Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология и патогенез ишемического инсульта 9
1.2. Осложнения ишемического инсульта 12
1.3. Краткая характеристика фетальных белков 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования, клиническая характеристика больных 33
2.2. Схема лечения 40
2.3. Лабораторные исследования 41
2.4. Статистический анализ 45
ГЛАВА 3. Результаты исследований 49
3.1. Установление референтных интервалов фетальных белков 49
3.1.1. Референтные интервалы АФП 50
3.1.2. Референтные интервалы РЭА 54
3.1.3. Референтные интервалы СА 19-9 58
3.1.4. Референтные интервалы СА 125 61
3.1.5. Референтные интервалы СА 15-3 65
3.1.6. Референтные интервалы СА 72-4 70
3.1.7. Референтные интервалы CYFRA 21-1 73
3.2. Сывороточные уровни фетальных белков у больных с ишемическим инсультом 79
3.2.1. Сывороточные уровни фетальных белков по осложнениям ишемического инсульта 80
3.2.1.1. АФП 80
3.2.1.2. РЭА 84
3.2.1.3. СА 19-9 86
3.2.1.4. СА 125 90
3.2.1.5. СА 15-3 94
3.2.1.6. СА 72-4 99
3.2.1.7. CYFRA 21-1 104
3.3. Роль уровня фетальных белков в прогнозе функционального восстановления больных с ишемическим инсультом 108
3.3.1. Тяжесть состояния по шкале NIHS 108
3.3.2. Шкала Рэнкина 110
3.3.3. Индекс Бартел 115
ГЛАВА 4. Обсуждение 120
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список сокращений 127
Список литературы 129
- Осложнения ишемического инсульта
- Лабораторные исследования
- Референтные интервалы СА 72-4
- Роль уровня фетальных белков в прогнозе функционального восстановления больных с ишемическим инсультом
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Ишемический инсульт является одной из наиболее актуальных проблем в современной неврологии, в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и летальности (Скворцова В.И., 2012; Стаховская Л.В., 2014). Большое значение в исходе ишемического инсульта имеют неврологические и соматические осложнения, которые диагностируются почти у половины больных и являются наиболее частой причиной смерти в остром периоде заболевания (Heuschling A., 2013). Вследствие любого повреждения, в том числе и ишемического повреждения головного мозга, а также присоединяющихся осложнений, компенсаторно запускается механизм регенерации, который заключается в активации стволовых клеток с последующей их дифференцировкой. Направление дифференцировки определяется тканеспецифичным микроокружением, в которое из кровотока или из ниши в органе попадает стволовая клетка. Далее клетка-предшественник начинает активно пролиферировать, заменяя поврежденные клетки. Активно пролиферирующие предшественники выделяют фетальные белки (Mizejewski G.J., 2007). Фетальные белки – белки, которые в эмбриональном периоде являются регуляторами развития органов и тканей, а во взрослом организме – тонкими регуляторами гомеостаза в физиологических условиях и при патологических процессах. Они количественно отражают любые повреждения органа, требующие восстановления клеточного гомеостаза, что имеет место при ишемическом инсульте и сопутствующих ему осложнениях.
Выбор перечня фетальных белков для исследования при ишемическом инсульте был обусловлен результатами анализа литературных данных. Наиболее часто в современной литературе при неонкологических заболеваниях упоминаются такие фетальные белки, как альфа-фетопротеин (АФП), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА (Cancer Antigen) 19-9, СА 125, СА 15-3, СА 72-4, CYFRA (фрагмент цитокератина 19) 21-1 (Mizejewski G.J., 2007; Kim H.R., 2009; Kruit А., 2010; Kim K.N., 2011). Однако, в настоящее время, в доступной научной литературе отсутствуют данные об уровне и балансе фетальных белков при острых сосудистых патологиях, в частности, ишемическом инсульте. Также остаётся актуальной проблема определения референтных пределов фетальных белков при оценке их концентрации относительно развития неонкологических заболеваний.
С учетом выше изложенного была сформулирована цель исследования: оценить сывороточный уровень фетальных белков в прогнозе осложнений ишемического инсульта.
В рамках поставленной цели решались следующие задачи:
-
Определить референтные пределы фетальных белков АФП, РЭА, СА 19-9, СА 125, СА 15-3, СА 72-4, CYFRA 21-1 с использованием амбулаторной базы данных случайной выборки пациентов.
-
Оценить содержание исходного уровня фетальных белков у больных с ишемическим инсультом.
-
Выявить и оценить пороговые значения концентрации фетальных белков в качестве критериев прогнозирования осложнений у больных с ишемическим инсультом.
-
Оценить исходное содержание фетальных белков в качестве критерия функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом.
Научная новизна работы
Впервые у больных с ишемическим инсультом выявлены уровни фетальных белков в качестве критериев прогнозирования развития осложнений и функционального восстановления.
Показано, что уровни фетальных белков АФП, CA 19-9 и CA 72-4 прямо взаимосвязаны с вероятностью отсутствия осложнений у больных с ишемическим инсультом, и уровень АФП – с хорошим функциональным восстановлением.
Установлено, что повышение уровня фетальных белков CA125, CA 15-3 и CYFRA 21-1 более 90 процентиля референтных интервалов связано с риском развития клинически значимого отёка мозга, уровня CA 15-3 с риском плохого функционального восстановления по шкале Рэнкина, уровней CA 15-3 и CA 125 с риском плохого функционального восстановления по индексу Бартел.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложенный в настоящей работе косвенный метод определения референтных интервалов лабораторных показателей путём итераций нормирования всей имеющейся в наличии амбулаторной базы данных лаборатории с последующим расчётом референтных интервалов способами, рекомендуемыми IFCC и ГОСТ Р 53022.3-2008, является легкодоступным, экономичным, быстрым, воспроизводимым и надёжным методом.
Рекомендовано использовать референтные интервалы фетальных белков, предложенные в настоящей работе, при оценке активности
базовых патогенетических процессов повреждения и регенерации тканей у пациентов с неонкологическими заболеваниями.
Предложено использовать исследование уровня фетальных белков для дифференцированного прогноза развития осложнений и функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование состояло из подготовительной и экспериментальной частей. В ходе подготовительного этапа проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по данной тематике. В процессе эксперимента был проведен анализ амбулаторной базы данных случайной выборки пациентов, и исследование уровня фетальных белков при использовании высокочувствительной электрохемилюминесцентной технологии у пациентов с ишемическим инсультом. Следующим этапом был расчет референтных интервалов с применением метода Хоффмана и критерия выпада по нормированному отклонению. Данные уровня фетальных белков у больных с ишемическим инсультом были проанализированы с использованием многофакторного и пошагового логистического регрессионного анализа. Выводы и практические рекомендации сформулированы по итогам статистической обработки результатов лабораторных исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Уровни фетальных белков отражают активность базовых патогенетических процессов повреждения и регенерации тканей, определяющую у больных с ишемическим инсультом вероятность развития осложнений и функционального восстановления.
-
Уровни фетальных белков АФП, CA 19-9 и CA 72-4 прямо взаимосвязаны с вероятностью отсутствия осложнений и с хорошим функциональным восстановлением у больных с ишемическим инсультом.
-
Повышение уровня фетальных белков CA 125, CA 15-3 и CYFRA 21-1 связано с риском развития осложнений и плохого функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом.
Внедрение в практику
Результаты исследований используются в лечебной работе и внедрены в практику нейрореанимационного отделения ГКБ №31 г. Москвы, ООО «Научный Центр ЭФиС» г. Москвы и ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, на факультете повышения квалификации профессорско-
преподавательского состава медицинских ВУЗов и факультете усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в разработке идеи, организации и проведении лабораторных исследований, анализе, обобщении и интерпретации полученных результатов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается достаточным количеством наблюдений, адекватными целями и задачам, а также использованием корректных методов исследования.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместной научной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 03 декабря 2014 г.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 7 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Работа содержит 1 схему, 38 рисунков и 38 таблиц. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Список литературы включает 132 источника, из них 37 отечественных и 95 иностранных.
Осложнения ишемического инсульта
Течение и исход ишемического инсульта определяются локализацией и объемом инфаркта, выраженностью отека мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и/или развитием осложнений. В течение 30 дней умирает около 15-25% больных. Смертность высока при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах и составляет всего 2% при лакунарном инсульте. Причина смерти в половине случаев – выраженный отёк мозга и сдавление его ствола, в остальных случаях – пневмония, сердечные заболевания, эмболия лёгочной артерии, почечная недостаточность или септицемия.
Наиболее частой причиной летального исхода в остром периоде ишемического инсульта являются осложнения, который диагностируются у 60-95% больных. Осложнения делятся на неврологические (клинически значимый отек мозга, судороги, геморрагическая трансформация) и соматические. К соматическим осложнениям относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфекции мочевыводящих путей, почечная и печеночная недостаточность, патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. На долю ТЭЛА, пневмонии и инфаркта миокарда приходится до 47% всех соматических осложнений. Профилактика и лечение этих осложнений оказывают существенное влияние на показатели выживаемости больных [71].
Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития клинически значимого отека головного мозга. В течение первого часа ишемии развивается цитотоксический отек, при котором первичное повреждение и накопление жидкости происходит в паренхиматозных клетках головного мозга – нейронах и глиальных элементах. Повреждение гематоэнцефалического барьера сопровождается вазогенным отеком, характеризующимся повышением содержания сывороточных белков в ткани мозга. Развитие вазогенного отека сопровождается увеличением объема мозга и вследствие этого повышением внутричерепного давления. Отек мозга развивается у всех больных с ишемическим инсультом, но степень его выраженности и клинические проявления могут быть различными [13]. Отек обычно развивается в первые 24-48 часов от начала ишемического инсульта, достигает пика на 3-5-е сутки и регрессирует к 7-8-м суткам. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью выраженности отека мозга [87]. Около 80% больных со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания [120].
К неврологическим осложнениям ИИ, помимо отека мозга, относится геморрагическая трансформация очага поражения. Геморрагическая трансформация (ГТ) представляет собой кровоизлияние в некротизированную ткань. Как правило, она наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга и является трудной для диагностики и лечения. Истинную частоту ГТ определить практически невозможно, поскольку значительная часть из них протекает асимптомно [3]. По данным аутопсии около 30% (от 18 до 42% по данным разных авторов) инфарктов мозга претерпевают ГТ [76]. В соответствии с классификацией исследовательской группы ECASS-II, ГТ, сопровождающаяся увеличением балла по шкале NIHS и являющаяся основной причиной неврологического ухудшения или закончившаяся летальным исходом (ЛИ), определяется как симптомная [69]. Частота встречаемости постишемических симптомных внутричерепных кровоизлияний составляет от 0% до 6,8%, асимптомных – от 2,9% до 36,8% [69, 73]. Летальность, в случае возникновения симптомных кровоизлияний, составляет от 45% до 83% [77].
Факторы риска возникновения ГТ, а также отдельные варианты ее развития в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реваскуляризационной терапии [86, 89] и почти не исследуются при естественном течении процесса [76]. Наиболее хорошо изученные возможные причины возникновения ГТ легли в основу официально утвержденных противопоказаний к использованию тромболизиса [EKASS]. В настоящее время продолжается поиск других факторов риска возникновения ГТ, а также дискутируется ее прогностическое значение [12, 88,113].
Пол, возраст, предшествующие гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия многими авторами не признаются в качестве факторов, влияющих на развитие ГТ [42, 108]. Более высокая частота анамнестических инсультов, в том числе в том же артериальном бассейне, среди пациентов с ГТ указывает на значимость давности и тяжести цереброваскулярной патологии для появления вторичной геморрагии. По мнению Del Zoppo и Von Kummer уже существующее хроническое поражение церебральной микроциркуляции, функционально включающее в себя эндотелиальную дисфункцию, увеличивает риск разрыва сосудов с последующим крупным кровоизлиянием [52].
Зачастую любая ГТ, выявляемая при нейровизуализации, рассматривается как серьезное неблагоприятное явление, не принимая во внимание тот факт, действительно ли этот тип ГТ может вызывать усугубление клинической симптоматики. Клиническое состояние пациента вполне может быть результатом естественного течения инсульта, независимо от сопровождающей его ГТ, особенно, если ГТ составляет меньшую часть объема зоны инфаркта. Кровь, видимая на томограммах, не обязательно подразумевает неудовлетворительный клинический результат. Симптомные вторичные внутричерепные кровоизлияния, представленные в 73,6% случаев ГТ обоих видов, а также экстрапаренхимальные кровотечения могут предопределять неблагоприятный исход, тогда как асимптомные ГТ, представленные в основном ГИ-1 и ГИ-2, могут быть маркерами положительного клинического исхода и указывать на эффективную раннюю реперфузию [41, 108].
Острая сердечно-сосудистая патология возникает у двух третей больных. Тесная патогенетическая взаимосвязь и взаимовлияние патологии сердечно– сосудистой системы и нарушений мозгового кровообращения очевидны. Подавляющее большинство больных с нарушениями мозгового кровообращения страдают атеросклерозом, артериальной гипертонией и имеют хроническую патологию со стороны сердца. На фоне атеросклеротического стеноза коронарных артерий, характерного для группы больных с ишемическим инсультом, развивается острый инфаркт миокарда (ОИМ), определяющий в 4% случаев исход инсульта. Стойкое повышение артериального давления у больных с артериальной гипертонией (более 180/100 мм.рт.ст.), трудно поддающееся медикаментозной коррекции, нередко способствует развитию таких неврологических осложнений в остром периоде инсульта, как геморрагическое пропитывание очага инфаркта мозга и прорыву крови в желудочковую систему
Лабораторные исследования
Всем пациентам проводилась максимально унифицированная базисная терапия, направленная на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализацию кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, профилактику и лечение вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта[29]. Антигипертензивные препараты назначались при уровне артериального давления свыше 200/110 мм.рт.ст. [25], 77 (19%) пациентов получали эналаприл, 46 (11,4%) атенолол.
По показаниям проводилась тромболитическая и антитромботическая терапия. Пациентам с тромболитической терапией был проведен системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA), n= (25,9% от всех включённых в исследование пациентов). Проведение ТЛТ препаратом rt-PA осуществлялось по стандартной схеме в дозировке 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводилось в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшаяся часть (90%) – внутривенно в течение часа через шприцевой дозатор, в соответствии с инструкцией по применению препарата и рекомендациями Американской Ассоциации по проблеме инсульта [51].
Расчёт референтных интервалов фетальных белков, используемых в качестве биомаркёров в проведённом исследовании, проводился полуручным методом Хоффмана и в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической химии (IFCC, ГОСТ Р 53022.3-2008) после итерации по нормированному отклонению с использованием амбулаторной лабораторной базы данных лаборатории НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ООО «Научный центр ЭФиС».
Метод расчёта РИ по Хоффману применялся после устранения выбросов данных по критериям Шовене. С помощью критерия Шовене устранялись результаты, чья вероятность возникновения составляла менее 1/(2N), где N – количество измерений в базе данных и больше чем 4. После ликвидации выбросов, для каждого маркёра были определены совокупные частоты. Частота результатов теста – количество раз результата, которое встречается в базе данных, деленное на общее число результатов и умноженное на 100%. По полученным совокупным частотам строился график кумулятивных частот с последующим построением аппроксимирующей регрессионной прямой на линейном участке графика. РИ определялся из уравнения линейной регрессии Y= Х+, где и являются константами регрессионной прямой, а Х – значением процентиля популяционного интервала, соответственно, 2,5% и 97,5%.
В качестве альтернативного метода обработки базы данных для последующего расчёта РИ с использованием рекомендаций Международной федерации клинической химии (IFCC, ГОСТ Р 53022.3-2008) был применён критерий выпада по нормированному отклонению исходя из того, что значения референтного интервала исследуемой выборки теоретически принадлежат к генеральной совокупности нормальных значений. Генеральная совокупность, как известно, априори имеет нормальное распределение. Нормированное отклонение является безразмерной характеристикой отношения отклонения отдельной варианты от средней арифметической к стандартному отклонению. Для вариант, принадлежащих к изучаемой достаточно большой выборке, нормированное отклонение меньше двух (с вероятностью P = 0,95): t 2. В случае действия на варианту какого-либо фактора, она окажется за пределами указанного диапазона M±1,96S и ее нормированное отклонение будет равно или больше 1,96. Соответственно, значения за границами приемлемого интервала нормального распределения от -1,96 до +1,96, исключались из расчёта РИ. Метод применялся (итерировался) до тех пор, пока все значения выборки не укладывались в указанный диапазон нормированного отклонения (Рисунок 2) [10].
Лабораторные исследования фетальных белков выполнялись в сыворотке крови на закрытом анализатор Elecsys 2010 (Roche, Япония) для выполнения иммунологических реакций использует электрохемилюминисцентную (ECL) технологию. Иммунологический ECL тест состоял из различных шагов пипетирования, не менее одного инкубационного периода и шага измерения. В реакционную пробирку автоматически пипетировались три компонента, необходимых для реакции (образец, реактив и микрочастицы). После соответствующего инкубационного периода, реакционная смесь подавалась в измерительную ячейку, где и происходил процесс измерения. Каждый из требуемых циклов пипетирования выполнялся в пределах определенного периода времени (42 секунды).
Референтные интервалы СА 72-4
По выборке, полученной методом предварительной очистки с помощью нормированного отклонения после 14 итераций, РИ для СА 15-3 составил 6,53-22,2 Ед/мл (Таблица 14). Мера неопределённости границ РИ составила для 2,5 % процентиля 6,53±0,46 (90% ДИ 6,07-6,99), для 97,5 % процентиля 22,2±0,46 (90% ДИ 21,7-22,7). Объём выборки сократился до 738 человек, из них мужчин было 20 (2,7%, 95% ДИ 1,65-4,02%) человек, женщин - 718 (97,3%, 95% ДИ 96-98,4%) человек. Возраст по медиане составил 53 года (Q 48-60, рKS 0,001, минимум 40 лет, максимум 86 лет). При сравнении доверительных интервалов полученная выборка оказалась нерепрезентативна по гендерному и возрастному критериям выборке больных, включённых в исследование, однако по возрастному критерию обе выборки находились в общих пределах минимального-максимального интервала.
Гендерное сопоставление значений РИ СА 15-3 не показало статистически значимых различий как по доверительному интервалу значений, так и при использовании прямых методов сравнения, рst=0,334. РИ СА 15-3 у мужчин составил 8,13-21,5 Ед/мл с мерой неопределённости для 2,5 процентиля 8,13±2,70 (90% ДИ 5,43-10,83) Ед/мл и для 97,5 процентиля 21,5±2,70 (90% ДИ 18,8-24,2) Ед/мл. Средний возраст мужчин составил 56,2 лет (95% ДИ 52,3-60,5, минимум 40,0 лет, максимум 80,0 лет). РИ СА 15-3 у женщин составил 6,51-22,2 Ед/мл с мерой неопределённости для 2,5 процентиля 6,51±0,47 (90% ДИ 6,04-6,98) Ед/мл и для 97,5 процентиля 22,2±0,47 (90% ДИ 21,8-22,7) Ед/мл. Средний возраст женщин составил 54,0 года (95% ДИ 53,4-54,6, минимум 41,0 лет, максимум 73,0 года). 3.1.6. Референтные интервалы СА 72-4
Выборка для расчёта РИ по СА 72-4 составила 197 субъектов, из них 48 (24,4%, 95% ДИ 18,6-30,6%) мужчин, 149 (75,6%, 95% ДИ 69,4-81,4%) женщин. Статистическая значимость нормальности распределения значений возраста обследованных составила по критерию Колмогорова-Смирнова 0,034, что указывает на ненормальное распределение в соответствии с уровнем значимости, принятому в исследовании (=0,05). Поэтому меры центральной тенденции возраста представлены в виде средней, составившей 56,9 (55,4-58,4) лет и медианы, составившей 55 (Q 50-62) лет, минимум 40 лет, максимум 97 лет. Согласно мерам центральной тенденции исходная выборка для расчёта РИ была по гендерному и возрастному критериям нерепрезентативна обследуемой выборке больных, включённых в исследование, но по возрастному критерию обе выборки находились в общих пределах минимального-максимального интервала.
На Рисунке 14 и в Таблице 15 представлены результаты частотного распределения значений СА 72-4 по полной выборке, использованной для расчёта РИ. Выявлено ненормальное распределение значений СА 72-4, статистическая значимость нормальности распределения составила по критерию Колмогорова-Смирнова менее 0,001. Медиана значительно отличалась от средней (4,59 Ед/мл) и составила 1,51 (Q 1,11-3,94) Ед/мл.
По выборке, полученной методом предварительной очистки с помощью нормированного отклонения после 13 итераций, РИ для СА 72-4 составил 0,85-1,42 Ед/мл (Таблица 16). Мера неопределённости границ РИ составила для 2,5 % процентиля 0,85±0,05 (90% ДИ 0,80-0,90), для 97,5 % процентиля 1,42±0,05 (90% ДИ 1,37-1,47). Объём выборки сократился до 94 человек, из них мужчин было 26 (27,7%, 95% ДИ 19,1-37,1%) человек, женщин - 68 (72,3%, 95% ДИ 62,9-80,9%) человек. Возраст по средней составил 56,2 (54-58,3) года, по медиане 55лет (Q 48-60, рKS=0,068, минимум 40 лет, максимум 97 лет). При сравнении доверительных интервалов полученная выборка оказалась нерепрезентативна по гендерному и возрастному критериям выборке больных, включённых в исследование, однако по возрастному критерию обе выборки находились в общих пределах минимального-максимального интервала. Таблица 16. Описательная статистика референтных значений СА 72-4 в выборке, полученной методом предварительной очистки с помощью нормированного отклонения.
Гендерное сопоставление значений РИ СА 72-4 не показало статистически значимых различий как по доверительному интервалу значений, так и при использовании прямых методов сравнения, рst=0,216. РИ СА 72-4 у мужчин составил 0,85-1,42 Ед/мл с мерой неопределённости для 2,5 процентиля 0,85±0,10 (90% ДИ 0,75-0,95) Ед/мл и для 97,5 процентиля 1,42±0,10 (90% ДИ 1,32-1,52) Ед/мл. Средний возраст мужчин составил 55,9 лет (95% ДИ 52,3-60,3, минимум 43,0 года, максимум 81,0 год). РИ СА 72-4 у женщин составил 0,83-1,42 Ед/мл с мерой неопределённости для 2,5 процентиля 0,83±0,05 (90% ДИ 0,78-0,88) Ед/мл и для 97,5 процентиля 1,42±0,05 (90% ДИ 1,37-1,47) Ед/мл. Средний возраст женщин составил 56,3 лет (95% ДИ 53,8-59,0, минимум 40,0 лет, максимум 97,0 лет).
Выборка для расчёта РИ по CYFRA 21-1 составила 370 субъектов, из них 163 (44,1%, 95% ДИ 39-49,1%) мужчин, 207 (55,9%, 95% ДИ 50,9-61%) женщин. Статистическая значимость нормальности распределения значений возраста обследованных составила по критерию Колмогорова-Смирнова 0,002, что указывает на ненормальное распределение в соответствии с уровнем значимости, принятому в исследовании (=0,05). Поэтому меры центральной тенденции возраста представлены в виде средней, составившей 58,1 (56,9-59,2) лет и медианы, составившей 56 (Q 50-66) лет, минимум 40 лет, максимум 97 лет. Согласно мерам центральной тенденции и доверительным интервалам исходная выборка для расчёта РИ была репрезентативна по гендерному критерию и нерепрезентативна по возрастному критерию обследуемой выборке больных, включённых в исследование, но по возрастному критерию обе выборки находились в общих пределах минимального-максимального интервала.
На Рисунке 16 и в Таблице 17 представлены результаты частотного распределения значений CYFRA 21-1 по полной выборке, использованной для расчёта РИ. Выявлено ненормальное распределение значений CYFRA 21-1, статистическая значимость нормальности распределения составила по критерию Колмогорова-Смирнова менее 0,001. Медиана отличалась от средней (1,96 нг/мл) и составила 1,52 (Q 1,15-2,2) нг/мл.
Роль уровня фетальных белков в прогнозе функционального восстановления больных с ишемическим инсультом
Это подтверждает мнение многих исследователей о том, что в амбулаторных базах данных преобладание практически здоровых субъектов близко к 50% [10]. О том же свидетельствуют графики кумулятивных частот уровней маркёров, представленные в данном исследовании, из использованной полной амбулаторной лабораторной базы данных.
Сужение референтного диапазона и высокая аналитическая надёжность методов исследования позволили с высокой точностью оценить колебания уровня фетальных белков у больных с ИИ. Меры центральной тенденции уровня фетальных белков у больных с ИИ находились в диапазоне предложенных референтных границ. Однако отмечалось определённое количество пациентов со значениями ниже или выше РИ, около трети пациентов, и КИ – около половины пациентов. То есть, распределение значений было неоднородным, ненормальным, что указывало на необходимость дальнейшей стратификации уровня фетальных белков. Это подтвердило исходную гипотезу проведённого исследования о взаимосвязи осложнений ИИ и функционального восстановления с уровнем фетальных белков, патогенетически связанных с процессами повреждения и регенерации тканей.
Фетальные белки не являются белками острой фазы, их уровни являются отражением базовых процессов регенерации, определяющих клеточную и системную реакцию на повреждение.
Повышение уровня фетальных белков СА-125, СА 15-3 и CYFRA 21-1 у больных с ИИ в той или иной мере было связано с развитием осложнений и плохим функциональным восстановлением, кроме АФП, СА 19-9 и СА 72-4. Не показал значимой взаимосвязи с развитием осложнений и функциональным восстановлением фетальный белок РЭА.
Низкий уровень АФП, менее 1,53 МЕ/мл, был связан с повышенным риском ЛИ. Повышение уровня АФП более указанного порогового значения статистически значимо повышало вероятность выживания больных. Высокий уровень АФП, более 2,28 МЕ/мл был связан с последующим хорошим функциональным восстановлением по шкале Рэнкина и индексу Бартел. Учитывая важную внеклеточную и клеточную транспортную, а также иммуномодулирующую функции данного фетального белка, можно предположить, что АФП является маркёром достаточности транспортных и клеточных регенеративных процессов, необходимых для восстановления повреждённых тканей и предотвращения необратимости повреждения. Для повышения вероятности выживания и хорошего функционального восстановления в терапии больных с ишемическим инсультом с низким уровнем АФП, возможно, после проведения соответствующих клинических исследований, важное место займут препараты на основе АФП, один из которых, Профеталь, уже успешно применяется в настоящее время в терапии аутоиммунных, желудочно-кишечных, сосудистых и онкологических заболеваний [27, 33]. Таким образом, определение концентрации АФП в первые сутки от начала развития ишемического инсульта позволяет предположить исход заболевания, а также скорректировать метаболическую терапию с целью повышения вероятности выживания и хорошего функционального восстановления.
Низкий уровень СА 19-9 ассоциировался с развитием ЛИ, но в большей степени ассоциировалось его содержание в референтных пределах с вероятностью выживания больных с ИИ. Известно о наличии прямой взаимосвязи уровня СА 19-9 с активностью хемотаксиса нейтрофилов и развитием воспалительного ответа, и это является, по-видимому, обоснованием полученных в настоящей работе результатов, так как процессы регенерации тесно связаны с процессами ранозаживления повреждённых тканей, в которых воспалительный ответ и активность нейтрофилов играют важную роль.
Снижение уровня СА 72-4 повышало риск развития пневмонии, но при значениях СА 72-4 более 0,82 Ед/мл выявлена статистически значимая вероятность отсутствия развития пневмонии у больных с ИИ. Данные о патогенетической взаимосвязи СА 72-4 с процессами повреждения и регенерации в современной доступной литературе отсутствуют. Однако, с учетом того, что данный фетальный белок является компонентом поверхности эпителия, полученные в настоящей работе результаты могут свидетельствовать о его участии в процессах регенерации именно лёгочного эпителия и о том, что СА 72-4 является маркёром достаточности базовой регенерации лёгочного эпителия, предотвращающей развитие пневмонии. Снижение уровня СА 72-4 ниже референтного интервала свидетельствует о повышенном риске развития пневмонии, который может быть обусловлен недостаточной регенерацией легочного эпителия после повреждения, вызванного дыхательной недостаточностью, дисфагией, гемодинамическими нарушениями кровотока в лёгких, ИВЛ и последующим за указанными причинами воспалением. Таким образом, определение СА 72-4 у пациентов в первые сутки от возникновения инсульта может быть рекомендовано для выявления группы повышенного риска. Проведение обязательных мероприятий, направленных на профилактику пневмонии и включающих в себя предупреждение аспирации секрета носоглотки, гигиену полости рта, алгоритмы ранней активизации больных, дыхательную гимнастику и другие, не всегда оказывается эффективным. Возможно, дополнительные меры, в частности, назначение иммуномодулирующей [26] и антибактериальной терапии, помогут снизить частоту возникновения пневмоний у таких больных.
Повышение уровня фетальных белков СА-125, СА 15-3 и CYFRA 21-1 более 90 процентиля полученных в настоящей работе референтных интервалов было взаимосвязано с риском развития клинически значимого отёка мозга, при этом статистическую значимость показал только уровень СА 15-3. Также уровень СА 15-3 был ассоциирован с риском плохого функционального восстановления по шкале Рэнкина, уровни СА15-3 и СА 125 – по индексу Бартел. По современным представлениям, изложенным в главе I, СА15-3 и СА 125 располагаются на поверхности преимущественно эпителиальных клеток, CYFRA 21-1 входит в состав промежуточных микрофиламентов цитоскелета эпителиальных клеток. Уровни всех трёх фетальных белков прямо взаимосвязаны с активностью пролиферативных процессов. Нарушение межклеточного взаимодействия и повреждение клеточного матрикса является одним из митогенных факторов активации пролиферативных процессов.
