Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак желудка (РЖ) по частоте занимает второе-третье место среди всех злокачественных опухолей. По заболеваемости РЖ Россия находится на втором месте в мире (52,8 на 100 000 населения) [Майстренко Н.А., Курыгин Ал.А., 2007, с.47]. Отмечается, что ежегодный прирост заболеваемости и смертности от РЖ составит 1,0%. Согласно заключению экспертов ВОЗ, к 2030 году число смертей от рака желудка может более чем удвоиться. Специалисты ВОЗ считают, что только в 2009 году число случаев заболевания раком желудка во всём мире составит 5000000, количество смертей от него — 500000. Самое значимое увеличение показателей заболеваемостью РЖ происходит в Китае, России и Индии [].
Рак прямой и ободочной кишок является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований человека. Согласно статистическим данным последнего десятилетия показатели заболеваемости и смертности пациентов с данной патологией неуклонно растут в России и экономически развитых странах мира (Горбунова В.А. [и др.], 2006, с.71; Miliaris S.E. [et al.], 2004, р.278). По данным Г. Пoтт [2006, с.92] в индустриально развитых странах значительно увеличилось количество предраковых заболеваний различными видами колитов, функциональными и дегенеративными изменениями толстой кишки. Если эта тенденция сохранится, то в ближайшем будущем рак прямой и ободочной кишок может стать наиболее частой патологией.
В связи с нарушением пассажа пищи и последующим развитием белково-энергетической недостаточности, выраженными проявлениями раковой интоксикации, а также наличием вторичного иммунодефицитного состояния оперативное лечение этих пациентов связано с возможным повышенным риском развития послеоперационных гнойно-септических осложнений [Костюченко А.Л., 2001, с. 7-8; Бунятян К.А., 2007, с.7; Афанасьева А.Н., 2008, с.37-38]. Кроме того, на сегодняшний день научно доказано, что проблема обеспечения хирургических больных макро- и микронутриентами остаётся чрезвычайно актуальной. К сожалению, в современной литературе данные об успешном применении нутриционной поддержки в различные периоды гомеостатических расстройств у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок носят эпизодический характер и не рассматривают в целом происходящие в организме расстройства гомеостаза и пути их коррекции с учетом особенностей проводимого хирургического лечения.
В последнее десятилетие появился целый ряд современных средств для клинического искусственного питания (так называемые фармаконутриенты, которые применяются не для нутриционной поддержки как таковой, а непосредственно для реализации своих фармакологических эффектов) и доступов для её осуществления. Но сообщений об их успешном применении у больных с хирургической патологией в литературе недостаточно и не дают клиницистам доступных и воспроизводимых методов коррекции нарушений гомеостаза с помощью клинического питания, обогащенного фармаконутриентами.
Основным направлением при проведении нутриционной поддержки в нашей стране является её осуществление или больным в критических состояниях [Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н., 2002, с.226-312], или в течение максимум двух первых суток послеоперационного периода в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Костюченко А.Л., 2001, с. 83-138]. После перевода пациента в хирургическое отделение, как правило, нутриционная поддержка или не проводится вообще, или осуществляется частично. Решающим же периодом в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений являются 5-12 сутки послеоперационного периода (Жебровский В.В., 2000, с. 275; Афанасьева А.Н., 2008, с.37-38; Баулин А.А. [и др.], 2008, с.12; Харагезов А.Д., Сердюкова О.С. [и др.], 2008, с 42; Makela J.T. [et al.], 2003, р.653; Kanellos I. [еt al.], 2004, р.289-291; Brennan M.F., 2005, р.67-69). На практике считается, что прекращение питания на день-другой не является проблемой даже для относительно нестабильного больного вследствие наличия у него внутренних резервов нутриентов. Однако, такие резервы не безграничны, а их истощение становится основой многих патологических изменений, которые охватывают весь организм больного [Костюченко А.Л., 2001, с.7-8].
В последние годы пристальное внимание исследователей и, прежде всего, хирургов стало уделяться определению у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок наиболее специфичных и чувствительных на сегодняшний день биомаркеров, характеризующих непосредственно течение онкологического процесса, состояние иммуно-регуляторных систем и эффективность различных лечебных мероприятий с целью ранней диагностики заболевания, более полной оценки качества, особенно хирургического лечения, снижения частоты рецидивирования и прогнозирования выживаемости больных (Tenderenda М. [et al.], 2001, р.129; Kooby D.A. [et al.], 2003, р. 828; Fondevila C. [et al.], 2004, р.206; Brennan M.F., 2005, р.68; Tjandra J., Kilkenny J., Buie W., Hyman N. [et al.], 2005, р.411; Kwon J-I., Kim Gi-Y., Park K-Y. [et al.], 2008, р.1-8).
Таким образом, чрезвычайно актуальными представляются разработка и внедрение в повседневную клиническую практику алгоритма прогнозирования исхода изучаемой нами патологии с помощью современных высокочувствительных и специфичных молекулярно-генетических маркеров в раннем послеоперационном периоде на фоне сбалансированного клинического питания, обогащённого фармаконутриентами для улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка, прямой и ободочной кишок. Сочетание новейших методик клинического искусственного питания и широкое использование современных высокочувствительных и специфичных молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем с применением инновационных технологий при разработке средств для нутриционной поддержки и последних достижений в клинической лабораторной диагностике является, на наш взгляд, переспективным научным направлением, имеющим как практическое, так и научно-методологическое значение в различных отраслях медицины.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ – разработка панели маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок для оценки эффективности различных видов нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде и улучшения результатов хирургического лечения.
-
Изучить изменение нутриционного статуса, активность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, цитокиновый профиль, процессы апоптоза лимфоцитов и состояние клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
-
Исследовать влияние операционной травмы на состояние нутриционного статуса, на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, цитокиновый профиль, на апоптоз лимфоцитов и активность опухоль-подавляющего генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
-
Выявить молекулярно-генетические механизмы развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
-
Установить клинико-диагностическую значимость изменений показателей состояния иммуно-регуляторных систем, клеточного генома и содержания в сыворотке крови специфичных онкоассоциированных маркеров у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
-
Изучить влияние сбалансированного и своевременного клинического искусственного питания с фармаконутриентами на выявленные молекулярно-генетические механизмы развития ранних гнойно-септических осложнений у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
-
Разработать панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и обосновать применение данных маркеров для оценки качества сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения, а также прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
У больных раком желудка, прямой и ободочной кишок с помощью молекулярно-генетических маркеров выявлены основные патогенетические механизмы развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Создана панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и клеточного генома для оценки эффективности хирургического и фармаконутритивного лечения у данной категории пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Впервые для оценки эффективности различных видов нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде кроме общепринятых соматометрических и лабораторных показателей состояния питания использованы высокочувствительные и высокоспецифичные интегральные маркеры, характеризующие, в том числе, патологию иммуно-регуляторных систем и клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
Патогенетически обосновано своевременное назначение фармаконутритивной терапии (с глутамином) в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок с целью улучшения результатов хирургического лечения – профилактики развития гнойно-септических осложнений.
Предложен алгоритм назначения данного вида нутриционной поддержки у вышеуказанных больных в раннем послеоперационном периоде современными средствами для клинического искусственного питания и доступами для его проведения.
Решение поставленных задач позволяет выявить молекулярно-генетические механизмы развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок после выполнения им радикальных хирургических вмешательств.
Разработанная панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем способствует эффективной оценке качества оперативных вмешательств и прогнозирует течение раннего послеоперационного периода.
Использование предложенных в работе молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем позволит эффективно оценивать проводимую в раннем послеоперационном периоде нутриционную поддержку у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.
Разработанные виды фармаконутритивной терапии у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок значительно снижают частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Результаты исследования внедрены в практику работы:
-
Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава (ранее – КБ №3 СГМУ);
-
НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Саратов-II ОАО РЖД» (г. Саратов);
-
Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» (г. Волгоград).
Основные результаты исследования используются при проведении занятий с врачами на циклах специализации и тематического усовершенствования по хирургии на кафедре факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
