Содержание к диссертации
Введение
Введение 9
1.1. Общая характеристика 13
1.2. Стадирование сарком мягких тканей 14
1.3. Методы лечения больных саркомами мягких тканей
1.3.1. Оперативное лечение 15
1.3.2. Лучевая терапия 15
1.3.3. Химиотерапия 16
1.4. Общие подтипы мягкотканных сарком и потенциальные цели для лечения 18
1.4.1. Высоко злокачественная недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома (НПС/ЗФГЦ) 20
1.4.2. Липосаркома 20
1.4.3. Лейомиосаркома 21
1.4.4. Синовиальные саркомы 22
1.4.5. Ангиосаркомы 23
1.4.6. Рабдомиосаркомы 23
1.5. Новые механизмы развития заболевания и потенциальные возможности лекарственной терапии 24
1.5.1. Ингибиторы тирозинкиназ 24
1.5.2. Инсулин-подобный фактор роста 25
1.5.3. mTOR ингибиторы 26
1.5.4. Ингибиторы ангиогенеза 26
1.5.5. Ингибиторы P53/HDM2 27
1.5.6. Ингибиторы MET/ALK 28
1.5.7. Маркеры чувствительности к цитостатической и таргетной терапии для больных с саркомами мягких тканей 28
1.6. Иммунотерапия в лечении больных саркомами мягких тканей 30
1.6.1. Раково-тестикулярные антигены 30
1.6.2. Роль MAGE антигена 32
1.6.3. Роль NY-ESO антигена 35
1.6.4. Спонтанные регрессы у больных саркомами, экспрессирующими РТА 37
1.6.5. Применение CTL-A4 ингибитора в лечении больных саркомами мягких тканей 37
1.7. Методы оценки эффективности лекарственной терапии у больных саркомами мягких тканей 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование 40
2.1.1. Окрашивание микропрепаратов окраской гематоксилином и эозином 40
2.1.2. Иммуногистохимическое исследование 41
2.2. Молекулярно-генетическое исследование 43
2.2.1. Выделение РНК 43
2.2.2. Определение экспрессии мРНК при помощи полимеразной цепной реакции (ГЩР) в режиме реального времени 43
2.2.3. Детекция транслокаций и амплификации 46
2.2.4. Выявление мутаций во фрагментах 9 и 20 экзона генаРІКЗСА 47
2.4. Приготовление аутологичной дендритноклеточной вакцины 48
2.4.1. Получение ДК 49
2.4.3. Криоконсервация ДК 51
2.4.5. Размораживание ДК 51
2.4.3. Источник антигенов для изготовления ДК вакцины 52
2.5. Дизайн исследования: изучение эффективности химиотерапии у больных саркомами мягких тканей в зависимости от уровня экспрессии генов 53
2.5.1. Пациенты, включенные в исследование 53
2.5.2. Оценка клинической эффективности проводимой цитотоксической терапии 55
2.5.3. Статистический анализ 56
2.6. Дизайн исследования: изучение клинического применения дендритно клеточных вакцин у больных саркомами мягких тканей 56
2.6.1. Критерии включения 56
2.6.2. Режим вакцинотерапии 58
2.6.3. Критерии оценки 59
2.6.4. Оценка содержания основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток 2.6.7. Статистический анализ 63
3. Результаты 63
3.1. Оценка факторов влияющих на прогноз и течение заболевания у больных саркомами мягких тканей 68
3.2. Оценка эффективности 1-ой линии химиотерапии у больных саркомами мягких тканей 3.2.1. Оценка медианы времени до прогрессирования 69
3.2.2. Оценка эффективности 1-ой лини лекарственного лечения 80
3.3. Оценка эффективности 2-ой и последующих линий химиотерапии у больных
саркомами мягких тканей 82
3.3.1. Оценка медианы времени до прогрессирования 82
3.3.2. Оценка количества объективных ответов и контроля заболевания 85
3.4. Влияние экспрессии NY-ESO-1 и MAGE A3 на общую выживаемость и эффективность лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей 86
3.5. Оценка нежелательных явлений и клинической эффективности вакцинотерапии на основе аутологичных дендритных клеток, нагруженных аллогенным опухолевым лизатом, содержащим РТА 92
3.6. Оценка иммунологической активности химиотерапии и ДК вакцины 95
3.7. Клинические случаи 101
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Методы лечения больных саркомами мягких тканей
- Новые механизмы развития заболевания и потенциальные возможности лекарственной терапии
- Иммуногистохимическое исследование
- Оценка эффективности 1-ой лини лекарственного лечения
Методы лечения больных саркомами мягких тканей
Оперативное лечение - стандарт для всех больных с саркомами мягких тканей, имеющих локальное распространение заболевания, а так же для пациентов с местным рецидивом. В исследовании J.J. Lewis и соавт. (2000), включившем сведения о 1092 больных с наличием первичного очага на конечности, подвергшимся оперативному лечению, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила около 70%, у больных, имевших локальный рецидив, по поводу которого выполнялись повторные циторедуктивные операции, 5-летняя безрецидивная выживаемость была 88 % (Lewis J.J. et al, 2000). Однако для оперативного лечения важным прогностическим фактором остается полная циторедукция с негативными краями резекции при морфологическом исследовании. В работе A. Stojadinovic и соавт. (2002) проводилось сравнение циторедуктивного оперативного лечения с микроскопической оценкой краев резекции у 1624 пациентов. Было показано, что у больных с отсутствием опухолевых клеток в краях резекции в два раза снижен риск развития локальных рецидивов по сравнению с больными, у которых в краях резекции обнаруживались опухолевые клетки. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у пациентов с негативными краями резекции была выше (83%), чем у больных с позитивными краями резекции (75%) (Stojadinovic A. et al, 2002). Несмотря на все возможности современной хирургии, учитывая высокий риск развития локальных рецидивов и развития метастазов, в ряде случаев больным проводится лучевая терапия на область первчиного очага либо системное лекарственное лечение.
Лучевая терапия В качестве дополнительной опции у больных саркомами мягких тканей в ряде случаев возможно применение лучевой терапии в нео- или адъювантном режимах. Суммарная очаговая доза облучения составляет более 50 Гр, которая подводится в течение 5 недель. С помощью лучевой терапии возможен локальный контроль очага для определенных гистологических типов сарком мягких тканей после циторедуктивной операции, однако, она не снижает риск развития отдаленных метастазов (Hajdu S.I. et al., 1985).
Так, в исследовании J.C. Yang и соавт. (1998) лучевая терапия совместно с органосохраняющим оперативным лечением позволила уменьшить риск развития локального рецидива (наблюдение в течение 10 лет) на 22%, применение же только лучевой терапии не приводило к увеличению общей выживаемости данной группы больных (Yang J.C. et al., 1998). Несмотря на очевидные преимущества использования облучения, не все пациенты нуждаются в дополнительной адъювантной или неоадъювантной терапии. Среди отдаленных постлучевых последствий наиболее часто встречаются эпидермальные ожоги и фиброзы мягких тканей (Канаев СВ. и соавт., 2004). Так как облучение опухолей до 1 см не является традиционным, частота локальных рецидивов у таких пациентов выше, чем у больных с большими опухолями. Показаниями для обязательного использования данного метода являются определенные локализации, например, мягкие ткани головы и шеи, в которых развитие локального рецидива чревато серьезными осложнениями.
Учитывая высокую потенциальную летальность от рецидива саркомы мягких тканей, нередко назначается адъювантная химиотерапия, хотя ее общая полезность остается спорной. Данные мета-анализа из 14 исследования, опубликованного в 1997 году, показали, что адъювантная химиотерапия с включением в схемы доксорубицина увеличивает безрецидивную выживаемость и время до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей. В то время наблюдалась тенденция к улучшению общей выживаемости с отношением рисков 0,89, в переводе на абсолютную выживаемость до 4% на 10 лет, однако, оно не достигло статистической значимости (Tierney J.F. et al., 1997). Тем не менее, анализ подгрупп показал улучшение выживаемости у больных с первичной саркомой, локализованной на конечностях.
Проведенное в дальнейшем исследование сведений о 1953 пациентах показало увеличение общей и безрецидивной выживаемости после проведения комплексной терапии с добавлением режимов лекарственного лечения. Были показаны статистически значимые различия при использовании программ полихимиотерапии с доксорубицином и ифосфамидом и схем только с доксорубицином (Pervaiz N. et. al, 2008). Дальнейшими исследованиями эта статистическая достоверность была подтверждена. Например, большое рандомизированное исследование (EORTC 62931), сравнивающее когорты пациентов без и с адъювантной химиотерапией «доксорубицин + ифосфамид», не выявило разницы в показателях выживаемости. Так 5-летняя общая выживаемость у больных, получавших адъювантную химиотерапию составила 66,5%, а в группе контроля 67,8% (Woll P.J. et. al, 2012). Наоборот, итальянское исследование преимуществ адъювантной химиотерапии с включением в схемы доксорубицина и ифосфамида, проведенное с участием 104 больных, показало увеличение общей выживаемости у пациентов с первичными опухолями, локализованными на конечностях и в области таза, с увеличением абсолютной пользы от химиотерапии, достигающей 12% в течение 2 лет и 19% в течении 5 лет (Frustaci S. et al., 2006). Анализ 5-летней выживаемости по-прежнему был в пользу проведения химиотерапии (66% против 46% в контрольной группе), и медиана наблюдения составила 89,6 месяцев. Основная цель лекарственной терапии была в снижении риска развития метастазов. Учитывая представленные данные о роли адъювантной химиотерапии у пациентов с саркомами мягких тканей, подбор режимов и целесообразность ее проведения должны основываться на индивидуальном подходе.
Актуальным в лечении сарком мягких тканей является лечебная химиотерапия. В основном отдаленные метастазы возникают в висцеральных органах: легких (18-39%), лимфатических узлах (30-49%), костях (27-33%) (Amankwah Е.К. et al., 2013). Это усложняет выполнение циторедуктивных оперативных вмешательств. По чувствительности к химиотерапии саркомы мягких тканей были разделены на 6 групп: опухоли с обязательным применением химиотерапии (альвеолярные и эмбриональные рабдомиосаркомы), химиочувствительные (синовиальные саркомы, лейомиосаркомы матки, миксоидные/круглоклеточные саркомы), умеренно чувствительные (плеоморфные липосаркомы, миксоидные фибросаркомы, эпителиоидные саркомы, плеоморфные рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы, злокачественные шванномы, ангиосаркомы), умеренно не чувствительные (недифференцированные липосаркомы, светлоклеточные саркомы, эндометриальные стромальные саркомы) и химиорезистентные (альвеолярные саркомы мягких тканей, внескелетные миксоидные хондросаркомы) (Grimer R. et al, 2010).
Новые механизмы развития заболевания и потенциальные возможности лекарственной терапии
При использовании SYBR Green в качестве метода визуализации реакцию ставили в объеме 20 мкл, где содержалось 1 мкл раствора кДНК, 2,5 ед. активного фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-кратный ПЦР-буфер, 2,5 мМ MgCl2, по 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по 0,3 мкМ прямого и обратного праймеров гена-рефери (SDHA) или гена-мишени (ERCC1), SYBR green І в концентрации 0,2х (исходный раствор 10 ОООх; Molecular Probes). Использовались следующие условия ПЦР-амплификации: денатурация в течение 15 сек при 95, отжиг в течение 30 сек при 60 и синтез в течение 30 сек 72, 45 циклов.
При применении TaqMan-зондов в качестве метода визуализации мультиплексная ПЦР ставилась в объеме 20 мкл, где содержалось 1 мкл раствора кДНК, 2,0 ед. активного фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-х кратный ПЦР-буфер, 2.5 мМ MgCb, по 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по 300 нМ прямого и обратного праймеров SDHA, 300 нМ TaqMan-зонда SDHA-P, 600 нМ прямого, обратного праймеров и TaqMan-зонда, комплементарных гену-мишени. Условием ПЦР-амплификации была денатурация в течение 20 сек при 95С, отжиг и синтез в течение 1 мин при 60С, 45 циклов.
Относительная экспрессия каждого гена определялась как показатель «А Ct» (delta Ct Ct=Cycle threshold) (ACt=Ct (ген-мишень) - а(ген-рефери, SDHA)). Пороговые значения для разграничения высокого и низкого уровня экспрессии были определены как 20-й и 80-й процентили относительной экспрессии каждого гена в выборке из 50 опухолей разных локализаций. Случаи с показателем экспрессии ниже 20 процентиля относились к категории «низкой», а выше 80 процентиля - к категории «высокой» экспрессии. Промежуточные значения оценивали как «среднюю» экспрессию.
Детекцию транслокаций EML4-ALK осуществляли путем ПЦР-амплификации 5 наиболее частых типов транслокаций (EML4exl3/ALKex20, V. 1; EML4ex20/ALKex20, V.2; EML4ex6/ALKex20, V.3; EML4exl8/ALKex20; EML4ex2/ALKex20) с помощью специфических праймеров (Таблица 2). ПЦР производилась на оборудовании BioRad CFX96 Realime PCR Detection System в объеме 20 мкл; реакционная смесь содержала 1 мкл раствора кДНК, 2,0 ед. активного фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-кратный ПЦР-буфер, 2,5 мМ MgCl2, по 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по 300 нМ прямого и обратного праймеров, 300 нМ TaqMan-зонда ALKex20-P. Условием ПЦР амплификации была денатурация в течение 20 сек при 95С, отжиг и синтез в течение 1 мин при 60С, 45 циклов.
Периферическую венозную кровь помещали в стерильные 50-мл пробирки («Sarstedt», Германия) и разбавляли равным объемом питательной среды RPMI-1640 («Биолот», РФ), после чего проводили центрифугирование в градиенте плотности «Ficoll-Paque Premium» «GE Healthcare» (Великобритания) в 15-мл стерильных центрифужных пробирках («Sarstedt», Германия) (1500 об/мин, в течение 40 мин) при комнатной температуре. Во время центрифугирования эритроциты и гранулоциты оседали на дно пробирки, а на границе раздела фаз находили МНК. Прозрачный слой среды, расположенный непосредственно над опалесцирующим слоем МНК, удаляли, МНК собирали по всей площади сечения пробирки. При этом достигалась примерно 1000-кратная очистка МНК от других клеток. Взвесь МНК вносили в стерильные 15-мл центрифужные пробирки и разбавляли не менее, чем четырехкратным избытком неполной питательной среды RPMI-1640, тщательно ресуспендировали. Отмывали МНК в неполной питательной среде RPMI-1640 двукратным центрифугированием при 1000 об/мин в течение 10 минут. Далее проводили подсчет и оценку жизнеспособности МНК с помощью автоматического счетчика клеток «Countess » (Invitrogen, США) и трипанового синего, получали 10-15x10 и более клеток, с жизнеспособностью не менее 98%.
Для получения ДК МНК помещали в неполную питательную среду RPMI-1640 (посевная доза 5x106 кл/мл) и 2 плоскодонных культуральных флакона объемом 75 см с вентилируемыми пробками («Sarstedt», Германия). Инкубировали в условиях контролируемого 5% С02 и 98% влажности при 37С (СОг-инкубатор «Heracel» «Termo Electron LTD GmbH», Германия). Через 1,5-2 часа среду с неприлипшими клетками (преимущественно лимфоцитами) аккуратно отбирали, а к клеткам адгезированным на пластике, (преимущественно моноцитам), добавляли свежую бессывороточную среду «CellGro DC» («CellGenix», Германия). Ростовые факторы и факторы дифференцировки - GM-CSF (800 U/ml) и ИЛ-4 (500 U/ml) («CellGenix», Германия) добавляли на 1-й, 3-й и 5-й дни культивирования. На седьмые сутки культивирования для созревания ДК вносили опухолевые антигены, исходя из соотношения ДК: лизированные опухолевые клетки, ростовые факторы - GM-SCF (800 U/ml), IL-4 (500 U/ml) и TNF-a («BD», США) (20 нг/мл) как 1:3. Инкубацию проводили в течение 48 ч.
Через 48 ч ДК собирали, осаждали центрифугированием, отмывали в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, содержащего альбумин человека (конечная концентрация 2%), производили подсчет и оценку жизнеспособности с помощью автоматического счетчика клеток «Countess» и трипанового синего.
Для приготовления ДК вакцины половину клеток (5-10x106) ресуспендировали в 1,5 мл 0,9% изотонического раствора NaCl, содержащего альбумин человека (конечная концентрация 2%), переносили в ампулу и доставляли в клиническое отделение для введения больному. Другую половину ДК криоконсервировали и хранили в жидком азоте (-196 С) до следующей вакцинации.
Для иммуноцитохимической оценки полученных ДК проводили цитологическую и иммунологическую верификацию, изучали тип роста клеток. Для этого выполняли следующие манипуляции с ДК: 1) выращивали на культуральных стеклах («BD», США); 2) фиксировали с помощью ацетона; 3) окрашивали моноклональными антителами к линейным антигенам миелоидных клеток, моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, незрелых, зрелых и активированных ДК (CDllc, CD14, CD3, CD19, CD20, CD16, CD56, HLA DR, CDla, CD83, CD80 («DAKO» Дания, «Novocastra», Великобритания) с помощью непрямого иммуноцитохимического метода и системы визуализации «In vision» и «Novostain detection kit NCL-RTU-D» («DAKO» Дания, «Novocastra», Великобритания) и методом проточной цитометрии.
Иммуногистохимическое исследование
В случае экспрессии одного из РТА выявлено уменьшение медианы времени до прогрессирования. Вместе с тем, эти данные не были статистически достоверными (р=0,32): в группе с экспрессией медиана составила 8±1,54 мес. (95% ДИ; 4,98-11,01), в группе без экспрессии антигена - 12±3,51 мес. (95% ДИ; 5,1-18,89). Экспрессия одновременно двух антигенов свидетельствует о тенденции (р=0,093) к снижению медианы времени до прогрессирования у больных, получавших лекарственное лечение с одновременной экспрессией антигенов - 2 мес. (учитывая небольшую выборку больных и количество цензурированных значений, не представляется возможным определить доверительный интервал для данной группы больных). В группе больных с одновременной экспрессией РТА медиана времени до прогрессирования составила 11±1,82 мес. (95% ДИ; 7,15-14,84). У всех больных, получавших 2-ю и последующие линии лекарственного лечения, также проводилось определение уровня экспрессии РТА. Так, значение экспрессии NY-ESO-1 антигена (Таблица 28) достоверно не влияло на медиану времени до прогрессирования (р=0,1) в группах больных с экспрессией антигена 2±0,94 мес. (95% ДИ; 0,15-3,84) и без экспрессии данного антигена 4±1,35 мес. (95% ДИ; 1,34-6,65). Таблица 28. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей, получавших 2-ю и последующую линию лекарственного лечения, в зависимости экспрессии NY-ESO- Фактор Количество больных Медиана 95% ДИ Хи-квадрат Уровень значимости
Экспрессия антигена MAGE A3 (Таблица 29) также не оказала достоверных (р=0,209) различий в медиане времени до прогрессирования у больных с экспрессией 3±1,09 мес. (95% ДИ; 0,85-5,14) и без экспрессии этого антигена 4±0,76 мес. (95% ДИ; 2,5-5,49).
Нет экспрессии MAGE A3 14 4±0,76 2,5-5,49 Проведенный анализ влияния синхронной экспрессии антигенов у больных саркомами мягких тканей на медиану времени до прогрессирования на фоне терапии 2-й и последующих линий лекарственного лечения (Таблица 30) показал, что экспрессия одного антигена не оказывала статистически значимого влияния на время до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей и составила 3±1,49 мес. (95% ДИ; 0,07-5,92) против 4±1,23 мес. (95% ДИ; 1,58-6,42) у больных без экспрессии антигена (р=0,11). Медиана времени до прогрессирования при одновременной экспрессии NY-ESO-1 и MAGE A3 антигенов составила 2±1 мес. (95% ДИ; 0,04-3,96) без экспрессии - 4±0,82 мес. (95% ДИ; 2,39-5,61).
Нет экспрессии антигенов 15 4±0,82 2,39-5,61 У больных саркомами мягких тканей с высоким уровнем экспрессии NY-ESO-1 снижается эффективность химиотерапии. Уровень экспрессии MAGE A3 не показал своей значимости в качестве предиктивного маркера для больных саркомами мягких тканей. 3.5. Оценка нежелательных явлений и клинической эффективности вакцинотерапии на основе аутологичных дендритных клеток, нагруженных аллогенным опухолевым лизатом, содержащим РТА Индивидуальные характеристики больных саркомами мягких тканей получавших ДК вакцину, представлены в Таблице 31. Полных и частичных регрессов у данной группы больных зафиксировано не было. Медиана времени до прогрессирования в данной группе больных составила 5±4,47 мес. (95% ДИ; 0-13,76) Стабилизация заболевания встречалась у 5 (55,6%) больных, стабилизация более 6 мес. у 4 (44,4%) пациентов, получавших вакцину, стабилизация более 12 мес. - у 2 (22,2%), у 1 больного эффект сохранялся более 17 месяцев.
Прогрессирование заболевания было отмечено у 4 (44,4%) больных. Таблица 31. Индивидуальная характеристика больных саркомами мягких тканей, получавших ДК вакцину
Учитывая отсутствие серьезных нежелательных явлений, отсутствие различий между группами больных, получающих лекарственное лечение и лечение ДК вакцинами, можно рассматривать применение ДК вакцины у больных саркомой мягких тканей в качестве одного из вариантов 2-ой и последующих линий лечения.
В анализ было включено 40 больных метастатическими саркомами мягких тканей, девяти из них провели терапию ДК вакциной. Тридцать одному больному проводилась 2-я и последующие линии лекарственного лечения.
До начала 1-ого цикла химиотерапии или введения ДК вакцины, а также перед каждым последующим циклом или введением вакцины больным проводилась оценка субпопуляций иммунокомпетентных клеток (СИК) периферической крови (Таблица 33). Все больные были ранжированы на 3 группы в зависимости от начального содержания СИК (выше нормы, норма и ниже нормы). Длительности наблюдения составила 140 дней.
Проведенный анализ показал, что химиотерапия приводила к снижению уровня лейкоцитов [r(t) = -0,94; р=0,001], абсолютного содержания лимфоцитов [r(t)= -0,93; р=0,006], Т-лимфоцитов [r(t)= -0,8; р=0,03]; относительного количества В-лимфоцитов [r(t)= -0,86; р=0,013]. Вместе с тем, отмечалась нормализация содержания NK и NKT-клеток (р 0,05), снижение количества Т-регуляторных лимфоцитов [r(t) = -0,88; р=0,009] на фоне сохранения стабильного уровня CD3+CD8+ цитотоксических Т-клеток (в том числе, CD3+CD8+HLA-DR+ активированных (р 0,3)). При введении ДКВ отмечалась тенденция к росту общего содержания лимфоцитов [r(t) =0,82; р=0,02] и уровня В-лимфоцитов (CD3- CD 19+) прежде всего у больных с исходно сниженным уровнем данного показателя [r(t) = 0,75; р =0,049]. В Т-клеточном звене отмечено снижение содержания всех субпопуляций активированных Т-лимфоцитов (р 0,01).
Проведение химиотерапии приводило к нормализации содержания NK и NKT клеток и супрессии преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы с активацией CD4+CD25+, несмотря на ассоциированную с цитостатиками миелосупрессию. Использование АДКВ характеризовалось активацией гуморального иммунитета. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности сочетанного использования химиотерапии и АДКВ при проведении иммунотерапии сарком мягких тканей.
Оценка эффективности 1-ой лини лекарственного лечения
В настоящее время описано более чем 100 РТА1. Наиболее иммуногенными являются РТА, кодируемые на X хромосоме (РТА-Х). Это антигены меланомы, семейство А-3 (MAGEA3) и антиген рака яичка 1В (CTAG1B, наиболее известный как NY-ESO-1) стали наиболее изучаемыми мишенями для иммунотерапии рака (Chen Y., 2014). Кроме того РТА-Х становятся интересными в плане диагностики патологических процессов, происходящих в опухолевой ткани морфологически сходных образцов (Hemminger J.A. et al., 2013; Piotti K.C. et al, 2013).
В клиническом исследовании вакцины на основе аутологичных облученных опухолевых клеток с иммунологическим адъюваном (лейкоцитарный IFN -IFN-alfa-2a, IFN-beta, r-IFN alfa-2b, GM-CSF) у пациентов с остеогенной саркомой и выраженной реакцией ГЗТ медиана общей выживаемости была вдвое выше (Dilman R. et al., 2004). Среди 10 больных детей, получавших те же вакцины, у одного пациента с фибросаркомой был зарегистрирован частичный регресс, который включал регресс нескольких метастазов в легких (Geiger J.D. et al., 2001).
Пятьдесят два пациента с транслокацией t(2;13) или t(ll;22), метастатической саркомой Юинга или альвеолярной рабдомиосаркомой было включено в протокол лечения вакциной на основе дендритных клеток (Mackall C.L. et al., 2008). Все пациенты получали химиотерапию и у них была произведена операция лейкафереза с целью дальнейшего лечения экспериментальными методами иммунотерапии. После завершения стандартной мультимодальной терапии только 30 пациентов получили вакцину на основе дендритных клеток, нагруженных пептидами, полученными из опухоль-специфических траслокаций и Е7, известного как пептид, связанный с HLA-A2. Было зарегистрировано 25% клинических ответов у больных с генетическими нарушениями, нежелательные явления были минимальными, но выводы по этому исследованию будут сделаны только после проведения проспективного рандомизированного исследования. В нашем исследовании вакцинотерапию на основе аутологичных РТА+ активированных дендритных клеток получило 9 больных с саркомами мягких тканей, резистентных к химиотерапии. Пациенты получили от 1 до 3 линий лекарственного лечения. Полных и частичных регрессов зарегистрировано не было, стабилизация заболевания наблюдалась у 5 (55,6%) больных, при этом стабилизация опухолевого процесса более 6 мес. была зарегистрирована у 4 (44,4%) пациентов, стабилизация более 12 мес. - у 2 (22,2%) больных и у 1 больного эффект сохранялся 17 мес, после чего отмечено крайне медленное прогрессирование заболевания, позволившее продолжить лечение и выполнить полное хирургическое удаление опухолевых очагов. Дальнейшее прогрессирование заболевания на фоне вакцинотерапии наблюдалось у 4 (44,4%) пациентов, которые получили от 1 до 4 вакцинаций в течении 2 мес. Один пациент со злокачественной фиброзной гистиоцитомой, метастазами в легкие, забрюшинные лимфоузлы, с экспрессией NY-ESO-1 и MAGE-A3 антигенов в опухоли, получил только 1 вакцинацию, была зарегистрирована реакция ГЗТ, однако, наблюдалось дальнейшее увеличение метастатических образований и пациент был переведен на 3-ю линию химиотерапии. Второй пациент с синовиальной саркомой, метастазами в легкие, забрюшинные лимфатические узлы, мягкие ткани, с экспрессией NY-ESO-1 антигена в образце опухоли, получил 2 вакцинации с реакцией ГЗТ, но вследствие дальнейшего увеличения метастатического образования в мягких тканях в течение 1 мес. был переведен на 3-ю линию лекарственного лечения. Третий пациент со злокачественной шванномой, метастазами в легкие, лимфатические узлы средостения, экспрессией NY-ESO-1 антигена после 2-х линий химиотерапии и лучевой терапии на фоне прогрессирования заболевания получил 4 вакцинации с реакцией ГЗТ в течение 2-х мес, но вследствие дальнейшего прогрессирования заболевания был переведен на 3-ю линию лекарственного лечения. Четвертый пациент с эмбриональной рабдомиосаркомой с метастазами в легкие, лимфатические узлы средостения с экспрессией NY-ESO-1 и MAGE-A3 антигенов в опухоли, после химиотерапии и лучевой терапии на фоне прогрессирования заболевания получил 3 вакцинации с выраженной реакцией ГЗТ, но с дальнейшим увеличением опухолевых очагов был переведен на 3-ю линию химиотерапии.
Вместе с тем у 5 пациентов (лейомиосаркома - 2 пациента, синовиальная саркома - 1 пациент, хондросаркома - 1 пациент, эпителиоидная саркома - 1 пациент) с метастазами в легкие и/или лимфатические узлы и/или мягкие ткани, с экспрессией одного или двух изучаемых РТА или в их отсутствие, как это было у пациента с хондросаркомой и пациента с эпителиоидной саркомой.
В нашем исследовании вакцинные ДК были нагружены более широким спектром РТА, по сравнению с рутинной диагностикой в лаборатории молекулярной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Ранее нами были получены 4 клеточные линии меланомы кожи человека с высокой экспрессией РТА: MAGE-1, MAGE-A1, MAGE-A2, MAGE-A3, MAGE-АЗ, MAGE-A4, MAGE-A6, MAGE-A9, MAGE-A10, MAGE-A12, MAGE-B1, MAGE-B2, MAGE-СІ, семейство HAGE, GAGE-1, GAGE-2, GAGE-3, GAGE-4, NY-ESO-1 и др., охарактеризованных в Институте биологии РАН (акад. П.Г. Георгиев) в рамках выполнения научных Грантов и депонированных в Российской коллекции клеточных культур ФГБУ "Институт цитологии РАН".
