает эндотелий кровеносных сосудов (рис. 30). Поскольку в сосуды проникали, в основном, ИОК или небольшие кластеры опухолевых элементов, то для их идентификации необходим иммуногистохимический анализ на серийных срезах.
Как видно из приведенной ниже таблицы 8, метастатический процесс зависит от размера первичной опухоли - чем больше новообразование, тем чаще поражение лимфатических узлов. При этом увеличивается число случаев с наличием опухолевых клеток в 2-х и более лимфоузлах из всей регионарной группы. Возрастает и объем микрометастазов - ИОК встречаются реже, чем кластеры. Степень дифференцировки опухоли также в определенной степени влияет на метастазирование, однако эта взаимосвязь не столь явная. Самая высокая зависимость прослеживается между характером метастазирова-ния и пролиферативной активностью первичной опухоли. Возрастание экспрессии Ki-67 коррелирует как с увеличением числа пораженных лимфоузлов, так и с площадью микрометастазов, которые, как правило, представлены кластерами злокачественных клеток, а не ИОК. При этом в метастазах также сохраняется высокая пролиферативная активность клеток (рис. 31, 32). Таблица 8. Зависимость метастатического поражения регионарных лимфатических узлов от некоторых параметров первичной опухоли
Изменения регионарных лимфатических узлов как при наличии, так и отсутствии в них микрометастазов рака проявляются в виде специфических иммуноморфологических реакций, а также неспецифических стромально-сосудистых изменений.
Первые проявляются в виде паракортикальной гиперплазии с увеличением количества Т-клеток, фолликулярной гиперплазии с плазматизацией, синусного гистиоцитоза или их сочетанием. Последние характеризуются изменением кровеносного микроциркуляторного русла, капсульно-трабекулярной основы и внеклеточного матрикса. Подобное разделение является несколько условным, поскольку структурные и клеточные элементы тесно взаимосвязаны между собой и могут оказывать друг на друга существенное влияние. Следует отметить, что иммуноморфологические реакции могут быть либо практически невыраженными (нестимулированный лимфатический узел, соответствующий норме), либо быть значительно ослабленными вплоть до полной инактивации на фоне выраженных дегенеративных изменений структуры лимфатического узла.
Неспецифические стромально-сосудистые изменения. Прежде всего обращает на себя внимание реакция кровеносного микроциркуляторного русла. Часто сосуды резко полнокровны, просвет их расширен (рис. 33). Наблюдается периваскулярный отек, выход форменных элементов крови за пределы сосудистого русла, вплоть до обширных кровоизлияний (рис. 34). При этом можно обнаружить среди масс эритроцитов отдельные опухолевые клетки (рис. 35). Иногда, особенно в участках старых кровоизлияний, вокруг ИОК начинается процесс изоляции от окружающей ткани, чему во многом способствует отложение фибрина в лимфоузле (рис. 36). Так, часто наблюдается внутрисосудистое свертывание крови и отложение фибрина в просвете сосудов, вокруг них, а иногда и в синусах или непосредственно в лимфоидной ткани (рис. 37, 38, 39, 40). Чаще всего это «зрелый» фибрин, иногда «старый» и очень редко «молодой», что выявляется окраской по пикро-Маллори в модификации Зербино Д.Д. Весьма частой находкой являются массы фибрина вокруг отдельных опухолевых клеток, в самом микрометастазе и на границе опухоли и ткани лимфатического узла (рис. 41, 42) (таблица 9).
Мультипликация, фрагментация и огрубление ретикулярных волокон стенки кровеносного сосуда. Серебрение по Футу. х200 Следует отметить, что наблюдалась определенная корреляция между описанными выше изменениями и объемом метастаза, а также с количеством пораженных зон в лимфатическом узле. Более выраженные микроциркуля-торные расстройства либо имели место в случае большего скопления опухолевых клеток, либо при одновременном поражении нескольких структурных компонентов (например, капсулы и синусов и т.д.), даже если это были отдельные опухолевые клетки.
Изменения капсульно-трабекулярной основы и внеклеточного матрикса проявлялись в основном в виде склеротических процессов. Встречались случаи с резким утолщением капсулы, в меньшей степени трабекул. В этих наблюдениях опухолевые клетки как раз обнаруживались в склеротически измененной капсуле без поражения других структур лимфатического узла.
Что же касается изменений стромы при метастазировании, то наши данные не согласуются с утверждением, что ИОК в отличие от микрометастазов не обладают стромальной реакцией, как это утверждается во многих классификациях (см. главу I). Как показали наши исследования, часто, несмотря на размер менее 0,2 мм в наибольшем измерении, либо 5% от площади среза лимфоузла, опухолевого кластера или даже при наличии ИОК, вокруг них иммуногистохимически выявляется выраженная экспрессия виментина (рис. 46, 47, 48). В отдельных случаях кластеры опухолевых клеток окружены зоной из ретикулярных волокон, которая не соответствует по своей структуре гистоархитектонике ретикулярной стромы лимфатического узла (рис. 49).
Также не подтверждаются данные об отсутствии пролиферативной активности ИОК. Реакция с МКАТ против Кі-67 показывает выраженную экспрессию этого маркера даже в отдельных неопластических элементах (рис.50).
Зависимость метастатического поражения от свойств первичной опухоли
Моноцитарно-макрофагальная реакция. Активация моноцитар-но-макрофагальной системы реализуется как за счет фиксированных, так и свободных макрофагов. Наиболее ее ярким проявлением является синусный гистиоцитоз. Синусы при этом резко расширены, могут занимать объем 35,46±2,17% от общей площади лимфатического узла (таблица 10), в них содержится большое количество клеточных элементов (рис. 74, 75). Это прежде всего гистиоциты - ретикулярные клетки синусов (фиксированные макрофаги), пришлые клетки моноцитарного происхождения (свободные макрофаги), лимфоциты, плазматические клетки. Иногда здесь увеличивается содержание тучных клеток, нейтрофилов и эозинофилов. В реактивных центрах фолликулов происходит пролиферация дендритных ретикулярных клеток, а в паракор-тикальной зоне - интердигитирующих.
Иммуногистохимический анализ (таблица 13) показывает значительное увеличение CD 68(+) общей популяции макрофагов (рис. 76, 77), а также пришлых клеток моноцитарного происхождения, содержащих лизоцим (рис. 78). Последние в большом количестве обнаруживаются в кровеносных сосудах, периваскулярно, а также в лимфоидной ткани. Таким же образом в синусы проникают гранулоциты, выявляемые МКАТ против миелопероксидазы. Количество этих клеточных элементов в синусах может быть весьма значительным (рис. 79, 80). Пролиферативная активность клеток лимфатического узла при данной картине достаточно высокая.
Макрофаги могут образовывать скопления, напоминающие гранулемы, в отдельных случаях с наличием гигантских клеток (рис. 81). Иногда указанные образования находятся в непосредственной близости от кластеров опухоли (рис. 82).
Что же касается метастатического процесса, то не удается выявить определенных закономерностей в количестве и распределении опухолевых клеток. Так, при одной и той же картине выраженного синусного гистиоцитоза можно встретить как отдельные опухолевые клетки, часто в состоянии деструкции, так и значительное скопление неопластических элементов, активно распространяющихся по синусам. В последнем случае опухоль обладает высокой пролиферативной активностью. Здесь же прослеживается корреляция между количеством пораженных лимфоузлов исследуемого региона. Тем вы-раженнее метастастатический процесс в одном лимфоузле, тем более высокая вероятность наличия опухолевых клеток в других лимфатических узлах.
Изолированного сочетания паракортикальной и фолликулярной гиперплазии, как правило, не наблюдается. Это объясняется тем фактом, что для стимуляции как Т- так и В-клеточного ответа необходимо участие моноцитар-но-макрофагальной системы, которая стимулирует оба процесса путем представления антигена.
При сочетании различных иммуноморфологических реакций одновременно наблюдается гиперплазия лимфоидных фолликулов с появлением светлых (реактивных) центров, увеличение количества В-клеток с плазматизацией, паракортикальная гиперплазия с увеличением числа Т-лимфоцитов, синусный гистиоцитоз и увеличение свободных и фиксированных макрофагов (рис. 83).
Иммуногистохимический фенотип лимфатического узла при этом показывает увеличение клеток, экспрессирующих CD20, BLA36, CD3, CD68-антигенов, лизоцим, миелопероксидазу, lambda- и kappa-цепи Ig. Также увеличена экспрессия Ki-67 (рис. 84).
Указанные процессы, кроме того, могут сочетаться и с микроциркуля-торными расстройствами, описанными выше (рис. 85, 86).
При данной картине лимфатического узла не удается выявить корреляцию с их метастатическим поражением. Опухолевые клетки при этом могут вовсе отсутствовать, либо встречаться в виде единичных клеточных элементов и/или более крупных их скоплений. Синусный гистиоцитоз в сочетании с микроциркуляторными расстройствами. Окраска гематоксилином и эозином. х1 Ill Однако, определенная закономерность выявления микрометастазов определяется. При присоединении микроциркуляторных расстройств метастазы обнаруживаются чаще. Также несколько более активно опухоль метастазирует в случаях с отсутствием паракортикальной гиперплазии.
Нестимулированный лимфатический узел. В нестимулирован-ном лимфатическом узле четко выявляются все его структурные компоненты (капсульно-трабекулярная основа, кортикальная и паракортикальная зоны, мякотные тяжи, фолликулы и синусы), содержащие характерные для лимфатического узла клетки: ретикулярные, иммунобласты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, в меньшей степени - тучные клетки, эозинофилы и нейтрофилы.
Фолликулы, как правило, первичные, т.е. негиперплазированные без светлых (реактивных) центров. Паракортикальная зона занимает небольшую площадь - 5,77±1,06% от общей площади среза лимфатического узла (таблица 10). В случае гипоплазии последней, корковое плато переходит непосредственно на мякотные тяжи. Синусы не расширенны, содержат ретикулярные клетки и отдельные лимфоциты. Плазмобласттрансформация и плазматизация незначительная, также как и макрофагальная реакция. Иммуногистохимиче-ский фенотип представлен в таблице 14.
Характер метастатического поражения при данной картине лимфатического узла чаще характеризуется наличием крупных скоплений опухолевых клеток, тогда как отдельные опухолевые клетки как правило обнаруживаются сразу в нескольких структурных компонентах. Опухолевые элементы обладают высокой пролиферативной активностью, деструкция их наблюдается крайне редко. В отдельных случаях при обнаружении единичных опухолевых клеток в одной из зон морфометрический анализ показывает отсутствие статистически достоверных различий с группами при наличии метастазов большего объема и/или с одновременным поражениями разных структур.
