Введение к работе
Актуальность проблемы:
Данные литературы последних десятилетий указывают, на снижение юказателя заболеваемости раком шейки матки, которая в настоящее вре-ш занимает четвертое место среди всех злокачественных новообразова-іий. Проблема лечения рака шейки матіол по-прежнему остается актуаль-юй, поскольку в структуре злокачественных опухолей гениталий про-;олжает занимать ведущее место (Аксель и соавт., 1992, 1994; [войринВ.В., 1991,1995).
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике этого заболевания, в астоящее время значительное количество женщин обращаются за меди-ннской помощью с распространенной формой рака шейки матки. У та-ого контингента больных сочетанная лучевая терапия является един-гвенным рациональным методом лечения. По данным Бохмана Я.В., 989, 1991; Павлова А.С., Костроминой Е.С., 1983; Berek J.S., 1989; [ahimoto S., 1986 и др.' лучевая терапия до преледнего времени остается дним из основных видов лечения рака шейки матки и применяется в 76% ггучаев.
Современные достижения ядерной физики и клинической дозиметрии оэволяют. с успехом использовать гамма-терапевтические установки и инейные ускорители электронов, осуществляющие ротационную и ста-ическую дистанционную лучевую терапию. Высокоэнергетическое излу-ение, обладающее большой проникающей способностью, незначитель-ым боковым и обратным рассеиванием, обеспечивает возможность кон-ентрации дозы на заданной глубине при уменьшении лучевых нагрузок а критические органы.
Возможности лучевой терапии расширяются за счет применения ис усетненных радиоактивных изотопов: цезия, кобальта, калифорния, ири-ия (Бохман Я.В.. 1991: Вишневская Е.Е., 1988; Жаринов Г.М., 1993;
Марьина Л.А., 1991; BertelsenK., 1993.; Hermann I., 1993.; JoslinC.A., 19 и др.). Разработан метод автоматизированного последовательного ввел ния радиоактивных источников, (remote afterloading), позволяющий м дернизировать внутриполостное облучение больных раком шейки мата Основные заслуги в разработке данного метода, техническое обеспечен» предложение радиобиологически обоснованных режимов фракционир вания дозы и их клиническая апробация принадлежит в нашей стра А.С. Павлову, К.Н. Костроминой и их ученикам. Исследования в эт( направлении активно разрабатывались в Беларусском научн исследовательском институте онкологии и радиологии (Е.Е. Вишневская в Московском научно - исследовательском институте онкологии и П.А. Герцена (М.А. Волкова, Е.П. Фалилева); в институте онкологии t Н.Н. Петрова (А.А. Станкевич); в Онкологическом Научном Цент, РАМН (В.Н. Киселева); в институте медицинской радиологии РАМ (Л.Н. Мельникова, B.C. Крауз) и других центрах.
Существует большое разнообразие схем фракционирования дозы, основу которого были положены эмпирические клинические и экспер ментальные данные толерантности кожи и нормальной сосдинительш ткани (Холин В.В., 1976, 1979; Ellis, 1971; Orton, Ellis, 1973: Kirk et al, 19 и др.). Известно, что толерантность тканей зависит от величины п глощенной дозы, ее распределения во времени, от объема облучаемі тканей, мощности дозы, от индивидуальной чувствительности к облуч нию у пациентов. Все эти вопросы требуют глубокого изучения при кл ническом использовании метода внутриполостной гамма-терапии ра шейки матки на различной аппаратуре с источниками различной мої пости дозы. Первые клинические исследования, выполненные в наш стране и за рубежом (А.С. Павлов и др., 1970; КЛ. Косіромина, 191 1979; В Л. Киселева и соавт., 1976; Е.Е. Вишневская и соавт., 19{ А.А. Станкевич и соавт., 1980; Joslin et al., 1972; Arai et al.. 1979 и др.) n
зали высокую эффективность метода внутриполостнои гамма-терапии ха шейки матки в сочетанном лучевом лечении. Непосредственное из-чение достигалось при I стадии в 96-100%, при II - 84-86% и при III --70%.
На протяжении последних 20-30 лет радиотерапевтическое оборудо-ние для контактной лучевой терапии усовершенствовалось и в настоя-jc время представлено на международном рынке многочисленными ап-ратами с различными конструктивными особенностями, типами радио-клидов и мощностью дозы.
В нашей стране с 60х годов широко применяется внутриполостная чевая терапия на гамма - терапевтическом аппарате АГАТ-В высокой іщности дозы (источник Кобальт-60) методом remote afterloadirig, по-гпенно исключившая традиционные принципы внутриполостного облу-ния при сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки - ме-д simple afterloading. В клинике ОНЦ, как и в ведущих Европейских иниках, с начала 80х годов в лечении больных раком шейки матки пользуется аппарат для внутриполостного лечения гинекологических льных Селектрон средней мощности дозы (источник Цезий-137) произ-дства Голландии.
Применение в ОНЦ внутриполостнои лучевой терапии rfa гамма-рапевтических установках Селектрон и АГАТ-В позволило провести авнительный научный анализ результатов лечения больных раком іней-матки с планированием сеансов лучевой терапии на ЭВМ для форми вания различных вариантов дозных полей и оптимальным распределе-ем поглощенной энергии в опухоли с учетом индивидуальных исобен-стей.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности чения больных раком шейки матки путем оптимизации сочетанной лу-
чевой гамма-терапии, улучшение непосредственных и отдаленных рсзулі тагов лечения.
Были поставлены следующие задачи:
-
Провести оценку методик топометрической подготовки больны раком шейки матки к внутриполостному облучению на аппарате АГАТ-, высокой мощности дозы и на аппарате Селектрон средней мощности доз) (совместно с отделением лучевой топометрии и клинической дозиметри ОНЦ РАМН).
-
Оценить непосредстаенные результаты сочетанной лучевой терг пин рака шейки матки с внутриполостным облучением на аппарат АГАТ-В высокой мощности дозы и на аппарате Селектрон средней мои ности дозы по темпу регрессии опухоли и лучевому патоморфозу.
-
Сравнить отдаленные результаты сочетанной лучевой терапии рг ка шейки матки при внутриполостном облучении исгочниками Кобапы 60 высокой активности (аппарат АГАТ-В) и Цезий-137 средней ахтш ности (аппарат Селектрон).
-
Проанализировать частоту, выраженность и характер проявлени лучевых реакций и осложнений в зависимости от метода сочетанной луч< вой терапии.
-
Ни основании полученных результатов выработать рекомендації по оптимизации влутриполостного компонента в сочетанной лучевой ті ралии рака шейки матки.
Научная новизна. Выполненные исследования позволили впервы провести сравнительный научный анализ результатов сочетанного лучі зого лечения больных раком шейки матки с применением оііуїриполос: ного облучения на аппаратах АГАТ-В высокой мощности дозы (источил Кобальт-60) и Селектрон средней мощности дозы (источник Цезий-13' методом последовательного введения радиоактивных источников (гелю! afterloadrng).
Проведено изучение ближайших и отдаленных результатов лечения, ценена частота и выраженность лучевых реакций и осложнений, сроки х проявления во время и после окончания курса лечения при используе-ых методиках лучевой терапии с помощью специально созданной про-)аммы для персонального компьютера.
На основании полученных результатов впервые даны практические жомендации по дифференцированному использованию двух гамма-фапевтических аппаратов АГАТ-В и Селектрон различной мощности эзы у больных раком шейки матки в зависимости от распространгн-ости опухолевого процесса с целью снижения частоты возникновения ученых реакций и осложнений, а также улучшения отдаленных результата лечения.
Практическая значимость работы. Оценка эффективности сочетанной рчевой терапии рака шейки матки при использовании двух аппаратов ГАТ-В (источник Кобальт-бО) и Селектрон (источник Цезий-137) высо-эй и средней мощности дозы в сравнительной характеристике позволила равильно выбрать показания к применению одного из ни:: при внутри-элостной лучевой терапии больным со злокачественными новообразо-шиями шейки матки в зависимости от степени распространенности опу-элевого процесса.
Результаты исследования могут быть использованы при выборе ра-доактивных источников при внутриполостном этапе лечения в целях шьнейшего совершенствования методики последовательного введения ідиоактивньїх источников (remote afterloading), применяемой в радиоло-іческих стационарах, где наряду с использованием гамма -:рапевтического аппарата АГАТ-В высокой мощности дозы (источник обальт-60) для лечения онкогинекологических больных, возможно при-енение аппарата более низкой мощности дозы, такого как Селектрон [сточник Цезий-137), для лечения больных с распространенным опухоле-
вым процессом. Это позволит улучшить эффективность лечения, а так* качество жизни больных.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждені на объединенной научной конференции отделений радиохирургии, луч< вой топометрии и клинической дозиметрии, общей радиологии, хирург» ческой онкогинекологии, опухолей женской репродуктивной системы, л: боратории клинической цитологии-ОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН 24 д< кабря 1996 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные рабе ты.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 130 страница машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, вь водов, указателя литературы, включающего 175 источников отечеств» ных и иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 рисунками и 7 та лицами.
